CC BY
17
СОЦИАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616.127-005.4-084
ОПЫТ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В УСЛОВИЯХ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА
А. В. Петрищева
Профилактика ишемической болезни сердца (ИБС) — основной причины смерти в России, как и во многих других странах является приоритетной задачей большинства национальных программ, направленных на сохранение здоровья населения. По мнению ведущих специалистов профилактической кардиологии [2], для эффективного решения задач по укреплению здоровья жителей России «необходимо добиться баланса между профилактикой и лечением в клинической медицине» и координации усилий «между здравоохранением и другими секторами общества». Стратегия организации медицинского обеспечения больных ИБС [1] включает целый ряд взаимосвязанных тактических направлений: выявление факторов риска (ФР) ИБС и воздействие на них; устранение или снижение клинических проявлений болезни; профилактика или снижение риска развития осложнений; улучшение качества жизни и увеличение ее продолжительности. Недостаточный эффект оздоровительных программ, отмечаемый исследователями, связывается с низкой приверженностью пациентов к лечению. Среди основных причин такой ситуации обозначена недостаточная осведомленность населения о состоянии своего здоровья и факторов, на него влияющих. Хорошо известно, что информированность является начальным звеном формирования мотивации и последующей коррекции поведенческих факторов риска. Всемирная ор-
ганизация здравоохранения рассматривает терапевтическое обучение пациентов как важную часть лечения многих хронических заболеваний. Одним из наиболее адекватных форм обучения являются Школы для пациентов с различной патологией, относящиеся к групповому профилактическому консультированию — по МКБ-10 класс XXI, Z70—Z76. Обозначены достоинства Школ здоровья: 1) системность накопления знаний; 2) групповой характер занятий позволяет сберечь время; 3) общение пациентов друг с другом в форме дискуссии способствует усилению мотиваций; 4) обучение конкретным навыкам борьбы с факторами риска и т. д.
Постановление Правительства России от 17 июля 2001 года № 540 утвердило Федеральную целевую программу «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации», и с этого времени начали разрабатываться и внедряться в практику здравоохранения в рамках региональных программ Школы для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ).
Цель: изучить возможность организации Школы здоровья для пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями в реальных условиях стационара муниципальной больницы; выявить мотивацию пациентов к улучшению знаний о своем заболевании, факторах риска, более активному сотрудничеству с врачами.
Материал и методы
За период с 6 октября 2007 года по 5 июня 2008 года на базе кардиологического отделения МУЗ ГКБ № 7 г. Перми для госпитализированных больных было организовано 12 циклов занятий в Школе здоровья, состоящих из 5 уроков, каждый из которых продолжался по 60—75 минут.
Основные разделы обучения:
1. Структура сердечно-сосудистой системы. Пульс. Артериальная гипертония: ФР, целевой уровень АД. Немедикаментозное и медикаментозное лечение. Гипертонический криз, неотложные действия.
2. Атеросклероз и нарушение липидного обмена. ИБС: ФР, основные клинические формы. Немедикаментозное и медикаментозное лечение. Последовательность действий при остром коронарном синдроме.
3. Хроническая сердечная недостаточность: причины развития и клинические проявления. Немедикаментозное и медикаментозное лечение. Определение физической активности.
4. Ожирение — фактор риска кардиаль-ной патологии. Методы коррекции. Рациональное питание.
5. Стресс, депрессия, их влияние на течение кардиологических заболеваний. Методы коррекции психологических нарушений. Выделение отдельного занятия, посвященного психологическим вопросам, связано с тем, что стресс и депрессия сегодня являются одними из основных факторов риска развития инфаркта миокарда [3].
Контроль полученных знаний. На каждом занятии пациентам предлагался раздаточный материал по теме урока. Очередной урок традиционно начинался с краткого повторения основных моментов предыдущей темы, акцентировалось и значение системности обучения. В Школу принимались все желающие.
Из 1199 госпитализированных в кардиологическое отделение больных с ССЗ и
артериальной гипертензией (АГ) прошли обучение в Школе 420 (35%), Проведено сравнение количества занимающихся в первые четыре месяца от начала работы с последними четырьмя месяцами. В первые 4 месяца с момента организации Школы ее посетили 17,25% от числа госпитализированных в отделение, в последующие 4 месяца занимались в Школе уже 62,4% пациентов отделения (рис. 1). С целью оценки эффективности за-
52,4°/
37,6%
17,3% И
Г
октябрь 2007 — февраль — май
январь 2008 2008
Рис. 1. Рост популярности занятий в Школе
нятий проводилось анкетирование как во время посещения Школы, так и через 2—3 месяца после окончания обучения. Из обучавшихся в Школе здоровья была выделена группа наблюдения — 100 человек (средний возраст — 58,20±8,38 г.), посетившие три и более занятий. Они обследованы на наличие факторов риска ССЗ, с дополнительным проведением теста 6-минутной ходьбы, оценкой психологического статуса с использованием анкет (госпитальная шкала оценки тревоги и депрессии (HADS), опросник депрессии Бека (BDI), Миннесотский опросник качества жизни больных с ХСН (MLHFO).
Результаты
В группе обследования выявлены следующие факторы риска ИБС (табл. 1): АГ в 83% случаев, на момент госпитализации курили 10% пациентов. ИМТ был выше нормального значения у 81% пациентов, в том числе у 37% определялось ожирение. Окружность талии превышала рекомендуемые значения (80 см у женщин и 94 см у мужчин) у 70% обследованных, в том числе у 64,5% мужчин и 76,0% женщин. Общий холестерин превышал целевой уровень 4,5 ммоль/л у 65% и величина
Таблица 1
Распространенность факторов риска ИБС у пациентов, занимавшихся в Школе здоровья
Факторы риска Возраст АГ Курение Наследственность ИМТ>25 (n=81) Общий холестерин
мужчины >45 лет женщины >55 лет
>25-29 >30
Частота 93,8% 70,6% 83% 10% 43% 44% 36,3% 65%
глюкозы крови была выше нормального значения (5,5 ммоль/л), предложенного Всемирной организацией здравоохранения в 1999 г., у 20% пациентов. Отягощенный анамнез по ССЗ выявлен у 43% в группе обследования, 28 пациентов затруднились с ответом на данный вопрос.
Дистанция, пройденная в тесте 6-минутной ходьбы, в среднем составила 445,б2±98,70 м. I функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (№УНА) соответственно тесту ходьбы был определен у 52% обследованных, II ФК — у 29% пациентов. 9% больных показали результат, соответствующий III ФК ОТНА; 8 (8%) человек прошли дистанцию более 551 м (табл. 2). Фракция выброса по данным эхокар-диографии в среднем составила 59,50±7,б0%.
Таблица 2
Тяжесть сердечной недостаточности в зависимости от пройденной дистанции в тесте 6-минутной ходьбы
ФК сердечной недостаточности (NYHA) Частота встречаемости, %
0 8
I 52
II 29
III 8
Тревога по шкале НАББ выявлена у 42 (47,7%) человек: в 31,8% на субклиническом, а в 15,9% на клинически выраженном уровне. Психологические проявления депрессии обнаружены у 25 (28,4%) пациентов: субкли-
нический уровень — у 22,7%, а клинически выраженная депрессия — у 5,7%. Опросник депрессии Бека выявил начальные симптомы у 33 (37,9%), легкие клинические проявления — у 12 (13,8%) человек, умеренно выраженные и выраженные симптомы депрессии — у 4 (4,6%) обследованных. У 43,7% пациентов показатели имели нормальные значения. Очевидно, что повышенный уровень тревоги мог послужить поводом для посещения занятий в Школе.
Корреляционный анализ (табл. 3) выявил достоверную положительную корреляцию между ФК сердечной недостаточности и ИМТ (p<0,03) и ФК и окружностью талии (p<0,02), а также выраженностью депрессии (BDI) в баллах (p<0,02). Индекс качества жизни, оцениваемый по Миннесотскому опроснику, имел достоверную положительную корреляцию с ФК сердечной недостаточности (p<0,02) и уровнем тревоги и депрессии (HADS) (p<0,001), а также депрессией по опроснику Бека (p<0,001)). Достоверная отрицательная корреляция установлена между пройденной дистанцией в тесте 6-минутной ходьбы и уровнем депрессии (HADS) (p<0,001) и депрессией (BDI) (p<0,01), а также с индексом качества жизни (MLHFO) (p<0,001).
Мы проанализировали показатели эффективности Школы по результатам анкетирования пациентов. Выявленные при анкетировании пациентов в конце каждого из циклов Школы 100% положительная оценка занятий, стремление следовать полученным
Таблица 3
Корреляционный анализ изучаемых параметров
Пары Статистика Спирмана
Спирман R t(N-2) P
ФК и ИМТ 0,25 2,30 0,02
ФК и окружность талии 0,28 2,5 0,01
ФК и уровень депрессии (BDI) 0,26 2,45 0,02
ФК и индекс качества жизни 0,24 2,24 0,03
Индекс качества жизни и уровень тревоги (HADS) 0,44 4,45 0,00002
Индекс качества жизни и уровень депрессии (HADS) 0,40 3,96 0,0001
Индекс качества жизни и уровень депрессии (BDI) 0,51 5,35 0,000001
Пройденная дистанция и уровень депрессии (HADS) -0,38 -3,43 0,0009
Пройденная дистанция и уровень депрессии (BDI) -0,26 -2,39 0,001
Пройденная дистанция и индекс качества жизни -0,35 -3,25 0,001
Пройденная дистанция и ИМТ -0,27 -2,54 0,01
в процессе рекомендациям были отнесены к краткосрочным результатам. 29 пациентов были опрошены через 3 месяца с целью оценки опосредованных медицинских эффектов (обращения к врачу, госпитализации, вызовы «скорой помощи»), а также использования в домашних условиях полученных знаний. В 28 случаях отмечено улучшение состояния после выписки из стационара и сохранение стабильности в течение этого периода. Все отметили полезность занятий в Школе. 27 человек регулярно принимают назначенные препараты, 26 пациентов соблюдают элементы рационального питания, двигательной активности. Из 6 куривших: 1 — отказался от курения, 4 — снизили количество выкуриваемых сигарет вдвое, 1 пациент не собирается отказываться от курения и отметил нерегулярность приема лекарственной терапии. Одна пациентка, положительно оценившая занятия, после выписки из стационара продолжала принимать регулярно только медикаментозное лечение, но другие рекомендации, полученные в Школе, не выполняла. Именно эта пациентка была по-
вторно госпитализирована в течение первых трех месяцев после выписки.
Свободный доступ на занятия в Школе дает возможность большинству госпитализированных в отделение прежде всего: 1) расширить свои знания о болезни; 2) познакомиться с существующей возможностью активно помогать самому себе. Снижение числа занимавшихся на 2—5 уроках в первую очередь выявляет пациентов, более заинтересованных в сотрудничестве с медицинскими работниками, а во-вторых, связано с сокращением сроков пребывания в стационаре. Рост популярности занятий в Школе подтверждается значительным увеличением числа пациентов, участвующих в работе в последние 3 месяца. Все пациенты, занимавшиеся в Школе, относились к группе высокого риска неблагоприятного прогноза ССЗ, в связи с чем требуется настойчивая работа по коррекции ФР у этой группы больных. Полагаем, что приверженность к лечению и к рациональному образу жизни [1], возможно, окажут влияние на улучшение прогноза у пациентов высокого риска. Начатая работа продолжается.
Выводы
1. Среди пациентов кардиологического отделения, обучавшихся в Школе здоровья, наблюдалась высокая распространенность факторов риска ИБС: в 83% случаев — АГ, в 65% — гиперхолестеринемия.
2. Повышение ФК сердечной недостаточности, уменьшение пройденной дистанции в тесте 6-минутной ходьбы ассоциировались со снижением индекса качества жизни, повышением уровня тревоги и депрессии.
3. Необходимо активно использовать стационарный этап лечения кардиологических больных для внедрения образовательных программ. Особенность современных сроков госпитализации ограничивает продолжительность цикла в Школе здоровья 4—5 занятиями, с длительностью одного урока 60 минут.
4. Необходима гибкая коррекция излагаемого материала с усилением его практической направленности, а также с учетом индивидуальных особенностей занимающихся. Требуется дальнейшая работа, направленная на достижение непрерывности стационарного и амбулаторного этапов обучения пациентов с последующей коррекцией факторов риска ССЗ.
Библиографический список
1. Беленков Ю. Н. Влияние специализированных форм активного амбулаторного ведения на функциональный статус, качество жизни и показатели гемодинамики больных с выраженной сердечной недостаточностью. Результаты Российской программы «Шанс»/Ю. Н. Беленков//Сер-дечная недостаточность.— 2007.— Т. 8.— № 3 (41).— С. 112—117.
2. Оганов Р. Г. Профилактическая кардиология (руководство для врачей)/Р Г. Оганов, А. М. Калинина, Ю. М. Поздняков.— М.: Медиа-77, 2007.— 214 с.
3. Погосова Н. В. Стресс у кардиологических больных. Клинические аспекты влияния на
прогноз и тактика врача общей практики в коррекции стресса/я. В. Погосова//Серд-це,- 2007,- Т. 6,- № 6 (38).- С. 310-315.
A. V. Petrishcheva
EXPERIENCE OF SECONDARY ISCHEMIC HEART DISEASE PREVENTION
IN CONDITIONS OF CARDIOLOGICAL HOSPITAL
Radiation therapy of patients is an important part of chronic diseases treatment. Health Schools are nowadays the most adequate form of training. During 8 months, 12 cycles of studies were conducted at Health School formed on the basis of Cardiological Department of Perm Municipal Clinical Hospital № 7; 35% of hospitalized patients attended the studies. The group of observation chosen from the patients trained (100 subjects) was examined for risk factors of cardiovascular diseases with 6-minute walking test, estimation of psychological status using questionnaires, hospital anxiety and depression scale (HADS), Beck's depression inquirer (BDI), Minnesota inquirer of patients' quality of life (MLHFO). High prevalence of ischemic heart disease risk factors was revealed: arterial hypertension - 83% of cases, hypercholesterinemia - 65%. According to the distance of 6-minute walking, the majority of patients showed 1st functional class of heart failure - 52%. Increase in risk factors and decrease in the distance walked were associated in the test with worsening of quality of life and growing of anxiety and depression level. Hospital stage should be actively used for inculcation of educational programs. Continuation of uninterrupted training in conditions of out-patient treatment should be provided.
Keywords: ischemic heart disease, prevention, heart failure, Health School.
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера
Материал поступил в редакцию 29.09.2008
