Опыт внедрения технологий бережливого производства в здравоохранении: обзор лучших практик

Протасова Любовь Муратовна; Масунов Владимир Николаевич; Бойков Вадим Андреевич; Деев Иван Анатольевич; Кобякова Ольга Сергеевна; Суворова Татьяна Алексеевна; Шибалков Иван Петрович; Шнайдер Герман Викторович

ЭЛЕКТРОННЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ 2019*65(4)

Социальные аспекты здоровья населения / Social aspects of Population Health '

19.08.2019 г.

DOI: 10.21045/2071-5021-2019-65-4-1

1Протасова Л.М., 1Масунов В.Н., 1Бойков В.А., 1Деев И.А., 1Кобякова О.С., 2Суворова Т.А., 1Шибалков И.П., 1Шнайдер Г.В.

ОПЫТ ВНЕДРЕНИЯ ТЕХНОЛОГИЙ БЕРЕЖЛИВОГО ПРОИЗВОДСТВА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ: ОБЗОР ЛУЧШИХ

ПРАКТИК

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение-высшего образования Сибирский государственный медицинский универси-тетМинистерства здравоохранения Российской Федерации, г. Томск, Россия.

2Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения бюро медицинской статистики, г. Томск, Россия.

Резюме

Актуальность. В соответствии с Указом Президента Российской Федерации, с 2019 года, реализуется Национальный проект «Здравоохранение., состоящий из 8 федеральных проектов, одним из которых является «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи», включающий широкий спектр профилактических мероприятий, направленных на выявление болезней системы кровообращения, онкологических заболеваний, факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний и как следствие снижение смертности.

Цель. Анализ практик применения бережливого производства в медицинских организациях для обобщения данных, представленных в литературе.

Материал и методы. В исследовании представлен процесс оказания медицинской помощи населению, который может быть усовершенствован на

основе принципов бережливого производства. Освещены проблемы при решении создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь. Рассмотрены возможные направления использования накопленного материала по применению принципов бережливого производства в системе здравоохранения. Было проанализировано 78 публикаций, преимущественно представленных в базе данных PubMed. Для статьи отобраны 38 публикации, в которых представлен статистический анализ данных, демонстрирующий эффективность применения методов бережливого производства.

Результаты. Концепция бережливого производства способна решить основные проблемы организации работы первичного звена здравоохранения и демонстрирует эффективность данного подхода в медицинских учреждениях для оптимизации процессов оказания помощи. Исследователи показывают, что повышение уровня удовлетворённости работников и пациентов, а также сокращение времени ожидания, которое в дальнейшем используется на прием врача свидетельствует о значимой эффективности реализованных организационных решений. Применение технологий бережливого производства в медицинских организациях позволяет не только увеличить пропускную способность учреждения, сократить время ожидания, увеличить производительность труда, но и обеспечивает значительный экономический эффект как в амбулаторном звене, так и в госпитальном секторе.

Заключение. Данные, представленные в литературе, свидетельствуют, что использование бережливого производства в здравоохранении обеспечивает повышение производительности и эффективности персонала, сокращение времени ожидания услуг пациентом, снижение затрат, улучшение командной работы, сокращение продолжительности лечения пациента, повышение удовлетворённости пациентов и персонала.

Ключевые слова: бережливое производство; технологии здравоохранения; эффективность; удовлетворённость пациентов; ожидание; корпоративная культура.

Контактная информация: Протасова Любовь Муратовна, email: [email protected];

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Для цитирования: Протасова Л.М., Масунов В.Н., Бойков В.А., Деев И.А., Ко-бякова О.С., Суворова Т.А., Шибалков И.П., Шнайдер Г.В. Опыт внедрения технологий бережливого производства в здравоохранении: обзор лучших практик. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2019; 65(4). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1084/30/lang.ru/ DOI: 10.21045/2071-5021-2019-65-4-1

*Protasova L.M., *Masunov V.N., *Boykov V.A., *Deev I.A., *Kobyakova O.S., 2Suvorova T.A., xShibalkov I.P., xShnaider G.V.

EXPERIENCE IN INTRODUCING LEAN MANUFACTURING INTO HEALTH CARE: OVERVIEW OF BEST PRACTICES

1Siberian State Medical University, Tomsk, Russian Federation 2Bureau of Medical Statistics, Tomsk, Russian Federation

Abstract

Significance. According to the Presidential Executive Order, since 2019 the National project "Healthcare". consisting of eight federal projects, is being carried out. One of these projects is "Development of the system of primary medical care delivery", including a wide range of preventive activities, which are aimed at screening of diseases of the circulatory system, oncology diseases, risk factors of chronic non-communicable diseases, and, as a consequence, mortality reduction.

Purpose. To analyze application of lean manufacturing in healthcare organizations with the purpose of compilation of data represented in the literature.

Material and Methods. The research reviews the process of healthcare delivery, which can be improved based on lean principles. Problems related to the design of a new model to organize primary care delivery system are covered. Feasible directions for using the collected materials on application of lean principles in healthcare system are considered. The authors have analyzed a total of 78 publications mainly presented in the "PubMed" database. Thirty-eight publications with statistical data analysis showing effectiveness of the lean methods implementation were selected for the article.

Results. The concept of lean manufacturing can solve main problems of the primary level and demonstrates effectiveness of this approach to optimize the processes of health care delivery in medical institutions. The researchers show that increased level of employee and patient satisfaction as well as reduced waiting time, which is further used for a doctor's appointment, indicate significant effectiveness of implemented organizational decisions. Application of lean manufacturing in health care organizations allows not only to increase capacity of an organization, reduce waiting time, increase work productivity but also to provide a remarkable economic effect both at the outpatient and inpatient levels.

Conclusion. Data presented by foreign and domestic researchers suggest that application of lean manufacturing in healthcare ensures improvement of productivity, increase in staff efficiency, reduction in patient waiting time, cost-cutting, improvement of teamwork, reduction in treatment duration, and increase in patient and staff satisfaction.

Keywords: lean manufacturing; health technology; efficiency; patient satisfaction; expectation; corporate culture.

Corresponding author: Lyubov M. Protasova, email: [email protected]: Information about authors:

Protasova L.M., https://orcid.org/0000-0002-6593-6585, email: [email protected]

Masunov V.N., https://orcid.org/0000-0003-4077-4839, email: [email protected] Boykov V.A., https://orcid.org/0000-0001-7532-7102, email: [email protected]: Deev I.A., https://orcid.org/0000-0002-4449-4810, email: [email protected] Kobyakova O.S., http://orcid.org/0000-0003-0098-1403, email: [email protected] Suvorova T.A., https://orcid.org/0000-0001-6593-8161, email: arteria [email protected] Shibalkov I.P., https://orcid.org/0000-0002-4255-6846, email: [email protected]

Shnaider G.V., https://orcid.org/0000-0001-9631-3148, email:

[email protected]

Acknowledgments. The study had no sponsorship.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

For citation: Protasova L.M., Masunov V.N., Boykov V.A., Deev I.A., Kobyakova

O.S., Suvorova T.A., Shibalkov I.P., Shnaider G.V. Experience in introducing lean

manufacturing into health care: overview of best practices. Social'nye aspekty

zdorov'a naselenia / Social aspects of population health [serial online] 2019; 65(4).

Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1084/30/lang,ru/ (In Rus.).

DOI: 10.21045/2071-5021-2019-65-4-1

Введение

В соответствии с Указом Президента Российской Федерации, начиная с 2019 года, реализуется Национальный проект «Здравоохранение., состоящий из 8 федеральных проектов, одним из которых является «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи», включающий широкий спектр профилактических мероприятий, направленных на выявление болезней си-

стемы кровообращения, онкологических заболеваний, факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний и как следствие снижение смертности [1].

По данным литературы основными проблемами организации работы первичного звена здравоохранения являются: большая очередность, значительная длительность прохождения полного цикла мероприятий осмотров, а также недостаточная инфраструктура поликлиник [2, 3].

Решением вышеобозначенных проблем может послужить предусмотренное Федеральным проектом создание новой модели медицинской организации (далее-Новая модель), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, на основе применения принципов бережливого производства (БП).

Отличительными чертами Новой модели станут открытая и вежливая регистратура, сокращение времени ожидания пациентом в очереди, упрощение записи на прием к врачу, комфортные условия для пациента в зонах ожидания, уменьшение доли бумажной документации и понятная навигация в медицинской организации.

БП - это концепция управления, включающая в себя мероприятия по оптимизации производственных процессов, сокращению различного рода потерь, улучшению качества производимой продукции, другими словами система, позволяющая произвести больший объем продукции и услуг при меньших затратах, на меньших производственных площадях и оборудовании при полном удовлетворении ожиданий потребителя [4].

Основателем концепции «БП» считается Тайити Оно, создававший производственную систему в Toyota в 1950-е годы и сформулировавший ключевые принципы БП, которыми являются непрерывность производственного потока, без задержек и очередей, за счет равномерности загрузки персонала, оптимальной планировки площадей организации и устранения всех видов потерь, к кото-

рым относятся: перепроизводство, лишнее движения, ненужная транспортировка, излишние запасы, избыточная отработка, ожидание, переделка/брак [5].

В концепции БП используются следующие инструменты:

1. картирование потока создания ценности (Value Stream Mapping) -это процесс, направленный на создание визуального образа материальных и информационных потоков, необходимых для предоставления продукта или услуги конечному потребителю, дающая возможность сразу увидеть узкие места потока и на основе его анализа разработать план улучшений [5];

2. SMED (Single-Minute Exchange of Dies - быстрая перенакладка) -оперативная перенастройка, подразумевает сокращение времени и упрощение процесса переналадки, позволяет обрабатывать больше продукции, избегая накопления лишних запасов [5];

3. система JIT (Just-In-Time - точно вовремя) представляет собой производство, при котором создается только та продукция, которая необходима в определенном количестве и в точное время [5];

4. Канбан («сигнал, карточка») - средство информирования, с помощью которого дается разрешение или указание на производство, или изъятие (передачу) изделий в вытягивающей системе, позволяющая оптимизировать цепочку планирования производственных активностей начиная от прогноза спроса, планирования производственных заданий и балансировки/распределения этих заданий по производственным мощностям с оптимизацией их загрузки. [5];

5. система 5S - система организации и рационализации рабочего места, которая включает пять шагов: сортировка, соблюдение порядка, содержание в чистоте, стандартизация, совершенствование [5];

6. система TPM (Total Productive Maintenance - всеобщий уход за оборудованием) способствующая улучшению качества оборудования, ориен-

тирована на максимально эффективное использование его благодаря всеобщей системе профилактического обслуживания [5];

7. вытягивающее поточное производство (pull production) - схема организации производства, при которой объемы продукции на каждом производственном этапе определяются исключительно потребностями последующих этапов (в конечном итоге - потребностями заказчика) [5];

8. визуализация - это любое средство, информирующее о том, как должна выполняться работа, это такое размещение инструментов, деталей, тары и других индикаторов состояния производства, при котором каждый с первого взгляда может понять состояние системы - норма или отклонение [5].

В научных публикациях последних лет отображен положительный опыт применения БП в здравоохранении разных стран [6, 7].

Эффективность применения технологий БП в здравоохранении принято измерять через косвенные параметры, такие как удовлетворенность работников и пациентов, время ожидания, качество оказания медицинских услуг, улучшение состояния здоровья, финансовые затраты на организацию медицинской помощи.

Целью данной исследования является анализ практик применения БП в медицинских организациях, как за рубежом, так и в Российской Федерации с целью обобщения данных представленных в литературе.

Материал и методы

Для отбора публикаций исследований в соответствии с обозначенной целью проведен систематический обзор литературы по следующим базам данных: PubMed, Journal of Hospital Medicine, Ovid и Cochrane Library, eLibrary, глубина поиска по временному параметру ограничений не имела. В качестве маркеров поиска были использованы такие ключевые слова, как «lean Production System», «lean Enterprise», «lean healthcare», «lean thinking», «lean interventions», «Just-in-

time Production», «preventive examinations», «lean in primary care», «Бережливое мышление», «Бережливое вмешательство», «Бережливое здравоохранение», «Бережливое производство, принципы».

Всего было проанализировано 78 публикаций, преимущественно представленных в базе данных PubMed. Для обзорной статьи отобраны 38 публикации, основным критерием отбора которых стало присутствие элементов статистического анализа данных демонстрирующих эффективность применения методов бережливого производства.

Результаты

Влияние применения бережливых технологий на уровень удовлетворенности

Многими исследователями для оценки эффективности применения технологий БП используется уровень удовлетворенности пациентов качеством и доступностью медицинской помощи. Удовлетворенность является субъективным параметром, отражающим соответствие ожиданиям пациента по комфортному нахождению в медицинской организации, продолжительности пребывания в очереди, а также времени, проведенному с врачом [8, 9, 10, 11].

В зависимости от медицинской организации уровень удовлетворенности пациентов различается по демографической характеристике населения, социально-экономическому статусу и состоянию здоровья [8].

Оценка удовлетворенности осуществляется путем изучения мнений пациентов, о качестве предоставляемых им медицинских услуг.

В исследовании Л.В. Сочковой с соавт. (2018, Россия), в городской поликлинике №87 г. Санкт-Петербург, первым этапом внедрения БП стал анализ и картирование текущего состояния процесса путем выделения приоритетных направлений проекта при анкетировании пациентов и сотрудников. Основными проблемами, выделенными больными стали: большая очередность в регистра-

туре, не оборудованные места для ожидания, неудобное расположение кабинетов и нумерация, длительное ожидание приема врача. Сотрудники в свою очередь обозначили следующие проблемы: излишний документооборот, недостаточно оборудованное рабочее место, потеря времени на поиск документации и получение результатов анализов, большие затраты времени на получение лекарственных средств и расходных материалов. При проведении картирования были определены такие характеристики, как длительность отдельных операций процесса, время ожидания, потери, коэффициент эффективности, перемещение пациента по поликлинике, количество точек пересечения потоков здоровых и больных. В дальнейшем создана карта целевого состояния путем устранения потерь, таких как ожидание, лишнее передвижение, избыточная обработка, ненужная транспортировка. Посредством реорганизации, перепрофилирования кабинетов, автоматизации процесса прохождения первого этапа диспансеризации с возможностью изменения маршрута, организации SMS оповещений, создания электронных регистратуры и очереди в диагностические кабинеты, выделения отдельных комнат для проведения осмотров, ЭКГ, УЗИ и взятие биоматериалов было достигнуто сокращение сроков диспансеризации с 4 до 2 дней, общего времени ожидания в очередях на 66,5%, уменьшение протяженности маршрута движения пациентов на 56,2% и увеличение удовлетворенности граждан с 47 до 70% [5].

Также в ранее реализованном проекте Hung D.Y. et al. (2017, США), принципы БП были внедрены в 46 подразделениях 17 клиник с целью улучшения условий труда и процессов оказания медицинской помощи. Были разработаны методы для одной пилотной клиники, которые включали в себя стандартизацию рабочего процесса, контроль за расходными материалами, оптимальное размещения врачей и персонала, изменение порядка приема пациентов. В последующем эти процессы были усовершенствованы в трех тестовых клиниках и масштабированы в тринадцать клиник, после чего был сформирован стандарт для всех медицинских учреждений, участвующих в проекте. Данные

об удовлетворенности персонала и пациентов, а также доступности необходимой медицинской помощи были получены путем опроса сторонними организациями, посредством встреч, телефонных звонков, онлайн-сообщений и обращений в клинику. В результате отмечалось повышение доступности медицинской помощи на 48,4% и уровня удовлетворенности пациентов с 49,1% до 63,2%, а врачей отмечалось только в тестовых клиниках на 2%, но в других -снижение на 4%. По мнению авторов, это обусловлено тем, что врачи не отмечали заинтересованности руководителя организации во внедрении и применении бережливых технологий [10].

Исследования, проведенные S.E. Ме1а^оп et а1. (2009, США) в Бригам-ской женской больнице и S. Капатоп et а1. (2016, Африка) в медицинских центрах Сенегала демонстрирующие схожие результаты [12, 13].

Таким образом, формирование комфортных условий пребывания и стандартизация рабочих процессов в результате использования методологии БП в медицинских организациях приводит к повышению уровня удовлетворенности пациентов и персонала, что свидетельствует о значимой эффективности реализованных организационных решений.

Влияние бережливых технологий на время ожидания пациентами оказания медицинской помощи.

Одним из ключевых параметров для анализа эффективности применения бережливого производства в здравоохранении являются: время пребывания пациента в поликлинике, продолжительность ожидания в регистратуре, приема врача и манипуляций.

В исследовании А.Г. Ластовецкого с соавт. (2018, Россия) на первом этапе внедрения инструментов БП с целью определения ключевых направлений проекта был организован сбор проблем и предложений, как от пациентов, так и от сотрудников. Основные рекомендации от персонала были: по вопросам улучшения рабочих мест, кадровому обеспечению, информатизации и организации

работы, со стороны пациентов: по вопросам маршрутизации, организации работы структурных подразделений, обустройства мест ожидания. Для определения проблемных процессов была использована диаграмма Паретто, позволяющая ранжировать причины от наиболее до наименее важных. Было показано, что основные проблемные процессы во взрослой поликлинике - диспансеризация, организация работы регистратуры и кабинета врача-терапевта, а в детской - кабинета врача-педиатра, прививочного кабинета, регистратуры. Следующим этапом стало картирование текущего состояния процессов, требующих улучшения. Проанализировав все процедуры, изучив этапы, создающие и не создающие ценность и выстроив систему организации работы, исключающую потери, была разработана карта целевого состояния. Для улучшения процессов проведены мероприятия, направленные на сокращение времени ожидания и лишнего перемещения пациента путем внедрения информационной системы, распределения потоков пациентов, маршрутизации, удобного размещения кабинетов, открытия колл-центра. В результате снизилось время ожидания в регистратуре в 3,8 раза (с 15 до 4 минут), длительность прохождения 1 этапа диспансеризации в 1,8 раз (с 4,5 до 2,5 часов), время ожидания приема врача в 2,5 раза (с 25 до 10 минут), а время, затраченное на пациента увеличилось на 1,4 раза (с 5 до 6,8 минут) [14].

В исследовании H.Y. Chan et al. (2014, Китай) проведенном в отделении неотложной помощи больницы Alice Ho Miu Ling Nethersole в Гонконге, описывается процесс внедрения БП. Анализ выявил проблемы переполнения отделения скорой помощи, и как следствие снижение доступности. Предварительная оценка рабочего процесса и последовательности каждой процедуры, иллюстрирующая путь пациента в отделении была проведена в марте 2011г., далее применен метод картирования потока создания ценности, включающий все этапы от входа пациента до выхода из отделения неотложной помощи для минимизации и устранения потерь. При картировании определены такие показатели процесса, как время распределения пациентов, исходя из нуждаемости в медицинской

помощи, время ожидания приема и хирургического вмешательства. Далее проведена реорганизация, увеличение комнат для приема и перепрофилирование кабинетов, маршрутизация пациентов и организация рабочего места по системе 5S. В результате применения принципов бережливого производства значительно сократилось время ожидания при поступлении в отделение с 54,76 до 24,45 минут [15].

В исследовании S.C. Skeldon et al. (2014, Канада) с целью снижения распространенности онкологических заболеваний мочеполовой системы и расходов на их лечение были использованы такие методы БП как картирование потока создания ценностей, диаграмма Спагетти и 5S. Перед внедрением были собраны данные о потоке пациентов, времени ожидания, общем времени, проведенном в онкоурологическом отделении. Далее была сформирована команда из персонала клиник: врачей, медсестер, администраторов. Проведен анализ потока создание ценности врачам и медицинским сёстрам с помощью диаграммы спагетти для выявления лишних движений со стороны персонала. Позже была создана карта потока создания ценности «идеального» состояния, в которой были минимизированы все процессы, не добавляющие ценность для пациента и персонала. Сокращение длительности ожидания пациента на протяжении всего посещения позволило увеличить продолжительность приема врача с 7,5 минут до 10,6 минут за счет снижения времени для поиска предметов и оборудования, устранение избыточных или не нужных приборов. Проведенные мероприятия позволили увеличить длительность лечебно-диагностических манипуляций средним медицинским персоналом с 30,6% до 66,3% в структуре общей продолжительности посещения клиники [16].

Эти исследования: M.J. Beck et al. (2016, Канада) в отделении неотложной помощи Онтарио, M.J. Vermeulen et al. (2016, США) в детской больнице им. Херши, и E.P. Tagge et al. (2017, США) в отделение детской хирургии детская

больница университета Лома Линда, иллюстрируют подобные результаты [17, 18, 19].

Таким образом, внедрение информационной системы, перепрофилирование кабинетов, маршрутизация пациентов, открытие колл-центров и организация рабочего места медицинского персонала при использовании методов БП приводит к сокращению времени ожидания, которое используется непосредственно на прием врача, не повышая длительности посещения пациентом медицинского учреждения.

Повышение производительности труда как показатель измерения эффективности бережливых технологий

Для анализа эффективности применения технологий БП также используют параметр, свидетельствующий об увеличении количества пациентов, лабораторных и диагностических исследований, манипуляций, количества хирургических операций и упрощение процесса выписки при оказании медицинской помощи.

В исследовании Giovanni Improta et al. (2018, Италия) в отделении неотложной помощи больницы AORN Cardarelli проведен анализ пропускной способности. Ключевым инструментом послужило картирование потока создания ценностей, в ходе которого выявлены процессы, требующие улучшения: организация медсестренских постов, включающая размещение лекарственных средств для удобного выполнения манипуляций, и смен для оптимизации времени и ресурсов. Первым этапом исследования был анализ текущего состояния путем интервьюирования персонала каждой специальности. Далее в отделении был использован метод картирования потока создания ценности для определения возможности сокращения потерь. За счет осуществления корректирующих действий, таких как стандартизация работы, внедрение информационной системы, маршрутизация и реорганизация рабочего процесса персонала бы-

ло достигнуто снижение общего времени ожидания с 28 минут до 26 минут за три месяца после внедрения БП [20].

По данным исследования B. A. White et al. (2015, США) в отделении неотложной помощи больницы Массачусетса, целью которого являлась оптимизация процесса выполнения лабораторных тестов для снижения затрат при одновременном повышении качества, путем внедрения метода БП - картирования процесса, в ходе которого сокращены ненужные перемещения из лаборатории в клинику, путем автоматической доставки посредством пневматической почты и размещения выборочных лабораторных тестов рядом с отделением неотложной помощи. Наибольшее снижение времени после внедрения БП, затраченное на проведение анализа было зафиксировано в тестах на тропонин Т - снижение составило 33 минуты, тропонин I - 12 минут, анализа мочи - 9 минут и хориони-ческий гонадотропин в моче - 10 минут [21].

Подобные результаты, в виде повышения пропускной способности и снижения времени ожидания пациента были получены в исследованиях P. Schwarz et al. (2011, США) в клинике Center Hospitalier Emil Mayrisch, Aditi Gupta et al. (2017, США) в мобильных клиниках, B. White et al. (2014, США) в отделении неотложной помощи больницы Massachusetts General, C.S. Hultman et al. (2016, Люксембург) в отделении пластической хирургии, John H.T. Waldhausen et al. (2009, США) в отделении детской хирургии больницы Сиэтла, E.W. Dickson et al. (2009, США) в отделении неотложной помощи [22, 23, 24, 25, 26, 27].

Отсюда следует, что использование методов БП в организации работы медицинского учреждения повышает производительность труда, что отражается в увеличении пропускной способности, росте количества обслуженных пациентов, операций, лабораторных и диагностических тестов, при этом наблюдается сокращение времени, затрачиваемого медицинским персоналом на деятель-

ность, не связанную непосредственно с оказанием медицинской помощи пациентам.

Влияние бережливых технологий на затраты и доходы

Влияние бережливого производства на эффективность, то есть на отношение затраченных ресурсов к полученным результатам, целесообразно рассматривать через достижение поставленных задач в области профилактики, диагностики и лечения, выраженных в качественных и количественных характеристиках [28].

В структуре расходов стационара до 30% приходится на лекарства и медицинские изделия. Одной из проблем является неэффективность планирования закупок и формирование излишних запасов, и как следствие списание медицинских препаратов с истекшим сроком годности, что в свою очередь приводит к финансовым убыткам организации. Для решения вышеобозначенной проблемы в Красноярской краевой больнице были применены бережливые технологии. Начальным этапом внедрения БП стало проведение внутреннего аудита для выявления потерь, которыми стали избыток препаратов, необоснованные закупки, выделение дополнительных складских помещений для их размещения и списание лекарственных средств с истекшим сроком годности. На следующем этапе для обеспечения лечебного процесса, был утвержден минимальный необходимый запас препаратов и медицинских изделий на основе стандартов оказания медицинской помощи. Старшая медицинская сестра совместно с заведующим отделением определяла нормативный запас по каждой позиции в соответствии с годовой заявкой отделения и 10-дневной потребностью и оформляла карточку потребности, которая содержала штрих код, для формирования электронного требования для аптеки, торговое наименование, форму и дозировку, количество препарата для заказа при достижении минимального запаса. По мере необходимости штрих-код накопленных карточек сканировался и оформлялось электронное требование в аптеку, таким образом, не тратилось время на

оформление бумажного документа, а требование автоматически обрабатывалось. Информация о заказе поступала в аптеку, которая комплектовала его и передавала транспортной бригаде для доставки в отделение. Внедрение системы Канбан позволило эффективно управлять запасами в медицинской организации, распределять их между отделениями точно и вовремя, что привело к сокращению затрат на лекарственные средства на 25% [29].

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

По данным зарубежных исследований внедрение бережливого производства также позволяет получить дополнительные финансовые доходы.

Медицинский центр «Вирджиния Мейсон» в Сиэтле (Virginia Mason Medical Centerin Seattle, Washington) - это крупное медицинское учреждение, которое включает в себя стационар на 336 коек, девять подразделений в отдельных зданиях, около 5000 сотрудников из которых 400 врачей. В 2000 году, после периода экономических трудностей в работе организации, был разработан новый стратегический план, который включал ценности, основанные на организации работы вокруг потребностей пациентов.

Для реализации плана была разработана производственная система Virginia Mason (VMPS), созданная по образцу Toyota, которая формирует основу для стратегического плана организации.

Начиная с 2002 года, медицинский центр «Вирджиния Мэйсон» начал поэтапное внедрение принципов бережливого производства в процессы управления учреждением. Основная идея заключалась в том, чтобы добиться непрерывного улучшения без добавления денег, людей, оборудования, площадей, инвентаря. Так, например, используя тактику выявления и снижения потерь, организации удалось увеличить объемы оказания медицинской помощи в рамках существующих стандартов и протоколов, что позволило отказаться от запланированных расширений площадей и покупки оборудования и как следствие привело к экономии значительных капитальных затрат. Так, отказавшись от установки дополнительной камеры гипербарической оксигенации, сократили расходы

более чем на один миллион долларов, отпала необходимость передислоцировать эндоскопическое отделение и закупать новые наборы, экономия составила до трех миллионов долларов, также отпала потребность в приобретении новых хирургических наборов на сумму до шести миллионов долларов. Результаты внедрения принципов бережливого производства в деятельность медицинского центра «Вирджиния Мэйсон» в период с 2002 по 2004 год привели к снижению затрат до 53%. Средства, полученные от оптимизации были распределены на развитие учреждения [30].

Таким образом, использование принципов бережливого производства при организации работы медицинского учреждения для выявления нерационального использования медицинского оборудования, лекарственных препаратов, то есть финансовых убытков (потерь), позволяет оптимизировать расходы учреждения и перераспределять их на другие нужды. Это может проявляться как в краткосрочной, так и долгосрочной перспективе.

Мотивация персонала при внедрении бережливого производства

Под мотивацией понимают процесс побуждения, стимулирования себя или других к целенаправленному поведению или выполнению определенных действий, направленных на достижение собственных целей или целей организации [31].

Влияние внедрения бережливых технологий на мотивацию персонала к повышению производительности труда в медицинских организациях оценивается неоднозначно.

Так, исследование, проведенное Квитчук Н.А. и Грищенко Т.П. (2018, Россия), показывает, что внедрение бережливых технологий может приводить к непониманию со стороны персонала, возникновению конфликтных ситуаций. Сотрудниками высказывается мнение, что нововведения подразумевают дополнительную нагрузку, что приводит к профессиональному выгоранию и снижению качества профессиональной деятельности. Реализации проектов мешает с

одной стороны - низкая информированность (около 37 % респондентов не имеют представления о бережливых технологиях), с другой - низкая заинтересованность внедрения нового в рабочий процесс, повышают риски и конфликты на рабочем месте. Имеет значение и то, что сотрудники более зрелого возраста иногда не справляются с возросшим объемом информации и увеличением числа автоматизированных процессов. Персонал не всегда готов отказаться от прежних методов работы. Исследование было проведено по результатам полуструк-туированного интервью с сотрудниками регистратуры, медицинскими сестрами и участковыми терапевтами (п=52: 48 женщин, 4 мужчины) [32].

В работе Мустафиной Г.Т. с соавторами (2018, Россия), по результатам внедрения технологий бережливого производства в ГБУЗ РБ «Городская клиническая больница № 21 г.Уфы», отмечается повышение мотивации пациентов к улучшению и сохранению своего здоровья и медицинских работников к увеличению эффективности труда. В рамках внедрения БП производства была создана рабочая группа, которая управляла ходом разработки и реализации проектов с единой методологией, информационной базой, оценкой работы каждого участника проекта, с определением подходов, принципов, порядка внедрения проектного управления, формализацией типовых шаблонов нормативных методических документов для их внедрения в медицинскую организацию. По результатам реализации организационных мероприятий в проектах по работе регистратуры, участковой службы, неотложной помощи, было изучено мнение 126 врачей. Опрос подтвердил, что внедрение проекта в работу поликлиник врачи оценили положительно - 65% считали, что реализация проекта способствовала повышению мотивации пациентов к улучшению своего здоровья и росту собственной мотивации к работе в новых условиях по с применение технологий БП [33].

Руководители медицинских организаций, в которых внедрены бережливые технологии, для вовлечения персонала в процесс улучшения работы на-

ряду с материальным стимулированием, используют и нематериальную мотивацию. Применяются такие формы как, гранты на перспективные инициативы, значок почетного работника, оплата занятий спортом и прочее. Особую роль в мотивации играет обратная связь, когда сотрудник может напрямую внести предложения руководителю. Вызывает интерес опыт применения нестандартных названий должностей, например: должность уборщиц заменена на сотрудника клининговой службы, санитарки на работника службы сопровождения в приемном отделении [34]. На наш взгляд такой подход повышает мотивацию персонала на достижение целей и делает более эффективным процесс внедрения новшеств в работу.

Еще одним методом повышения эффективности внедрения методологии БП является задействование максимального количества сотрудников, их вовлеченность в реализацию «коротких» по времени проектов [34].

Мотивация персонала рассматривается как основа внедрения БП и в зарубежной литературе. Достижения медицинского центра «Вирджинии Мейсон», описанные выше, были основаны на бережливом мышлении, основные принципы которого заключаются в лидерстве, бережливой культуре.

На основании изложенного можно говорить о том, что мотивация при внедрении бережливого производства, изменений в работе медицинских учреждений вопрос сложный и требует большого внимания со стороны руководителей медицинских организаций, так как без положительной мотивации достичь слаженности и улучшений в работе персонала и учреждения в целом не представляется возможным.

Влияние бережливого производства на количество ошибок в оказании медицинской помощи

По данным Всемирной организации здравоохранения более 70% врачебных решений принимаются на основании полученных результатов лабораторных исследований, при этом вероятность неблагоприятных последствий лабора-

торных ошибок и назначения неадекватного лечения варьирует от 2,7 до 12% [35]. В этой связи интересным представляется исследование, проведенное Лу-дуповой Е.И. с соавторами (2015, Россия) на базе Республиканской клинической больницы им. Семашко Н.А. (г.Улан-Удэ), применение технологий БП, позволило авторам выявить ошибки в сестринской практике при заборе крови, что неизбежно приводило к искажению качества окончательных лабораторных исследований. Проведенный анализ процесса подготовки крови для исследования позволил выявить основные причины ошибок: отсутствие стандартизации, недостаточность знаний и слабая подготовка среднего медицинского персонала правилам и технике взятия крови. Для выявления причинно-следственных связей возникновения профессиональных ошибок использовалась диаграмма Исикавы, что стало основой для разработки и внедрения стандартных операционных процедур (СОП). Как итог внедрения СОП произошло снижение отбракованных проб с 225 до 82 за 8 месяцев [36].

Опыт комплексного подхода снижения ошибок при оказании неотложной помощи с интеграцией бережливого производства, международных стандартов JCI (Joint Commission International - Объединенная Международная Комиссия, является одним из стандартов в области качества и безопасности для медицинских учреждений) в действующую систему менеджмента качества, созданную на основе ISO (International Organization for Standardization - международная организация, занимающаяся выпуском стандартов) представлен Ушаковым И.В. с соавторами (2018, Россия). Опыт Иркутского диагностического центра безусловно заслуживает внимания, так как применение БП к технологическому стандарту и протоколу неотложной помощи, выявили потери с точки зрения БП и зоны потенциальных рисков для безопасности пациентов с позиции стандартов JCI. Для сокращения потерь были разработаны три СОП и контроль-ный-лист, была составлена новая схема процесса оказания неотложной помощи, что обеспечило безопасные условия для пациентов, что в свою очередь имеют большую социальную значимость [37].

Несомненным является тот факт, что внедрение стандарта выполнения процедур невозможно без обучения на рабочем месте, доведения навыка до автоматизма, что напрямую влияет на снижение ошибок, допускаемых персоналом. Так в Краевой клинической больнице Красноярска внедрена система допуска к работе, которая нацелена на исключение ошибок медперсонала (Корчагин Е.Е. с соавторами, 2017, Россия). Система обучения на рабочем месте (training within industry - TWI) предусматривает 4 этапа: подготовка, ознакомление с операцией, выполнение операции в тестовом режиме, проверка результата. Так, применение системы обучения на основе TWI для обучения обработки эндоскопов позволило упорядочить процедуры, стандартизировать их, избежать снижения рабочих характеристик эндоскопа. Авторы рекомендуют применять данный метод в любом подразделении организации, включая обеспечивающие службы, опыт может быть полезен и в обучении молодых врачей [38].

Еще один пример: в медицинском центре «Вирджиния Мейсон» внедрена система оповещения о безопасности пациентов, основанная на принципе производственной системы Тойоты - Андон (andon - электронное табло, показывающее состояние дел на производственной линии, на котором немедленно отражаются все обнаруженные неполадки на линии, их месторасположение и характер). Медицинский сотрудник, при обнаружении проблемы в процессе лечения и ухода, оповещает отдел безопасности пациентов (путем телефонного звонка или отправкой оповещение через веб-сайт), соответствующий менеджер незамедлительно проводит анализ первопричин возникшей ситуации.

В 2002 году в Вирджинии Мейсон было в среднем три обращения в отдел безопасности в месяц; к концу 2004 года - это число возросло до 17, что можно расценить, как положительный опыт поскольку это уменьшает количество системных ошибок оказания медицинской помощи. Обращения связаны в основном с оборотом и назначением лекарств и проблем с оборудованием.

"Г"» и

В качестве примера действия системы приводим случай с маркированием пациента с аллергией. В медицинском центре применялись разноцветные браслеты с номером кода. Медицинская сестра заметила, что у пациента вместо оранжевого браслета, обозначающего наличие лекарственной аллергии, был надет розовый браслет. Медсестра заменила браслет на правильный, и сообщила об инциденте своему менеджеру, который оповестил отдел безопасности. В тот же день была выявлена ошибка в работе приемного отделения и разработана новая процедура. При выявлении у пациента аллергии на самом оранжевом браслете печаталась надпись «Allergy Alert» (внимание аллергия) и он одевался на руку пациенту.

Приведенные примеры организации оказания медицинской помощи с применением таких принципов БП как стандартизация, Андон, корпоративная культура непрерывного совершенствования и вовлечение в этот процесс всех сотрудников, их непрерывное обучение приводит к существенному сокращению ошибок и как следствие повышение качества оказания медицинской помощи.

Обсуждение

Технологии БП разработанные для производственной сферы нашли широкое применения и в сфере услуг, в том числе и в здравоохранении. Анализ данных литературы показал, что этот инструмент может быть эффективен.

Формирование комфортных условий пребывания и стандартизация рабочих процессов в результате использования методологий БП в медицинских организациях приводит к повышению уровня удовлетворенности пациентов и персонала, что свидетельствует о значимой эффективности реализованных организационных решений.

Также внедрение информационной системы, перепрофилирование кабинетов, маршрутизация пациентов, открытие колл-центров и организация рабочего места медицинского персонала при использовании методов БП приводит к сокращению времени ожидания, которое используется непосредственно на при-

ем врача, не повышая длительности посещения пациентом медицинского учреждения.

Применение методов БП в организации работы медицинского учреждения повышают пропускную способность, количества пациентов, операций, лабораторных и диагностических тестов на уровень производительности труда путем сокращения времени, затрачиваемого медицинским персоналом на деятельность, не связанную непосредственно с оказанием медицинской помощи пациентам.

Стоит отметить, что использование принципов БП при организации работы медицинского учреждения для выявления нерационального использования медицинского оборудования, лекарственных препаратов, то есть финансовых убытков (потерь), позволяет оптимизировать расходы учреждения и перераспределять их на другие нужды, проявляющийся как в краткосрочной, так и долгосрочной перспективе.

В свою очередь, мотивация при внедрении БП, изменений в работе медицинских учреждений вопрос сложный и требует большого внимания со стороны руководителей медицинских организаций, так как без положительной мотивации достичь слаженности и улучшений в работе персонала и учреждения в целом не представляется возможным.

Приведенные примеры организации оказания медицинской помощи с применением таких принципов БП как стандартизация, Андон, философия непрерывного совершенствования и вовлечение в этот процесс всех сотрудников, их непрерывное обучение приводит к существенному сокращению ошибок и как следствие повышение качества оказания медицинской помощи.

В заключении можно отметить, что внедряя концепцию БП, медицинские учреждения могут получить заметную экономию по всем статьям расходов, при этом улучшить доступность и качество оказываемой медицинской помощи. Основными последствиями применения БП в здравоохранении являются по-

вышение производительности и эффективности персонала, сокращение времени ожидания услуг пациентом, снижение затрат, улучшение командной работы, сокращение продолжительности лечения пациента, повышение удовлетворенности пациентов и персонала.

Однако эффект обратим и только системный подход с формированием особой корпоративной культуры принесет реальный результат в долгосрочной перспективе. Комплексный подход фокусирующий на непрерывном совершенствовании процессов производства, разработки, вспомогательных бизнес-процессов и управления, вовлекающий максимального количества сотрудников поможет вызывать интерес к применению и развитию новых технологий, а также напрямую вносить и внедрять предложения.

Выводы

Анализ данных литературы, представленных как зарубежными, так и отечественными исследователями позволяет сделать вывод, что концепция БП способна решить основные проблемы организации работы первичного звена здравоохранения и демонстрирует эффективность данного подхода в медицинских учреждениях для оптимизации процессов оказания помощи, а также использование БП в здравоохранении обеспечивает повышение производительности и эффективности персонала, сокращение времени ожидания услуг пациентом, снижение затрат и уменьшение количества ошибок, улучшение командной работы, сокращение продолжительности лечения пациента, повышение удовлетворенности пациентов и персонала.

Библиография

1. Национальный проект «Здравоохранение»: выступление С.А. Краевого, зам. Министра здравоохранения Российской Федерации от

23.07.2018. [Интернет]. URL:

http://www.roszdravnadzor.ru/documents/53487 (Дата обращения: 20 июня

2019)

2. Егоров В.А., Дроздова Л.Ю., Калинина А.М. Опыт применения методов Lean-технологий для организации процесса диспансеризации определенных групп взрослого населения. Профилактическая медицина. 2018; 21(3): 16-20.

3. Яцык Г.В., Беляева И.А., Бомбардирова Е.П., Зайниддинова Р.С., Давыдова И.В., Турти Т.В., и др. Диспансеризация новорожденных и детей грудного возраста. Российский педиатрический журнал. 2012; (2): 22-26.

4. Bertolaccini L., Viti A., Terzi A. The Statistical point of view of Quality: the Lean Six Sigma methodology. J Thorac Dis. 2015; 7(4): E66-68.

5. Сочкова Л.В., Быкова М.М., Ким А.В., Носырева О.М. Опыт реализации пилотного проекта «Бережливая поликлиника» в поликлинике крупного города. Медицина и организация здравоохранения. 2018; 3(2): 411.

6. Smart E., MacDonald V., Stark C., Thomson L., van Woerden H. Applying lean improvement methodology within a public health context: administration and organisation of a training programme. BMJ Open Quality. 2018; 7(3): e000257.

7. Teich S.T., Faddoul F.F. Lean Management - the Journey from Toyota to Healthcare. Rambam Maimonides Med J. 2013; 4(2): e0007.

8. Anderson R.T., Camacho F.T., Balkrishnan R. Willing to wait? The influence of patient wait time on satisfaction with primary care. BMC Health Services Research. 2007; 7(1): 31.

9. Howard M., Goertzen J., Hutchison B., Kaczorowski J., Morris K. Patient Satisfaction With Care for Urgent Health Problems: A Survey of Family Practice Patients. Ann Fam Med. 2007; 5(5): 419-424.

10.Hung D.Y., Harrison M.I., Martinez M.C., Luft H.S. Scaling Lean in primary care: impacts on system performance. Am J Manag Care. 2017; 23(3): 161-168.

11.Labgaa I., Locatelli I., Bischoff T., Gilgien W., Staeger P., Cornuz J., et al. Patients satisfaction in an academic walk-in centre: a new model of residents training achieved by family doctors. BMC Research Notes. 2014; 7(1): 874.

12.Kanamori S., Castro M.C., Sow S., Matsuno R., Cissokho A., Jimba M. Impact of the Japanese 5S management method on patients' and caretakers' satisfaction: a quasi-experimental study in Senegal. Global Health Action. 2016; 9(1): 32852.

13.Melanson S.E., Goonan E.M., Lobo M.M., Baum J.M., Paredes J.D., Santos K.S., et al. Applying Lean/Toyota Production System Principles to Improve Phlebotomy Patient Satisfaction and Workflow. American Journal of Clinical Pathology. 2009; 132(6): 914-919.

14.Ластовецкий А.Г., Титов И.Г., Китанина К.Ю. Оценка принципов бережливого производства в медицинских учреждениях в перспективе и в настоящем. Вестник новых медицинских технологий. 2018; (4): 83-93.

15.Chan H.Y., Lo S.M., Lee L.L., Lo W.Y., Yu W.C., Wu Y.F., et al. Lean techniques for the improvement of patients' flow in emergency department. World Journal of Emergency Medicine. 2014; 5(1): 24-28.

16.Skeldon S.C., Simmons A., Hersey K., Finelli A., Jewett M.A., Zlotta A.R., et al. Lean Methodology Improves Efficiency in Outpatient Academic Uro-oncology Clinics. Urology. 2014; 83(5): 992-998.

17.Beck M.J., Okerblom D., Kumar A., Bandyopadhyay S., Scalzi L.V. Lean intervention improves patient discharge times, improves emergency department throughput and reduces congestion. Hospital Practice. 2016; 44(5): 252-259.

18.Tagge E.P., Thirumoorthi A.S., Lenart J., Garberoglio C., Mitchell K.W. Improving operating room efficiency in academic children's hospital using Lean Six Sigma methodology. Journal of Pediatric Surgery. 2017; 52(6): 1040-1044.

19.Vermeulen M.J., Stukel T.A., Guttmann A., Rowe B.H., Zwarenstein M., Golden B., et al. Evaluation of an Emergency Department Lean Process Improvement Program to Reduce Length of Stay. Annals of Emergency Medicine. 2014; 64(5): 427-438.

20.Improta G., Romano M., Di Cicco M.V., Ferraro A., Borrelli A., Verdoliva C., et al. Lean thinking to improve emergency department throughput at AORN Cardarelli hospital. BMC Health Serv Res. 2018; 18(1): 914.

21.White B.A., Baron J.M., Dighe A.S., Camargo C.A., Brown D.F. Applying Lean methodologies reduces ED laboratory turnaround times. Am J Emerg Med. 2015; 33(11): 1572-1576.

22.Dickson E.W., Singh S., Cheung D.S., Wyatt C.C., Nugent A.S. Application of lean manufacturing techniques in the Emergency Department. J Emerg Med. 2009; 37(2): 177-182.

23.Gupta A., Misra S.M., Garcia C., Ugalde M. Utilizing Lean Principles to Improve Immunization Administration Efficiency in a Pediatric Mobile Clinic Program. Pediatr Qual Saf. 2017; 2(5): e037.

24.Hultman C.S., Kim S., Lee C.N., Wu C., Dodge B., Hultman C.E., et al. Implementation and Analysis of a Lean Six Sigma Program in Microsurgery to Improve Operative Throughput in Perforator Flap Breast Reconstruction. Ann Plast Surg. 2016; 76 (Suppl 4): S352-S356.

25.Schwarz P., Pannes K.D., Nathan M., Reimer H.J., Kleespies A., Kuhn N., et al. Lean processes for optimizing OR capacity utilization: prospective analysis before and after implementation of value stream mapping. Langenbecks Arch Surg. 2011; 396(7): 1047-1053.

26.Waldhausen J.H., Avansino J.R., Libby A., Sawin R.S. Application of lean methods improves surgical clinic experience. Journal of Pediatric Surgery. 2010; 45(7): 1420-1425.

27.White B., Chang Y., Grabowski B., Brown D. Using Lean-Based Systems Engineering to Increase Capacity in the Emergency Department. West J Emerg Med. 2014; 15(7): 770-776.

28.Лисицын Ю.П., Улумбекова Г.Э. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник. 3-е изд., перераб. и доп. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2013. 542 с.

29.Корчагин Е.Е., Головина Н.И., Нефедова С.Л., Николаева Н.М., По-хабова А.О. Новый способ снизить расходы на препараты и медизделия. Здравоохранение. 2017; (7): 92-97.

30.Miller D., editor. Going Lean in Health Care. IHI Innovation Series white paper. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2005. Available from: http://www.ihi.org/resources/Pages/IHIWhitePapers/ GoingLeaninHealthCare.aspx

31.Переверзев М.П., Шайденко Н.А., Басовский Л.Е. Менеджмент: учебник. Москва: ИНФРА-М; 2008. 330 с.

32.Квитчук Н.А., Грищенко Т.П. Проект "Бережливая поликлиника": инновационные конфликты в амбулаторном звене. В кн.: Приоритетные направления развития науки и образования: сборник статей Международной научно-практической конференции. Пенза: Наука и Просвещение; 2018. Часть 2. С. 238-241.

33.Корчагин Е.Е., Лудупова Е.Ю., Тарасов Ю., Каримова Р. Нематериальная мотивация медработников. Какие инструменты используют руководители. Здравоохранение. 2018; (3): 42-49.

34.Львов С. Почему медперсонал не хочет работать. Здравоохранение. 2017; (6): 86-88.

35.Plebani M. The detection and prevention of errors in laboratory medicine. Ann Clin Biochem. 2009; 47(2): 101-110.

36.Лудупова Е.Ю., Ринчинова Н.В., Дугарова Р.В. Преаналитический этап лабораторных исследований: современные подходы оптимизации. Здравоохранение. 2015; (12): 80-88.

37.Ушаков И.В., Белых Е., Новицкая Т., Замоева О. Три стандарта качества медпомощи, чтобы улучшить опыт иркутского диагностического центра. Здравоохранение. 2018; (3): 24-41.

38.Корчагин Е.Е., Нефедова С.Л., Похабова А.О., Дранишников С.В. Допуск к работе. Как построить систему, которая исключит ошибки медперсонала. Здравоохранение. 2017; (11): 90-95.

References

1. Natsional'nyy proekt «Zdravookhranenie» ["Health" national project]. Vystuplenie S.A. Kraevogo, zam. Ministra zdravookhraneniya Rossiyskoy Federatsii ot 23.07.2018. [Online] [cited 2019 Jun 20]. Available from: http://www.roszdravnadzor.ru/documents/53487 (In Russian).

2. Egorov V.A., Drozdova L.Yu., Kalinina A.M. Opyt primeneniya metodov Lean-tekhnologiy dlya organizatsii protsessa dispanserizatsii opredelennykh grupp vzroslogo naseleniya [Experience in using Lean-technology methods for organization of clinical examination for certain groups of the adults]. Profilakticheskaya meditsina 2018; 21(3): 16-20. (In Russian).

3. Yatsyk G.V., Belyaeva I.A., Bombardirova E.P., Zayniddinova R.S., Davydova I.V., Turti T.V., et al. Dispanserizatsiya novorozhdennykh i detey grudnogo vozrasta [Clinical examination of newborns and infants]. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal 2012; (2): 22-26. (In Russian).

4. Bertolaccini L., Viti A., Terzi A. The Statistical point of view of Quality: the Lean Six Sigma methodology. J Thorac Dis. 2015; 7(4): E66-68.

5. Sochkova L.V., Bykova M.M., Kim A.V., Nosyreva O.M. Opyt realizatsii pilotnogo proekta «Berezhlivaya poliklinika» v poliklinike krupnogo goroda [Experience in implementation of "Lean Clinic" pilot project in a clinic

of a large city]. Meditsina i organizatsiya zdravookhraneniya 2018; 3(2): 4-11. (In Russian).

6. Smart E., MacDonald V., Stark C., Thomson L., van Woerden H. Applying lean improvement methodology within a public health context: administration and organization of a training programme. BMJ Open Quality. 2018; 7(3): e000257.