CC BY
68
ние многих десятилетий. Данный метод используется особенно часто, если фон сосудистого дерева очень неоднороден или плотен, например, в основании черепа или в верхней части грудной клетки. Снимок до инъекции фотографически инвертируется таким образом, что черное становится белым и наоборот, а затем совмещается со снимком после инъекции, в результате чего наблюдается только сосудистая система.
Этот принцип последовательной субтракции применяется для исследования как артериальной, так и венозной системы. Для исследования подвижных органов, например легких и сердца, применяется специальный вид субтракции (методика «смазанной маски»), когда из-за удлинения времени накопления для «маски» она имеет нередко смазанный вид, либо используется методика ЭКГ-триггирования. Для исследования указанных органов необходимо формировать изображение с высокой частотой (до 50 кадров в секунду), что требует большого объема данных. Для визуализации мелких подвижных объектов (коронарные артерии или проводник для дилататора) создана специальная методика, позволяющая выделять на изображении мелкие детали. Сюда, в частности, относится методика «нерезкой маски», подчеркивающая контуры объекта. В новейшей системе эта методика осуществляется в реальном масштабе времени.
Вычитание при ЦСА осуществляется в масштабе реального времени в процессе записи инъекции контрастного средства. Большой интерес вызывает люминесцентная дигитальная рентгенография, основанная на использовании запоминающего изображения люминесцентного экрана. Во время рентгеновской экспозиции изображение записывается на люминесцентные пластины-наполнители, а затем считывается с нее с помощью гелий-неонового лазера и записывается в цифровой форме. Лучевая нагрузка по сравнению с обычной рентгенографией уменьшается в 10 и более раз. При цифровой люминесцентной рентгенографии (ЦЛР) вместо обычной комбинации «пленка — усили-
вающий экран» в кассете применяется запоминающая пластина многократного использования. Скрытое изображение считывается лазерным устройством и превращается в цифровой сигнал.
Селеновые детекторы представляют собой также новейшую систему цифровой рентгенографии. Основной частью такого устройства служит детектор в виде барабана, покрытого слоем аморфного селена. Селеновая рентгенография в настоящее время используется только в системах рентгенографии грудной клетки. Характерная для снимков грудной клетки высокая контрастность между легочными полями и областью средостения при цифровой обработке сглаживается, не уменьшая при этом контрастности деталей изображения. Другим преимуществом селенового детектора является высокий коэффициент отношения сигнал/ шум. При цифровой селеновой рентгенографии экспонируется покрытый слоем селена барабан. Формирующийся в селеновом слое лучевой рельеф сканируется и трансформируется в цифровой сигнал. Специальный компьютер затем оптимизирует изображение.
Электронная обработка изображения позволяет оптимизировать его качество. Изображение в цифровой форме можно простым и удобным способом анализировать на специальных рабочих станциях обработки изображений.
Возможность переносить на твердую пленочную копию только предварительно отобранные во время просмотра на мониторе изображения имеет определенную экономическую выгоду.
Создание электронных систем обработки и передачи изображений (PACS) — новый шаг к формированию рентгеновских отделений будущего.
Таким образом, преимуществом цифровой рентгенографии перед обычной экранно-пленочной является лучшая видимость незначительных различий по контрастности и значительно большая экспозиционная широта, что уменьшает число бракованных снимков и снижает дозу облучения.
© А.А. Синенко, Ю.В. Кулаков, Е.Б. Абрамочкина, Н.М. Лупач, О.И. Сюсина, Е.М. Файзенгер, Е.Ю. Евдокимова, Л.М. Молдованова, 2011. УДК 616.2-002.7-07-08
Опыт ведения больного с гранулематозом вегенера: трудности диагностики и лечения
Андрей Анатольевич синенко, канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава», зав. ревматологическим центром [84232400569, e-mail: [email protected]]
Юрий вяЧЕСлАвовиЧ кулаков, докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава» [84232400569, e-mail: [email protected]]
ЕлЕнА Борисовна абрамочкина, зав. ревматологическим отделением наталья михАйловнА лупАЧ, врач-ревматолог ольгА ивАновнА СЮСинА, врач-ревматолог ЕлЕнА михАйловнА ФАйзенгер, врач-ревматолог
ЕлЕнА Юрьевна ЕвдокимовА, канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии
с курсом фтизиопульмонологии ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава» [84232400569, e-mail: [email protected]]
лилия михАйловнА молдовАновА, канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава» [84232400569, e-mail: [email protected]]
Реферат. Описан случай гранулематоза Вегенера у мужчины 45 лет, представлены трудности диагностики, подбора базисного лечения и антибактериальной терапии.
Ключевые слова: описание случая, системный васкулит, гранулематоз Вегенера.
EXPERiENOE OF MANAGEMENT OF PATiENT WITH WEGENERS’ GRANULOMATOSiS: DIAGNOSTICS AND TREATMENT DIFFICULTIES
a.a. sinenko, yu.v. koulakov, e.b. abramochkina, n.m. loupach, o.i. susina, e.m. faizencer, e.y. evdokimova, l.m. moldovanova
Abstract. The author reports a case of Wegeners' granulomatosis in a patient 45 years old, present difficulty diagnose basis and antibacterial treatment.
Key word: report a case, systemic vasculitis, Wegeners' granulomatosis.
Гранулематоз Вегенера — гранулематозное воспаление респираторного тракта и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды (капилляры, венулы, артериолы, артерии), обычно сочетающийся с некротизирующим гломерулонефритом [1]. Выделен и описан как нозологическая форма в 30-х годах прошлого века (Wegener F., 1936). Особенностью гранулемы является наличие большого количества гигантских клеток, которые могут быть связаны с ближайшим сосудом.
Этиология гранулематоза Вегенера, как и большинства первичных системных васкулитов, неизвестна. В патогенезе гранулематоза Вегенера большую роль придают нарушениям иммунитета. Клиническая картина характеризуется поражением верхних дыхательных путей (встречается в 70% случаев) и проявляется ринитом с язвенно-некротическими изменениями на слизистой оболочке носа и придаточных пазух (синусит), гортани или трахеи. В последующем нарастает лихорадка, отчетливыми становятся признаки трахеобронхита, пневмонии со склонностью к распаду и образованию полостей. Могут развиться язвенно-некротические поражения кожных покровов, костно-хрящевого скелета, лица, перфорация носовой перегородки, артралгии, миалгии, артриты, полиморфная кожная сыпь. Одним из наиболее постоянных признаков гранулематоза Вегенера является поражение легких. Боли в грудной клетке, одышка, кашель с кровянистой мокротой или кровохарканье. К типичным рентгенологическим признакам относят множественные, двусторонние инфильтраты, иногда с просветлением, указывающим на формирование полостей. Отличительной особенностью болезни является формирование прогрессирующего гломерулонефрита. В зависимости от наличия или отсутствия поражения почек выделяют генерализованную и ограниченную (лимитированную) форму гранулематоза Вегенера. Неврологические нарушения возникают редко, наиболее характерно развитие множественного мононеврита, реже встречают дистальную симметричную полинейропатию. В период активности заболевания наблюдается анемия, тромбоцитоз, лейкоцитоз и увеличение СОЭ, С-реактивного белка, ревматоидного фактора. У 80—90% больных обнаруживаются антинейтрофильные цитоплазматические антитела [2].
Постановка диагноза «гранулематоз Вегенера» основана на классификационных критериях Американского колледжа ревматологов [3], которые включают: 1) воспаление носа и полости рта (язвы в полости рта, гнойные и кровянистые выделения из носа); 2) изменения в легких при рентгенологическом исследовании: узелки, инфильтраты или полости в легких; 3) изменения мочи (микрогематурия или скопления эритроцитов в осадке мочи); 4) биопсию (гранулематозное воспаление в стенке артерии или периваскулярном пространстве).
Данные биопсии играют решающую роль. Наличие у больного двух и более критериев позволяет поставить диагноз гранулематоза Вегенера с чувствительностью 88% и специфичностью 92%. Лечение гранулематоза Вегенера основано на комбинированном применении глюкокортикостероидов и циклофосфамида, а также симптоматической терапии.
Приводим собственное наблюдение из практики.
Больной А., 46 лет, поступил в клинику с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке, повышение температуры тела до 39°С с ознобами, кашель с гнойной мокротой до 50 мл в сут, выраженную слабость, неоформленный стул 1—2 раза в сут. Из анамнеза выяснено, что считает себя больным с 22 апреля 2008 г., когда впервые появилась температура до 37,2°С с ознобом, одышка. При обследовании по месту жительства на обзорной рентгенографии органов грудной полости выявлены инфильтративные изменения в верхней доле легкого справа. Лечился по месту жительства по поводу туберкулеза в течение двух месяцев. На фоне проводимой терапии клинически и рентгенологически отмечалась отрицательная динамика: оставалась повышенной температура тела, появился кашель с гнойной мокротой, увеличилась одышка при физической нагрузке, появились выраженные признаки периферической полиневропатии, рентгенологическая картина в динамике усугубилась формированием множественных абсцесов в легких.
В августе 2008 г. проведена атипичная резекция S4 правого легкого. При гистологическом исследовании выявлена гранулематозная реакция, но отсутствовала комплексная морфологическая картина, обычно наблюдаемая при туберкулезе. Продолжена антибактериальная терапия с некоторой положительной клинической и рентгенологической динамикой. Но с сентября 2008 г. отмечает ухудшение состояние и самочувствия, когда появилось кровохарканье, стали нарастать явления полиневропатии, кровохарканье, постоянная лихорадка с ознобами. Неоднократные госпитализации в различные стационары, проводимая антибактериальная и симптоматическая терапия не приносили значительного облегчения.
В декабре 2008 г. больной консультирован ревматологом, заподозрен васкулит Вегенера, рекомендовано исследование на выявление антинейтрофильных цитоплазматических антител, положительный результат которого, наряду с гистологической и клинической картиной, позволили диагностировать гранулематоз Вегенера. Проведена пульс-терапия дексаметазоном 100 мг внутривенно капельно с переходом на прием преднизолона 60 мг внутрь, пульс-терапия циклофос-фаном 1000 мг внутривенно капельно 1 раз в день 3 дня подряд в сочетании с плазмаферезом, продолжена синдромная терапия с положительной клинической и рентгенологической динамикой. Самостоятельное
прекращение больным выполнения рекомендаций по поддерживающей иммунодепрессивной терапии привело к рецидиву заболевания.
С февраля 2009 г. больной наблюдается в ревматологическом центре Приморской краевой клинической больнице № 1, где диагноз подтвержден. Проведена пульс-терапия циклофосфаном 1000 мг внутривенно капельно с переходом на поддерживающую дозу 400 мг внутримышечно, антибактериальная терапия с положительным эффектом. Повторное стационарное лечение преднизолоном в дозе 40 мг в сут в апреле 2009 г., вновь проведена пульс-терапия циклофосфаном 1000 мг внутривенно капельно, в дальнейшем рекомендовано 400 мг внутримышечно в нед, препарат не вводил. В последующем стационарное лечение в мае 2009 г. Вновь проведена пульс-терапия циклофосфамидом 0,8 мг продолжена синдромная и базисная терапия. В июле в связи с развитием двусторонней полисегментарной деструктивной пневмонии проведен курс антибактериальной терапии, доза циклофосфамида составила 200 мг в нед, доза преднизолона снижена до 30 мг в сут. В связи с нарастанием одышки при физической нагрузке, отрицательной рентгенологической динамики проводилось стационарное лечение в декабре 2009 г., доза циклофосфана увеличена до 600 мг в нед, добавлена противогрибковая терапия, продолжена антибактериальная терапия азитромицином, осуществлялось синдромное лечение. В январе 2010 г. госпитализация и коррекция лечения по поводу дисбактериоза на фоне лечения циклофосфаном, доза которого снижена до 200 мг в нед. Кроме того, у больного в течение последнего года на фоне длительного приема кортикостероидов развился кушингоид, регистрировалось повышение уровня глюкозы в крови, стало стойким повышение артериального давления. На рис. 1—4 представлены рентгенограммы, а на рис. 5—6 — компьютерные томограммы больного.
Последнее стационарное лечение проводили в мае 2010 г. в связи со снижением толерантности к физической нагрузке, увеличением одышки, появлением приступов кратковременного потери сознания, повышением температуры тела до 39°С с ознобами, присоединением кашля с гнойной мокротой и появлением кровохарканья. При поступлении общее состояние больного тяжелое за счет интоксикационного синдрома.
Рис 1. Рентгенограмма больного А, 46 лет, гранулематоз Вегенера. Формирование полостей распада
Сознание ясное. Доступен контакту, хотя снижен слух. Телосложение правильное. Питание несколько повышенное (рост 170 см, вес 75 кг), температура 37,8°С. Кожные покровы обычного цвета, гиперемия лица, высыпаний нет, влажность обычная. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Форма грудной клетки бочкообразная. При аускультации дыхание жесткое, проводится до нижних отделов, рассеянные сухие и влажные хрипы, больше справа. Число дыханий 24 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Короткий систолический шум на верхушке. Число сердечных сокращений 86 уд/мин. Пульс — 86 уд/мин, удовлетворительных качеств, правильный. Язык чистый влажный. Слизистые розовые. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, незначительно болезненный в околопупочной области, умеренно вздут. Печень выступает на 3 см из-под реберной дуги, незначительно болезненна при пальпации. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный. Стул полуоформленный без патологических примесей до 3—5 раз в сут. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Анализ крови (в динамике): лейкоциты — 8,45— 8,08—7,26*109/л; эритроциты — 4,43—4,49— 3.99*1012/л; гемоглобин — 106—102—93 г/л; тромбоциты — 499—487—430*109/л; СОЭ — 34—44—40 мм/ч; эозинофилы — 2—1—1%; палочкоядерные — 9—6—9%; сегментоядерные — 56—71—71%; лимфоциты — 30—18—20%; моноциты — 3—1—2%. Коагулограмма (в динамике): протромбиновый индекс — 97—105%; фибриноген — 4,8—4,7 г/л; тром-биновое время — 15,6—17,9 с; этаноловый тест — отрицательный; протромбиновое время — 15,1—16,5 с. Группа крови А (II), резус-отрицательная. Глюкоза крови (в динамике) — 3,8—5,0—5,9—12,1 ммоль/л. Биохимический анализ крови (в динамике): общий белок — 59,9—51,4 г/л; альбумин — 39,75%; альфа-
1-глобулины — 5,24%; альфа-2-глобулины — 10,7%; бета-глобулины — 18,74%; гамма-глобулины — 25,56%; АсАТ — 16,5 Е/л; АлАТ — 8,6 Е/л; билирубин общий — 13,2 мкмоль/л; холестерин общий — 5,8 ммоль/л; креатинин — 852 мкмоль/л; мочевина — 5,6 ммоль/л; щелочная фосфатаза — 261 ед/л; ЛДГ — 256 ед/л; ГГТП — 91,1 ед/л; мочевая кислота — 413 мкмоль/л; СРБ — 36; тимоловая проба — 2 ед.
Рис. 2. Рентгенограмма больного А, 46 лет, гранулематоз Вегенера. Прогрессирование образования полостей распада
Рис 3. Боковая рентгенограмма больного А, 46 лет, гранулематоз Вегенера
Рис. 4. Рентгенограмма больного А, 46 лет, гранулематоз Вегенера. Прогрессирование легочного процесса, образование дополнительных полостей распада
Анализ мочи на микрофлору: роста микрофлоры не обнаружено. Анализ мокроты на микрофлору: дрожжеподобные грибы рода Candida — 103 КОЕ/мл. Повторные исследования мокроты на микрофлору трижды: патогенная и условно-патогенная микрофлора не обнаружена. ЭКГ: синусовый ритм с чистотой сердечных сокращений 68 уд/мин. Эхокардиография: аорта, створки аортального клапана уплотнены. Кальциноз фиброзного кольца аортального клапана, недостаточность аортального клапана 1-й степени. Полости сердца не расширены. Гипертрофии, гипокинеза стенок нет. Дополнительная хорда в левом желудочке. Сократимость левого желудочка не нарушена. Легоч-
ной гипертензии нет. Ультразвуковое исследование внутренних органов: печень, нижняя полая вена, воротная вена, холедох, желчный пузырь, желчные ходы, поджелудочная железа, вирсунгов проток, селезенка, почки — без патологии.
Рентгенография органов грудной полости в двух проекциях: выраженная отрицательная динамика в виде увеличения диаметра ранее определяемых полостей в верхних долях слева (от 3 до 5 см), в проекции сегмента S8 слева визуализируется уровень жидкости в ранее определяемой «сухой» полости. Справа тотальное выполнение полости в сегменте S6 с массивной перифокальной инфильтрацией.
Компьютерная томография: исследование органов грудной полости произведено по стандартной методике SPR 7*7 мм и режиме HR. На серии КТ определяется отрицательная динамика прогрессирования. Ранее определяемые полости в верхней доле слева увеличились в диаметре до 46 мм, в проекции сегмента S10 увеличение фокуса до 63 мм. Появление нового мультифокального фокуса в проекции сегмента S4 диаметром до 41 мм. Справа в апикальной зоне виализируется остаточная «сухая» полость размерами до 116 мм. В проекции сегмента S6 , а также в проекции бифуркации с вовлечением в процесс проксимальных отделов корня виализируются множественные, сгруппированные, сливного характера неоднородные фокусы инфильтрации (общими размерами до 110*48 мм) с проявлениями деструкции, без признаков отсева. Органы средостения без особенностей. Костные структуры в зоне сканирования без признаков патологической перестройки.
Заключение: компьютерные томографические признаки некротического гранулематозного процесса (болезнь Вегенера). Отрицательная динамика. Выраженное прогрессирование процесса. На контрольных рентгенограммах в динамике органов грудной полости определяется умеренная положительная динамика в виде уменьшения интенсивности ранее определяемой инфильтрации. Синусы свободные. Больной консультирован пульмонологом, который подтвердил диагноз гранулематоза Вегенера, согласована антибактериальная, бронхолитическая, отхаркивающая терапия.
Клинический диагноз: системный васкулит (гранулематоз Вегенера). Активность воспалительного процесса 3-й степени. Лимитированная форма. Диффузный пневмосклероз, эмфизема легких, плеврофиброз с формированием цирроза правого легкого. Множественные остаточные полости с обеих сторон, осложняющиеся нагноением. Бронхообструктивный синдром. Состояние после атипичной резекции S4-S5 справа. Дыхательная недостаточность 2-й степени. Зависимость от кортикостероидов. Кушингоид. Стероидный диабет компенсированный. Ожирение
2-й степени экзогенно-конституционального генеза. Гипертоническая болезнь II стадии, риск 2-й степени, ХСН I функционального класса. Дисциркуляторная энцефалопатия сложного генеза (дисциркуляторная, диабетическая, токсическая). Синкопальные состояния. Хронический панкреатит, вне обострения. Синдром раздраженного кишечника.
Получал лечение: тиенам 500 мг в/в капельно на 100 мл в 0,9% растворе натрия хлорида 4 раза в день 7 дней; авелокс 400 мг 1 раз в день; кальций-Д3-Никомед 500 мг 2 раза в день; креон 25000 0,3 г 2 раза внутрь; лизиноприл 5 мг 2 раза в день внутрь; новофор-мин 500 мг 1 раз в день; преднизолон 27,5 мг (5,5 таб-
Рис.5. Компьютерная томограмма больного А, 46 лет, гранулематоз Вегенера. Формирование полостей распада
леток по 5 мг); симвор 10 мг 1 раз в день; энтерол 250 мг
2 раза в день; румикоз 100 мг 2 раза в день; неосмектин
3 г 3 раза в день; АЦЦ лонг 600 мг 1 раз в день; оме-прозол 20 мг 2 раза в день, затем ванкомицин 1 г в/в капельно 3 раза в день 7 дней. На фоне проводимого лечения отмечалась определенная положительная динамика: нормализовалась температура, уменьшилось количество мокроты, прекратилось кровохарканье. Больной выписан с рекомендациями по ведению под наблюдение врача по месту жительства.
Таким образом, гранулематоз Вегенера является достаточно редким заболеванием, ранняя диагностика которого значительно затруднена сложным
дифференциально-диагностическим поиском и необходимостью проведения специальных методов обследования, включая гистоморфологические; лечение длительное и требует непрерывного проведения иммунодепрессивной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ревматология: национальное руководство / под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 720 с.
2. Ревматология: клинические рекомендации / под ред. акад. РАМН Е.Л. Насонова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 752 с.
Рис. 6. Компьютерная томограмма больного А, 46 лет, гранулематоз Вегенера. Прогрессирование образования полостей распада
3. Levitt, R.Y. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Wegeners's granulomatosis / R.Y. Levitt, A.S. Fauci, D.A. Bloch // Arthr. Rheum. — 1990. — Vol. 33. — P. 1101—1107.
4. Stone, J.H. A diseasespecific activity index for Wegeners's granulomatosis. Modification of the Birmingham vasculitis activity score / J.H. Stone, G.S. Hoffman, PA. Merkel [et al.] // Arthr. Rheum. — 2001. — Vol. 44. — P912—920.
