CC BY
73
2
о
УДК 616.61;616-036.882-08
Опыт трансплантации почки детям от родственных доноров в Казахстане
гп
Алтынова В.Х., Айнакулов А.Ж., Нигматуллина Н.Б., Мустапаева Н.М., Рахимжанова С.С., Хван М.А., Бамыш М.Б., Амреева Н.Б.
т
о
т _
Национальный научный центр материнства и детства, г. Астана, Казахстан
т
2 АБСТРАКТ
Трансплантация почки у детей в сравнении с гемодиализом и перитонеальным диализом является радикальным методом заместительной терапии, позволяя, в случае успеха, в максимальной степени помогает вернуть ребенка к нормальной жизни в и обществе. Современная иммуносупрессивная и комплексная ме-В дикаментозная терапия позволяют достигнуть длительного т функционирования трансплантата. Сложность адаптации ре-т бенка в новых условиях жизни после пересадки почки требует особенно тщательно подходить к вопросам мониторинга пост-р трансплантационного периода.
¡^ Ключевые слова: Транплантация почки, перитонеальный
^ диализ, посттрансплантационный период.
ВВЕДЕНИЕ
Частота терминальной почечной недостаточности у детей колеблется от 5 до 14 человек на 1 миллион населения в год [1,2] и имеет тенденцию к увеличению, сопровождается быстро прогрессирующими осложнениями. Если у взрослых диализ может быть альтернативой трансплантации почки, позволяющей пациентам жить и работать в течение длительного времени, то у детей он сопряжен с большим количеством осложнений. В связи с этим диализ можно рассматривать как метод подготовки детей к трансплантации почки.Трансплантация органа - единственный способ спасения человеческой жизни. Острая нехватка донорских органов - основная проблема,непозволяющая спасти жизни десятки тысяч людей [1,3,4].
Uj
S
UJ
У детей, в отличие от взрослых пациентов, гораздо быстрее развиваются тяжелые нарушения со стороны сердечно - сосудистой системы, что является основной причиной смерти детей. Первая успешная трансплантация почки ребенку была выполнена в 1953 году L. М^ап. В последние годы трансплантация почки у детей стала применяться достаточно часто, при этом выживаемость пациентов составляет 90 % и более, а выживаемость трансплантата в течение 1 года в среднем составляет около 85 % [5]. Факторами, способствующими улучшению результатов трансплантации почки у детей, являются: улучшение подготовки больных к операции, применение современных видов анестезиологического пособия, совершенствование техники операции и использование новых
иммуносупрессивных препаратов [7]. £
щ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 1
В Национальном научном центре материнства и детства в период с 2012 по 2014 год на лечении находилось 16 детей в возрасте от 3,6 до 18 лет после трансплантации почки: 10 операций выполнено в ННЦМД и 6 в других странах (Белоруссия -2, Пакистан - 2, Ю.Корея - 1, Алматы - 1). По этиологическому фактору причина ХПН— гломерулонефрит, аномалии развития мочеполо- 5 вой системы.По характеру донорского материала у 5 пациентов была выполнена трансплантация трупной почки, у 11 — родствен- ^ ной.
Критерии исключения для живых доноров:
Возраст младше 18 или старше 65-70 лет; -
Артериальная гипертензия (более 140/90мм.рт.ст.); Сахарный диабет; щ
Протеинурия (более 250мг/24ч); ^
Скорость клубочковой фильтрации менее 80мл/мин;
Мочекаменная болезнь; Урологическая патология у донора;
Заболевания донора (хронические заболевания легких, онко-патология);
Психиатрические противопоказания;
Семейный анамнез заболеваний почек, сахарного диабета, артериальной гипертензии.
Родственные доноры «первой степени» - родители, у которых было совпадение по гаплотипам. Мальчиков было 10, девочек - 6. Средний возраст - 11,5 ± 0,6 лет. Средняя масса тела - 28,4 ± 2,1 кг. На перитонеальном диализе находилось 9 детей, на гемодиализе - 5,
2 детям выполнена трансплантация в додиализном периоде. Время нахождения на хроническом диализе колебалось от 0 до 48 месяцев, в среднем 17,5 ± 1,5 месяца. Последний гемодиализ реципиенты получали за 24 часа до пересадки почек. Гемодиализ проводился на Р аппаратах «Фрезениус» 4008S. Доза гемодиализа (КМ) в среднем составляла 1,2 ± 0,1. Экстракорпоральный объем не превышал 10 % от объема крови (8 мл/кг сухого веса). Гепаринизация экстракорпорального контура рассчитывалась на вес - 50 МЕ/кг/ч. Продолжительность процедуры гемодиализа определялась необходимостью достаточного удаления токсинов и достижения гидробаланса и составляла 3-5 часов 3 раза в неделю, чтобы поддержать предиализный уровень мочевины 15-20 ммоль/л. Состав диализирующего раствора опре-^ деляется потребностями пациента. При аномалии развития мочеполовой системы, наличии гидронефроза почек (источники инфекции) ^ во время операции выполнены 3 односторонние нефрэктомии. В 1 случае донорский орган удалось разместить в подвздошной области забрюшинно, в 15 случаях при малом весе больных (вес менее 22 кг) и прогнозируемом малом диаметре подвздошных сосудов донорскую почку помещали в брюшную полость.
До операции, на этапах операции и в послеоперационном периоде регистрировали показатели инвазивного (внутриартериального) § СрАД, частоты сердечных сокращений, центрального венозного 2 давления, электролитов плазмы, мочи, концентрации гемоглобина 2 и общего белка. Сердечный индекс и фракцию выброса определяли эхокардиографическим методом.
В раннем послеоперационном периоде функцию почечного | трансплантата оценивали по концентрации креатинина плазмы и мочи, мочевины, скорости клубочковой фильтрации, суточному диурезу, фракции экскретируемого натрия. Объем инфузионной терапии до этапа реперфузии трансплантата проводили 0,9% раствором натрия хлорида 30-40 мл/кг, в том числе 100 мл 15% раствора маннитола до достижения целевого уровня ЦВД 10-12 мм рт.ст. Внутривенное введение фуросемида повторяли после наложения уретероцистонеоанастомоза. Тактика послеоперационной инфузионной терапии у реципиентов определялась объемом выделенной трансплантатом мочи. Объем инфузии 0,45% раствора натрия хлорида определяли по правилу: 1:1. При снижении объема мочи менее 50 мл/час диурез стимулировали фуросемидом в дозе 0,5 мг/кг. ЦВД в послеоперационном периоде поддерживали в пределах 5,0-7,0 мм рт.ст.
При родственной трансплантации отмечалось только
Uj
время холодовой ишемии, которое составляло 0,6 ± 0,2 часа. Использовалась стандартная иммуносупрессия, включающая Такролимус - (Адваграф - у 1 ребенка) Циклоспорин А - 8-10 мг/ кг веса, кортикостероидные гормоны - 0,5-0,8 мг/кг, производные микофеноловой кислоты - в дозе 600 мг/м2 2 раза в сутки. Базовая концентрация Тас (С0) в цельной крови в раннем послеоперационном периоде после трансплантации почки поддерживалась на уровне 10 нг/мл, в отдаленном периоде после трансплантации С0 составила 7-10 нг/мл. С целью профилактики ^ риска развития отторжения трансплантата в раннем и отдаленном периодах использовали поликлональные антитела против ^2 рецепторов (Симулект 10-20мг в зависимости от веса ребенка: во
время операции и на 4 сутки после операции). £
щ
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
У детей с терминальной стадией ХПН накануне операции имелись: умеренная анемия (90,7 ± 3,6 г/л), концентрации креа- щ тинина, мочевины, калия и натрия сыворотки крови составляли § соответственно 482,0 ± 34,0 мкмоль/л, 17,2 ± 1,5 ммоль/л, 4,3 ± ± 0,2 ммоль/л и 136,3 ± 1,3 ммоль/л.
Первичная функция трансплантата получена в 13 случаях, от- ЕЕ сроченная — в 3 (2 после трупной трансплантации и 1 у ребенка 3,6 лет весом 10кг600гр). При отсроченной функции трансплантата проводились сеансы гемодиализа. Водовыделительная функция ч восстанавливалась на 10-14е сутки, азотвыделительная — к концу первого месяца. При первичной функции трансплантата уровень ^ азотистых шлаков восстанавливался к 3-7м суткам.
В раннем послеоперационном периоде у реципиентов имелись ар- щ териальная нормотензия и умеренная тахикардия. Суточный диурез у детей на всех этапах исследования на фоне умеренной стимуляции фу- § росемидом колебался от 3,6 до 2,7 л. Объем диуреза был наибольшим в первые послеоперационные сутки 6-12л. Концентрация креатинина в сыворотке крови у реципиентов в первые сутки составила в среднем 265,0 ± 30,0 мкмоль/л, постепенно снижаясь до 193,0 ± 9,0 мкмоль/л на седьмые послеоперационные сутки. Скорость клубочковой фильтрации у реципиентов на протяжении раннего послеоперационного периода была достаточно высокой. С нормальными показателями азотемии выписаны 14 реципиентов почечного трансплантата, креатинин плазмы крови к моменту выписки был 82,6-85,5 мкмоль/л, у 2 были повышенные цифры креатинина — 134-136 мкмоль/л, показатель нормализовался к концу второго месяца после операции. У 2 реципиентов в отдаленные
сроки возникла хроническая трансплантационная нефропатия (трупные трансплантации). С целью торможения прогрессирования нефропатии выполнялась конверсия с циклоспорина на такролимус в суточной дозе 300 мкг/кг в 2 приема. В последующем концентрация такролимуса в Р плазме крови удерживалась на уровне 3-7 нг/мл. Изменение режима им-муносупрессии позволило у всех пациентов стабилизировать почечную функцию: уменьшился уровень сывороточного креатинина, повысилась скорость клубочковой фильтрации. Во всех случаях применения моно-клональных антител отмечены отсутствие развития острого отторжения трансплантата и более благоприятный посттрансплантационный пери-т од.
О т
^ 100%.
^ ВЫВОДЫ
Трансплантация почки у детей в сравнении с гемодиализом и перитонеальным диализом является радикальным методом заме-£ стительной терапии, позволяя, в случае успеха, в максимальной
гп
Годичная выживаемость почечных трансплантатов составила
степени помогает вернуть ребенка к нормальной жизни в обществе. Современная иммуносупрессивная и комплексная медикаментозная терапия позволяют достигнуть длительного функцио-§ нирования трансплантата. Сложность адаптации ребенка в новых т условиях жизни после пересадки почки требует особенно тщатель-т но подходить к вопросам мониторинга посттрансплантационного ^ периода.
Иммунная система детей требует более дифференцированного, ^ чем у взрослых, применения иммуносупрессивных средств. Тяжесть ^ побочных действий стероидов в условиях растущего организма свидетельствует о необходимости осторожного подхода к их применению. В большинстве случаев от них можно отказаться через 6 месяцев после трансплантации.
Следует своевременно диагностировать причины дисфункции трансплантата. Отмена циклоспорина и перевод на прием прографа оказались эффективными для профилактики развития или прогрессирования хронической посттрансплантационной нефропатии.
Объективным методом оценки состояния почечного трансплантата является пункционная биопсия, которая позволяет провести дифференциальную диагностику между отторжением и циклоспориновой нефротоксичностью, отторжением и интерстициальным нефритом, а в случае выявления отторжения трансплантата определить тип отторжения и назначить патогенетически обоснованное лечение.
Дети с хорошо функционирующим трансплантатом имеют вы-
сокие шансы оптимальной физической и социальной реабилитации. Наблюдение за больными после трансплантации почки как в условиях специализированного стационара, так и по месту жительства ребенка педиатром и нефрологом, строгий контроль выполнения протокола иммуносупрессивной терапии должны быть обязательны для возможно более длительного функционирования почечного трансплантата.
Необходимо создать условия для развития детской трансплантации в республике:
UJ
Регулярное повышение квалификации врачей;
Улучшение материально-технической базы; Обеспечение информационной поддержки в СМИ по вопросам трансплантологии в целом, в особенности в области органного донорства, среди населения и медицинских работников. £
щ
ЛИТЕРАТУРА
г
1. Fine R.N., Gruskin A.B. (ed.) End stage renal disease in children. — T.Philadelphia: W.B. Saunders, 1984.
2. Loirat C. et al. Report on management of renal failure in children in Europe, s XXIII, 1992 // Nephrology Dialysis Transplantation. — 1994. — Suppl. 1.
— Р 26-40.
г
3. Каабак М.М. Трансплантация почки у детей: Автореф. дис... канд. мед. наук. — М., 1997.-178 с.
4. Клейза В.И., Дюшените Д.Э., Стенайтите Н.И., Дайнис Б.Э. Наш первый опыт трансплантации почки у детей // Педиатрия. — 1978. — 2.
— С.82-85. *
5. Руководство по трансплантации почки: Пер. с англ. под ред. Я.Г. Мой-сюк. — 2004.
6. Атлас «Патоморфология почечных трансплантатов». — ОрбитаЮг, 2011. — 162 с.
7. Шишло А.А., Горяйнов В.А., Каабак М.М. Трансплантация почки у детей // Хирургия. — 2008. — № 6. — С. 58-62.
§
