CC BY
25
Vestnik KazNMU №1-2019
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ANESTHESIOLOGY AND INTENSIVE CARE
УДК 617-089
Б.К. Сулейменов, А.М. Шатаева, Д. Сулейменов, А. Серик, А. Осимбай
Кафедра анестезиологии и реаниматологии КРМУ №4 Городская клиническая больница
ОПЫТ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Актуальность. По данным ВОЗ в экономически развитых странах отмечаются тенденция к значительному увеличению доли лиц старших возрастов в общей структуре населения. Естественно, что с ростом числа людей пожилого и преклонного возраста из года в год увеличивается и контингент больных этой возрастной группы. Общеизвестно, что люди пожилого и преклонного возраста более тяжело переносят различные заболевания, а тем более хирургические вмешательства. У них чаще возникают общие и местные осложнения, что связано с понижением реактивности, проявляющимся снижением адаптационных возможностей стареющего организма. На современном этапе хирургическое лечение больных пожилого и старческого возраста представляет сложную задачу, так как, во-первых, своевременная диагностика затруднена из-за сопутствующих заболевании, а деструктивные процессы (например, в кишке при острой кишечной недостаточности) развиваются бурно, во-вторых, в после операционном периоде чаще наблюдаются осложнения, которые протекают очень нетипично. Ключевые слова: больные, пожилой возраст, хирургические заболевания
По нашим наблюдениям в последние годы более чем в 2 раза увеличилось количество пожилых людей находившиеся на лечении в отделении реанимации по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Также по сравнению с данными прошлых лет (таблица 1) значительно чаще стали поступать больные с различными
формами острой кишечной непроходимости, острым холециститом, панкреатитом, ущемленной грыжей. Притом у многих пациентов диагностируются проявления желудочно-кишечного кровотечения вследствие
хронической язвенной болезни желудка, варикозного расширения вен пищевода, кишечного кровотечения.
Таблица 1 - Распределение хирургических больных по возрастам прошедших через отделение реанимации
Годы от18 - до 29 лет от 30 - до 59 лет от 60 до 74 лет от 75 и старше Итого
К-во % К-во % К-во % К-во %
2015 60 34,0 58 32,9 36 20,4 22 12,6 176
2016 26 16,4 45 28,4 54 34,3 33 20,9 158
2017 9 6,2 31 23,8 58 44,6 32 26,4 130
2018 5 4,1 16 12,9 69 55,6 34 27,4 124
Итого 100 17,0 150 25,4 217 36,9 121 20,5 588
Как видно из таблицы контингент лиц пожилого и старческого возраста составлял примерно 25 % хирургических больных находящихся в реанимационном отделении, причем с каждым годом их количество увеличивался и естественно процент летального исхода более чаще регистрировался в данной возрастной группе. Для того чтоб добиться желаемого благоприятного исхода при большом
объеме оперативного вмешательства у лиц пожилого возраста от анестезиологов реаниматологов требуется большой объем знаний основ хирургической гериатрии, что позволит индивидуализировать лечение в каждом конкретном случае с учетом возрастных особенностей пациента и наличием сопутствующих заболеваний.
60 50 40 30 20 10 0
55,6
44,6
3432,9 34,3
0,4 20,9
16,4
12,6
I 6
27,4
4,1
2015
2016
2017
12,9
2018
от18 -до 29 лет от 30 -до 59 лет ■ от 60 до 74 лет Вот75 и старше
Рисунок 1 - Динамика встречаемости хирургической патологии среди различных возрастных групп
Задачи. В данном случае прежде всего перед анестезиологами ставится задача о переносимости самой операции и анестезиологического пособия больными
пожилого и старческого возраста. В этом плане особенно экстренные анестезиологи порой наталкивается на значительные трудности. В этой возрастной группе особое
Вестник Ка^НЖУ №1-2019
значение приобретает утонченная диагностика заболевания, по поводу которого предполагается оперативное вмешательство, а также определение характера и степени выраженности, сопутствующих сердечно-сосудистых, легочных и других заболеваний, отдельные из которых могут быть противопоказанием к операции. Материалы и методы. Результаты исследования истории болезней показали, что у 86 % больных этой группы имелись сопутствующие заболевания других органов, главным образом сердечно-легочной системы. Сопутствующие заболевания, позднее обращение этих больных за помощью, поздняя постановка диагноза сказываются на операбельности и исходах хирургического лечения.Поэтому тщательное и хорошо продуманное обследование позволяет выбрать метод обезболивания, операционный доступ и т. д. Возникающая в послеоперационном периоде мерцательная
аритмия опасна развитием тромбоэмболических осложнений. При тахисистолическойформе могут развиться аритмический коллапс, сердечная недостаточность. В таких случаях не стоит добиваться полного восстановления правильного синусового ритма. Достаточно уменьшить число желудочковых сокращений при помощи сердечных гликозидов, изоптина и др.Однако следует иметь в виду, что возникающая в послеоперационном периоде у пожилых людей мерцательная аритмия нередко приобретает упорное течение и трудно купируется антиаритмическими препаратами. В таких случаях, если мерцательная аритмия не связана с произведенной операцией или с ее последствиями, не стоит игнорировать электрическую дефибрилляцию, которая и предназначена для людей пожилого возраста.
Заболевания крови Онкологические болезни
13
Заболевания пищеварительной системы Эндокринные патологии Болезни мочевыделительной системы
Болезни дыхательных систем
Заболевания сердечно-сосудистой системы
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Рисунок 2 - Распределение различных сопутствующих заболевании среди лиц пожилого и старческого возраста
Как известно, при старении в результате морфологических изменений дыхательной системы, заключающихся в потере эластичности легочной ткани, уплотнении легочных мембран, в значительной степени затрудняется газообмен между альвеолярным воздухом и капиллярной кровью. Пожилые люди часто страдают хроническими обструктивными заболеваниями легких (хронический бронхит, эмфизема легких).
Все это отражается на функции дыхания. Так, у пожилых людей уменьшается ЖЕЛ примерно в 2 раза по сравнению с людьми молодого возраста. С возрастом в значительной степени снижается и максимальная вентиляция легких (МВЛ). Дыхательные движения становятся более поверхностными, увеличивается частота дыхания. Снижение ЖЕЛ, увеличение объема остаточного воздуха уменьшают эффективность вентиляции легких у пожилых людей, что особенно проявляется при повышенной потребности к дыхательной функции (операции на органах грудной полости). Эти особенности легочного газообмена у лиц пожилого и старческого возраста должны быть тщательно оценены в дооперационном периоде и учтены при выработке показаний к выборе метода анестезии.В послеоперационном периоде необходимо принять меры, не допускающие усиления обструкции бронхиального дерева. Для этого нужно уменьшить бронхоспазм, отек слизистой оболочки, секрецию мокроты.
Изменение активности ферментативных процессов, принимающих участие в метаболизме, с возрастом часто приводит к извращенной реакции организма на введение медикаментозных препаратов. Пожилым людям следует с осторожностью назначать сочетание многих лекарств, тем более на длительное время, чтоб не вызвать ятрогении.
Анестезиологам всегда надо помнить, что для лиц старческого возраста опасен морфин из-за его угнетающего действия на дыхательный центр с ослаблением кашлевого рефлекса. Связанное с этим нарушение дренажной функции легких у ослабленного больного, длительно находящегося в постели, способствует возникновению ателектазов и пневмоний. В пожилом и старческом возрасте после больших операций на органах брюшной и грудной полостей при длительном постельном режиме особое значение приобретают активное поведение больного, частое изменение положения, общий массаж тела, назначение бронхолитических, сердечно-сосудистых средств и др. В условиях реанимации несмотря на то что, больные пожилые, что перенес тяжелую операцию мы особое внимание мы придаем дыхательной и лечебной гимнастике. Ее должен проводить не объязательнометодист кабинета лечебной физкультуры, а каждый сотрудник отделении начиная от санитарки до палатных врачей.С первого час нахождения пациента в реанимации каждый персонал должен обучат больного как правильно откашливаться, как правильно дышат не давая нагрузка на оперируемые части тела. В таких случаях особенно хорошие эффекты дает раздувание обычных шариков для увеличения ЖЕЛ. Особенно хорошо зарекомендовали себя периодические ингаляции с помощью ингаляционного
аппарата«Небулайзер».
У большинства больных старше 60 лет отмечаются явления атеросклероза и кардиосклероза, поэтому компенсаторные возможности сердечной мышцы ограничены. Для улучшения коронарного кровотока больным с явлениями стенокардии в анамнезе или с рубцовыми изменениями в миокарде вследствие перенесенного в прошлом инфаркта показаны нитропрепараты.
Vestnik KazNMU №1-2019
Известно, что у лиц старческого и пожилого возраста значительные изменения претерпевают свертывающая и противосвертывающая системы крови. Уже в дооперационном периоде у больных данной возрастной группы преобладают гиперкоагуляционные свойства крови, которые особенно проявляются при злокачественных новообразованиях и острых воспалительных процессах в органах брюшной полости (перитонит, деструктивный аппендицит, холецистит и панкреатит), а также при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы, выраженном атеросклерозе. При этом показатели тромбоэластограммы меняются следующим образом: время тромбопластино- и тромбинообразования укорочено, формирование фибринного сгустка (К) происходит быстро, максимальная амплитуда кривых (МА) высокая, эластичность сгустка (Е) больше, общий индекс свертывания и гиперкоагуляции увеличен. По данным коагулограммы, время рекальцификации находится в пределах нормы, толерантность плазмы к гепарину повышена, количество фибриногена увеличено, фибринолитическая активность понижена, содержание протромбина в крови несколько выше, чем у лиц среднего возраста.Характер, продолжительность, травматичность оперативного вмешательства также могут вызывать диспропорцию показателей свертывающей и антисвертывающей систем крови. Гиперкоагуляционные свойства более выражены при холецистэктомии, резекции желудка, особенно на 3—7-е сутки после операции, что обусловлено повышением толерантности плазмы к гепарину, увеличением количества фибриногена, снижением фибринолитиче-ской активности. Кислото- и ферментообразующая функции желез слизистой оболочки желудка имеют особенности у лиц пожилого и старческого возраста. При старении количество вырабатываемого желудочного сока и его переваривающая сила уменьшаются, кислото- и ферментообразующая
функция его. В старческом возрасте нарушается и моторная функция желудочно-кишечного тракта. Гипокинезия мускулатуры желудка и кишечника, гастро- и колоптоз, снижение физической активности — все это способствует возникновению «старческого» запора, что следует учитывать при назначении диеты в до- и послеоперационном периоде, необходимости ранней активации пациента, при запорах периодические применение очистительных клизм.
По нашим наблюдениям более половины наблюдаемых пациентов (57,6%) страдали гипертонической болезнью, что объясняет высокие цифры артериального давления перед анестезией, обусловленные волнением (32 пациентам отложено оперативное лечение ввиду необходимости медикаментозной коррекции), а также отмечались низкие цифры АД после индукции анестезии.
Еще одной особенностью лиц старшего и пожилого возраста при проведении любой анестезиологии пособии в течение раннего послеоперационного периода у них отмечаются замедленный выход из анестезии по сравнению с пациентками более молодых возрастов, а также в 15% случаев наличие кратковременной спутанности сознания. В позднем послеоперационном периоде осложнений, связанных с наркозом, не наблюдали. Выводы:
По результатом нашего наблюдения количество больных с хирургическими патологиями среди лиц пожилого и старческого возраста последние годы значительно увеличились (в среднем на 25%).
Ведение таких категорий больных в до и после операционном периоде должно вестись с учетом сопутствующих патологии.
Среди сопутствующих патологии у лиц пожилого и старческого возраста ведущие места занимают патологии сердечно-сосудистой (76%), дыхательной (68%), заболевания пищеварительной ( 64%) системы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Журавлева Т.П. Основы гериатрии: учебное пособие. - М.: ФОРУМ: ИНФРА-М, 2007. - 288 с.
2 В.Д. Малышев Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.
3 Бунятян А.А. Руководство по анестезиологии. - М.: 1994. - 167 с.
4 Дарбинян Т.М. Руководство по анестезиологии. М.: 1973. - 136 с.
5 Д.Морган Клиническая анестезиология. - СПб.: 2000. - 234 с.
Б.К. Сулейменов, А.М. Шатаева, Д. Сулейменов, А. Серик, А. Осимбай
К,азацстан-Ресей Медицина yHueepcumemi анестезиология жэне реаниматология кафедрасы №4 цалалыц клиникалыц ауруханасы
ЖАСЫ ЕГДЕ ТАРТЦАН ЖЭНЕ ЦАРИЯ ЖАСЫНДАГЫ ХИРУГИЯЛЬЩ ДЕРТКЕ ШАЛДЫЦЦАН АДАМДАРДЫ ЕМДЕУ ТЭЖ1РИБЕС1
ty^h: Бiздiц журпзген тэжiрибе нэтижес кешнп жылдардагы жасы егде тарт;ан жэне ;ария жасындагы адамдар арасындагы хирургиялы; аурулардыц курт артып кеткендИн (25%)керсетть Сонымен ;атар, осы жастагы адамдарды емдеудi олардыц ;осымша ауруларын ескере отырып ат;арган абзал. Егде жастагыы адамдардыц агзасында кездесетш ;осымша аурулардыц ец алдыцгы ;атарында журек ;ан-тамырлары аурулары (76%), тыныс жолдары аурулары (68%) жэне де ас ;орыту ЖYЙесi (64%) аурулары кездеседi.
ТYЙiндi свздер: нау;астар, ;арт жастагы адам, хирургиялы; аурулар
Вестник Ка^НЖУ №1-2019
B.K. Suleimenov, A.M. Shataeva, D. Suleimenov, A. Serik, A. Osimbay
Department of Anaesthesiology and Resuscitation KRMU №4 City Clinical Hospital
EXPERIENCE IN THE MANAGEMENT OF THE PATIENTS OF THE ELDERLY AND OLD AGE WITH SURGICAL DISEASES
Resume: According to the result of our observation, the number of patients with surgical pathologies among individuals elderly and senile age in recent years have increased significantly (on average by 25%). Maintaining such categories of patients in before and after the operating period should be conducted taking into account comorbidities. Among the comorbidities in elderly and senile patients, cardiovascular (76%), respiratory (68%), and diseases of the digestive system take leading positions. Keywords: patients, advanced age, surgical diseases
УДК 618.5 - 089.888
Б.К. Сулейменов, Н.К. Мырзалиев, Л.Б. Баймаханбетова, Д.О. Турекулов, Д. Боранбаев
Кафедра анестезиологии и реаниматологии КРМУ №4 Городская клиническая больница
ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СЕВОФЛЮРАНА В КАЧЕСТВЕ БАЗОВОГО АНЕСТЕТИКА У БЕРЕМЕННЫХ С ТРАВМАМИ
В результате исследования были установлены хронометрические и клинические особенности течения этапов анестезии (индукция, поддержание, выход) при использовании в качестве основного анестетика севофлурана, что подтверждает безопасность его применения в анестезиологической практике. Практически доказано, что ингаляционная анестезия с низким расходом на основе севофлурана (по сравнению с общей внутривенной анестезией) обеспечивает наиболее адекватную защиту от операционного стресса, что подтверждается более благоприятным выходом из наркоза, самой низкой частотой послеоперационных побочных эффектов и удовлетворенностью пациентов анестезия. Ключевые слова: севофлюран, анестетик, беременные
Актуальность. Всем известно, что обеспечение анестезиологического пособия при беременности является одним из наиболее сложных и трудоемких разделов анестезиологии-реаниматологии. Наряду с этим при выборе метода общей анестезии врач анестезиолог-реаниматолог неизбежно сталкивается с проблемами, связанными как с физиологическими изменениями, происходящими при беременности (трудная интубация, рвота, аспирация и регургитация), так и с действием средств для наркоза на плод (медикаментозная депрессия). В связи с этим практической анестезиологии постоянно ведется поиск наиболее безопасного и оптимального анестетика, как для беременной женщины, так и для плода.
Цели и задачи.Все беременные женщины, поступающие в многопрофильную клинику для проведения различного вида оперативных вмешательств являются
потенциальными кандидатами на анестезиологическое пособие не зависимо что операции проводится экстренно или в плановом порядке. За прошедший год только через нашу клинику прошли 48 беременных. Если разделить их по профилям то ведующие места занимают беременные (45%) с различными повреждениями конечностей в виде переломом вывихов. А также были случаи повреждения шейного позвонка с повреждением спинного мозга, с тяжелыми черепно-мозговыми травмами, с пореждениями грудного каркаса с явлениями плевро-пульмонального шока. В каждом случае перед анестезиологам нашей клиники стояла задача как провести анестезиологическую пособую ненарушая естественного состояния
беременностии не вызывая отрицательного влияния анестетиков для развивающегося плода. Материалы и методы. С целью разрешение данного вопроса нами совместно с сотрудниками кафедры анестезиологии и реаниматологии им. С.Д. Асфендиярова разработано и внедрены в практику метод низкопоточной анестезии на основе севофлюрана, обеспечивающего наиболее адекватную защиту от операционного стресса особенно при беременности. И соответственно рабочей
группой состоящие из анестезиологов, резидентов 2-го, 3 -го курса были анализированы в динамике состояние всех беременных и изменение параметровкровообращения и газообмена в процессе абдоминального родоразрешеиия на различных этапах низкопоточной ингаляционной анестезии на основе севофлюрана и тотальной внутривенной анестезии пропофолом. Глубина наркоза на каждом этапе операции определялось использованием БИС - мониторинга. С целью меньшей травматизации верхних дыхательных путей, уменьшения продолжительности анестезии использовали надгортанного воздуховода I-gel. Способ осуществляется следующим образом. Индукция в анестезию проводится внутривенным введением 1% раствора пропофола в дозе 1,5-2 мг/кг, но не более 200 мг, и 0,005% раствора фентанила в дозе 0,7-1 мкг/кг. По достижении достаточной глубины наркоза (BIS 40-50 ед.) больному устанавливается ларингеальный воздуховод I-gel (Intersurgical, Великобритания), устанавливается желудочный зонд (через специальный порт на воздуховоде) и больной переводится на вентиляцию легких на вспомогательных режимах (SIMV, PS). Насыщение севофлюраном производится по следующей схеме: 4 объемных процента севофлюрана при потоке свежего газа 4 л/мин до достижения 0,8-0,9 МАК, затем переход на низкопоточную анестезию. Поддержание анестезии проводится ингаляционным введением севофлюрана в дозе 1-2 объемных процента при потоке свежего газа 0,8-1,2 л/мин по полузакрытому контуру с использованием адсорбера с натронной известью. Концентрация севофлюрана подбирается до устойчивого достижения 0,60,8 МАК. Анальгезия обеспечивается за счет внутривенного введения 0,005% раствора фентанила. Инфузионная терапия проводится физиологическим раствором в дозе 500-700 мл. уровень наркоза контролировался применением BIS - мониторинга. Результаты исследования:
В исследование были включены две группы пациентов по 48 человек. В основной группе проводилась низкопоточная
