CC BY
47
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
KotencoK.V., KarpovaE.I, KruglovaLS. Naibolee chastie oslozhnenija konturnoi injekcionnoi plastiki deformacii tkanei lica i vozmozhnosti ikh profilaktiki nizkointensivnim lazernim izlucheniem. Klinicheskaja dermatologija i venerologija. 2013. № 3. S. 55-58.
4. Каргальцева Н.М., Филатов А.В., Миролюбов С.Н. Одна из причин осложнений в пластической хирургии. Сборник статей научно-практического общества врачей косметологов Санкт-Петербурга, ГБОЦ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, кафедра косметологии. 2014. Вып. 15. С. 122-124.
Kargaltseva N.M., Filatov A.B., Mirolubov S.N. Odna iz prichin oslozhnenii v plasticheskoi khirurgii. Sbornik statei nauchno-prakticheskogo obschestva vrachei kosmetologov Sankt-Petersburga, GBOC VPO CZGMU im. I.I. Mechnikova, kafedra kosmetologii. 2014. Vip. 15. S. 122-124.
5. Becker K., von Eiff C., Bernard K.A. et al. Staphylococcus, Micrococcus and other catalase-positive cocci. Manual of clinical microbiology. 10th ed. Washington DC: American Society for Microbiology. 2011. P. 308-330.
6. Vaccher S. et.al. Bacteremia caused by Rothia mucilaginosa in a patient with Shwachman-Diamond syndrome. Infection. 2007. № 3. P. 35.
7. Mateos M.C. et al. Rothia mucilaginosa bacteremia in a patient with acute monoblastic leukemia. Haemotologica. 2008. № 93 (1). Р. 531.
8. Eun-Jung Cho, Heungsup Sung, Sook-Ja Park, Mi-Na Kim, Sang-Oh Lee. Rothia mucilaginosa pneumonia diagnosed by quantitative cultures and intracellular organisms of bronchoalveolar lavage in a lymphoma patient. Ann.Lab.Med. 2013. Vol. 33 (2). P. 145-149.
9. Rubin S.J., Lyons R.W., Murcia A.J. Endocarditis associated with cardiac catheterization due to a Gram-positive coccus designated Micrococcus mucilaginosus incertae sedis. J. Clin. Microbiol. 1978. Vol. 7. P. 546-549.
10. Faiad G., Singh M., Narasimhan A. et al. Rothia mucilaginosa life threatening infections in non-neutropenic hosts. Open J. Intern. Med. 2011. Vol. 1. P. 68-71.
11. Ramanan P., Barreto J.N., Osmon D.R., Tosh P.K. Rothia bacteremia: a 10-yearexperience at Mayo Clinic, Rochester. J. Clin. Microbial. 2014. Vol. 52. № 9. P. 3184-3189.
12. Ascher D.P., Zbick C., White C., Fischer G.W. Infections due to Stomatococcus mucilaginosus: 10 cases and review. Rev. Infect. Dis. 1991. Vol. 13. P. 1048-1052.
13. Trevirio V., Garcia-Zabarte A., Quintas A. et al. Stomatococcus mucilaginosus septicemia in a patient with acutelymphoblastic leukaemia. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1998. Vol. 17. P. 505-507.
14. Korsholm T.L., Haahr V., Prag J. Eight cases of lower respiratory tract infection caused by Stomatococcus mucilaginosus. Scand. J. Infect. Dis. 2007. Vol. 39. P. 913-917.
15. Sanchez-Carrillo C., Cercenado E., Cibrian F., Bouza E. Stomatococcus mucilaginosus pneumonia in a livertransplant patient. Clin. Microbiol. Newsl. 1995. Vol. 16. P. 150-151.
16. Bruminhent J., Tokarczyk M.J., Jungkind D., Desimone J.A. Rothia mucilaginosa prosthetic device infections: a case of oristhetic valve endocarditis. J.Clin. Microbiol. 2013. Vol. 51 (5). P. 1629-1632.
17. Mitchell P.S., Huston B.J., Jones R.N., Holcomb L., Koontz F.P. Stomatococcus mucilaginosus bacteraemias: typical case presentations, simplified diagnostic criteria, and a literature review. Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 1990. Vol. 13. P. 521-525.
18. Kaasch A.J., Saxler G., Seifert H. Septic arthritis due to Rothia mucilaginosa. Infection. 2011. Vol. 39. P. 81-82.
19. Morgan E.A., Henrich T.J., Jarell A.D. et al. Infectious granulomatous dermatitisassociated with Rothia mucilaginosa bacteremia: a case report. Am. J. Dermatopathol. 2010. Vol. 32. P. 175-179. ^
УДК 576.851.2:616.34-053.31-036.882-08
ОПЫТ СДЕРЖИВАНИЯ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ВАНКОМИЦИНРЕЗИСТЕНТНЫХ ЭНТЕРОКОККОВ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ
А.В. Любимова1-2, Н.А. Шаляпина1, А.Г. Гончаров1-3, Е.В. Матвеева2,
Т.С. Курчикова2, Г.В. Рубин2, О.Г. Реуцкая2, Т.В. Бродина1, А.А. Шишмаков1,
1ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», г. Санкт-Петербург, 2СПб ГБУЗ «Детская городская больница № 17 Святителя Николая Чудотворца», г. Санкт-Петербург, 3ФГБНУ «Институт экспериментальной медицины», г. Санкт-Петербург
Любимова Анна Викторовна - e-mail: [email protected]
В статье представлены результаты опыта применения комплекса мер для купирования кластера колонизации пациентов ванкомицинрезистентным энтерококком (VRE) в отделении реанимации новорожденных. Частота колонизации кишечника VRE возросла до 28 на 100 пациентов в течение месяца. По результатам молекулярно-генетического типирования в отделении распространился один клон VRE. Улучшение гигиены рук медицинского персонала, очистка и дезинфекция объектов внешней среды, когортирование пациентов и медицинского персонала, контактная изоляция пациентов, колонизированных VRE, ежедневная обработка 2%-м водным раствором хлоргексидина один раз в сутки в течение 5 дней позволили снизить частоту колонизации VRE до 0.
Ключевые слова: ванкомицинрезистентный энтерококк, инфекционный контроль,
отделение реанимации новорожденных.
The article reports on the experience of successful control of a cluster of patients colonized with vancomy-cin-resistant enterococci (VRE) in a NICU. Within a month, VRE intestinal colonization rate increased to 28 per 100 patients. Results of molecular-genetic typing showed spread of a single clone of VRE. Improving hand hygiene of medical personnel, cleaning and disinfection of the environment, cohorting patients and medical staff, contact precautions for patients colonized with VRE, daily treatment with 2% chlorhexidine gluconate water solution once a day for 5 days allowed to reduce the incidence of VRE colonization to 0.
Key words: vancomycin-resistant enterococci, infection control,
neonatal intensive care unit.
Al
SSM
Введение
Сдерживание антибиотикорезистентности - одна из глобальных задач современного здравоохранения во всем мире. Вспышки часто вызываются антибиотикорезистентны-ми микроорганизмами (MDROs). MDROs определены как микроорганизмы, которые устойчивы к одному или более классам антимикробных средств. К MDROs, включая мети-циллин-устойчивый золотистый стафилококк (MRSA), ван-комицин-резистентные энтерококки (VRE) и определенные грамотрицательные бактерии, важно применение мер инфекционного контроля. Часто обычных мер по инфекционному контролю недостаточно, чтобы сдерживать вспышки, и необходимы дополнительные меры контроля, включая внедрение дополнительных мер гигиены, изоляцию пациентов, обследование медицинских работников и деколонизацию новорождённых и/или медицинских работников [1]. По данным B.E. Murray [2] по этиологической значимости энтерококки заняли второе место после коагулазо-отрицатель-ных стафилококков. Свыше 60% тяжелых инфекций, вызванных энтерококками, зарегистрированы в отделениях интенсивной терапии. Энтерококки изолированы из крови преимущественно пациентов реанимационного отделения. Другие авторы также указывают на значительную частоту бактериемий: 7-10%, 15,3% [3, 4]. У новорожденных энтерококки выявляются уже с первых дней жизни, у детей, находящихся на грудном вскармливании, их уровень колеблется от 106 до 107 КОЕ/г. У детей с искусственным вскармливанием их уровень может достигать 108-109 КОЕ/г [5]. Внутрибольничные инфекции у новорожденных, вызванные энторококками, протекают особенно тяжело и часто приводят к развитию сепсиса. От 20-25 до 46% случаев бактериемий, вызванных данным возбудителем, у новорожденных заканчиваются летальными исходами. В целом многими авторами отмечается тенденция к общему росту частоты неонатальных энтерококковых инфекций, что, по-видимому, связано с увеличением выживаемости недоношенных новорожденных, использованием антибиотиков широкого спектра действия, особенно цефало-споринов, парентеральным питанием и искусственной вентиляцией легких. В последние годы стала расти устойчивость энтерококков к ванкомицину. Факторами риска для распространения ванкомицин-устойчивых штаммов являются использование ванкомицина для профилактики, частое применение его для терапии инфекционных осложнений, использование цефалоспоринов III поколения, длительные сроки госпитализации и тяжелое течение заболевания. За последние 20 лет заболеваемость, вызванная данными штаммами энтерококков в детских стационарах, возросла более чем в 20 раз. В России в настоящее время документально подтверждено выявление нескольких штаммов VRE из гематологических, терапевтических стационаров и отделений реанимаций новорожденных [6], однако судить о реальном распространении VRE не представляется возможным из-за сложностей детекции устойчивости к ванкомицину рутинными методами, отсутствия широких эпидемиологических исследований. Еще большим вопросом остается реагирование и купирование распространения VRE.
Цель исследования: исследование частоты колонизации и инфицирования VRE в отделении реанимации ново-
рожденных и влияния мер сдерживания распространения VRE в отделении реанимации новорожденных.
Материал и методы
Исследование проводилось в отделении реанимации новорожденных на 24 койки. С целью слежения за микробиологическим пейзажем в рутинном порядке проводилось исследование клинического материала пациентов (желудочное содержимое, смыв с трахеобронхиального дерева, кал по следующей схеме: при поступлении в отделение, на 4-е сутки, на 7-е сутки, далее через каждые семь суток, сосудистые катетеры исследовались при их удалении, другой клинический материал исследовался по клиническим показаниям). Общие данные в динамике представлены в таблице 1. ТАБЛИЦА 1.
Общие данные о пациентах
Количество март апрель май июнь
пациенто-дней 676 643 740 722
пациентов 47 49 47 37
образцов клинического материала 481 493 465 437
Для изучения частоты колонизации ванкомицин-резистентными энтерококками дополнительно проводилось исследование точечной превалентности пациентов до и после вмешательств: бактериологические исследования смывов из зева, кожи, кала пациентов, а также смывов с объектов внешней среды. Были обследованы 50 пациентов и 22 смыва с объектов внешней среды.
Определение антибиотикорезистентности проводилось для всех выделенных культур, за исключением культур, выделенных из кала при рутинном обследовании пациентов, диско-диффузионным методом согласно МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам».
Верификация устойчивости энтерококков к ванкомицину осуществлялась амплификацией кассет ванкомицин-резистентности vanA и vanB согласно методике, предложенной S. Dutka-Malen et al. [7]. В качестве положительного контроля амплификации кассеты ванкомицин-резистентности vanA был использован штамм Enterococcus faecium SMI Ekkr148 из коллекции Шведского института контроля за инфекциями. Молекулярно-генетическое типирование энтерококков методом ПЦР со «случайными» праймерами (RAPD-ПЦР) проводилось с применением универсального праймера R5 (5'-AACGCGCAAC-3') в концентрации 50 пмоль/мкл согласно условиям реакции, предложенным B. Martin et al. [8]. Реакции проводились на амплификаторах CFX96 (Bio-Rad, США) и «Терцик» («ДНК-Технология», РФ).
Результаты исследования
В апреле-мае 2014 г. увеличилась частота колонизации пациентов E. faecium (рис. 1). Начиная с конца апреля и в течение мая 2014 года резко возросла частота колонизации пациентов ванкомицин-резистентными E. faecium (VRE). Возбудитель был выделен у 5 пациентов из желудочного содержимого и у 1 пациента из сосудистого катетера (таблица 2).
Поскольку в рутинном порядке антибиотикочувстви-тельность штаммов, выделенных из кала, не проводится, а основным резервуаром энтерококков является кишечник,
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
было проведено превалентное исследование. В результате данного исследования дополнительно были выявлены четыре пациента, колонизированных VRE. Частота колонизации VRE составила 28 на 100 пациентов. На слизистых оболочках полости рта VRE обнаружен не был. Частота колонизации кишечника VRE составила 28 на 100 пациентов, доля VRE - 87,5%. На коже возбудитель был обнаружен с частотой 16 на 100 пациентов, доля VRE - 40%. В смывах с объектов внешней среды VRE обнаружен не был.
ТАБЛИЦА 2.
Частота колонизации пациентов отделения реанимации E. faecium
Все штаммы энтерококков, фенотипически устойчивых к ванкомицину, могли быть отнесены к одному профилю RAPD-генотипирования (рис. 2). Устойчивость к ванкомицину у штаммов данного RAPD-типа была обусловлена наличием кассеты ванкомицин-резистентности vanA. Штаммов VRE, имеющих кассету ванкомицин-резистент-ности Van B, обнаружено не было.
Результаты генетического типирования свидетельствуют в пользу того, что вспышка была обусловлена циркуляцией одного клона ванкомицин-резистентного E. faecium.
Для купирования кластера колонизации VRE были усилены рутинные меры инфекционного контроля, такие как гигиена рук медицинского персонала, очистка и дезинфекция объектов внешней среды. Дополнительно были проведены когортирование пациентов и медицинского персонала, контактная изоляция пациентов, колонизированных VRE, которая включала применение средств индивидуальной защиты (одноразовые перчатки, передники) при каждом контакте с пациентом. Кроме того, ежедневно в течение пяти дней кожа новорожденных обрабатывалась 2%-м водным раствором хлоргексидина один раз в сутки. Внедрение вышеперечисленных мер позволило снизить частоту колонизации VRE до 0. Идентичные меры применялись при купировании других вспышек VRE: еженедельный мониторинг колонизации VRE [1, 9, 10], обучение [9, 11], усиление гигиены рук [1] когортирование пациентов [1, 9], закрепление оборудования за пациентами [9], использование перчаток, защитной одежды гигиены рук при каждом контакте с пациентом [9, 12], аудит за применением антибиотиков [13]. Обработка кожных покровов новорожденных была предложена по аналогии с купированием вспышек, вызванных другими MRDO в отделениях реанимации новорожденных [14, 15].
В современный период сообщаемая частота колонизации VRE в отделениях реанимации новорожденных очень высока - 40,2% [9], 39,9% [11]. Внедрение различных комплексов мер позволило снизить частоту колонизации VRE с 67 до 7% [9]. Как и в нашем исследовании, и по данным других авторов, не было положительных высевов из внешней среды при расследовании распространения VRE [11], что предполагает основным путем инфицирования - руки и одежда медицинского персонала.
Результаты молекулярного типирования как наших, так и других исследований показали в большинстве случаев преобладание одного доминирующего клона VRE [11, 16, 17]. Авторы предполагают, что быстрое распространение VRE связано с горизонтальным переносом van-генов [18].
Выводы
Важным аспектом в сдерживании распространения VRE является раннее выявление колонизации VRE, включая исследование кала на наличие VRE, строгое соблюдение мер инфекционного контроля в отделениях реанимации новорожденных, а также важное значение должно уделяться антимикробной политике. Необходимо дальнейшее изучение эпидемиологической, клинической и экономической эффективности различных комплексов применяемых мер.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ghirardi B., Pietrasanta C., Ciuffini F. et.al. Management of outbreaks of nosocomial pathogens in neonatal intensive care unit. Pediatr. Med Chir. 2013. № 35 (6). P. 263-268.
2. Murray B.E. The life and times of the Enterococcus. Clin. Microbiol. 1990. № 3. P.46-65.
3. Bensing B.A., Dunny G.M. Cloning and molecular analysis of genes affecting expression of binding substance, the recipient-encoded receptor(s) mediating mating aggregate formation in Enterococcus faecalis. J. Bacteriol. 1993. Vol. 175. № 74. Р. 21-29.
март апрель май июнь
■ VRE VSE
РИС. 1.
Частота колонизации пациентов E. faecium (VRE - ванкомицинрезистентные E. faecium, VSE - ванкомицинчувствительные E. faecium).
Количество пациентов, колонизированных март апрель май июнь
VRE 0 1 5 0
VSE 5 8 5 4
Всего 5 9 10 4
Частота колонизации на 100 пациентов
VRE 0 2,04 10,64 0
VSE 10,64 16,33 10,64 10,81
Всего 10,64 18,37 21,28 10,81
Частота колонизации на 1000 пациенто-дней
VRE 0 1,56 6,76 0
VSE 7,4 12,44 6,76 5,54
Всего 7,4 14 13,52 5,54
Доля VRE
0 10 50 0
Al
SSM
4. Maschieto A., Martinez R., Palazzo I.C.V. et.al. Antimicrobial Resistance of Enterococcus sp. Isolated from the Intestinal Tract of Patients from a University Hospital in Brasil. Memories do Institute Oswaldo Cruz. 1999. Vol. 99. № 7. P. 76-836.
5. Бондаренко В.М., Суворов А.Н. Симбиотические энтерококки и проблемы энтерококковой оппортунистической инфекции. М. 2007. 30 с.
Bondarenko V.M., Suvorov A.N. Simbioticheskie enterococci i problem enterococcovoi opportunisticheskoi infeccii. M. 2007.30 s.
6. Бондаренко В.М., Мацулевич Т.В. Дисбактериоз кишечника как клинико-лабораторный синдром: современное состояние проблемы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 304 с.
Bondarenko V.M., Maculevich T.V. Disbacterios kishechnika kak klinico-laboratornii sindrom: sovremennoe sostoianie problemi. М.: GEOTAR-Media, 2007.304 s.
7. Dutka-Malen S., Evers S., Courvalin P. Detection of glycopeptide resistance genotypes and identification to the species level of clinically relevant enterococci by PCR. J Clin Microbiol. 1995. № 33. P. 1434.
8. Martin B., Garriga M., Hugas M. et.al. Genetic diversity and safety aspects of enterococci from slightly fermented sausages. J Appl Microbiol. 2005. № 98 (5). P. 1177-1790.
9. Malik R.K., Montecalvo M.A., Reale M.R. et.al. Epidemiology and control of vancomycin-resistant enterococci in a regional neonatal intensive careunit. Pediatr Infect Dis J. 1999. № 18 (4). P. 352-356.
10. Pusch T., Kemp D., Trevino S., Button T. et al. Controlling outbreak of vancomycin-resistant Enterococcus faecium among infants caused by an
endemic strain in adult inpatients. Am J Infect Control. 2013. № 41 (1). P. 51-56.
11. Benzer D., Yavuzcan Оzturk D. et al. Vancomycin-resistant enterococcus colonization in neonatal intensive care unit: prevention and eradication experience. Mikrobiyol Bul. 2012. № 46 (4). P. 682-688.
12. Lee H.K., Lee W.G., Cho S.R. Clinical and molecular biological analysis of a nosocomial outbreak of vancomycin-resistant enterococci in a neonatal intensive care unit. Acta Paediatr. 1999. № 88 (6). P. 651-654.
13. Iosifidis E., Evdoridou I., Agakidou E. et al. Vancomycin-resistant Enterococcus outbreak in a neonatal intensive care unit: epidemiology, molecular analysis and risk factors. Am J Infect Control. 2013. № 41 (10). P. 857-861.
14. Meers P.D. The shedding of bacteria and skin squames after handwashing In: Newsom SWB, Caldwell A.D.S. eds. Problems in the control of hospital infection. London: Royal Society of Medicine, 1980. P. 13-18.
15. Tulzer G., Hohenauer L. Erreger der Neugeborenensepsis und ihr Resistenzverhalten. Wein. med. Wschr. 1988. Vol. 138. № 9. P. 213-216.
16. Singh N., Lеger M.M., Campbel J. et al. Control of vancomycin-resistant enterococci in the neonatal intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol. 2005. № 26 (7). P. 646-649.
17. Khan E., Sarwari A., Hasan R. et.al. Emergence of vancomycin-resistant Enterococcus faecium at a tertiary care hospital in Karachi, Pakistan. J Hosp Infect. 2002.№ 52 (4). P. 292-296.
18. Lee W.G., Ahn S.H., Jung M.K. et.al. Characterization of a vancomycin-resistant Enterococcus faecium outbreak caused by 2 genetically different clones at a neonatal intensive care unit. Ann Lab Med. 2012. № 32 (1). P. 82-86. __
УДК 576.851.2:616-001-06-022.6
АНТИБИОТИКОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ И МОЛЕКУЛЯРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ACINETOBACTER BAUMANII, ВОЗБУДИТЕЛЕЙ РАНЕВОЙ ОЖОГОВОЙ ИНФЕКЦИИ
Н.А. Гординская, Е.В. Сабирова, Н.В. Абрамова, Г.Н. Карасева, Е.С. Некаева,
ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр», г. Н. Новгород
Гординская Наталья Александровна - e-mail: [email protected]
Охарактеризована структура, антибиотикорезистентность и молекулярно-генетические особенности представителей рода Acinetobacter среди возбудителей раневой ожоговой инфекции пациентов Приволжского федерального медицинского исследовательского центра Минздрава России за 2013-2014 годы. Acinetobacter baumanii составили 96,2% всех ацинетобактерий. В анализируемый период 53,3% штаммов были резистентны к карбапенемам, а 94,2% карбапенемрезистентных Acinetobacter baumanii экспрессировали ген ОХА-40 подобных карбапенемаз, 5,8% - ген ОХА-23 подобных карбапенемаз, генов металло-р-лактамаз не выявлено. Регулярный мониторинг видового состава раневой ожоговой микрофлоры и рациональная стартовая антибактериальная терапия привели в последние годы к снижению резистентности Acinetobacter baumanii в отделениях термической травмы.
Ключевые слова: Acinetobacter spp., антибиотикочувствительность, приобретенные
карбапенемазы, металло-р-лактамазы.
The research characterizes the structure, antibiotic sensitivity and molecular genetic features of Acinetobacters among burn wound infectious agents in patients of the Volga Federal Medical Research Center of the Ministry of Health of Russia in 2013-2014. Acinetobacter baumanii amounted to 96,2% of all acinetobacteria. Over the analyzed period, 53,3% of strains were resistant to carbapenems, while 94,2% carbapenem-resistant Acinetobacter baumanii expressed 0XA-40 carbapenemase gene, 5,8% - ОХА-23 carbapenemase gene; no metallo-beta-lactamase genes were revealed. In recent years, regular monitoring of species composition of burn wound microflora and reasonable starting antibacterial therapy resulted in reduction of Acinetobacter baumanii resistance in thermal injury departments.
Key words: Acinetobacter spp., antibiotic sensitivity, acquired carbapenemases,
metallo-p-lactamases.
