CC BY
30
© С.В. Вертянкин, М.Н. Куликова, Д.А. Парамонов, А.А. Макиенко, 2020
УДК 614.2
ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ И НЕРЕШЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПРОВЕДЕНИЯ ОНКОКОНСИЛИУМА В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
С.В. Вертянкин1,2, М.Н. Куликова1, Д.А. Парамонов1, А.А. Макиенко1,2
ТУЗ «Областной клинический онкологический диспансер», г. Саратов
2ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» МЗ РФ, г. Саратов
ORGANIZATIONAL AND LEGAL ASPECTS AND UNRESOLVED PROBLEMS OF CONDUCTING ONCOLOGICAL CONSULTATION
S.V. Vertyankin12, M.N. Kulikova1, D.A. Paramonov1, A.A. Makienko12
1Regional Clinical Oncological Dispensary, Saratov
2Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky, Saratov
Вертянкин Сергей Викторович — доктор медицинских наук, доцент, главный внештатный специалист-онколог Министерства здравоохранения Саратовской области, главный врач ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер», заведующий кафедрой факультетской хирургии и онкологии ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» МЗ РФ
410053, г. Саратов, мкрн Смирновское ущелье, д. 1В, тел. (88452) 39-44-11, e-mail: saratov@ood2.ru
Vertyankin Sergey V. — MD, Associate Professor, head physician of Regional Clinical Oncological Dispensary, chief freelance oncologist of the Ministry of health of the Saratov region, head of department of faculty surgery and oncology of Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky
1V micr. of Smirnovsky gorge, Saratov, Russian Federation, 410053, tel. (88452) 39-44-11, e-mail: saratov@ood2.ru
Реферат. В статье проведен анализ нормативных документов по работе онкологического консилиума на территории Российской Федерации, обозначены проблемы организации работы онкоконсилиума в амбулаторных условиях в региональном онкодиспансере, выработаны предложения по улучшению и совершенствованию деятельности его работы и качества оказания медицинской помощи онкологическим пациентам. Ключевые слова: онкологический диспансер, консилиум, онкоконсилиум.
Abstract. The article analyzes the regulatory documents on the work of the oncological consultation on the territory of the Russian Federation, identifies the problems of organizing the work of the oncological consultation on an outpatient basis in a regional oncological dispensary, and elaborates proposals for improving the activity of its work and the quality of medical care for cancer patients.
Key words: oncological dispensary, oncological consultation, consultation.
Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи и специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам с онкологическими и предопухолевыми заболеваниями одна из первостепенных функций онкологического диспансера. Тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов.
На сегодняшний день законодательно закреплено понятие консилиума врачей, цели его проведения и оформление его результатов. Статьей 48 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» регламентировано, что «...Консилиум врачей — совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здо-
ровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом. Консилиум врачей созывается по инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне медицинской организации (включая дистанционный консилиум врачей). Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента. В протоколе консилиума врачей указываются фамилии врачей, включенных в состав консилиума врачей, сведения о причинах проведения консилиума врачей, течении заболевания пациента, состоянии пациента на момент проведения консилиума врачей, включая интерпретацию клинических данных, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования и решение консилиума врачей...» [1].
Однако до настоящего времени никаким отдельным приказом Министерства здравоохранения не определен организационный порядок работы онкологического консилиума, как он проводится, какие показания к его проведению. Соответственно, на практике это вызывает много вопросов при необходимости качественного оказания медицинской помощи, в частности на амбулаторно-поликлиническом этапе.
В клинической практике медицинских организаций общей лечебной сети консилиум проводится достаточно редко в отличие от онкологических организаций, где требуется проведение онкоконсилиума у 100% пациентов, а у многих неоднократно, что увеличивает нагрузку врачей.
В соответствии с приказом Минздрава России от 10.05.2017 г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» в критерии качества оказания амбулаторной помощи входит «. проведение при затруднении установления клинического диагноза консилиума врачей с внесением соответствующей записи в амбулаторную карту с подписью заведующего амбулаторно-поликлиническим отделением медицинской организации...» [2].
На сегодняшний день Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 г. №915н регламентирует: «. в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей, и вносится в медицинскую документацию больного.» [3].
В проекте нового Порядка оказания онкологической помощи, который должен вступить в силу с 1 января 2021 года регламентировано: «.Тактика лечения устанавливается консилиумом врачей (онкологическим), включающим врачей-онкологов, врача-радиотерапевта, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов, медицинской организации, в составе которой присутствуют отделения хирургических методов лечения злокачественных новообразований, противоопухолевой лекарственной терапии, радиотерапии, в том числе консилиумом, проведенным с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой.
При изменении метода лечения, проведение консилиума врачей (онкологического) обязательно. Решение онкологического консилиума оформляется в виде протокола на бумажном носителе, заполняется разборчиво от руки или в печатном виде, и подписывается участниками консилиума, или оформляется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи участников консилиума. Протокол консилиума врачей (онкологического) вносится в медицинскую документацию пациента.» [4].
В проекте Порядка снова не обозначены четкие показания к проведению онкологического консилиума и порядок его работы. Наличие в проводящей онкоконсилиум медицинской организации отделений хирургических методов лечения злокачественных новообразований (далее — ЗНО), противоопухолевой лекарствен-
ной терапии, радиотерапии, говорит о его организации в стационарных условиях, не отражая правил организации в условиях поликлиники. В проекте порядка предложена форма протокола консилиума врачей (онкологического) и предложено оформление протокола в электронной форме. При этом на федеральном уровне не реализовано внесение результатов онкоконсили-ума в Медицинскую информационную систему (далее — МИС) и каждый регион пока сам решает данную проблему. В частности, ГУЗ «ОКОД» в тесном сотрудничестве с ООО «Барс-Саратов» внедрил отдельную вкладку «Онкоконсилиум» в электронной карте пациента в МИС, а также создал журнал записи на данную услугу и формирование протокола консилиума в электронном виде.
Проект нового приказа регламентирует: «.Выработка плана лечения больного с онкологическим заболеванием проводится на основе решения врачебного консилиума (онкологического) с участием врачей-специалистов по проведению различных видов противоопухолевого лечения (хирургического, лекарственного, радиотерапевтического) ...» [4]. Но не уточнено, в какой форме онкоконсилиум вырабатывает свою тактику, это просто метод лечения без уточнения объема или схемы, или все же протокол должен содержать четкие рекомендации по лечению пациента с указанием схемы лекарственного противоопухолевого лечения, или вида и объема оперативного вмешательства, или доз и зон облучения. Учитывая, что детально очень важный вопрос оформления протокола консилиума, в том числе онкологического, в нормативных правовых актах не прописан, необходимо уточнить форму записи в положении о консилиуме на федеральном уровне.
В соответствии с письмом Федерального фонда ОМС от 30.08.2018 г. №10868/30/и «О направлении Методических рекомендаций по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание, и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания (вместе с Пособием по применению регламента деятельности страхового представителя 3 уровня)» с января 2019 г. страховыми
медицинскими организациями осуществляется проведение контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи, оказанной пациентам онкологического профиля в соответствие с требованиями, изложенными в данных методических рекомендациях. Одним из обязательных условий оформления первичной медицинской документации для невыставления дефектов оказания медицинской помощи онкологическим пациентам со стороны страховых медицинских организаций по п. 4.2 «Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты)» является наличие протокола он-коконсилиума для определения вида лечения, а также прогноза пациента и планируемого результата оказания медицинской помощи [5].
Таким образом, на сегодняшний день существуют законодательно оформленные требования к наличию консилиума в медицинской организации, онкологического консилиума в онкологическом диспансере, а также требования к оформлению протокола по результатам его проведения.
Сотрудники ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» г. Саратова (ГУЗ «ОКОД») столкнулись со следующими сложностями в организации работы онкологического консилиума. Согласно приказу главного врача, в ГУЗ «ОКОД» функционирует амбулаторный и стационарный онкоконсилиум. Соответственно, эти два консилиума разделены по времени, по составу специалистов, по месту проведения. По нашим данным 68,8% пациентов нуждаются в проведении онкоконсилиума на амбулаторном этапе.
На онкологический консилиум направляются пациенты по следующим показаниям:
1) амбулаторные первичные пациенты с верифицированным злокачественным новообразованием либо пациенты, которым в процессе обследования в стационаре уточнен и верифицирован диагноз ЗНО;
2) пациенты с прогрессом заболевания на фоне лечения или находившиеся под наблюдением в 3 клинической группе;
3) пациенты, требующие изменения метода лечения;
4) пациенты после завершения всех этапов лечения.
Также через консилиум ГУЗ «ОКОД» проходят пациенты, находящиеся на стационарном лечении в медицинских организациях г. Саратова, которым осуществлялся хирургический этап лечения ЗНО. Это регламентировано областным приказом Министерства здравоохранения по онкологической службе.
В 2019 году через онкоконсилиум ГУЗ «ОКОД» прошло 12 582 пациентов, 38,5% из них по поводу впервые выявленных новообразований (за 9 месяцев 2020 г. 9491 человек и 50,9% соответственно). Ежедневно через онкоконсилиум проходит порядка 50-70 человек (амбулаторно 40-50, стационарно 10-20), 200-260 в неделю, 900-1050 в месяц, 12600 в год.
На сегодняшний день организация онкологического консилиума на этапе стационарного лечения в диспансере не представляет кадровых, юридических и экономических затруднений, в штатном расписании коечных отделений имеются все необходимые специалисты для его проведения (онколог-химиотерапевт, хирург-онколог, торакальный хирург, гинеколог, отоларинголог, радиотерапевт, а также прочие специалисты — терапевт, клинический фармаколог, анестезиолог-реаниматолог, врачи диагностических служб). Оплата онкоконсилиума входит в оплату стационарного случая лечения. Онкоконсилиум проводится в основное рабочее время на основном рабочем месте специалистов.
При организации амбулаторного онкокон-силиума возникает ряд проблем. У пациента имеется лечащий врач, на которого ложится вся нагрузка по представлению больного на консилиум. В частности, врач амбулаторного приема оформляет представление на амбулаторный он-коконсилиум, готовит проект решения консилиума. Соответственно, время на оформление необходимой документации и участие в консилиуме значительно превышает 23 минуты амбулаторного приема, регламентированного приказом Минздрава РФ от 06.08.2020 №810н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-гематолога, врача-инфекциониста, врача-онколога, врача-пульмонолога, врача-фтизиатра, врача-хирурга» [6]. Время на проведение консилиума на сегодняшний день вообще не регламентировано и не учитывается.
Кроме врачей-онкологов поликлиники, которые выступают в качестве лечащего врача, в заседаниях амбулаторного онкоконсилиума участвуют врачи стационарных отделений диспансера и выполняют эти функции в свое основное рабочее время. Как правило, членами консилиума являются заведующие профильными отделениями или их дублеры из числа высококвалифицированных врачей с большим клиническим опытом. И если вопрос трудоустройства врача — онколога-химиотерапевта, хирурга-онколога, торакального хирурга, гинеколога, отоларинголога по совместительству в поликлинику может быть решен, т.к. они могут быть приняты врачами-онкологами, то такой специалист как радиотерапевт не может быть трудоустроен в поликлинику. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №915н в рекомендуемых штатах поликлинического отделения предусмотрена должность врача-радиотерапевта, который в обязательном порядке должен участвовать в он-коконсилиуме [3]. Проект нового Порядка оказания онкологической помощи, который должен вступить в силу с 1 января 2021 года, также предусматривает в диспансерах мощностью от 105 до 250 стационарных коек поликлиническое отделение, включающее и кабинет врача-радиотерапевта [4]. Однако вид медицинской деятельности «радиотерапия» на сегодняшний день отсутствует в лицензионных требованиях, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11 марта 2013 г. № 121н, а именно при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях [7]. Таким образом, получить лицензию на вид деятельности «радиотерапия» в амбулаторных условиях не представляется возможным. Организация кабинета врача-радиотерапевта и трудоустройство врача-радиотерапевта будут являться нарушением лицензионных требований и повлекут за собой административную ответственность руководства онкодиспансе-ра и даже могут стать причиной отзыва лицензии на медицинскую деятельность лицензирующим органом.
Вид медицинской услуги «Онкоконсилиум» или «консилиум врачей», как таковой, отсутствует в номенклатуре медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохране-
ния Российской Федерации №804н от 13 октября 2017 г., соответственно, онкоконсилиум не прописан в программе государственных гарантий на 2020 г., утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации №1610 от 7 декабря 2019 г., и соответственно, в территориальных программах госгарантий большинства регионов, а также в тарифных соглашениях по обязательному медицинскому страхованию на 2020 г. [8, 9].
Внесение в программу взаиморасчетов медицинской организации с Территориальным фондом ОМС услуги «Онкоконсилиум» в виде набора консультаций врачами-онкологами (3-х человек, как членов и одного специалиста, как лечащего врача) в настоящий момент технически невозможно. При попытке внесения в реестр случая посещения пациентом врача-онколога, проводящего первичный осмотр и выдающего направление (представление) на онкоконсилиум, а также консультаций врачей-специалистов, входящих в состав консилиума, в программе взаиморасчетов формируются ошибки — «повторяющиеся даты посещения для одного пациента», либо — «дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре». При внесении же данных в реестр о проведении консилиума пациенту, находящемуся на лечении в другой медицинской организации, возникает ошибка — «включение в реестр счетов амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре». Хотя для них также является обязательным требование страховых компаний о наличии бланка онкоконсилиума, который они своими силами обеспечить не могут ввиду отсутствия в штатном расписании всех необходимых специалистов. ГУЗ «ОКОД» проводит для них онкоконсилиум, не получая за данную работу никакой денежной компенсации и не учитывая нагрузку на врачей.
Еще одним негативным последствием отсутствия услуги онкологического консилиума в номенклатуре медицинских услуг и тарифном соглашении является недоучет и выпадение из статистической отчетности большого объема фактически выполняемой консультативной работы врачами-специалистами.
В итоге на сегодняшний день мы видим следующие нерешенные проблемы:
— Проведение онкологического консилиума в полной мере не регламентировано федеральными приказами (имеющиеся нормативные документы относятся к проведению просто консилиума, имеют общий характер и плохо применимы к условиям онкодиспансера);
— Услуга «Онкоконсилиум» отсутствует в номенклатуре медицинских услуг, утвержденной приказом МЗ РФ №804н от 13.10.2017 г.;
— Услуга «Онкоконсилиум» или «консилиум врачей» отсутствует в Программе государственных гарантий на 2020 г., утвержденной постановлением Правительства РФ №1610 от 07.12.19 г., соответственно, и в территориальных программах госгарантий регионов, и в тарифных соглашениях по ОМС (ее появление позволит наладить взаиморасчет между медицинскими организациями, между МО и ТФОМС);
— Нестыковка нормативных документов по радиотерапии (не можем организовать кабинет врача-радиотерапевта и принять врача-радиотерапевта в штат поликлиники без нарушения лицензионных требований);
— Недоучет медицинских услуг (появление отдельной услуги онкоконсилиума позволит повысить качество медицинской помощи, т.к. учет услуг является элементом контроля качества).
В связи с вышеизложенным, выработаны предложения для обсуждения онкологическим сообществом о необходимости:
— Включения в номенклатуру медицинских услуг, утвержденную федеральным приказом, отдельной услуги «онкоконсилиум врачей» или «консилиум врачей» (можно с разделением на первичный и повторный);
— Включения в Программу государственных гарантий на 2021 год на федеральном уровне, соответственно в тарифные соглашения по ОМС регионов на 2021 год, проведение онкоконсили-ума отдельным тарифом амбулаторной медицинской помощи;
— Включения в лицензионные требования, утвержденные федеральным приказом, вида деятельности «радиотерапия» при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях;
— Доработки МИС на федеральном уровне с возможностью оформления решения он-коконсилиума в форме единого протокола на
территории страны и возможностью автоматизированного статистического учета услуг онко-консилиума;
— Внесения изменений в типовые отраслевые нормы времени с увеличением приема врача-онколога до 40 минут для подготовки представления и участия в консилиуме, а также выделения времени для проведения заседания онкоконсилиума в количестве 20 минут.
Литература
1. Федерал ьный закон от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статья 48.
2. Приказ Минздрава России от 10.05.2017 г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 г. №915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология»».
4. Информационно-правовой портал Гарант.ру (https://base.garant.ru/56841226/) Проект приказа Минздрава России «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях».
5. Письмо Федерального фонда ОМС от 30.08.2018 г. №10868/30/и «О направлении Методических рекомендаций по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание, и/или с установленным диагнозом он-
кологического заболевания (вместе с Пособием по применению регламента деятельности страхового представителя 3 уровня)».
6. Приказ Минздрава РФ от 06.08.2020 №810н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-гематолога, врача-инфекциониста, врача-онколога, врача-пульмонолога, врача-фтизиатра, врача-хирурга».
7. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 11 марта 2013 г. №121н «Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпи-демических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях».
8. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации №804н от 13 октября 2017 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».
9. Постановление Правительства РФ №1610 от 07.12.19 г. «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов».
