CC BY
79
Т. В. Закиров, ассистент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии УГМА
Т. Н. Стати, кандидат медицинских наук, доцент, главный врач стоматологической поликлиники УГМА
Уральская государственная медицинская академия
Екатеринбург
Опыт сохранения «безнадежных» зубов у пациентов с тяжелым пародонтитом
Несмотря на прогресс развития стоматологии, большой проблемой в лечении пациентов с тяжелым пародонтитом остается вопрос о сохранении зубов при выраженной деструкции костной ткани.
При костном дефекте, разрушающем более 2/3 межзубной перегородки, часто наблюдается сквозное поражение фуркаций; кроме того, развиваются паро-донтально-эндодонтические поражения. В этих условиях врачу сложно решить вопрос о сохранении зуба. С одной стороны, попытка его сохранения требует больших материальных и временных затрат и зачастую сопровождается неясным прогнозом. С другой стороны, удаление зуба может привести к нарушению единства зубного ряда и потребовать протезирования [1].
В случае локализованного пародонтита, при условии, что у соседних зубов имеется достаточное количество костной ткани, возможно удаление зуба с выраженной пародонтальной деструкцией, поскольку лунка заполняется костью, что улучшает прогноз для расположенных рядом зубов. Это позволяет минимизировать или устранить необходимость сложных реконструктивных операций.
Удаление зуба при генерализованном процессе не приведет к радикальному изменению прогноза в отношении опорных зубов, так как наличие протезов будет приводить к еще большей перегрузке.
В связи с этим большое значение имеют реконструктивные операции в области зубов с тяжелой пародонтальной деструкцией.
Нами проведено комплексное лечение зубов с тяжелой пародонтальной деструкцией у 18 (36 %) мужчин и 32 (64 %) женщин (всего 50 пациентов) в возрасте от 32 до 62 лет. Средний возраст пациентов составил 44 года.
Диагноз устанавливался на основании клинического и рентгенологического обследования.
Для оценки показаний к проведению комплексного лечения таких зубов было важно получить достоверную рентгенологическую картину. У каждого пациента проводилось снятие ортопантомограммы и внутриротовой контактной рентгенограммы. При выполнении радиовизиографии использовалась функция денситометрии для определения плотности костной ткани в области дефекта. При оценке рентгенограммы учитывался ряд местных факторов: топография костного дефекта, его величина, количество костных стенок, угол между костной стенкой и корнем зуба, степень поражения фуркации, наличие периапи-кального разрежения костной ткани.
Схема лечения состояла в следующем.
1. Психологическая мотивация пациента к лечению пародонтита.
В первую очередь мы обращали внимание пациента на исключительную важность хорошей гигиены полости рта, а также на необходимость компенсации существующих системных заболеваний и отказа от курения. Соблюдение этих условий значительно повышало успех предлагаемой терапии [2, 3, 5-7].
2. Системная и локальная антибиотикотерапия при наличии больших костных дефектов, сопровождающихся образованием глубоких пародонтальных карманов с упорным гноетечением.
3. Профессиональная гигиена полости рта.
Удаление зубных отложений и сглаживание поверхности корней проводили при адекватном инъекционном обезболивании.
4. Местная противовоспалительная терапия.
Пациентам для домашнего применения назначалась
лечебная зубная паста, полоскания полости рта препаратами на основе хлоргексидина. Решение о плановой реконструктивной операции принималось только после купирования острых воспалительных явлений.
5. Эндодонтическое лечение.
Зуб исследовался на предмет обнаружения эндо-донтических проблем. В случае формирования деструкции кости вокруг верхушки корня проводили качественное эндодонтическое лечение зуба.
6. Шинирование зубов.
Косвенным отражением тяжести дефекта служила подвижность зуба. Вертикальная подвижность свидетельствовала о полной потере удерживающих зуб тканей. Иммобилизация зубов, поверхность которых представляла собой одну из стенок пародонтального дефекта, являлась обязательным условием и детерминировала регенерацию нового аппарата прикрепления [5]. При сохраненных коронках зубов мы проводили шинирование флекс-дугой. При сильном разрушении коронок зубов, расхождении зубов, а также при наличии дефектов зубного ряда изготовлялась временная коронковая шина-протез.
7. Контрольный осмотр.
Обычно проводился через 3-4 недели для оценки купирования воспалительных явлений. На этом этапе обязательно проводилось повторное определение глубины пародонтальных карманов и степени рецессии десны.
8. Хирургическое лечение (реконструктивная операция).
При проведении собственно хирургического вмешательства большое значение отводилось технике выполнения операции. Мы рекомендуем проведение дополнительных вертикальных разрезов в области коронок соседних зубов с формированием трапециевидного лоскута. После тщательного удаления грануляций возможна ультразвуковая обработка дефекта, а вот от удаления неровностей костной ткани лучше отказаться, так как даже незначительные выступы кости являются островками регенерации. Поверхность корней зубов должна быть сглажена и биомоди-фицирована лимонной кислотой, ЭДТА или тетрациклина гидрохлоридом, поскольку это способствует высвобождению волокон и улучшает миграцию клеток при заживлении. Для лучшей стабилизации тканей в послеоперационном периоде мы использовали горизонтальные матрасные и узловые швы [2, 3, 5].
В 38 случаях (76 %) для заполнения костного дефекта использовался ксеногенный материал «Bio oss», оказывающий выраженное остеокондуктивное действие. В остальных случаях применялись: у 4 пациентов (8 %) - остеоматрикс, у 3 (6 %) - аллоплант, у 5 (10 %) - коллапан. При лечении 23 пациентов (46 %) также использовались мембранные барьеры «Bio gide», которые создавали условия для регенерации кости и соединительной ткани периодонтальной связки и тормозили образование длинного соединительного эпителия.
В современных условиях появилась уникальная возможность стимулировать регенерацию тканей с помощью факторов роста [4]. При проведении операций дополнительно к основному остеопластическому материалу у 26 (52%) пациентов нами использовалась культура аллофибробластов на коллапане и у 3 (6 %) пациентов - богатая тромбоцитами плазма, что значительно повышало результативность операционного вмешательства при сохранении зубов с тяжелой паро-донтальной деструкцией.
9. Ведение послеоперационного периода.
Нами обязательно назначались антибиотики после операции (например, рулид по 1 таб. 2 раза в день в течение 5 дней). Покой оперированной области обеспечивали назначение пациентам мягкой и теплой пищи не ранее чем через 6 часов после операции, наличие давящей повязки и режим молчания. Также назначались ротовые ванночки с хлоргексидином.
Учитывая невозможность адекватной гигиены полости рта в послеоперационном периоде вследствие болезненности раны и отека, область операции защищалась пародонтальной повязкой. Однако при выборе ее необходимо принимать во внимание, что повязка должна сохраняться на десне приблизительно в течение 7 дней; кроме того, она должна быть достаточно эластичной, чтобы не вызывать образования пролежней. Этим требованиям отвечает пародонтальная светоотверждаемая повязка «Barricade». Снятие швов проводилось на 10-14-й день.
10. Поддерживающая терапия.
Проводилась 2-3 раза в год. На данном этапе осуществлялась повторная профессиональная гигиена.
В основном использовались менее инвазивные приборы, например аппарат «Вектор». При этом производились удаление образовавшейся бляшки, сглаживание поверхности корня без повреждения нового прикрепления. Также обязательно назначали полоскания полости рта препаратами на основе хлоргекси-дина, в среднем в течение 2 недель.
12. Контрольное рентгенологическое обследование каждые 6-9 месяцев.
Оценивалась динамика течения процесса регенерации. При этом мы обращали внимание на величину костного дефекта, наличие новообразованных костных балок, оформление периодонтальной щели и замыкательной пластинки костных стенок.
Строгий учет показаний и противопоказаний, а также тщательное выполнение всех этапов лечения позволяли нам в большинстве случаев добиться хороших результатов.
Так только у 6 человек (12 %) через год после операции отмечалось клиническое неблагополучие (гноетечение из пародонтального кармана, отек, кровоточивость десны). При этом у данных пациентов на рентгенограмме прослеживалось отсутствие положительных изменений или даже увеличение очага деструкции костной ткани.
У 33 человек (66%) отмечался прирост костной ткани до 1/3 длины корня зуба, а у 11 человек (22 %) прирост костной ткани по рентгенограмме составил по высоте до 1/2 длины корня зуба. При этом у 2 человек в области прооперированных зубов невозможно было проследить периодонтальную щель, т. е. формировался анкилоз. У остальных пациентов рентгенологически определялось формирование периодонтальной щели.
Приведем некоторые клинические примеры.
Пациент А., 50 лет обратился в клинику с жалобами на сильную боль в области зубов нижней челюсти и припухлость десны. На рентгенограмме - полная деструкция костной ткани, распространяющаяся за пределы рентгенологических верхушек корней (рис 1, 2). После обследования был поставлен диагноз: генерализованный пародонтит тяжелой степени с выражен-
Рис.1. Пациент А. Зубы 3.6, 3.7 до лечения
проблемы С 1 О М А 1 О Л О Г И И 2005 № 5
Рис.2. Пациент А. Зуб 4.7 до лечения
ными изменениями в области моляров нижней челюсти, стадия обострения - абсцедирование.
От необходимого в данном случае удаления зубов, как и от любого другого хирургического вмешательства, пациент категорически отказался, что позволило нам проследить реакцию опорно-удерживающих тканей на консервативное лечение. Были проведены системная антибиотикотерапия, профессиональная гигиена, эндодонтическое лечение и шинирование зубов. В дальнейшем регулярно проводилась поддерживающая терапия, включавшая удаление отложений, сглаживание поверхности корня и полоскание полости рта корсодилом в течение 2 недель 2-3 раза в год. Через 2 года наблюдалось клиническое благополучие (воспаление десны и гноетечение отсутствовали, но имелась небольшая- 3 мм - рецессия десне-вого края). При этом на рентгенограммах было заметно уменьшение очагов деструкции костной ткани, новообразование кости в области бифуркации корней и между корнями соседних зубов, а также появление за-мыкательной пластинки костной ткани лунок и оформление периодонтальной щели в периапикальной области (рис. 3, 4).
%
Рис. 3. Пациент А. Зубы 3.6, 3.7 через 2 года после лечения
Пациентка Б., 52 года. Диагноз: тяжелый генерализованный пародонтит в стадии обострения. На рентге-
Рис. 4. Пациент А. Зуб 4.7 через 2 года после лечения
нограмме в области зуба 4.6 имеется вертикальная резорбция костной ткани более чем на 3/4 длины корня, сообщающаяся с расширенной периодонтальной щелью в области апекса (рис. 5).
Рис. 5. Пациентка Б. Зуб 4.6 до лечения
У данной пациентки кроме консервативного паро-донтологического и эндодонтического лечения была проведена лоскутная операция с использованием препарата «Bio oss». Через 1 год после лечения на рентгенограмме прослеживались прирост костной ткани и исчезновение расширения периодонтальной щели, а также уменьшение очага деструкции в области бифуркации (рис. 6).
Пациентка С., 54 года. Диагноз: хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени. На рентгенограмме в области зуба 4.2 прослеживается сохранность костной ткани с медиальной стороны зуба на 1/2 длины корня; с латеральной стороны обнаруживается полное отсутствие костной ткани на всю длину корня. Качество обтурации корневых каналов зубов на рентгенограмме удовлетворительное (рис. 7).
После замены старой шины и консервативного лечения было принято решение провести операцию направленной регенерации тканей с применением мембраны «Bio gide» и остеопластического ксеноген-
периапикальная деструкция кости, которая рентгенологически сообщалась с линией резорбции костной ткани альвеолярного отростка (рис. 9).
Рис. 7. Пациентка С. Зуб 4.2 до операции
ного материала «Bio oss». В результате нам удалось добиться образования кости с латеральной стороны корня (рис. 8), что, несомненно, изменило долгосрочный прогноз зуба на более благоприятный.
Рис. 9. Пациент П. Зуб 1.4 на этапе эндодонтического лечения
Обширное слияние этих двух очагов резорбции и полная потеря опорно-удерживающих тканей с дис-тальной стороны зуба 1.4 подтвердились в ходе операции. Имелась также вертикальная подвижность зуба, которая свидетельствует о полной потере опорно-удерживающих тканей. Тем не менее по требованию пациента зуб был сохранен. Проведены эн-додонтическое лечение (при вскрытии полости зуба пульпа находилась в состоянии некроза), шинирование зуба и лоскутная операция с использованием препарата «Остеоматрикс», но без применения мембраны. Результатом такого лечения явилось постепенное уменьшение очага периапикальной деструкции вплоть до его полного исчезновения (рис. 10, 11).
Рис. 8. Пациентка С. Зуб 4.2 через 1 год после операции
Пациент П., 46 лет. При обращении был диагностирован хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести. В области зуба 1.4 имелась
Рис. 10. Пациент П. Зуб 1.4 через 1 год после операции
Нам не удалось проследить формирование четкой периодонтальной щели с дистальной стороны корня зуба 1.4 по данным рентгенологического исследования. Представляется возможным предположить, что заживление произошло по костному типу с формированием анкилоза (рис. 12).
12
проблемы (1 О М А 1 О Л О Г И И 2005 № 5
к i ш
W
Рис. 11. Пациент П. Зуб 1.4 через 2 года после операции
Рис.12. Пациент П. Зуб 1.4 через 3 года после операции
На основании нашего клинического опыта, а также данных литературы определены некоторые особенности лечения зубов с тяжелой деструкцией костной ткани при пародонтите.
1. Во всех случаях врач должен разработать индивидуальную схему лечения для данного пациента. Необходимо провести анализ факторов, влияющих на заживление, и учесть, что курение, плохая гигиена полости рта, а также наличие системных де-
компенсированных заболеваний (сахарный диабет, системный остеопороз и др.) являются противопоказаниями к проведению подобных хирургических вмешательств. Пациента необходимо проинформировать о сложности предлагаемого лечения и обязательно получить письменное добровольное согласие на его проведение.
2. Значительное влияние на результаты лечения оказывает эндодонтическое вмешательство. Прекращение постоянной микробной агрессии из корневых каналов способствует восстановлению костной ткани и позволяет в отдельных случаях избежать хирургической операции.
3. Проведение реконструктивных операций возможно только в плановом порядке после полного стихания острых воспалительных явлений в пародонте.
4. В отдельных случаях после операции при полной потере поддерживающей костной ткани заживление может происходить по костному типу с формированием анкилоза зуба.
5. Для оценки эффективности проведенного лечения необходим комплексный подход и длительное наблюдение с регулярным (не менее 1 раза в 6-9 месяцев) рентгенологическим контролем, поскольку прирост костной ткани происходит достаточно медленно.
Список использованной литературы
1. Болезни пародонта. Патогенез, диагностика, лечение / А. С. Григорьян, А. И. Грудянов, Н. А. Рабухина, О. А. Фролова. М.: Мед. информ. агентство, 2004.
2. Коэн Э. Атлас косметической и реконструктивной пародонтологической хирургии. 2-е изд. М., 2003.
3. Мюллер X. П. Пародонтология: Пер. с нем. Львов: ГалДент, 2004.
4. Новикова И. А., Ронь Г. И., Глинских Н. П. Перспектива использования фибробластов в комплексном лечении воспалительных заболеваний паро-донта // Урал. стоматолог. журн. 2003. № 2. С. 21-25.
5. Перова М. Д. Ткани пародонта: норма, патология, пути восстановления. М.: Триада, 2005.
6. Цепов Л. М., Николаев А. И., Ковалева О. В. Регуляция регенерации при хроническом генерализованном пародонтите (обзор литературы) // Пародонтология. 2003. № 3. С. 23-30.
7. Fedi P., Vernino A., Gray J. The Periodontic Syllabus. М.: Азбука, 2002.
Убасси Геральд
Форма и цвет. Ключ к успеху при работе с зубопротезной керамикой Иллюстрированное учебное пособие для зубных техников Перевод с немецкого. 2-е изд. М.: Квинтэссенция, 2002. 231 с.
С высоким профессионализмом автор описывает феномен цвета, взаимосвязь формы и цвета. Подробно рассматриваются процедура нанесения керамической массы, процесс оформления десневой маски, рассказывается о маленьких «хитростях», упрощающих работу с керамикой, и др. Все главы книги (а их 19) содержат интересные клинические наблюдения, иллюстрирующие важность формы и цвета зубного протеза, точная передача которых предполагает наличие знаний, опыта, мануальных способностей специалиста, умеющего наблюдать. Наблюдение, по мнению автора, - ключевое понятие в работе каждого специалиста. Издание содержит 438 цветных иллюстраций.
Заказать книги вы можете в ООО «Дент-Инфо» Россия, г. Екатеринбург, ул. Еремина, 12-307 Тел./факс (343) 353-62-74, (343) 353-62-86. E-mail: journals@epn.ru
