CC BY
79
О ЛЕЧЕНИЯ ЮТИ ПИЩЕВОДНО-КИШЕЧНОГО ¡а ПОСЛЕ ГАСТРЭКТОМИИ [НЫМ СТЕНТОМ ELLA
B.В. Слугарев, к.м.н., зав. 2-м онкологическим отделением1;
C.В. Гамаюнов, к.м.н., врач-онколог 2-го онкологического отделения1; А.Н. Денисенко, к.м.н., главный врач1
И.Г. Терентьев, д.м.н., профессор, зав. кафедрой онкологии ФПКВ, проректор по научной работе2; С.Р. Пахомов, к.м.н., врач-радиолог1; М.Н. Кузин, врач эндоскопического отделения1
Нижегородский областной онкологический диспансер, Н. Новгород; Нижегородская государственная медицинская академия, Н. Новгород
Недостаточность пищеводно-кишечного анастомоза остается одним из самых серьезных осложнений гастрэктомии с высокими показателями летальности. Стандартные методики коррекции этого осложнения имеют ряд недостатков. Авторами описан опыт успешного лечения недостаточности пищеводно-кишечного анастомоза с использованием пищеводного стента ELLA.
Ключевые слова: недостаточность пищеводно-кишечного анастомоза, стент ELLA, онкология, рак желудка.
English
Experience of the esophagoenterostomy insufficiency successful treatment after a gastrectomy with the ELLA esophageal stent
V.V. Slugaryov, c.m.s., head of the 2nd oncologic department1;
S.V. Gamayunov, c.m.s., oncologist of the 2nd oncologic department1;
A.N. Denisenko, c.m.s., head physician1;
I.G. Terentiev, M.D., professor, head of the PhQIF oncology chair, vice-rector on a scientific work2;
S.R. Pakhomov, c.m.s., radiologist1;
M.N. Kuzin, physician of endoscopic department1
1Nizhny Novgorod regional oncologic dispensary, N. Novgorod;
2Nizhny Novgorod state medical academy, N. Novgorod
The esophagoenterostomy insufficiency is still one of the most serious complications of a gastrectomy with the lethality high values. The standard methods of that complication correction have several demerits. The authors have described an experience of the esophagoenterostomy insufficiency successful treatment with a use of the ELLA esophageal stent.
Key words: the esophagoenterostomy insufficiency, ELLA stent, oncology, stomach cancer.
Для контактов: Гамаюнов Сергей Викторович, тел. моб. +7 905-667-41-76; e-mail: Gamajnovs@mail.ru.
//////////////////////^^^^
142 СТМ J 2010 - 4 В.В. Слугарев, С.В. Гамаюнов, А.Н. Денисенко, И.Г. Терентьев, С.Р. Пахомов, М.Н. Кузин
Недостаточность пищеводно-кишечного анастомоза (ПКА) остается одним из самых серьезных осложнений гастрэктомии. Частота встречаемости этого осложнения даже в лучших клиниках России, Европы и мира колеблется от 1,5 до 10%, в среднем 7—8% [1—4], смертность — от 10 до 100%, в среднем 45% [1, 2, 5, 6]. Частота несостоятельности ПКА в зависимости от вида анастомоза составляет 0,2—7,7% с уровнем летальности до 71% [7].
Благодаря внедрению техники погружных кулисных анастомозов, разработанной в РОНЦ им. Н.Н. Блохина [8—10], несостоятельность пищеводно-кишечного соустья в нашей практике стала встречаться в единичных случаях: за последние четыре года было 4 наблюдения на 218 гастрэктомий (1,8%) с летальностью 50%.
Следует выделять следующие группы неблагоприятных факторов, повышающих риск несостоятельности ПКА [1, 5—7]:
факторы, связанные с особенностью опухоли, — проксимальное расположение опухоли, распространенность опухолевого процесса;
факторы, связанные с особенностью операции, — выполнение спленэктомии, технические сложности операции, длительность операции более 5 ч, объем лимфодиссекции, выполнение множественной резекции органов, наличие натяжения отводящей петли, адекватность кровоснабжения анастомозируемых отделов, наличие роста опухоли в границах резекции;
факторы, связанные с состоянием пациента, — сопутствующая хроническая патология, анемия, белковая недостаточность;
факторы, связанные с оперирующим хирургом, — опыт, количество операций в учреждении, вид анастомоза.
Основными направлениями коррекции возникшего осложнения являются: создание адекватного дренирования зоны недостаточности, максимальная герметизация анастомоза, организация адекватного энтерального питания, антибактериальная терапия и интенсивная инфузионная терапия, направленная на коррекцию водно-электролитного, белкового и энергетического баланса. В связи с воспалительными изменениями тканей ушивание дефекта анастомоза, как правило, затруднительно. Наиболее распространенная тактика в этом случае — создание свищевого хода с целью адекватного дренирования зоны анастомоза с установкой дренажно-поролоновой системы для активной аспирации или мазевых тампонов и установка питательного зонда за анастомоз с целью эн-терального питания. Однако у этого метода имеются и недостатки: ограниченность в выборе адекватного зондового питания, негативное влияние зонда на функцию дыхания, негативное воздействие зонда на ре-цепторные центры носоглотки, отсутствие надежной герметизации зоны анастомоза с задержкой заживления свищевого хода из-за попадания слюны и содержимого пищевода, негативное отношение пациента к длительной установке зонда, ограничение физической активности пациента.
В последнее время в онкологическую практику широко внедряются методики стентирования полых органов саморасправляющимися герметичными нитиноловыми стентами. Основными достоинствами использования подобных стентов считаются восстановление проходимости полых органов, обтурированных опухолью, и герметизация межорганных свищей опухолевой этиологии [11]. Сообщения о возможности использования стентов при коррекции недостаточности анастомозов встречаются в единичных случаях, в связи с чем считаем целесообразным поделиться нашим опытом успешного лечения недостаточности ПКА после гастрэктомии с использованием стента ELLA.
Пациентка Ш., 54 года, поступила в стационар НООД 13.10.2008 г. с диагнозом «субтотальный рак тела желудка T3NM0 II стадии, анемия I степени». Наблюдалась по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
ФГДС в НООД от 11.09: желудок от привратника субтотально деформирован за счет экзофитной опухоли. Гистология с иммуногистохимическим исследованием: низкодифференцированная слизеобразующая аденокар-цинома. Рентгеноскопия органов грудной клетки, пищевода и желудка: органы грудной клетки — без патологии, отмечается ригидность стенок желудка по малой кривизне от средней трети до выходного отдела, деформирована луковица двенадцатиперстной кишки, эвакуация не нарушена. УЗИ органов малого таза и брюшной полости: фиброма матки небольших размеров. Осмотр гинеколога 13.10 — без патологии. Анализ крови: анемия I степени, остальные показатели — без особенностей.
23.10 выполнена расширенная комбинированная гас-троспленэктомия с лимфаденэктомией D2, наложен впередиободочный ПКА по Ру—Льюису—Давыдову. Операция протекала без особенностей, продолжительность — 4 ч 20 мин. Гистология: умереннодифференци-рованная аденокарцинома с ростом через все слои, в границах резекции роста нет. Исследовано 27 лимфатических узлов из коллекторов 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8а, 8р, 9, 10, 11р — метастазов нет. Цитология предоперационного лаважа брюшной полости, послеоперационного лаважа брюшной полости, мазка-отпечатка с увеличенного лимфатического узла 7-го коллектора — данных о наличии рака нет.
На 3-и сутки начато зондовое энтеральное питание. На 4-е сутки зонд удален в связи с обтурацией. Назначено питание смесью «Нутризон». В течение суток отмечены увеличение количества мутного отделяемого по улавливающему дренажу, положительная проба с метиленовым синим, клиника недостаточности ПКА.
27.10 выполнена релапаротомия, проведены санация брюшной полости и ревизия зоны анастомоза. Выявлен точечный дефект. Установлены дренажно-поролоно-вая система к ПКА, тампон по левому боковому каналу в левое подреберье, питательный зонд за брауновское соустье.
28.10 установлен аортальный катетер, проводилась интенсивная внутриаортальная инфузионная, антибактериальная, антисекреторная терапия на протяжении 21 дня. Антибактериальная и противогрибковая терапия вы-
•шшттшттштштшттшттш/^^
Опыт успешного лечения недостаточности пищеводно-кишечного анастомоза после гастрэктомии ... СТМ i 2010 - 4 143
Стент на уровне ПКА. Контраст в отводящей петле
полнялась с учетом результатов посева раневого отделяемого (Ps. aerugenosа, St. saprophytics, Candida alb.) препаратами двух линий (тиенам с последующи переходом на ванкомицин и сульцеф). Больная получала зондовое питание до 1800 мл в сутки. В связи с гипопротеинемией проводились трансфузии альбумина, с целью коррекции газотранспортной функции крови — трансфузия отмытых эритроцитов. Вводился антистафилококковый иммуноглобулин по схеме.
Контрольная ФГДС от 26.11: сохраняется недостаточность ПКА с отрицательной динамикой и увеличением дефекта до 1/4 окружности. В связи с этим с 27.11 установлен пищеводный стент ELLA (model 09, 25/20/25110). Контрольная ФГДС и рентгеноскопия: стент — на уровне ПКА, контраст полностью эвакуируется в отводящую петлю кишки (см. рисунок). Назначено энтеральное питание дифицированным белком «Трубочный стол» (с повы-ым содержанием белка и повышенной калорий-тью). Продолжены ежедневные перевязки свищевого канала с антибактериальными мазями. Состояние пациентки стабилизировалось, 09.12 она была выписана для .олжения перевязок в ЦРБ по месту жительства.
В течение 2 мес свищевой ход зажил вторичным тяжением. Отмечалась стабилизация массы тела. 20.03.2009 г. выполнено эндоскопическое удаление стен-та. Послеоперационный период протекал гладко.
Последний осмотр пациентки осуществлен 14.04.2010 г. (18 мес после операции). Самочувствие женщины было
иальн
удовлетворительным, ________,__________ ......,_____
мечена прибавка массы тела на 7 кг. При контр рентгеноскопии органов грудной клетки, пищеводе эндоскопическом обследовании, УЗИ органов ^рЮшноЙ^' полости, малого таза и ПКА данных о прогрессировании
заболевания не выявлено. Рекомендовано продолжить динамическое наблюдение.
Таким образом, использование методики саморасправляющихся нитиноловых стентов в комплексной коррекции недостаточности пищеводно-кишечного анастомоза считаем эффективным. Стент обеспечивает хорошую проходимость зоны анастомоза, что позволяет сразу начать адекватное энтеральное питание — с достаточным поступлением белка и калорий и адаптированное по вкусовым пристрастиям пациента. Отсутствие негативного влияния зонда на функцию верхних дыхательных путей и рецепторные центры носоглотки, а также отсутствие ограничений физической активности способствуют благоприятному восприятию стентиро-вания пациентом и ранней функциональной адаптации. Надежная герметизация зоны анастомоза обеспечивает оптимальные условия заживления свищевого хода. При наличии технической возможности установка стен-та должна быть выполнена в максимально ранние сроки после диагностики недостаточности пищеводно-ки-шечного анастомоза.
Литература
1. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Черноусов Ф.А. Хирургия рака желудка. М: ИЗДАТ; 2004; 560 с.
2. Bonenkamp J.J., Songun I., Hermans J. et al. Randomized comparison of morbidity after D1 and D2 resection for gastric cancer in 996 dutch patients. Lancet 1995; 345: 745—748.
3. Furukawa H., Imamura H., Ikeda M. et al. Total gastrectomy with dissection of lymph nodes along the splenic artery-pancreas-preserving method. In: 4th International gastric cancer congress. April 30th—May 2. New-York, USA; 2001; р. 919—923.
4. Sasako M., Sano T., Katai H., Maruyama K. Gastric Cancer. Oxford: Oxford University Press; 1997; 245 р.
5. Григорьев А.Ф. Сравнительная оценка результатов гастрэктомии при различных вариантах пищеводно-кишечных анастомозов. Дис. ... канд. мед. наук. М; РНЦХ РАМН; 1994.
6. Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака. Казань; 1991; 360 с.
7. Чернявский А.А., Лавров Н.А. Хирургия рака желудка и пищеводно-желудочного перехода. Н. Новгород: ДЕКОМ; 2008; 360 с.
8. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Абдихакимов А.Н. и др. Рак желудка: что определяет стандарты хирургического лечения. Практическая онкология 2001; 3(7): 18—24.
9. Витебский Я.Д. Клапанные анастомозы в хирургии пищеварительного тракта. М: Медицина; 1998; 112 с.
10. Клименков А.А., Губина Г.И., Неред С.Н. и др. Погружные пищеводнокишечные анастомозы в хирургическом лечении рака желудка. Вопр онкол 1998; 44(5): 576—579.
<ахнин П.В., Чалаев А.Г., Ханевич М.Д. и др. Мето-ионной радиологии в неотложной онкологии. Соврем технол мед 2010; 1(2): 84.
/////////////////////^^^^
144 СТМ J 2010 - 4 В.В. Слугарев, С.В. Гамаюнов, А.Н. Денисенко, И.Г. Терентьев, С.Р. Пахомов, М.Н. Кузин
