CC BY
211
УДК 617-089,844
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6846-2019-21-7-71-76
ОПЫТ ВЫПОЛНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ПАЦИЕНТОВ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЕМ
Галимов О.В., Зиангиров Р.А., Сафин И.Н., Ханов В.О., Костина Ю.В., Минигалин Д.М.
ФГБОУ ВО «БГМУ», г. Уфа, Российская Федерация
FEATURES OF SURGICAL TREATMENT OF ABDOMINAL PATHOLOGY OF PATIENTS
WITH OVERWEIGHT AND OBESITY
Galimov O.V., ZiangirovR.A., Safin I.N., Khanov V.O., Kostina Y.V., Minigalin D.M.
Bashkir State Medical University, Ufa, Russian Federation
Анотация. Хирургическое лечение больных с морбидным ожирением, являясь самым эффективным способом в борьбе с ожирением. Избыточный вес и морбидное ожирение могут сочетаться с различными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Наиболее частыми из них являются вентральные грыжи, желчнокаменная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. За последние годы с 2013 по 2017 г.г. нами проведено лечения разнообразной хирургической патологии (холецистит, вентральные и внутренние грыжи, заболевания малого таза и т.д.) у 164 пациентов на фоне ожирения. Наиболее часто встречающимися при ожирении хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и брюшной стенки явились желчнокаменная болезнь, хронический или острый холецистит, вентральные грыжи, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, причиной которой являлись грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и др. При наличии желчнокаменной болезни в 62 случаях вмешательство выполнялось лапароско-пически, 4 больным выполнены традиционные хо-лецистэктомии. Нами предложен оригинальный способ лапароскопической гастропликации, что позволяет снизить послеоперационные риски и расширять объемы сочетанных вмешательств (в частности выполнять одномоментную абдомино-пластику)у больных с морбидным ожирением. На основании своего опыта автор заключает, что лапароскопическая гастропликация так же эффективна, как и другие рестриктивные методы по снижению веса. Ее преимущества: намного дешевле, меньше осложнений (0,6%), только 31% случаев с повторным набором веса за последние 12 лет, простой план восстановления. В случае необходимости метод обратимый и так же не исключает использование дополнительных методов мальабсорбции (двухэтапная операция) в случае недостаточной потери веса.
Предложенная методика лапароскопической га-стропликации при лечении больных морбидным
Anotation. Surgical treatment of patients with morbid obesity is the most effective way to combat obesity. Overweight and morbid obesity can be combined with various surgical diseases of the abdominal cavity. The most frequent of them are ventral hernias, gallstone disease, gastroesophageal reflux disease and hiatal hernia. In recent years from 2013 to 2017. we have carried out the treatment of diverse surgical pathology (cholecystitis, ventral and internal hernia, pelvic disease, etc.) in 164 patients on the background of obesity. The most common in obesity surgical diseases of the abdominal cavity and abdominal wall were cholelithiasis, chronic or acute cholecystitis, ventral hernias, gastroesophageal reflux disease, the cause of which were hiatal hernias, etc. In the presence of cholelithiasis in 62 cases, the intervention was performed laparoscopically, 4 patients underwent traditional cholecystectomy. We have proposed an original method of laparoscopic gastroplica-tion, which allows to reduce postoperative risks and to expand the volume of combined interventions (in particular to perform simultaneous abdominoplasty) in patients with morbid obesity.
Based on his experience, the author concludes that laparoscopic gastroplication is as effective as other restrictive methods of weight loss. Its advantages: much cheaper, less complications (0.6%), only 31% of cases with re-weight gain over the past 12 years, a simple recovery plan. If necessary, the method is reversible and also does not exclude the use of additional methods of malabsorption (two-stage operation) in case of insufficient weight loss.
The proposed method of laparoscopic gastroplication in the treatment of patients with morbid obesity is simple, cost-effective, helps to reduce the number of complications, improve treatment results.
ожирением проста, экономически эффективна, способствуют уменьшению числа осложнений, улучшению результатов лечения.
Ключевые слова; метаболический синдром, мор-бидное ожирение, лапароскопическая хирургия, га-стропликация, качество жизни._
Key words; metabolic syndrome, morbid obesity, laparoscopic surgery, gastroplication, quality of life.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК
[1] Анищенко В.В., Семёнов С.А., Хальзов А.В. Выор метода операции при ожирении. //Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. 2012; 7 (1): 130-131.
[2] Галимов О.В., Ханов В.О., Габдулсабирова З.Р. Результаты хирур-гических операций и качества жизни паци-ентов после различных вариантов бариартри-ческих вмешательств / / Креативная хирургия и онкология.-№1.-2011.- С. 39-44.
[3] Феденко В.В., Евдо-шенко В.В., Курганов И.А., Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Богданов Д.Ю., Мазикина Л.Н. Сравнительный ана-лиз эффективности лапароскопической рукавной резекции желудка и лапароско-пического желу-дочно-го шунтирования у больных с сахарным диабетом 2-го типа и нарушением толе-рант-ности к глюкозе. // Эндоскопическая хирургия. - 2016. - №2. - С. 21-31.
[4] 4.Яшков Ю.И., Луцевич О.Э., Бордан Н.С., Ивлева О.В. Эффективность лапароскопической продольной резекции желудка у больных ожирением // Ожирение и метаболизм.- 2015. -№12(1). С. 20-28.
[5] Brethauer SA, Harris JL, Kroh M, Schauer PR: Laparoscopic gastric pli-cation for treatment of severe obesity. //Surg Obes Relat Dis 2011, 7:15-22.
[6] Fried M, Yumuk V, Op-pert JM, Scopinaro N, Torres A, Weiner R, Yashkov Y, Fruhbeck G. Interdisciplinary Euro-pean guidelines on met-abolic and bar-iatric sur-gery. //International Federation for the Sur-gery of Obesity and Met-abolic Disorders— European Chapter (IFSO-EC) and European Association for the Study of Obesity (EASO Obes Surg. 2014 Jan;24(1):42-55. doi: 10.1007/s11695-013-1079-8.
[7] Pujol Gebelli J, Garcia Ruiz de Gordejuela A, Casa-joana Badia A, Se-canella Medayo L, Vicens Morton A, Masdevall Noguera C. Laparoscopic Gastric Plication: a new surgery for the treatment of morbid obesity. //Cir Esp.-2011,- 89(6).- Р. 356-361.
[8] Ramos A, Galvao Neto M, Galvao M, Evangelista LF, Campos JM, Ferraz A: Laparoscopic greater curvature plication: ini-tial results of an alterna-tive restrictive bariatric procedure. //Obes Surg.- 2010,20.- Р. 913-918.
[9] Talebpour et al. Twelve year experience of lapa-roscopic gastric plica-tion in morbid obesity: development of the tech-nique and patient out-
REFERENCES
[1] Anishchenko V.V., Semenov S.A., Halzov A.V. Choice of the method of obesity surgery. //Alma-nah Instituta hirurgii A.V. Vishnevskogo. 2012; 7 (1): 130-131.
[2] Galimov O.V., Khanov V.O, Gabdulsabirova Z.R. Results of surgery treatment and quality of life of patients after various bariatric interven-tions // Kreativnaya hirurgiya i oncologiya.- №1.-2011.- P. 39-44.
[3] Fedenko V.V., Evdoshenko V.V., Kurganov I.A., Emelianov S.I., Matveev N.L., Bogdanov Y.D., Mashkina L.N. Comparative analysis of the effectiveness of laparoscopic sleeve gastrectomy and laparoscopic gastric bypass in patients with diabetes mellitus 2nd type and impaired glucose tolerance. // Endoscopicheskaya hirurgiya. - 2016. -№2. - P. 21-31.
[4] Yashkov Y.I., Lutsevich O.E., Borden N.S., Ivlev O.V. Effectiveness of laparoscopic longitudinal gastric resection in obese patients // Ozhirenie i metabolism.- 2015. - №12 (1). P. 20-28.
[5] Brethauer SA, Harris JL, Kroh M, Schauer PR: Laparoscopic gastric plication for treatment of severe obesity. //Surg Obes Relat Dis 2011, 7:15-22.
[6] Fried M, Yumuk V, Oppert JM, Scopinaro N, Torres A, Weiner R, Yashkov Y, Fruhbeck G. Interdisciplinary European guidelines on metabolic and bari-atric surgery. //International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders—European Chapter (IFSO-EC) and European Association for the Study of Obesity (EASO Obes Surg. 2014 Jan;24(1):42-55. doi: 10.1007/s11695-013-1079-8.
[7] Pujol Gebelli J, Garcia Ruiz de Gordejuela A, Casa-joana Badia A, Secanella Medayo L, Vicens Morton A, Masdevall Noguera C. Laparoscopic Gastric Plication: a new surgery for the treatment of morbid obesity. //Cir Esp.-2011,- 89(6).- P. 356-361.
[8] Ramos A, Galvao Neto M, Galvao M, Evange-lista LF, Campos JM, Ferraz A: Laparoscopic greater curvature plication: initial results of an alternative restrictive bariatric procedure. //Obes Surg.-2010,- 20.- P. 913-918.
[9] Talebpour et al. Twelve year experience of laparoscopic gastric plica-tion in morbid obesity: development of the technique and patient outcomes. //Annals of Surgical Innovation and Research. -2012.- 6:7. http://www.asir-jour-nal.com/con-tent/6/1/7._
comes. //Annals of Sur-gical Innovation and Research. - 2012.- 6:7. http://www.asir-jour-_nal.com/content/6/1/7.__
Введение. В последние годы отмечается мировая тенденция к росту интереса к проблеме ожирения со стороны врачей различных специальностей. По различным данным, около 7% взрослого населения земного шара страдают ожирением, что составляет около 250 млн. человек. При этом, по данным ВОЗ, в развитых странах избыточную массу тела имеет порядка трети населения (33,3%) [6]. Стремительный рост числа больных ожирением объясняет необходимость использования мощного ресурса хирургических методов для коррекции патологических изменений сопутствующих ожирению [3,5,8]. Хирургическое лечение больных с морбидным ожирением, являясь самым эффективным способом в борьбе с ожирением, особенно на фоне метаболических нарушений, требует особого подхода, как в предоперационной подготовке, так и ин-тра- и послеоперационном ведении, что связано с наличием неизменно выявляемой у них сопутствующей патологии жизненно важных органов и систем организма [1,4,7]. Распространенность метаболического синдрома значительно влияет в первую очередь на качество жизни, а во-вторых на ее продолжительность. «Качество жизни» после оперативного лечения не снижается, а как правило улучшается на фоне снижения массы тела, и улучшения проявлений метаболического синдрома. Наличие заболеваний, составляющих метаболический синдром, приводит к увеличению показателей смертности у больных в возрасте до 40 лет, в 12 раз. В настоящее время большинством исследователей признается, что консервативное лечение крайних степеней ожирения задача чрезвычайно трудная и для 90—95% пациентов невыполнимая. Проводимые опросы отражают высокую заинтересованность людей в хирургической коррекции ожирения, этому способствует развитие информационных технологий и просветительной работы среди населения [2].
Избыточный вес и морбидное ожирение могут сочетаться с различными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Наиболее частыми из них являются вентральные грыжи, желчнокаменная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Эта патология требует хирургической коррекции, но проведение вмешательства на фоне морбидного ожирения довольно часто приводит к различным осложнениям в послеоперационном периоде и зачастую неудовлетворительным результатам в отдаленные сроки [1,9].
Материалы и методы исследования. Наша клиника специализируется на лечении больных хирургического профиля на фоне избыточной массы тела и ожирения. За последние годы с 2013 по 2017 г.г. нами накоплен опыт лечения разнообразной хирургической патологии (холецистит, вентральные и внутренние грыжи, заболевания малого таза и т.д.) у 164 пациентов на фоне ожирения. У этих больных индекс массы тела был более 26 кг/м2. Наиболее часто встречающимися при ожирении хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и брюшной стенки явились желчнокаменная болезнь, хронический или острый холецистит, вентральные грыжи, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, причиной которой являлись грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и др. (табл.1).
Таблица1
Заболевания органов брюшной полости у больных морбидным ожирением
Количество
Желчнокаменная болезнь 66
Вентральные грыжи 59
Грыжи пищеводного отверстия 28
Гинекологическая патология 19
Болезни кишечника 9
Прочие(брюшинные спайки, сосудистые заболевания и др.) 10
*Прим. У 23 пациентов имело место сочетание нескольких заболеваний
Считаем, что лечение и выполнение хирургических вмешательств у больных с морбидным ожирением имеет свои особенности, которые необходимо учитывать.
Результаты и их обсуждение. Хирургическое лечение больных на фоне метаболических нарушений, требует особого подхода, как в предоперационной подготовке, так и интра- и послеоперационном ведении, что связано с наличием неизменно выявляемой у них сопутствующей соматической патологии жизненно важных органов и систем организма. При наличии желчнокаменной болезни в 62 случаях вмешательство выполнялось лапароскопически, 4 больным выполнены традиционные холецистэктомии. Опыт выполнения лапароскопических операций у пациентов с крайними формами ожирения показал, что удобнее в работе использовать удлиненные варианты троакаров, инструментов, оптики (специальные наборы для бариатрических операций).
Пациенты с морбидным ожирением относятся к наиболее сложной категории в лечении вентральных грыж, при этом многие авторы отмечают значительную частоту рецидивов. Основным этиопатогенетическим фактором в предупреждении возникновения рецидива вентральных грыж у пациентов с морбидным ожирением является снижение массы тела, что достигается выполнением бариатрических операций. К дискуссионным моментам проблемы относятся показания к сочетанным вмешательствам. Многие авторы предпочитают раздельно выполнять бариатрические вмешательства и манипуляции на брюшной стенке вследствие угрозы послеоперационных осложнений. Минимизация этапов оперативного вмешательства позволяет расширить показания к сочетанным вмешательствам.
Нами предложен оригинальный способ лапароскопической гастропликации, что позволяет снизить послеоперационные риски и расширять объемы сочетанных вмешательств (в частности выполнять одномоментную абдоминопластику) у больных с морбидным ожирением.
Talebpour et al. опубликовал 12-летний опыт применения им лапароскопической гастропликации в больницах Лалех и Сина (Тегеран, Иран) более чем у 800 пациентов. Гастропли-кация была выбрана для мотивированных пациентов с непрерывным соблюдением диеты и физической нагрузки после операции. Пациентам нужен потенциальный триггер для похудения, как бариатрические операции, которые эффективны для сохранения рациона питания в течение нескольких лет. Суть методики заключается в уменьшении объема желудка за счет инвагинации в его просвет части желудочной стенки (создания складки за счет гофрирующих серозно-мы-шечных швов) вдоль всего желудка [9]. При этом объём желудка значительно уменьшается, и пациент начинает испытывать чувство насыщения при приёме пищи значительно быстрее. На основании своего опыта автор заключает, что лапароскопическая гастропликация так же эффективна, как и другие рестриктивные методы по снижению веса. Ее преимущества: намного дешевле, меньше осложнений (0,6%), только 31% случаев с повторным набором веса за последние 12 лет, простой план восстановления. В случае необходимости метод обратимый и так же не исключает использование дополнительных методов мальабсорбции (двухэтапная операция) в случае недостаточной потери веса [9].
Лечением больных с морбидным ожирением в клинике хирургических болезней и новых технологий Башкирского государственного медицинского университета занимаемся с 2004 года, за это время разнообразные инвазивные бариатрические процедуры выполнены 133 пациентам у которых ИМТ превышал 35 кг/м2. В последние годы предпочтение отдавалось
«sleeve» резекции желудка, выполняющейся в основном в лапароскопическом варианте.
—--—
~74~
Альтернативой рукавной резекции желудка, направленной на уменьшение объема желудка является гастропликация. Нами предложен новый способ лапароскопической гастропли-кации в хирургическом лечении больных с морбидным ожирением (Патент на изобретение РФ № 2654572). Технический результат достигается тем, что желудок после мобилизации его по большой кривизне с помощью специального инструмента - кишечного зажима сворачивают в трубочку в виде «рулета» на калибровочном желудочном зонде до объема 50 мл и фиксируют не рассасывающейся нитью.
Больному выполняют лапароскопию. Для доступа в брюшную полость использовали 5 портов, через которые вводили троакары (3 по 10мм, и 2 диаметром 5мм). В желудок устанавливают желудочный зонд диаметром 32 Fr. Мобилизацию желудка вдоль большой кривизны до области пищеводно-желудочного перехода осуществляли с помощью аппарата LigaSure и/или ультразвуковых ножниц Harmonic.
С помощью специальных лапароскопических инструментов хирург захватывает большую кривизну зажимом, и, сворачивает стенку желудка в трубочку в виде «рулета». После этого осуществляется фиксация непрерывным швом сформированной желудочной трубки на калибровочном желудочном зонде, при этом объем просвета сформированного желудка составляет 50 мл. После наложения серозно-мышечных швов на желудок не рассасывающимся шовным материалом зонд удаляется и выполняется контрольное эндоскопическое исследование. Инструменты извлекают, лапароскопические раны ушивают.
Способ применен в клинической практике у 14 больных с морбидным ожирением. В рассматриваемой группе было 5 мужчин и 9 женщин в возрасте 42±2,1 года. Основным показанием к операции был ИМТ >35 кг/м2. Очень важным считаем подбор больных для данной процедуры - пациенты должны быть с выраженной мотивацией, готовые к непрерывному соблюдению диеты и физическим нагрузкам в сроки наблюдения после операции.
Как симультанное, вмешательство выполнено 5 пациентам, которым произведены соче-танные операции (2 - грыжесечение с липодермэктомией и 3 - холецистэктомия). Во всех случаях не отмечено каких-либо интраоперационных осложнений, послеоперационное течение гладкое. Длительность операции составила 60 - 80 мин.
а б
Рис. 1 Пациентка З., контрольные рентгеновские снимки с контрастированием а) через 7 дней после операции, б) через 6 мес после операции.
В большинстве случаев -12 (85,7%) достигнуто стойкое снижение массы тела. Следует отметить, что у 2 (14,3%) пациентов не удалось добиться стойкого результата. После снижения массы тела на протяжении 3 мес была отмечена отрицательная динамика, пациенты снова начали набирать массу тела. Отдаленные результаты отслежены у 5 (35,7%) пациентов в сроки
до 6 мес. В 3 (60%) случаях произошло снижение веса и его стабилизация на приемлемых для
—--—-
~75~
пациента показателях. В остальных 2 (40%) после снижения веса вновь отмечался набор веса, корригируемый пациентами терапевтическими методами. При контрольном осмотре пациентам проводились дополнительные методы обследования для контроля состояния гастроплика-ционной трубки (ФГДС, рентгенография желудка с контрастированием, при необходимости КТ) (Рис 1 а, б). Каких-либо осложнений в области оперированного желудка отмечено не было.
Отмечается сохраненение гастропликационной трубки, умеренное растяжение кардиаль-ного отдела желудка.
Выводы. В послеоперацинном периоде осложнений не наблюдалось. При выполнении лапароскопических вмешательств раневых осложнений не было. Нагноение раны наблюдалось у 1 пациентки оперированной традиционным методом по поводу острого холецистита. Таким образом, наличие избыточной массы тела и ожирения отрицательно сказывается на результатах хирургического лечения патологии органов брюшной полости, наиболее часто сочетающихся с ожирением. Тщательная предоперационная подготовка, проведение профилактики угрожающих жизни осложнений в интра- и послеоперационном периоде, проведение профилактики тромбоэмболических осложнений путем введения низкомолекулярных гепаринов, применение по показаниям сочетанных вмешательств, направленных на снижение массы тела дает возможность снизить количество осложнений, рецидивов и удовлетворяет эстетические потребности пациентов, повышает эффективность отдаленных результатов. Немаловажным фактором, предотвращающим развитие гнойно-воспалительных осложнений со стороны раны, является применение эндовидеотехнологий. Предложенная методика лапароскопической гастроплика-ции при лечении больных морбидным ожирением проста, экономически эффективна, способствуют уменьшению числа осложнений, улучшению результатов лечения.
