CC BY
112
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014
УДК 614.2:616-002.5-06:616.98:578.828.6]-092:612.017.7.064]-084
ФРОЛОВА О.П.1-2, ПОЛЕССКИЙ В.А.1, НОВОСЕЛОВА О А.1, ЩУКИНА И.В.3, КАЗЕННЫЙ А.Б.4
Организационно-методические проблемы профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и наркоманией
1НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, 119992, Москва; 2Центр противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией Минздрава России, 107014, Москва; 3Федеральная служба исполнения наказаний РФ, 125130, Москва; 4Белгородский областной противотуберкулезный диспансер, 308017, Белгород
Число больных туберкулезом (ТБ), сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в РФ за период регистрации Минздравом России (13 лет) увеличилось в 57,4раза. Одной из причин такой ситуации явилось то, что с середины 1990-х годов ВИЧ-инфекция начала распространяться в стране при инъекционном введении наркотиков, т. е. среди лиц, имеющих высокий риск заболевания ТБ. Для разработки подходов к профилактике ТБ у больных ВИЧ-инфекцией и наркоманией провели изучение контингента уже заболевших им больных ВИЧ-инфекцией, результаты которого показали, что их значительная часть социально неадаптирована. Сложность профилактической работы с такими больными обусловлена тем, что 27,6% из них не встают на диспансерный учет по поводу ВИЧ-инфекции, из-за чего недоступны персоналу соответствующих учреждений для проведения профилактических мероприятий. С целью разработки подходов к профилактике ТБ у больных ВИЧ-инфекцией и наркоманией и определения целесообразности создания целевых программ гигиенического обучения изучили уровень информированности о ТБ и мерах его профилактики, а также источники информации, которым отдают предпочтение эти пациенты. На основании полученных результатов предложены дополнительные подходы к профилактике ТБ у больных ВИЧ-инфекцией и наркоманией.
Ключевые слова : туберкулез; ВИЧ-инфекция; наркомания; информированность больных; профилактика.
THE ORGANIZATIONAL METHODICAL ISSUES OF PREVENTION OF TUBERCULOSIS IN PATIENTS WITH HIV-INFECTION AND DRUG ADDICTION
Frolova O.P.1,2, Polesskiy V.A.1, Novoselova O.A.1, Schukina I.V.3, Kazenniy A.B.4
1The research institute ofpublic health and health management of the I.M. Sechenov first Moscow medical university of Ministry of Health of the Russian Federation, 119992, Moscow, Russia;
2The center of anti-tuberculosis care to patients with HIV-infection of Ministry of Health of the Russian Federation, 107014, Moscow, Russia; 3The Federal penal service of the Russian Federation, 125130, Moscow, Russia; 4The Belgorod oblast anti-tuberculosis dispensary, 308017, Belgorod, Russia
The article demonstrated that in the Russian Federation number of patients with tuberculosis combined with HIV-infection during the thirteenth period of registration of these conditions by of Ministry of Health of the Russian Federation increased up to 57.4 times. One of the causes of this situation was that from the middle of1990s HIV-infection began to propagate throughout country by drug injections i.e. among population group with high risk ofgetting sick with tuberculosis. The study of contingent ofpatients with HIV-infection and already infected by tuberculosis was carried out to develop approaches to prevention of tuberculosis in patients with HIV-infection and drug addiction. The study results demonstrated that a significant percentage of these categories ofpatients are socially unadaptive. The complexity ofpreventive activities with such patients is conditioned by the fact that 27.6% of them avoid being listed for dispensary registration because of HIV-infection. Hence, this group of patients is inaccessible for personnel of corresponding institutions for implementing preventive measures. The level of awareness about tuberculosis and measures of its prevention and information sources preferred by these patients was analyzed. The purpose was to develop approaches to prevention of tuberculosis among patients with HIV-infection and drug addiction and to determine expediency of organization of target programs of health education. The obtained results were used as a basis for development of additional measures ofprevention of tuberculosis in patients with HIV-infection and drug addiction.
Key words: tuberculosis; HIV-infection; drug addiction; patient; awareness; prevention.
Проблема туберкулеза (ТБ) у больных ВИЧ-инфекцией приобретает в мире все большие масштабы [1]. За 13-летний период регистрации Росстатом больных ТБ, сочетанным с ВИЧ-инфекцией (ТБ + ВИЧ), их число увеличилось в 57,4 раза.
C 2005 г. темпы роста заболеваемости ТБ + ВИЧ опережают темпы распространения ВИЧ-инфекции в стране. Одной из причин такой ситуации является то, что с середины 1990-х годов ВИЧ-инфекция начала распространяться в РФ при введении наркотиков, т. е. в группе высокого риска заболевания ТБ. В связи с этим очевид-
на актуальность совершенствования профилактики ТБ у больных ВИЧ-инфекцией и наркоманией.
Для разработки подходов к профилактике ТБ у больных ВИЧ-инфекцией и наркоманией изучали контингент уже заболевших им больных ВИЧ-инфекцией. Всего проанализировали 49 559 карт персонального учета больных ТБ + ВИЧ, которые находились или находятся в учреждениях Минздрава России и Федеральной службы исполнения наказаний РФ. При анализе карт установили, что значительная часть больных социально дезадаптирована. Так, 76% больных не работают, имея трудоспо-
Для корреспонденции: Фролова Ольга Петровна, д-р мед. наук, проф., e-mail: [email protected] Correspondence to: Olga Frolova, MD, PhD, DSc, prof., e-mail: [email protected]
собный возраст, 66,4% заразились ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков (28,9% из них состоят на учете в наркологическом диспансере), и большинство продолжает их употреблять, 41,9% находились или находятся в пенитенциарных учреждениях (81,9% из них заразились ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков).
Сложность профилактической работы с социально неадаптированными больными ВИЧ-инфекцией связана с тем, что 27,6% из них не встали на диспансерный учет по поводу ВИЧ-инфекции. Таким образом, они недоступны для центров по профилактике и борьбе со СПИДом даже для проведения беседы о профилактике ТБ. В то же время эти больные нередко оказываются в наркологических и пенитенциарных учреждениях, где они могут получать информацию о ТБ и мерах его профилактики и откуда могут быть направлены для обследования на ТБ.
С целью разработки подходов к повышению эффективности профилактики ТБ у больных ВИЧ-инфекцией и наркоманией и определения целесообразности разработки программ их обучения изучали информированность о ТБ, мерах его профилактики, а также ее источниках у больных, заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков, и не болевших ранее ТБ.
Для этого провели анкетирование данного контингента больных в учреждениях Минздрава России и ФСИН РФ методом случайной выборки [2, 3]. Всего были опрошены 510 больных ВИЧ-инфекцией в учреждениях Минздрава России (n = 210) и ФСИН РФ (n = 300) в ряде субъектов РФ (Алтайском и Пермском краях, Вологодской, Костромской, Липецкой, Ленинградской, Нижегородской, Оренбургской, Самарской, Свердловской, Челябинской и Ярославской областях, республиках Карелия, Мордовия и Татарстан). Изучены 479 анкет из 510, остальные (31) из разработки были исключены, так как имели дефекты заполнения.
С целью определения соответствия контингентов анкетируемых больных в учреждениях Минздрава России, ФСИН РФ и больных ТБ + ВИЧ в РФ в целом сопоставили по возрасту, полу и месту жительства.
Результаты сравнения показали, что большая часть больных находились в возрасте от 15 до 35 лет (Минздрав России - 73,9 ± 3,2%, ФСИН РФ - 74,2 ± 2,6%; р > 0,05), хотя в первых учреждениях чаще регистрировали лиц от 15 до 25 лет (23,6 ± 3 и 15,3 ± 2,1% соответственно; p < 0,05), а во-вторых - от 25 до 35 лет (Минздрав России - 50,3 ± 3,6%, ФСИН РФ - 58,9 ± 2,9%; p < 0,05).
При сопоставлении удельного веса числа больных, анкетированных в учреждениях Минздрава России и ФСИН РФ в возрасте от 15 до 34 лет, и всего контингента больных ТБ, заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков, достоверной разницы не установили (анкетируемые в учреждениях Минздрава России -73,9 ± 3,1%, больные ТБ+ВИЧ - 69,4 ± 0,3%; p > 0,05; анкетируемые в учреждениях ФСИН РФ - 74,2 ± 2,6%, больные ТБ+ВИЧ - 69,4 ± 0,3%; p > 0,05).
При распределении больных по половому признаку выявили существенное преобладание мужчин во всех исследуемых группах. Однако при сопоставлении числа мужчин среди анкетируемых в учреждениях Минздрава России и ФСИН РФ установили, что в тюрьмах доля мужчин больше (Минздрав России - 61,7 ± 3,5%, ФСИН РФ -86,4 ± 2%; p < 0,05). Удельный вес числа мужчин среди опрошенных в учреждениях ФСИН РФ больше сопоставим с таковым больных ТБ + ВИЧ, заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков (ФСИН РФ - 86,4 ± 2%, ТБ + ВИЧ - 83,8 ± 0,2%; p > 0,05). По-видимому, это
объясняется тем, что среди больных ТБ + ВИЧ, заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков, значительную (51,7%) долю составляют лица, находящиеся или находившиеся в пенитенциарных учреждениях.
Результаты анализа контингента больных, принявших участие в опросе по месту жительства, показали, что во всех контингентах значительно преобладала (70% и более) доля жителей городов. Хотя число опрошенных больных в учреждениях Минздрава России и ФСИН РФ достоверно различалось (69,5 ± 3,3 и 83,0 ± 2,2% соответственно; р < 0,05), при сравнении числа больных по месту жительства, страдающих ТБ + ВИЧ и заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков, и опрошенных больных в учреждениях ФСИН РФ достоверной разницы не выявили (ФСИН РФ - 83 ± 2,2%, ТБ+ВИЧ - 86,7 ± 0,2%; р > 0,05).
Таким образом, среди контингента больных, опрошенных с помощью анкет в учреждениях Минздрава России и ФСИН РФ, а также среди всего контингента больных ТБ + ВИЧ, заразившихся при введении наркотиков, преобладают мужчины в возрасте 15—34 лет, проживающие в городах. При этом контингент опрошенных в учреждениях ФСИН РФ достоверно не отличается от контингента больных ТБ + ВИЧ, заразившихся при введении наркотиков.
Для выяснения целесообразности создания программ информирования или обучения больных ВИЧ-инфекцией и наркоманией всем респондентам был задан вопрос о желании обучиться профилактике ТБ. В учреждениях Минздрава России об этом заявили 96,3 ± 1,3% опрошенных, во ФСИН РФ - 80,3 ± 2,4%.
С целью выяснения доступности для понимания больными информационных материалов изучали их уровень образования. Начальное образование имели только больные из учреждений ФСИН РФ (1,9 ± 0,8%), неполное среднее - также в основном больные из ФСИН РФ (ФСИН РФ - 27,4 ± 2,6%, Минздрав России - 2,4 ± 1,1%; р < 0,05). Частота среднего образования значимо не различалась в зависимости от категории учреждений. Среднее специальное образование чаще имели пациенты учреждений Минздрава России (48,8 ± 3,6%), чем больные учреждений ФСИН РФ (31,3 ± 2,7%; р < 0,05). То же касается высшего и неоконченного высшего образования (высшее — 12,2 ± 2,3 и 3,1 ± 1%, неоконченное высшее — 7,3 ± 1,9 и 3,8 ± 1,1% соответственно; р > 0,05).
Эти данные свидетельствуют о необходимости учета уровня образования при подготовке программ обучения больных ВИЧ-инфекцией и наркоманией вопросам профилактики ТБ. При анализе доступных нам имеющихся информационных материалов о ТБ для больных ВИЧ-инфекцией установили, что в них, как правило, дана общая информация о ТБ, но отсутствуют сведения о том, что необходимо делать для снижения риска заражения и заболевания ТБ. Кроме того, текст, как правило, изобилует специальными медицинскими терминами. Для оценки понимания населением данных терминов 20 респондентам с высшим медицинским образованием, но не имеющим отношения к фтизиатрии и инфекционным болезням, был задан вопрос, что означают эти термины. Ни один из опрошенных ответить на него не смог. Очевидно, что для пациентов, имеющих начальное образование, ознакомление с такого рода материалами оказывается бесполезным, несмотря на большие тиражи и грантовую поддержку их подготовки и издания.
Для оценки возможности охвата скрининговым обследованием на ТБ химиопрофилактикой, а также до-
ступности обучению вопросам профилактики ТБ больных в специализированных по ВИЧ-инфекции учреждениях Минздрава России у респондентов выясняли частоту прохождения ими диспансеризации по поводу ВИЧ-инфекции. Результаты опроса показали, что регулярно ее проходят только 57,5 ± 3,5%, а 22,5 ± 3% вообще не встали на учет по поводу ВИЧ-инфекции. При этом у значительной (26,6 ± 3,2%) части опрошенных ВИЧ-инфекцию выявили 5 лет назад и более.
Таким образом, результаты опроса контингента больных, заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков, подтверждают, что значительная доля больных не может пройти скрининговое обследование на ТБ, получить показанную химиопрофилактику и информацию о ТБ и мерах его профилактики в специализированных для больных ВИЧ-инфекцией учреждениях, так как их не посещает.
Для уточнения возможности и целесообразности реализации предложения по обеспечению больных ВИЧ-инфекцией, получающих специализированную медицинскую помощь в наркологических учреждениях, скрининговым обследованием на ТБ и предоставлению информации о профилактике ТБ им были заданы вопросы о диспансерном учете в наркологическом учреждении, длительности употребления ими наркотических средств, обследовании на ТБ в этом учреждении.
Результаты опроса показали, что на учете в наркологических диспансерах состоят в среднем 54 ± 3,6% больных, при этом по отдельным регионам отмечен значительный разброс этого показателя (от 23 до 85% в зависимости от субъекта РФ). По-видимому, это зависит от адекватности наркологической службы в регионе. Несмотря на то что больные наркоманией и ВИЧ-инфекцией относятся к группам высокого риска заболевания ТБ, по данным респондентов, по инициативе наркологов на ТБ обследованы только 61,5 ± 3,5% (из числа получавших наркологическую помощь), хотя каждый третий употребляет наркотики более 5 лет. Такая ситуация недопустима, поскольку микобактерии ТБ передаются от больных всему населению воздушно-капельным путем.
Среди всего контингента больных, опрошенных в учреждениях Минздрава России, период времени после прохождения лучевой диагностики для исключения ТБ составил менее 1 года только у 39,7 ± 3,5%, а у 0,5 ± 0,5% он был более 5 лет.
На повышенный риск заболевания ТБ из-за длительного контакта с больными ТБ указали 15,9 ± 2,6% респондентов. Чаще всего ТБ болел муж (26,3 ± 7,9%) или отец (26,2 ± 7,9%).
Информированность респондентов о ТБ и мерах его профилактики оценивали по пониманию ими эпидемической опасности ТБ (возможность и пути заражения, основные проявления заболевания). Установили, что основная часть респондентов знает об инфекционной природе заболевания (в учреждениях Минздрава России на это указали 97,6 ± 1,1% опрошенных, в учреждениях ФСИН РФ - 88,6 ± 1,9%).
Все основные пути заражения ТБ в учреждениях Минздрава России знали 8,2% больных, в учреждениях ФСИН РФ - 1,5%. По отдельным позициям правильных ответов было значительно больше. В учреждениях Минздрава России источником заражения назвали больного ТБ 79,3 ± 2,9% пациентов, в учреждениях ФСИН РФ - 68,2 ± 2,8%. По остальным позициям информированность оказалась намного ниже и различалась в зависимости от вопросов у пациентов из учреждений Минздрава и ФСИН РФ.
При оценке информированности больных о проявлениях ТБ установили, что все основные симптомы ТБ перечислили правильно 2,4% в учреждениях Минздрава России и 1,2% в учреждениях ФСИН РФ.
Среди отдельных симптомов чаще всего отмечали кашель с мокротой и повышение температуры тела (в учреждениях Минздрава России - 72 ± 3,2 и 58,5 ± 3,5%, в учреждениях ФСИН РФ - 68,5 ± 2,8 и 61,9 ± 2,9% соответственно).
Отдельно в анкете был поставлен вопрос об особенностях проявлений ТБ на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. На него затруднились ответить более 84,7% больных. Это свидетельствует о том, что либо большинство из них не получили соответствующей информации о ТБ после заболевания ВИЧ-инфекцией, или она была дана в форме, сложной для понимания.
О необходимости проведения полного курса лечения ТБ, предписанного врачом, несмотря на прекращение клинических проявлений болезни, в учреждениях Минздрава России не знали 23,2 ± 3% больных, в учреждениях ФСИН РФ - 30,8 ± 2,7% (р > 0,05).
С целью определения наиболее целесообразных путей информирования больных ВИЧ-инфекцией о профилактике ТБ при опросе выясняли основные для больных источники информации о туберкулезе и мерах его профилактики. Ими были названы врачи, телепередачи, родственники и друзья, листовки и брошюры (64,6 ± 3,4, 32,9 ± 3,4, 20,7 ± 2,9 и 23,2 ± 3% в учреждениях Минздрава России, 51,2 ± 3,0, 30,4 ± 2,7, 38,2 ± 2,9 и 33,7 ± 2,8% в учреждениях ФСИН РФ соответственно).
Для больных основным источником информации об особенностях ТБ на поздних стадиях ВИЧ-инфекции был медицинский персонал. У больных, знавших об этих особенностях, источником информации в учреждениях Минздрава России чаще были врачи-инфекционисты (35,2 ± 7%), в учреждениях ФСИН РФ - врачи-фтизиатры (53,2 ± 5,3%) и психологи (47,4 ± 5,3%). Однако значительная (50,5 ± 3,6%) часть больных вообще не знала, какая у них стадия заболевания.
На вопрос, что нужно делать для профилактики ТБ, более 85% больных ответ дать не смогли.
С целью выяснения наиболее целесообразных для больных источников информации о ТБ и мерах его профилактики им предложили несколько вариантов. Предпочтительными для всех опрошенных оказались беседы с врачами (83 ± 2,7% в учреждениях Минздрава России, 79 ± 2,4% в учреждениях ФСИН РФ).
Кроме того, в учреждениях Минздрава России 19,5 ± 2,8% больных предпочли Интернет, 19,1 ± 2,8% - листовки и брошюры; в учреждениях ФСИН РФ - телепередачи (27,9 ± 2,7%), листовки и брошюры (26,1 ± 2,6%).
Учитывая результаты проведенного исследования и состояние контингента уже заболевших ТБ больных ВИЧ-инфекцией, полагаем, что систему мероприятий по профилактике ТБ на фоне ВИЧ-инфекции, в том числе информирование или обучение больных профилактике ТБ, необходимо формировать с учетом возможности ее реализации среди социально неадаптированного контингента больных ВИЧ-инфекцией. В связи с этим целесообразно выделить в ней два комплекса: для лиц, проходящих диспансерное наблюдение по поводу ВИЧ-инфекции, и для тех, кто не охвачен таким наблюдением. Оба комплекса должны обеспечивать:
— информирование о ТБ и мерах его профилактики у больных, их родственников или близких;
— своевременное выявление ТБ, позволяющее предупреждать его дальнейшее распространение среди больных ВИЧ-инфекцией и всего населения;
— проведение химиопрофилактики при контакте с больными ТБ и развитии иммунодефицита.
Комплекс мероприятий профилактики ТБ
для лиц, проходящих диспансерное обследование по поводу ВИЧ-инфекции
1. При подтверждении врачом-инфекционистом диагноза ВИЧ-инфекции всех пациентов направляют к фтизиатру специализированного учреждения для больных ВИЧ-инфекцией (в противотуберкулезный диспансер этих больных направлять нельзя, так как он является очагом туберкулезной инфекции, крайне опасным для больного с иммунодефицитом). Врач определяет степень риска заболевания ТБ и в соответствии с этим назначает кратность и объем диспансерного наблюдения, информируя больного о ТБ и мерах его профилактики, в том числе о химиопрофилактике и показаниях к ее проведению.
В работе с больными ВИЧ-инфекцией важно соблюдать порядок оказания противотуберкулезной помощи, что позволяет минимизировать возможность заражения ТБ лиц с иммунодефицитом:
— в специализированном учреждении для больных ВИЧ-инфекцией фтизиатр наблюдает пациентов для своевременной профилактики и выявления ТБ;
— в кабинете противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией противотуберкулезного учреждения проводят дифференциальную диагностику ТБ.
Комплекс мероприятий по профилактике ТБ
для лиц, не проходящих диспансерное наблюдение по поводу ВИЧ-инфекции
В связи с тем, что лица, не проходящие систематически диспансерное наблюдение по поводу ВИЧ-инфекции, часто оказываются в пенитенциарных или наркологических учреждениях, они должны быть обеспечены информацией о профилактике ТБ.
Для профилактики ТБ у больных ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях, с учетом длительности их пребывания там, необходимо:
— разработать и внедрить обучающие программы по профилактике ТБ у больных ВИЧ-инфекцией;
— четко разделить эпидемиологически опасные потоки: больных ВИЧ-инфекцией и ТБ;
— в показанных случаях проводить химиопрофилак-тику ТБ;
— систематически осуществлять подготовку кадров по вопросам выявления нетипично протекающего ТБ в условиях тяжелого иммунодефицита.
Обучающие программы по профилактике ТБ у больных ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях целесообразно разрабатывать специалистам учреждений ФСИН РФ совместно с фтизиатрами, координирующими противотуберкулезную помощь больным ВИЧ-инфекцией в субъекте РФ. Результаты проведенного опроса больных показали, что особое внимание при разработке программ и информационных материалов важно уделять мероприятиям, позволяющим минимизировать возможность заражения и заболевания ТБ, а также разъяснению важности отдельных предписаний врача.
Для профилактики ТБ у больных ВИЧ-инфекцией в наркологических учреждениях необходимо:
— включение вопросов профилактики ТБ у больных ВИЧ-инфекцией в курс обучения и переподготовки ме-
дицинского персонала, психологов и социальных работников наркологических учреждений;
— обеспечение возможности лучевого обследования на ТБ пациентов наркологических учреждений;
— предоставление больным ВИЧ-инфекцией информационных материалов по вопросам профилактики ТБ.
При оказании помощи больным ВИЧ-инфекцией в наркологическом учреждении важно сообщить:
— о высоком риске заболевания ТБ при наличии ВИЧ-инфекции, особенно на поздних стадиях;
— о необходимости соблюдения противоэпидемических требований при проживании в семье с больным ТБ и важности проведения в этот период химиопрофилак-тики ТБ;
— о нетипичном течении ТБ на поздних стадиях ВИЧ-инфекции и его симптомах в этот период, требующих незамедлительного обращения к специалисту по ТБ + ВИЧ;
— о важности диспансерного наблюдения по поводу ВИЧ-инфекции в специализированном учреждении.
Заключение
Результаты анализа информированности больных, заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков, показали, что большинство из них знают об эпидемической опасности ТБ и его классических проявлениях. Однако только немногие из больных информированы об особенностях его течения на фоне ВИЧ-инфекции и соответствующих мерах профилактики.
Неблагоприятно складывающаяся эпидемиологическая ситуация по ТБ среди больных ВИЧ-инфекцией в стране и особенности этого контингента делают работу по профилактике ТБ у больных ВИЧ-инфекцией традиционными методами недостаточно эффективной. В связи с этим внедрение дифференцированных подходов к организации и осуществлению профилактики ТБ среди больных ВИЧ-инфекцией и наркоманией с целью ограничения распространения возбудителей ТБ, передающихся воздушно-капельным путем, и снижения рисков возникновения заболевания для всего населения может стать одной из стратегий повышения эффективности осуществляемой в этом направлении деятельности учреждений Минздрава России и других ведомств.
ЛИТЕРАТУРА
1. Marais B.J., Raviglione M.C., Donald P.R. et а1. Scale-up of services and research priorities for diagnosis, management, and control of tuberculosis: a call to action. Lancet. 2010; 375: 2191.
2. Кучеренко В.З., ред. Применение методов статистического анализа для изучения общественного здоровья и здравоохранения. Учебное пособие. 4-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007.
3. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и управление здравоохранением: Учебник. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.
Поступила 19.05.14
REFERENCES
1. Marais B.J., Raviglione M.C., Donald P.R., et а! Scale-up of services and research priorities for diagnosis, management, and co-trol of tuberculosis: a call to action. Lancet. 2010; 375: 2191.
2. Kucherenko V.Z., ed. Application of methods of statistical analysis for the study of public health and health care: A training manual. 4th ed. [Primenenie metodov statisticheskogo analiza dlya izucheniya obshchestvennogo zdorov'ya i zdravookhraneniya: Uchebnoe poso-bie. 4th ed.]. Moscow: GEOTAR-Media; 2007. (in Russian)
3. Lisitsyn Ju.P. Public health and health management: Textbook. 2nd edition. [Obshchestvennoe zdorov'e i upravlenie zdravookh-raneniem: Uchebnik. 2nd ed.]. Moscow: GEOTAR-Media; 2009. (in Russian)
Received 19.05.14
