CC BY
18
УДК 616-039.42-053.2
А.А. ГАРАНИН, А.О. РУБАНЕНКО, О.А. РУБАНЕНКО, А.Н. КОВАЛЬСКАЯ, Е.М. ВОЛКОВА
Самарский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Самара
Орфанные нарушения ритма и проводимости, имеющие эпонимическую историю
Контактная информация:
Гаранин Андрей Александрович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтической терапии Адрес: 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89 тел. +7-927-299-31-62, e-mail: sameagle@yandex.ru
Цель работы - необходимость актуализации и расширения представлений об орфанных нарушениях ритма и проводимости, имеющих эпонимическое название. И, несмотря на то, что термин «орфанный» является синонимом слова «редкий», частота заболеваний, отнесенных к данной категории, и представленной в статье, постоянно увеличивается.
Материал и методы. Статья содержит описание 9 орфанных нарушений ритма и проводимости, имеющих эпонимическую историю и проявляющихся клинически, в большинстве случаев, в детском и подростковом возрасте. Для каждой нозологической формы приведены коды шифратора МКБ-10 (Международной классификации болезней 10 пересмотра) и OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man - Интернет-вариант базы данных «Менделевское наследование у человека»). Заболевания расположены в алфавитном порядке в соответствии с их именным названием.
Результаты. Приводится краткое описание болезней, историческая справка, предоставляющая информацию о том, кем и при каких обстоятельствах был образован данный эпонимический термин. В лаконичной форме представлены актуальные данные об эпидемиологии и этиологии, патогенезе и клинических проявлениях каждого синдрома. С позиции современной доказательной медицины рассмотрены вопросы диагностики, дифференциальной диагностики и лечения наследственных нарушений ритма и проводимости, а также их прогноз.
Ключевые слова: нарушения ритма и проводимости, эпонимические синдромы, орфанные заболевания.
(Для цитирования: Гаранин А.А., Рубаненко А.О., Рубаненко О.А., Ковальская А.Н., Волкова Е.М. Орфанные нарушения ритма и проводимости, имеющие эпонимическую историю. Практическая медицина. 2019, Том 17, № 5, С. 43-50) DOI: 10.32000/2072-1757-2019-5-43-50
A.A. GARANIN, A.O. RUBANENKO, O.A. RUBANENKO, A.N. KOVALSKAYA, E.M. VOLKOVA
Samara State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Samara
Orphan rhythm and conduction disorders with an eponymous history
Contact details:
Garanin A.A. - PhD (medicine), Assistant of the Department of Propedeutic Therapy.
Address: 89 Chapaevskaya St., Samara, Russian Federation, 443099, tel. +7 (927) 299-31-62, e-mail: sameagle@yandex.ru.
The work objective is the need to update and expand the ideas about orphan disorders of rhythm and conduction, which have an eponymous name. And, despite the fact that the term "orphan" is synonymous with the word "rare", the frequency of diseases classified in this category and presented in the article is steadily increasing.
Material and methods. The article contains a description of 9 orphan rhythm and conduction disorders that have an eponymous history and manifest clinically, in most cases, in childhood and adolescence. The codes for the ICD-10 (the 10th revision of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) and OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man -the Internet version of the Mendelian Inheritance in Man database) are given for each nosological form. The diseases are arranged in alphabetical order according to their name.
Results. A brief description of diseases, historical background, providing information about who and under what circumstances formed this eponymic term, is given. Current data on epidemiology and etiology, pathogenesis and clinical manifestations of each syndrome are presented in a concise way. From the standpoint of modern evidence-based medicine, issues of diagnosis, differential diagnosis and treatment of hereditary rhythm and conduction disorders, as well as their prognosis, are considered. Key words: rhythm and conduction disorders, eponymic syndromes, orphan diseases.
(For citation: Garanin A.A., Rubanenko A.O., Rubanenko O.A., Kovalskaya A.N., Volkova E.M. Orphan rhythm and conduction disorders with an eponymous history. Practical Medicine. 2019, Vol. 17, № 5, P. 43-50)
Как известно, орфанные нарушения ритма и проводимости затрагивают небольшую часть человеческой популяции, однако, значение их огромно и определяется тем, что они часто приводят к инва-лидизации человека и внезапной сердечной смерти (ВСС). Особое значение данная проблема приобретает в связи с тем, что, как правило, эти заболевания манифестируют в детском и подростковом возрасте, имеют высокий процент летальности, вследствие развивающейся вСс. Приводим описание 9 орфанных нарушений ритма и проводимости, имеющих эпонимическую историю и проявляющихся клинически, в большинстве случаев, в детском и подростковом возрасте.
Андерсена-Тавила синдром
МКБ-10: I45.8; OMIM: 170390
Определение. Синдром Андерсена-Тавила (САТ) - редкая наследственная форма первичного синдрома удлиненного интервала QT (УИQT), характеризующаяся преходящим параличом мускулатуры, УИQT, желудочковыми аритмиями и признаками дисморфогенеза. САТ отнесен к VII молекулярно-генетическому варианту синдрома УИQT [1].
Историческая справка. Впервые заболевание было описано датским врачом-педиатром E.D. Andersen и соавт. в 1971 г. В 1994 г. подробное описание клинического течения проведено неврологом R. Tawil и соавт., которые продемонстрировали отличия данного синдрома от других известных форм периодического паралича. В 2001 г. N. Plaster и соавт. установили генетическую основу САТ.
Эпидемиология. Наследуется САТ по аутосом-но-доминантному типу, однако существуют сведения о спорадических случаях данного заболевания. Патология передается по наследству в 50% случаев. Распространенность в популяции составляет 1:1000000. Заболеваемость одинакова среди девочек и мальчиков, а также среди разных рас и этно-групп.
Этиология и патогенез. Мутация в гене KCNJ2, наблюдающаяся при САТ, приводит к задержке реполяризации мышечных клеток вследствие снижения функции калиевого канала. Эти механизмы способствуют развитию гипокалиемических параличей и появлению желудочковых нарушений ритма сердца. В наши дни выявлено около 40 мутаций, отвечающих за развитие синдрома. Заболевание с генетически подтвержденной мутацией в гене KCNJ2 именуется САТ 1-го типа (ATS1). При отсутствии мутации в гене KCNJ2 и наличии фенотипи-ческих проявлений ставится диагноз САТ 2-го типа (10-20% случаев) [2].
Диагностика. Основополагающим методом является молекулярно-генетическое исследование с целью выявления мутации в гене KCNJ2, а также физикальный осмотр на предмет дисморфоге-неза, электрокардиография (ЭКГ) и холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ для оценки интервала QT и желудочковых нарушений ритма сердца. Используются провокационные пробы: активная ор-тостатическая проба, велоэргометрическая проба с дозированной физической нагрузкой, фармакологические провокационные пробы.
Полная форма САТ встречается редко. У около 15% пациентов с САТ развиваются гиперкалиеми-ческие, у 20% - нормокалиемические и у 65% -гипокалиемические параличи. В межприступный период жалобы отсутствуют, у ряда пациентов описаны признаки постоянной миотонии.
Кардиальные проявления при САТ варьируют от бессимптомного УИQT до жизнеугрожающих нарушений ритма сердца. Отмечается частая желудочковая экстрасистолия (ЖЭ), в том числе бигеминия и полиморфная желудочковая тахикардия (ЖТ). Несколько реже наблюдается двунаправленная ЖТ типа «пируэт» и фибрилляция желудочков (ФЖ). Провоцирующими факторами, вызывающими жиз-неопасные состояния при САТ, являются стресс, физическая активность, прием препаратов, приводящих к УИQT.
Патогномоничны классические черты дисмор-физма в виде низко посаженных ушных раковин, гипертелоризма, дефектов мягкого и твердого нёба, микрогнатии, клинодактилии и синдактилии, низкого роста и сколиоза. Также описаны аномалии зубов в виде задержки прорезывания или отсутствия закладки зубов, изменения цвета эмали. К редким признакам относят изолированное уменьшение размеров кистей рук и стоп с миотонически-ми изменениями в их мускулатуре [3].
Дифференциальная диагностика обычно проводится с синдромом Тимоти и с синдромом Джервел-ла-Ланге-Нильсена.
Лечение. Для профилактики повторных атак периодического паралича используют ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид или дихлорфена-мид), а также калийсберегающие диуретики (три-амтерен или спиронолактон). Для профилактики жизнеугрожающих аритмий необходимо избегать вышеуказанных триггеров. Стандартное антиаритмическое лечение заключается в длительном приеме ß-блокаторов в дневной дозе 2-3 мг/кг (максимальная ЧСС не более 130 в мин.). Возможно применение блокаторов кальциевых каналов, таких как амлодипин и нифедипин. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (КД) показана пациентам с высоким риском ВСС. У некоторых пациентов может использоваться левосторонняя симпатэктомия.
Прогноз. Риск развития ВСС при САТ ниже, чем при типичном синдроме УИQT. При регулярном мониторинге факторов риска ВСС и своевременной коррекции модифицируемых факторов риска прогноз для жизни благоприятный.
Бругада синдром
МКБ-10: I42.8; OMIM: 601144
Определение. Синдром Бругада (СБ) - генетически обусловленное заболевание, которое проявляется синкопальными состояниями, тран-зиторной элевацией ST в правых грудных отведениях (V1-V3), блокадой правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) и риском ВСС на фоне развития жизнеугрожающих аритмий - полиморфной ЖТ и ФЖ.
Историческая справка. В 1992 г. испанские кардиологи братья Brugada Pedro и Josep опубликовали результаты наблюдения 8 пациентов, имевших в анамнезе синкопе и эпизоды ВСС и изменения ЭКГ, которые позволяют выявить высокий риск желудочковых нарушений ритма у людей без изменений сердца органического характера.
Эпидемиология. По данным литературы наибольшая заболеваемость отмечается в Азии (1:700-1:800), при этом распространенность в Европе и США ниже (1:3000-1:10000). Клинические проявления СБ развиваются обычно в молодом возрасте (до 35-40 лет), реже - в пожилом и старческом возрасте. СБ у мужчин встречается в 8-10 раз чаще, чем у женщин, что связано с более высоки-
ми концентрациями тестостерона и большей силой кратковременного выходящего тока ионов калия.
Этиология и патогенез. В настоящее время известно 7 генов ^СЫ5А, GPD1-L, САСЫА1С, САСЫВ2, SCN1B, КСЫЕ3 и SCN3B), которые отвечают за развитие СБ и вызывают генетические мутации, приводящие к увеличению силы выходящих калиевых токов или уменьшению силы входящих кальциевого и натриевого токов. В зависимости от мутации гена выделяют 6 вариантов СБ. Доказано, что заболевание имеет аутосомно-доминантный тип наследования у 25% семей [4].
Диагностика. В основе диагностики СБ лежит ЭКГ, которая позволяет зарегистрировать патогно-моничные данному заболеванию изменения сегмента ST. Обязательным условием является отсутствие структурных изменений сердца и других состояний, которые могут послужить причиной подобных изменений ЭКГ. Принято выделять три ЭКГ-типа СБ на основании характера изменений конечной части комплекса QRS.
У ряда пациентов для подтверждения наличия СБ целесообразно проведение диагностических провокационных лекарственных проб с использованием аймалина или прокаинамида. Для постановки диагноза СБ, на основании изменённых диагностических критериев, необходима регистрация на ЭКГ индуцированной лекарственными препаратами или спонтанной элевации сегмента ST по типу «свода» (тип 1) хотя бы в одном из правых прекордиальных отведений ^1^2).
Приблизительно в 30% случаев у пациентов с СБ удается выявить генетические мутации. При определении генетической мутации у пациента с СБ, проведение скрининга, направленного на ее выявление, рекомендовано всем близким родственникам. В том числе при отсутствии у них изменений ЭКГ, характерных для этого заболевания. Пациентам с СБ, имеющим ЭКГ-изменения 2 и 3 типов, в отсутствие у них клинических проявлений и отягощенного семейного анамнеза по ВСС, проведение молекулярно-генетических исследований не показано.
Дифференциальная диагностика. СБ следует отличать от других возможных причин синкопаль-ных состояний. Прежде всего, от эпилепсии и ва-зовагальных обмороков, учитывая относительно молодой возраст больных, а также от других врожденных желудочковых нарушений ритма сердца. Изменения эКг в виде элевации сегмента ST, характерные для СБ, могут быть выявлены при целом ряде патологических состояний, например, при остром коронарном синдроме, атипичной БПНПГ, феномене ранней реполяризации желудочков, аневризме левого желудочка.
Лечение. На сегодняшний день единственным методом лечения ЖТ и ФЖ, а также профилактики ВСС у людей с СБ является имплантация автоматического КД. Для лечения СБ не существует лекарственных препаратов с доказанной эффективностью, которые позволили бы снизить частоту развития желудочковых аритмий и ВСС.
Прогноз. Большинство пациентов с синдромом ВСС остаются бессимптомными, 20-30% испытывают синкопе и 8-12%, по крайней мере, один эпизод асистолии. Факторами риска асистолии и ВСС являются характерная картина ЭКГ и анамнез синкопе. Прогноз при синдроме Бругада без имплантации КД неблагоприятный.
Вольфа-Паркинсона-Уайта синдром
Синоним: синдром преждевременного возбуждения желудочков.
МКБ-10: I45.6; OMIM: 194200
Определение. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (СВПУ) представляет собой ЭКГ признаки предвозбуждения желудочков сердца по дополнительным путям проведения (ДПП) и/или связанную с ними пароксизмальную атриовентрикулярную реципрокную тахикардию (АВРТ).
Историческая справка. СВПУ описан в 1930 г. американскими (Wolff Louis и White Paul) и британским (Parkinson John) кардиологами.
Эпидемиология. СВПУ встречается в любом возрасте и выявляется у 1-30 из 10 тысяч человек. По сведениям разных авторов, распространенность СВПУ в общей популяции составляет 0,15-0,25%. У пациентов с ВПС она несколько выше и составляет 0,5%. Соотношение между женщинами и мужчинами составляет 2:3. Чаще СВПУ манифестирует в молодом возрасте (от 10 до 20 лет), реже - у пожилых лиц.
Этиология и патогенез. СВПУ развивается на основе предвозбуждения с участием дополнительных проводящих структур, способных на ретроградное, антеградное проведение или их комбинацию. Дополнительные пути блокируют нормальный путь проведения, в связи с чем возбуждение части миокарда желудочков возникает раньше, чем при нормальном проведении импульса. Степень пред-возбуждения также увеличивается при увеличении частоты стимуляции, введении аденозина, кальциевых и p-блокаторов, предсердной экстрасисто-лии в связи с удлинением времени проведения в AV-соединении. Пароксизмы наджелудочковой тахикардии (НЖТ), фибрилляция (ФП) и трепетание предсердий (ТП) вызваны формированием круговой волны возбуждения (re-entry).
Диагностика. Как правило, вне приступов аритмии, у пациентов с СВПУ не наблюдается каких-либо клинических проявлений. Жалобами пациентов во время приступа АВРТ являлись приступообразное, ритмичное сердцебиение и/ или ощущение «замирания» в области сердца, начинавшиеся и заканчивавшиеся внезапно. Реже приступы сопровождались развитием пресинкопе и синкопе, чаще - ощущением нехватки воздуха, кардиалгией [5].
Тщательный анализ ЭКГ служит основой диагностики данного заболевания. ЭКГ-критерии СВПУ: признаки проведения по дополнительному AV-соединению на фоне синусового ритма (наличие Д-волны); укорочение интервала P-R менее 120 мс; уширение более 110-120 мс и сливной характер комплекса QRS; изменения сегмента ST и зубца T дискордантные по отношению к комплексу QRS.
Чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) применяют для выявления скрытых дополнительных AV-соединений; определения риска, обусловленного консервативным лечением, выявления антероградного эффективного рефрактерного периода дополнительных AV-соединений и антероградной точки Венкебаха; обоснования метода консервативного лечения; изучения механизмов АВРТ и определения зоны тахикардии; дифференциальной диагностики между различными пароксизмальными НЖТ.
Трансторакальную эхокардиографию (ЭХОКГ) выполняют для исключения врожденных аномалий и пороков развития сердца (дефект межпред-
сердной и межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло, синдром соединительнотканной дисплазии, пролапс митрального клапана), наличия тромбов в камерах сердца.
Дифференциальная диагностика проводится со всем спектром НЖТ, к которым относятся АВРТ, ФП и ТП, внутрипредсердные и предсердные тахикардии.
Лечение. При гемодинамически значимой симптоматике на фоне АВРТ показана незамедлительная наружная электрическая кардиоверсия (100 Дж). Широкое распространение получил метод чреспищеводной электрокардиостимуляции, который можно применять для неотложного купирования АВРТ в режиме частой стимуляции превышающей ЧСС или сверхчастой (400-600 в минуту). Методами и препаратами первой линии в лечении хорошо переносимых пароксизмов ортодромных АВРТ являются: проведение вагусных проб; аде-нозинтрифосфат внутривенно болюсом или блока-торы кальциевых каналов недигидропиридинового ряда; р-адреноблокаторы. При купировании ФП и антидромных АВРТ, развивающихся на фоне СВПУ, применяют антиаритмические препараты 1А, 1С и III классов(хинидин, новокаинамид, дизопирамид, этацизин, пропафенон, кордарон, нибентан).
Постоянная антиаритмическая терапия у больных с СВПУ проводится препаратами 1С класса (флекаинид и пропафенон), показавших наибольшую эффективность. Принимая во внимание стремительное развитие методов катетерной абляции в лечении нЖт, назначение постоянной антиаритмической терапии показано только тем пациентам с АВРТ, которые отказываются от проведения радиочастотной абляции (РЧА). В большинстве случаев первичная эффективность РЧА при СВПУ составляет 95%. Повторные сеансы РЧА позволяют достигнуть показателей абсолютной эффективности лечения этого заболевания.
Прогноз. У пациентов с бессимптомным течением СВПУ прогноз благоприятный. Динамическое наблюдение требуется лицам, имеющим отягощенный семейный анамнез в отношении ВСС и профессиональные показания (спортсменам, летчикам и др.).
Галавердена синдром
МКБ-10: 147.0
Определение. Синдром Галавердена - доброкачественная ЖТ молодых людей, характеризующаяся приступами постоянно-возвратной тахикардии. При этом желудочковые комплексы представлены одиночными или парными ЖЭ, сочетающимися с блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).
Историческая справка. В 1922 г. L. Gallaverdin описал у молодых людей, не имеющих признаков органического заболевания сердца, развитие ЖТ. На ЭКГ регистрировалось отклонение электрической оси сердца вправо и тахикардические комплексы QRS, имеющие вид БЛНПГ. Приступы приобретали, как правило, характер непрерывно-рецидивирующей или постоянно-возвратной ЖТ. L. Gallaverdin назвал эту ЖТ экстрасистолической, поскольку она часто сочеталась с одиночными или парными ЖЭ, имевшими ту же форму и полярность, что и тахикардические комплексы QRS [6].
Эпидемиология. Вследствие отсутствия симптомов или их слабой выраженности непароксиз-мальная непрерывно рецидивирующая ЖТ довольно часто выявляется случайно при регистрации
ЭКГ или аускультации сердца. Ее возникновение характерно для детей и лиц молодого возраста без органических заболеваний сердца.
Этиология и патогенез. Возникновение данного вида ЖТ обусловлено нарушениями процессов образования электрических импульсов в виде патологического автоматизма или триггерной активности, инициируемой поздними постдеполяризациями.
Источник ЖТ чаще располагается в зоне, расположенной непосредственно под клапаном ЛА в выносящем тракте ПЖ, что формирует характерную морфологию комплексов QRS.
Диагностика. Для ЖТ характерна малая выраженность клинической симптоматики или ее отсутствие. Иногда пациенты жалуются на ощущение сердцебиения или перебоев в области сердца. В этой связи бывает сложно установить время появления ЖТ. Длительное персистирование данной аритмии может приводить к появлению симптомов сердечной недостаточности (СН).
ЖТ из выносящего тракта ПЖ представлена на ЭКГ одинаковыми уширенными комплексами QRS. В правых грудных они проявляются преобладающими отрицательными отклонениями (зубцами R), в левых грудных отведениях - высокоамплитудными преобладающими положительными отклонениями. Интервал сцепления первого эктопического сокращения всегда больше следующего за ним интервала RR (первого цикла) тахикардии, а морфология первого эктопического комплекса всегда идентична морфологии всех последующих. ЧСС при приступе ЖТ составляет 100-150 в 1 мин. Непрерывное реци-дивирование характеризуется короткими и частыми периодами («залпами») ЖТ, которые отделяются друг от друга одним или несколькими синусовыми сокращениями. Данная аритмия характеризуется прогрессивным удлинением интервалов между комплексами от начала к завершению эпизодов ЖТ. Другой вариант клинического течения ЖТ из выносящего тракта ПЖ проявляется устойчивыми пароксизмами с той же морфологией комплексов QRS, но в отличие от ЖТ приступы провоцируются физическими нагрузками. План обследования пациентов с ЖТ должен включать проведение ЭХОКГ и ХМ ЭКГ.
Дифференциальная диагностика проводится с другими типами ЖТ и нЖт с широкими комплексами QRS.
Лечение. Для купирования приступов ЖТ из выносящего тракта ПЖ применяются Атф и вера-памил. Отмечена высокая эффективность РЧА, что связано с отчетливой анатомической топографией аритмогенной зоны данных ЖТ в подклапанном пространстве выносящего тракта ПЖ. Для профилактики рецидивов используется регулярный длительный прием верапамила и средств, относящихся к IC классу.
Прогноз. ЖТ характеризуется малой выраженностью клинической симптоматики или ее отсутствием, не сопряжена с риском трансформации в ФЖ. Прогноз благоприятный.
Джервела-Ланге-Нильсена синдром
Синоним: кардиоаурикулярный синдром.
МКБ-10: I45.8; OMIM: 601144
Определение. Синдром Джервелла-Ланге-Нильсена - это аутосомно-рецессивное заболевание, для которого характерна врожденная двусторонняя нейросенсорная тугоухость высокой степени, УИQT более чем 500 мс на ЭКГ в покое и
высокий риск развития желудочковых тахиаритмий и ВСС.
Историческая справка. Этот синдром относится к генетически детерминированным первичным электрическим заболеваниям сердца. Аутосом-но-рецессивная форма синдрома YmQT - синдром Джервелла-Ланге-Нильсена была открыта в 1957 г. Jervell и Lange-Nielsen описали синдром врожденной нейросенсорной глухоты с патологией ЭКГ, характеризующейся YMQT, обморочными приступами и иногда ВСС в детском возрасте. Первая генетическая мутация, ассоциированная с YMQT, была идентифицирована M. Keating в 1991 г. С этого времени открыто более 500 мутаций в 10 различных генах. В наши дни обнаружено 10 молекулярно-генетиче-ских вариантов синдрома, которые характеризуются значительным YmQt на ЭКГ, приступами потери сознания на фоне жизнеугрожающих аритмий и случаями ВСС в семьях. Вместе с тем, данные пациенты имеют клиническую картину и изменения ЭКГ, обусловленные спецификой электролитных нарушений, вызванных изменениями в генах, модулирующих функциональную активность сердечных ионных каналов.
Эпидемиология. Согласно результатам исследования норвежских и шведских ученых, распространенность данного синдрома составляет 1:200 000 детского населения. По другим данным заболевание наблюдается реже - 1:1000000. В половине случаев первые клинические признаки синдрома появляются в возрасте до 3 лет, а кардиоген-ные синкопе у 50% детей развиваются до 3-летнего возраста и у 90% пациентов - до 18 лет. Более половины пациентов с синдромом Джервелла-Лан-ге-Нильсена без лечения умирают в возрасте до 15 лет.
Этиология и патогенез. В наши дни у 75% пациентов, имеющих клинические проявления данного заболевания, выявляются мутации, которые объясняют механизм аритмогенеза. При синдроме Джервелла-Ланге-Нильсена встречаются мутации в двух генах, кодирующих разные субъединицы потенциал-зависимого калиевого канала: а-субъединицу калиевого канала (90% всех случаев) и р-субъединицу калиевого канала (10% случаев). Кодируемые данными генами потенциал-зависимые калиевые каналы располагаются в миокарде и ткани внутреннего уха. При возникновении мутаций в вышеперечисленных генах снижается скорость реполяризующего калиевого тока вследствие дисфункции калиевого канала. В результате этого механизма увеличивается продолжительность потенциала действия в кардиомиоцитах и появляются ранние или поздние постдеполяризации и развиваются желудочковые тахиаритмии [7].
Диагностика. Клиническая картина синдрома Джервелла-Ланге-Нильсена характеризуется развитием двусторонней врожденной нейросенсорной тугоухости в сочетании с нарушением процессов деполяризации и реполяризации миокарда желудочков в виде выраженного YmQt > 500 мс, возникновением пароксизмов ЖТ, эпизодов тахикардии типа «пируэт» и ФЖ, которые проявляются син-копальными состояниями и ВСС. Обмороки провоцируются физической нагрузкой и эмоциональным стрессом, редко наступают в покое.
Дифференциальная диагностика проводится с другими разновидностями синдрома YMQT.
Лечение. Медикаментозная терапия малоэффективна. Особенностью ведения пациентов с дан-
ным заболеванием является коррекция тугоухости, которая успешно достигается при помощи кохлеар-ной имплантации.
Прогноз. Крайне неблагоприятный. ß-блокаторы малоэффективны в профилактике жизнеугрожаю-щих аритмий - практически во всех случаях требуется имплантация КД.
Клерка-Леви-Кристеско синдром
Синонимы: синдром изолированного укорочения интервала PQ, синдром предвозбуждения желудочков, синдром Лауна-Ганонга-Левине.
МКБ-10: I45.6; OMIM: 108950
Определение. Синдром Клерка-Леви-Кри-стеско (CLC) является разновидностью СВПУ, наблюдается при проведении возбуждения по пучку Джеймса, соединяющему правое предсердие (ПП) и нижнюю часть AV-узла или верхнюю часть пучка Гиса.
Историческая справка. Синдром CLC впервые описали в 1938 г. французские кардиологи Clerk A., Levy R. и румынский врач Critesco C. В 1952 г. американские кардиолог Lown В. и физиологи Ganong W., Levine S. исследовали синдром более подробно и выявили взаимосвязь между коротким интервалом PQ и НЖТ.
Эпидемиология. Данные о распространенности короткого интервала PQ весьма противоречивы. Заболевание встречается в популяции с частотой 0,24%, чаще развивается у мужчин молодого возраста. По данным Л.М. Макарова (2006), частота данного феномена зависит от возраста и преимущественно наблюдается у детей 1-го года жизни - в 35,7% случаев и реже - у подростков (0,1-0,4% случаев).
Этиология и патогенез. Синдром CLC является врожденным заболеванием. Полагают, что появление его связано с вредным влиянием на проводящие пути плода во время беременности. Наследование происходит по аутосомно-доминантному типу. При синдроме CLC импульс либо проходит в обход AV-узла по дополнительному проводящему пути -пучку Джеймса, соединяющему ПП и нижнюю часть AV-узла или верхнюю часть пучка Гиса, что приводит к укорочению интервала PQ, либо чаще всего ускорено проведение импульса в самом AV-соединении. При распространении импульса по механизму re-entry с предсердий на желудочки по дополнительному пути Джеймса и обратно через AV-узел - возникает приступ НЖТ по антидромному механизму [8].
Диагностика. Чаще синдром манифестирует в молодом возрасте спонтанно или после какого-либо заболевания и характеризуется укорочением интервала PQ менее 0,12 сек на ЭКГ, нормальной продолжительностью и формой комплекса QRS, а также наклонностью к приступам НЖТ. Клинически проявляется приступами АВРТ, возможны ФП, ТП и ЖТ. Диагностируется с помощью ЭКГ и ХМ ЭКГ. Обязательно выполнение ЭФИ для подтверждения дополнительного проводящего пути и его роли в формировании тахиаритмии.
Дифференциальная диагностика. Преждевременное возбуждение желудочков является частью проявлений синдромов LGL, CLC и СВПУ. Основное отличие между ними - форма комплекса QRS, нормальная при LGL и CLC и с расширенной нижней частью и Д-волной перед ним при СВПУ. Следует дифференцировать с феноменом укороченного интервала PQ (изолированным укорочением PQ), при котором отсутствуют приступы НЖТ. Короткий ин-
тервал PQ может наблюдаться при гиповитаминозе B, гипертиреозе, артериальной гипертонии, активном ревматизме, инфаркте миокарда, хронической ИБС.
Лечение. Терапия не проводится при бессимптомном течении. Исключением служат люди, среди ближайших родственников которых наблюдались случаи ВСС, спортсмены и лица, работа которых связана с опасностью для себя и окружающих (например, водолазы и летчики).
Вагусные пробы наиболее эффективны для купирования пароксизмов НЖТ при их раннем применении. Для купирования ортодромной реципрокной НЖТ препаратом первого ряда считается аденозин. Применяются также верапамил, ß-блокаторы, при неэффективности - новокаинамид. При антидромной реципрокной НЖТ препаратом выбора является новокаинамид, при неэффективности - амиодарон.
Чреспищеводную электрокардиостимуляцию и электрическую кардиоверсию применяют при всех формах тахикардии, сопровождающихся выраженными нарушениями гемодинамики, при неэффективности медикаментозной терапии и в случаях, когда она вызывает ухудшение состояния пациента. Основным методом радикального лечения является РЧА добавочных путей. Показаниями к ее выполнению служат неэффективность медикаментозной терапии и высокий риск ВСС (прежде всего наличие пароксизмов ФП). Эффективность РЧА высока (достигает 95%), рецидивы проведения по дополнительному пути возникают приблизительно в 5-8% случаев. Повторная процедура РЧА, в большинстве случаев, полностью устраняет проведение по дополнительным путям.
Прогноз. Синдром CLC относится к факторам риска ВСС. Значительно увеличивает вероятность жизнеугрожающих состояний появления ФП. В связи с отсутствием длительных клинических наблюдений пациентов с феноменом CLC начиная с детского возраста, неизвестен риск возникновения у них приступов тахикардии, вероятность нормализации длительности интервала Pq или частота ВСС.
Романо-Уорда синдром
МКБ-10: I45.8; OMIM: 192500
Определение. Синдром Романо-Уорда - врожденное УИQT на ЭКГ. Характерен аутосомно-доми-нантный тип наследования.
Историческая справка. Открытие синдрома УИQT датировано в 1856 г., когда T. Meissner привел случай ВСС человека в результате стрессовой ситуации, в семье которого еще двое детей скончались при аналогичных условиях. В 1957 г. Jervell и Lange-Nielsen описали эпизод «синдрома УИQT» у четырех членов одной семьи, которые страдали врожденной глухотой и частыми приступами синкопе. Вскоре Romano (1963) и Ward (1964) описали подобный синдром без врожденной глухоты. С этого времени различают два варианта наследственного синдрома УИQT: синдром Романо-Уорда и Джервелла-Ланге-Нильсена [9].
Эпидемиология. По данным исследований распространенность наследственного синдрома УИQT последних лет остается высокой. Установлено, что синдром Романо-Уорда обнаруживается в популяции с частотой 1:10000, а у детей - 1:5000-1:7000.
Этиология и патогенез. Выделяют различные генетические варианты синдрома УИQT, поскольку за развитие данного синдрома отвечают несколько генов. Причиной наследственных аритмий
считают аномалии ряда белков: сократительных и цитоскелетных; ионных каналов и межклеточных контактов; трансмембранных переносчиков и их модуляторов. Предполагалось, что генетическая вариабельность обусловливает клинические различия заболевания, однако исследования продемонстрировали, что значительная фенотипическая гетерогенность сохраняется даже при идентичных мутациях, что связано с различной экспрессивностью гена, а также модифицирующим влиянием других генов и влиянием негенетических факторов.
Диагностика. Характерно появление частых пароксизмов пируэтной ЖТ с повторными синко-пальными состояниями. Обмороки, обусловленные внезапным увеличением симпатической активности (при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, гипертермией), могут возникать в любом возрасте. Тяжесть синкопе нарастает в препубер-татный и пубертатный периоды, затем может снижаться. Обмороки характеризуются бледностью, тахипноэ, тахикардией, потерей сознания, судорогами, остановкой дыхания. Во время приступа на ЭКГ регистрируется неправильный ритм с ЧСС 150-250 в минуту, широкие полиморфные деформированные желудочковые комплексы, постоянно меняющиеся по форме, направлению и амплитуде. Характерно чередование групп из двух и более желудочковых комплексов одно- и разнонаправленных. Пируэтная ЖТ самостоятельно купируется, но часто рецидивирует и легко переходит в ФЖ (вызывает ВСС).
Дифференциальная диагностика. Синдром Джервелла-Ланге-Нильсена или кардиоаурику-лярный синдром имеет аутосомно-рецессивный тип наследования и характеризуется врожденной двусторонней нейросенсорной тугоухостью высокой степени, УИQT, как правило, более 500 мс на ЭКГ покоя и высоким риском развития желудочковых тахиаритмий и ВСС. Дополнительными клиническими проявленими служат железодефицитная анемия и повышение уровня гастрина с патологией слизистой оболочки желудка.
Лечение. Для определения тактики ведения пациентов с различными вариантами мутаций целесообразно проводить генетическое исследование пациентов с синдромом УИQT даже при наличии клинических критериев заболевания. Необходимо исключить применение препаратов, удлиняющих интервал QT и уменьшающих уровень калия в плазме. Отменяются физические нагрузки и занятия спортом. При УИQT2 следует избегать различных звуковых раздражителей, вызывающих аритмию. При УИQT3 за пациентом необходим постоянный контроль. Независимо от инвазивного лечения назначают p-блокатор для длительного приема в максимально переносимой пациентом дозе, особенно при УИQT1 и УИQT2. При УИQT3 эффективность p-блокаторов ниже и повышается в комбинации с мексилетином или флекаинидом. Важным методом профилактики жизнеугрожающей аритмии является имплантация КД (у пациентов после остановки сердечной деятельности, с синкопальными состояниями и/или ЖТ).
Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный.
Тимоти синдром
МКБ-10: I45.8; OMIM: 601005
Определение. Тимоти синдром - генетическое заболевание c аутосомно-доминантным типом на-
следования, сопровождающееся УИQT, синдактилией (врожденным полным или частичным сращением пальцев кисти, стопы), врожденными пороками сердца, транзиторной гипогликемией, когнитивными нарушениями и аутизмом, иммунодефицитными состояниями, поражением различных органов и систем [10].
Историческая справка. С 1989 г. по настоящее время в мире представлено 23 случая синдрома Тимоти. 10 пациентов умерли в возрасте до 2,5 лет.
Эпидемиология. Тяжелое течение заболевания и высокая смертность определяют очень низкую его распространенность в популяции. С 1989 г. до наших дней в мире описано только 23 пациента с данной патологией, 10 из которых скончались в возрасте до 2,5 лет.
Этиология и патогенез. В 2004 г. выявлена мутация в гене Cav1.2 (CACNA1C), отвечающего за L-тип кальциевого канала при данном варианте синдрома и предложено выделить его как LQTS-8. Этот канал ответственен за транспорт в клетки положительно заряженных ионов кальция, которые обеспечивают сокращение мышечных волокон, работу клеток головного мозга и правильный ритм сердца. При мутациях в гене CACNA^ происходят морфофункциональные изменения кальциевых каналов, в результате чего они остаются длительное время открытыми, что приводит к избытку входящего кальциевого тока, увеличению клеточной возбудимости и повышению риска развития жизне-угрожающих нарушений ритма сердца.
Диагностика. Проявляется сочетанием синдактилии с поражением двух или трех пальцев, II-V пальцев кисти или пальцев стоп, когнитивных аномалий и аутизма, иммунной недостаточности, функциональной AV-блокадой 2:1, причина которой является задержка реполяризации желудочков, экстремального удлинения интервала QT до 480-700 мс с высокоамплитудным зубцом U и жиз-неопасной ЖТ.
Дифференциальная диагностика. Следует обращать внимание на наличие фенотипических особенностей, характерных для разных вариантов синдрома УИQT с мультисистемным поражением. При синдроме Джервелла-Ланге-Нильсена имеет место врожденная нейросенсорная тугоухость. При синдроме Андерсена-Тавила отмечаются низко посаженные ушные раковины, гипертелоризм, дефекты мягкого и твердого неба, микрогнатия, кли-нодактилия и синдактилия, низкий рост и сколиоз.
Лечение. Обязательны контроль уровня глюкозы в крови и первичная профилактика инфекционной заболеваемости. Как можно раньше требуется назначение медикаментозной терапии и при наличии показаний - имплантация КД, что особенно важно при синдроме Тимоти в связи с крайне злокачественным течением заболевания в раннем возрасте.
Прогноз неблагоприятный. Причиной смерти чаще являются жизнеугрожающие желудочковые тахиаритмии с трансформацией в ФЖ.
Фонтана болезнь
Синоним: аритмогенная дисплазия правого желудочка, аритмогенная кардиомиопатия.
МКБ-10: I42.8; OMIM: 107970
Определение. Аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ) - наследственная кардиомиопатия, сопровождающаяся нарушением структуры и функции ПЖ сердца и предрасполагающая к по-
явлению жизнеугрожающих желудочковых аритмий.
Историческая справка. Одно из первых упоминаний о жировой и соединительнотканной инфильтрации стенки ПЖ принадлежит Sergio Dalla Volta и относится к 1961 г. Tермин «ДДПЖ» был впервые предложен французским кардиохирургом Francois Marie Fontaine (1929-2018) в 1977 г. В 1982 г. F.I. Marcus предложил термины «арит-могенная правожелудочковая кардиомиопатия» или «аритмогенная болезнь правого желудочка. В 1988 г. A. Nava с соавт. предположили аутосом-но-доминантный тип наследования болезни [11].
Эпидемиология. Распространенность ДДПЖ составляет 1:3000-1:10000, в зависимости от страны и региона. Tак, в одном из регионов Италии было установлено, что у 20% умерших внезапно в возрасте до 35 лет при аутопсии обнаруживаются признаки ЛДПЖ. Cреди причин ВГС спортсменов на долю ЛДПЖ может приходиться, по разным данным, от 20 до 35%. ЛДПЖ - одна из самых распространенных наследственных кардиомиопатий.
Этиология и патогенез. Развитие ЛДПЖ обусловлено мутацией генов, которые кодируют белки, обеспечивающие межклеточное взаимодействие («кардиомиопатия межклеточных контактов»). Эти белки обуславливают плотность межклеточных соединений, а также крепление десмосом к миоциту. Tаким образом, определенные генетические дефекты могут приводить к развитию нестабильных механических межклеточных контактов и, следовательно, к разобщению межклеточных соединений и кардиомиоцитов. Это может привести повреждению кардиомиоцитов, ремоделированию тканей, а далее - к нарушению функции преимущественно ПЖ. Развитие данной кардиомиопатии сопровождается прогрессирующим замещением миокарда ПЖ жировой и соединительной тканью.
Диагностика. Клинически AДПЖ чаще всего проявляется желудочковыми аритмиями, такими как ЖЭ и XT (эктопические желудочковые комплексы, как правило, имеют вид БЛНПГ). Пациентов могут беспокоить эпизоды сердцебиения, перебоев в работе сердца, потери сознания, а также повышенная утомляемость и головокружение. В последующем появляются и прогрессируют симптомы СТ. Часто ДДПЖ манифестирует ВГС. ДДПЖ может проявляться совместно с кератодермой ладоней и подошв, а также с «шерстистыми волосами», поскольку данные гены могут наследоваться вместе. Для диагностики AДПЖ используют ЭКГ, ХМ ЭКГ, ЭХОКГ, магнитно-резонансную томографию, ЭФИ, рентгеноконтрастную вентрикулографию («золотой стандарт») и биопсию миокарда [12].
Дифференциальная диагностика. При иди-опатической ЖT по данным ЭХОКГ и MРT определяются небольшие изменения ПЖ, чаще свободной его стенки, без признаков жировой инфильтрации. При AДПЖ эндокардиальное картирование часто может выявлять признаки, свидетельствующие о наличии «рубцов», а при идиопатической ЖГ их не регистрируют. При аномалии Уля миокард ПЖ практически отсутствует, при этом эпикард прилежит к эндокарду непосредственно, без прослойки жира, в отличие от AДПЖ. При аномалии Уля отсутствует семейный анамнез, редко развиваются аритмии и заболевание раньше дебютирует. Помощь в дифференциальном диагнозе AДПЖ и аномалии Уля оказывает МР^ При ДКМП с поражением ПЖ преобладают симптомы правожелудочковой недоста-
точности, а при АДПЖ - желудочковые нарушения ритма. Дифференцировать между собой эти два заболевания помогает эндомиокардиальная биопсия.
Лечение. Немедикаментозные методы должны включать изменение образа жизни с ограничением длительных и интенсивных физических нагрузок, а также меры первичной и вторичной профилактики ВСС. К наиболее эффективным препаратам для купирования ЖТ у этих пациентов относится соталол, амиодарон и флекаинид. При отсутствии эффекта соталола возможно сочетание амиодаро-на и ß-блокатора или амиодарона с флекаинидом. Пациентам должна проводиться терапия СН в соответствии с современными клиническими рекомендациями. Хирургические методы лечения включают в себя изоляцию аритмогенных зон, трасплантацию сердца, а также кардиомиопластику ПЖ. Широко используются также катетерные методы лечения, а также имплантация КД [13].
Прогноз. АДПЖ вызывает ВСС приблизительно у 15-25% лиц в возрасте до 35 лет. У пожилых пациентов АДПЖ приводит к смерти в 3-20% случаев. При своевременном назначении антиаритмических препаратов смертность составляет около 2,5% в год.
Гаранин А.А.
https:/orcid.org/0000-0001-6665-1533
Рубаненко А.О.
https:/orcid.org/0000-0002-3996-4689
Рубаненко О.А.
https:/orcid.org/0000-0001-9351-6177
Ковальская А.Н.
https:/orcid.org/0000-0003-4526-8003
Волкова Е.М.
https:/orcid.org/0000-0003-4946-5856
ЛИТЕРАТУРА
1. Школьникова М.А. Первичные электрические заболевания сердца как причина внезапной смерти // Доктор.ги. - 2008. -№ 3. - С. 25-32.
2. С.М. Крупянко, Т.Т. Какучая. Синдром Андерсена. // Анналы аритмологии. - 2004. - №4. - С. 35-41.
3. Louis J. Ptacek MD, Steven G. Pavlakis MD, Darryl C. DeVivo MD at al. Andersen's syndrome: Potassium-sensitive periodic paralysis, ventricular ectopy, and dysmorphic features // Annals of neurology. -1994. - №35(3). - P. 326-330.
4. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Киртбая Л.Н. Синдром Бругада: клеточные механизмы и подходы к лечению // Анналы аритмологии. - 2010. - № 3. - С. 16-30.
5. Ардашев А.В., Рыбаченко М.С., Желяков Е.Г., Шаваров А.А., Волошко С.В. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта: классификация, клинические проявления, диагностика и лечение // Кардиология. - 2009. - № 10. - С. 84-94.
6. Кушаковский М.С., Гришкин Ю.Н. Аритмии сердца: руководство для врачей. - 4-е изд., испр. и доп. - Спб.: ООО «Фолиант»,
2014. - С. 404.
7. М.М. Беляева, Р.А. Ильдарова, М.А. Школьникова. Синдромы Андерсена-Тавила, Тимоти, Джервелла-Ланге-Нильсена: полиорганная патология с высоким риском внезапной сердечной смерти // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2016. -№ 95(3). - С. 80-86.
8. Бокерия О.Л., Канаметов Т.Н. Синдром Лауна-Ганонга-Ле-вайна // Анналы аритмологии. - 2015. - Том. 12. № 1. - С. 47-55.
9. Чернова А.А., Никулина С.Ю., Гульбис А.В. Генетические аспекты врожденного синдрома удлиненного интервала QT // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2012. - №8(5). -С. 694-698.
10. Эпонимический справочник по синдромной патологии / под ред. А.А. Гаранина и И.Е. Поверенновой. - Самара: ООО ИПК «Самарская губерния», 2015. - 784 с.
11. М.В. Мензоров, Е.В. Ефремова, А.М. Шутов. Аритмогенная дисплазия правого желудочка // Учебно-медицинское пособие для врачей и студентов медицинского факультета. - Ульяновск,
2015. - 36 с.
12. А.А. Баранов. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с кардиомиопатиями. -2015. - 24 с.
13. Л.А. Бокерия, О.Л. Бокерия, А.Ш. Темирбулатова. Аритмо-генная дисплазия/кардиомиопатия правого желудочка // Анналы аритмологии. - 2010. - №3. - С. 47-56.
