CC BY
0
Введение
Спрос российского населения на стоматологические услуги в последнее десятилетие переживает взлеты и падения, обусловленные многими факторами внешней среды: коронавирусными ограничениями, санкционным режимом в отношении поставок западными странами технологий, материалов и инструментов, падением платежеспособности одних категорий населения и ростом других, оживлением медицинского туризма, стоматологический профиль которого в числе лидирующих направлений [1]. Переход отечественной системы здравоохранения на процессно-ориентированное управление обусловлен необходимостью внедрения новых методов менеджмента в отрасли, обеспечивающей наиважнейший национальный интерес – сохранение здоровья населения. Основная задача, поставленная руководством страны перед системой здравоохранения – повышение качества и доступности медицинской помощи, – требует новых и действенных подходов к управлению операционными процессами в медицинских организациях при сохранении их потенциала, стимулируя рост конкурентоспособности и деловой активности.
Стоматология как одно из направлений медицины обладает рядом специфических особенностей, которые нужно учитывать при построении и модернизации системы управления медицинскими организациями стоматологического профиля. В данной сфере наблюдается повышенный уровень конкуренции по сравнению с другими видами медицинских услуг, что обуславливает выработку специфических методов и подходов к управлению, способных в оптимальной мере достигнуть равновесия между краткосрочными целями клиник и их стратегическими перспективами, основными и вспомогательными операционными процессами, противостоять угрозам внешней среды и стимулировать в максимальной степени к использованию внутреннего потенциала.
Одним из действенных методов управления в последнее время является построение сбалансированной системы показателей в организациях, нацеленное на эффективное достижение их стратегических целей [2, 3]. Данная концепция, разработанная Р. Капланом и Д. Нортоном, нашла применение во многих сферах деятельности, в том числе и в управлении процессами в области медицины. Однако многочисленные особенности медицинских организаций стоматологического профиля требуют более детальной проработки вопросов теоретического обоснования и практического применения сбалансированной системы показателей в системе менеджмента стоматологических клиник. Данные обстоятельства обусловили теоретическую и практическую актуальность проведенного эксперимента.
Материалы и методы
Агентство аналитики и мониторинга отраслей и рынков BusinesStat отметило снижение рынка коммерческой стоматологии в России в 2022 г. более чем на 8% – с 77,7 до 71,3 млн приемов по сравнению с предыдущим годом. Часть клиентов перешли из коммерческих клиник в муниципальные. Этому способствовал и опережающий рост цен на услуги коммерческих клиник по сравнению с муниципальными. Так, общий рост цен с 2021 г. по 2022 г. на стоматологические услуги по стране вырос на 8,39%, в том числе на 9,32% – на первичный консультативный осмотр больного у стоматолога (посещение), на 7,99% – на удаление зуба под местным обезболиванием (удаление), на 6,22% – на лечение кариеса (пломба), на 6,73% – на изготовление съемного протеза (протез), на 7,54% – на изготовление коронок (шт.) [4]. Данные несущественно разнятся по регионам. Наше подробное исследование мы провели на примере стоматологических клиник Пензенской области, где первичный консультативный прием даже подешевел за рассматриваемый период на 0,7%, что относится к коммерческим стоматологиям, так как в муниципальных клиниках первичный прием, как правило, бесплатный и осуществляется в рамках реализации программы ОМС населения.
Одной из причин дефляции в отношении этой услуги (по опросам руководителей девяти коммерческих медучреждений стоматологического профиля) стал наш эксперимент, реализуемый с 2019 г. в трех муниципальных стоматологических клиниках Пензенской области. В данном эксперименте участвовали ГАУЗ ПО «Пензенская стоматологическая поликлиника» (г. Пенза, Отделение №3), ГАУЗ «Кузнецкая межрайонная стоматологическая поликлиника» (г. Кузнецк), ГАУЗ ПО «Пензенская стоматологическая поликлиника» (филиал в г. Каменка, Отделение №12).
Как показали исследования, одним из важнейших факторов внешней среды, влияющей на конкурентоспособность стоматологической клиники, является не только и не столько ценовая политика медучреждений, сколько первичное и последующие впечатления клиентов о качестве оказываемой стоматологической помощи и внешних атрибутах реализуемых бизнес-процессов. В отношении направлений взаимодействия клиник с клиентами существует значимое разделение применительно к масс-маркету и VIP-сектору [5]. Эти ниши негласно разделены: первыми преимущественно занимаются муниципальные клиники, вторыми – частные стоматологические медучреждения. Так, например, муниципальные клиники проводят широкую рекламную кампанию, привлекая большое число клиентов преимущественно через политику стимулирования, в том числе гибкой ценовой политики, скидок, тогда как частные стоматологии акцентируют внимание на точечном поиске и привлечении клиентов, их удержании путем персонификации обслуживания [6, 7]. Услуги в масс-маркете оказываются по стандартному медпротоколу, в VIP-секторе – по персональному, что порой связано с определенными нарушениями, не всегда обуславливающими положительный исход лечения. Муниципальные клиники ограничиваются узким, стандартным спектром услуг, частные стремятся к расширению эксклюзивного спектра. Взаимодействие с врачом после оказания услуги при обслуживании в масс-маркете предполагается в большинстве случаев только при обращении пациента в клинику с жалобой, тогда как VIP-клиенты сопровождаются индивидуально, отслеживается их самочувствие. В первом случае разрешение проблем при нарушении качества предоставления услуг или условий обслуживания осуществляется путем досудебного урегулирования, во втором – чаще всего судебного. Как видим, с точки зрения общих условий, обуславливающих работу частных и муниципальных стоматологических клиник, вторые находятся в гораздо менее привлекательном положении с точки зрения конкурентоспособности. Это побуждает муниципальные медучреждения совершенствовать подходы к управлению стоматологической клиникой в зависимости от выбранной ниши рынка, охватывая нестандартные для себя его сегменты.
Если для муниципальных стоматологий нет сложностей с привлечением потребителей по полисам ОМС, то для коммерческих структур это становится краеугольным камнем управления их конкурентоспособностью. Проблема заключается в том, что в перечень покрытия системы государственного страхования входит только часть услуг стоматологического характера, и, как правило, высокотехнологичные виды медицинской помощи не входят в этот перечень. В связи с этим клиенты медучреждений вынуждены делать выбор согласно классической теории поведения потребителя [8]: выбирать дешевые и/или бесплатные услуги, оплачиваемые системой государственного страхования, но традиционно недостаточно высокого качества, или обратиться за более дорогой и качественной услугой, имея возможность оплатить ее за счет собственных средств. Стремясь к получению возмещения за счет средств ОМС оказанных услуг, государственные лечебные учреждения будут стремиться к расширению их перечня, а также варьировать ценовые показатели данного направления с позиций клиентоориентированности на не оплачиваемые государством медуслуги, если таковые в данной организации предоставляются.
Внутренние факторы стоматологических клиник, оказывающие влияние на их конкурентоспособность, отражены в таблице 1.
Ряд внутренних факторов не поддаются формализации, так как зависят, с одной стороны, от индивидуального восприятия клиентами, но, с другой стороны, большинством из них воспринимаются положительно и работают на формирование положительного имиджа медицинской организации стоматологического профиля. Так, например, люди зачастую с недоверием относятся ко вновь открывшимся медучреждениям, подразумевая, что в них еще недостаточно сформирован коллектив профессиональных специалистов, не обретены достаточные навыки, нет массовых положительных отзывов. Это недоверие трудно преодолевается системами стимулирования сбыта и хорошей рекламой, поэтому необходимы специальные инструменты менеджмента с установлением метрик привлечения новых клиентов.
Одним из важнейших условий высокой конкурентоспособности стоматологической клиники, особенно платной, является внутреннее благоустройство клиники [10]. Несмотря на индивидуальность восприятия комфорта, все потребители стремятся к хорошему освещению в холле и местах ожидания, удобным креслам, чистоте в местах общего пользования. Негативное ощущение оставляют следы поломок и обветшалости в помещении, такая организация не способна привлечь достаточно платежеспособную публику, более того, это может оттолкнуть и потребителя масс-маркета. Если стоматологическая клиника предполагает в своем профиле деятельности обслуживание детей, то необходимо наличие игровых зон, администратора соответствующей квалификации [9].
Существенным фактором обеспечения конкурентоспособности стоматологической клиники становится администратор, который формирует общие и частные впечатления о медучреждении на основе личного общения с пациентами. В качестве компетенций на эту должность медучреждения стоматологического профиля (причем как частные, так и муниципальные) в настоящее время предъявляют, прежде всего, вежливость, способность работать в условиях многозадачности, стрессоустойчивость, внимательность к деталям [11]. В то же время администратор должен обладать значительным пулом профессиональных знаний, так как координация многих бизнес-процессов является его задачей.
В стремлении не потерять масс-маркет рынка стоматологических услуг и охватить часть его VIP-составляющей муниципальные клиники прибегают к передовым практикам менеджмента, одной из которых является внедрение сбалансированной системы показателей (Balanced Scorecard, далее – BSC), разработанная в начале 90-х гг. 20 века командой исследователей Гарвардской бизнес-школы под управлением профессора Роберта Каплана, в рамках которой менеджмент клиник оперирует основными четырьмя перспективами:
1) внутренние бизнес-процессы, определяющие основной вид деятельности учреждения, уровень использования технологий оказания медпомощи, в том числе высокотехнологичной, соблюдение стандартов оказания медпомощи;
2) отношения с клиентами, подразумевающие, с одной стороны, персонифицированный подход к ним, с другой стороны, обеспечивающие как можно большее привлечение клиентов, удержание их;
3) потенциал, означающий применительно к стоматологическим клиникам, в первую очередь, квалификацию персонала как основному элементу, обеспечивающему качество оказываемой медпомощи;
4) финансовая составляющая, в рамках которой клиника ориентируется на цели и показатели, которые будут отражать финансовые результаты работы медучреждения.
Данные четыре перспективы связываются между собой стратегической причинно-следственной цепочкой. Причинно-следственные связи, связывающие все перечисленные блоки, показывают присущую стоматологическому бизнесу логику, следование которой должно привести клинику к успеху [12]. Это позволяет сформировать у менеджеров целостную картину того, как должно развиваться их медучреждение, помогает расставить приоритеты и предвидеть последствия принимаемых решений с точки зрения достижения стратегических целей. Таким образом, управление клиникой становится стратегически ориентированным.
Описание эксперимента
Суть эксперимента сводилась использованию в работе клиник стимулирующих показателей с определенными критериями их достижения в конкретных технико-технологических и экономических условиях. Стратегия, представленная во внедряемой модели управления медицинскими организациями стоматологического профиля, выражалась в виде стратегических целей и ключевых показателей бизнес-процессов. Она направлена на удовлетворение ожиданий клиентов муниципальных стоматологических клиник, а также их владельца в лице государства. Преимущество реализации стратегии от общей цели к частным показателям позволило сформировать новые бизнес-процессы, посредством которых клиника сможет достичь конкурентного преимущества в долгосрочной перспективе.
Во главу угла в качестве базисной перспективы BSC были поставлены выстраивание и оценка именно внутренних (операционных) процессов как базиса эффективности всей системы [14]. Основной функцией менеджмента в связи с этим становится, во-первых, определение состава наиболее значимых операционных процессов, во-вторых, определение второстепенных и вспомогательных внутренних процессов, в-третьих, детализация всех процессов по элементам в целях их последующей комбинации, нацеленной на оптимизацию бизнес-процессов клиники.
Оценивая эффективность внутренних бизнес-процессов стоматологической клиники, были сформированы две группы показателей:
1) показатели эффективности бизнес-процессов (PPI – Process Performance Indicators),
2) ключевые показатели эффективности (KPI, Key Performance Indicators) [13].
Обе группы показателей должны быть интегрированы в систему CPI (Continuous Process Improvement), предполагающую постоянное совершенствование бизнес-процессов. Применение данного подхода основывается на регулярном улучшении деятельности организации, что возможно только при наличии системы показателей и критериев, благодаря которым фирма может ориентироваться в качестве своих товаров и услуг.
Общие черты и различия показателей эффективности бизнес-процессов и ключевых показателей эффективности применительно к медицинским организациям стоматологического профиля представлены в таблице 2.
Показатели эффективности процессов позволяют оценить как эффективность использования ресурсов организации, так и удовлетворенность клиентов, что является первостепенным в конкурентной борьбе на рынке стоматологических услуг. В связи с этим в системе ССП для медицинских организаций стоматологического профиля мы приняли приоритет PPI над KPI. Система CPI была построена в соответствии с концепцией анализа добавленной ценности процесса Адитья Вардхана, другими словами – с позиции значимости для клиента. Формирование системы оценки качества стоматологических услуг было построено на сочетании экспертных оценок пациентов как получателей стоматологической помощи и специалистов, способных валидировать субъективное мнение получателей услуг.
Показатели эффективности процессов были разделены на три основные группы с соответствующими характеристиками (рисунок 1).
Экономическая эффективность в нашем эксперименте рассматривалась с точки зрения необходимой достаточности и минимальной ресурсоемкости реализации операционных процессов в процессе оказания стоматологической помощи муниципальной клиникой.
Показатели удовлетворенности клиентов были дифференцированы по абсолютным и относительным значениям, однако они основывались на разработке собственной системы показателей и критериев.
Результат эксперимента
Как уже отмечалось выше, в эксперименте по внедрению системы управления медицинскими учреждениями стоматологического профиля на основе BSC приняли участие три муниципальные клиники. Для чистоты эксперимента в качестве сравнения были привлечены также частные медучреждения стоматологического профиля.
PPI, достигнутые за период наблюдения, достигали ключевых показателей эффективности KPI, установленных в качестве плановых, лучше у организаций, демонстрирующих также и лучшие показатели рентабельности, соотношения рабочего и общего времени бизнес-процессов, оценки их качества. Среди этих организаций именно муниципальные стоматологические клиники, наилучшие значения – у ГАУЗ ПО «Пензенская стоматологическая поликлиника». Внедренная система комплаенса позволила поддерживать муниципальным клиникам запланированные показатели качества на заданном уровне и ежегодно улучшать их. Это позволяет сделать вывод, что терапевтическое сотрудничество играет огромную роль в выстраивании, соблюдении, контроле и совершенствовании внутренних бизнес-процессов медицинской организации стоматологического профиля.
Проведенное практическое исследование и апробация разработанной нами методики позволила установить, что для достижения высоких значений клинической и экономической эффективности бизнес-процессов муниципальных стоматологических клиник при внедрении системы сбалансированных показателей важны три основных составляющих:
• своевременность и функциональная целесообразность бизнес-процессов;
• широта бизнес-процессов в соответствии с размерами медицинской организации и ее профилем;
• баланс между ценой и ресурсоемкостью внутренних бизнес-процессов;
• регулярный мониторинг и архивирование данных о состоянии и динамике бизнес-процессов в целях контроля и управления ими;
• внедрение систем ключевых показателей эффективности внутренних бизнес-процессов и систем мотивации сотрудников к их достижению;
• внедрение комплаенса в качестве одного из ключевых бизнес-процессов медицинской организации стоматологического профиля.
Выводы
Таким образом, можно сделать вывод, что факторы конкурентоспособности стоматологических клиник при построении и внедрении системы управления в них на основе BSC учитываются в целях формирования стратегии устойчивого развития в условиях жесткой конкуренции между частными и муниципальными медучреждениями. Учет факторов дальнего и ближнего внешнего окружения, а также факторов внутри организации, постоянно повышающих требования к качеству и сервису предоставляемой стоматологической помощи, осуществляется в целях разработки комплексных сбалансированных показателей, которые, наряду с операционными, включали бы в себя критерии маркетингового, финансового, квалиметрического характера, были гибкими, способными учитывать как индивидуальные особенности сотрудников клиники, так и ее пациентов, отвечать стратегическим целям и задачам управления организацией, быть направленными в целом на повышение качества и доступности стоматологических услуг, а также осуществление модернизации всей национальной системы здравоохранения.
Совершенствование бизнес-процессов в медицинских организациях стоматологического профиля может осуществляться на основе применения BSC, но только при условии соблюдения стандартов медицинского обслуживания и организационном соответствии осуществляемых процессов.
Совокупная оценка четырех перспектив по разработанной нами методике оценки каждой из них может применяться при разработке системы оценки эффективности системы менеджмента муниципальной стоматологической клиники, а также при формировании векторов, организации навигаторов и установлении целевых показателей стратегического роста. Данные методики позволяют не только обосновать точки роста муниципального медучреждения и стратегические императивы, но и с максимальной точностью определить проблемы для достижения последних. Поскольку достижение целей так или иначе определяется персоналом организации, установленные критерии в предлагаемых методиках позволяют устанавливать ориентиры для достижения их работниками клиник, поскольку установление общих стратегических целей не всегда понятно операционному и вспомогательному персоналу, нет конкретного алгоритма по их достижению. Для руководства муниципальной медицинской организации стоматологического профиля предлагаемые методики дают возможность разработать действенную и понятную систему мотивации, характеризующуюся справедливостью наказаний и вознаграждений. Стремление к индивидуальным достижениям будет способствовать общему росту целевых показателей клиник, наращиванию их конкурентного преимущества, процветанию сферы стоматологических услуг при одновременной приемлемости цен и выполнении задач системы национального здравоохранения, касающихся качества и доступности медицинской помощи для населения. ■
