CC BY
128
УДК 616.34-089.86-06-089.84
ОПЫТ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ СТОМАМИ
М. В. Тимербулатов1, А. А. Ибатуллин *1, Ф. М. Гайнутдинов1, А. В. Куляпин2, Л. Р. Аитова1, А. А. Абдеев2
'Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа, Россия, 2Городская клиническая больница № 2', г. Уфа, Россия
EXPERIENCE OF RECONSTRUCTIVE SURGERY IN PATIENTS WITH COMPLICATED STOMAS
M. V. Timerbulatov1, A. A. Ibatullin1, F. M. Gainutdinov1, A. V. Kulyapin2, L. R. Aitova1, A. A. Abdeev2
'Bashkir State University of Medicine, Ufa, 2 City Clinical Hospital № 2', Ufa, Russia
Цель. Провести детальный анализ причин развития поздних стомальных осложнений, определить показания для их хирургической коррекции, внедрив новые методы оперативных вмешательств, оценить полученные результаты.
Материалы и методы. Проведен анализ причин развития поздних стомальных осложнений у 141 сто-мированного больного.
Результаты. Парастомальная грыжа выявлена у 44 (31,2%), пролапс — у 29 (20,6%), стриктура — у 9 (6,4%) больных. Внедрены в практику новые методы хирургической коррекции осложненных стом. Выводы. Анализ поздних стомальных осложнений позволил выявить неудовлетворительные результаты и провести их хирургическую коррекцию.
Ключевые слова. Кишечная стома, стомальные осложнения, реконструктивная операция.
Aim. To carry out a detailed analysis of the reasons of developing late stomal complications, to determine indications for their surgical correction with new techniques of surgical intervention, to evaluate the obtained results.
Materials and methods. The reasons of developing late stomal complications were analyzed in 141 patients with the delivered stoma.
Results. Parastomal hernia was detected in 44 (31,2%) patients, prolapse — in 29 (20,6%), stricture — in 9 (6,4%). New techniques of surgical correction of complicated stomas are introduced into practice. Conclusion. Analysis of late stomal complications permitted to reveal unsatisfactory results and to conduct their surgical correction.
Key words. Intestinal stoma, stomal complications, reconstructive operation.
© Коллектив авторов, 2012 e-mail: [email protected] тел. 8 (347) 232 33 00
[Ибатуллин А. А. (* контактное лицо) — кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской хирургии с курсом колопроктологии; Тимербулатов М. В. — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом колопроктологии; Гайнутдинов Ф. М. — доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии с курсом колопроктологии; Куляпин А. В. — кандидат медицинских наук, заведующий отделением колопроктологии городской клинической больницы № 21; Аитова Л. Р. — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской хирургии с курсом колопроктологии; Абдеев А. А. — врач-колопроктолог поликлинической службы городской клинической больницы № 21].
Введение
Неуклонный рост заболеваемости коло-ректальным раком и других заболеваний толстой кишки приводит к увеличению количества операций, заканчивающихся наложением кишечной стомы [1, 3, 4, 5]. Этап формирования стомы не является основным в большинстве случаев проведения хирургического вмешательства, однако для самого пациента проблема ухода за стомой выходит на первое место, зачастую приводя к развитию грозных осложнений, и является основной причиной, препятствующей полноценной реабилитации больного [2].
Цель исследования — провести детальный анализ причин развития поздних сто-мальных осложнений, определить показания для их хирургической коррекции, внедрив новые методы оперативных вмешательств, оценить полученные результаты.
Материалы и методы
исследования
Всего исследован 141 человек, находящийся на диспансерном наблюдении в кабинете реабилитации стомированных больных ГКБ № 21 г. Уфы (рис. 1). Большинство больных (121 человек — 85,8%) были оперированы по поводу рака толстой кишки, в том числе 103 (85,1%) были оперированы радикаль-
НЯКиБК Травма и СБ6
Рис. 1. Распределение стомированнъх больных по заболеваниям, ставшим причиной наложения кишечной стомы
но, 18 (14,9%) перенесли паллиативные вмешательства. 67 (55,4%) радикально оперированных пациентов перенесли плановое вмешательство — экстирпацию прямой кишки или обструктивную резекцию сигмовидной и прямой кишок, а 36 (29,8%) человек перенесли экстренную операцию. По поводу различных форм осложненной дивертику-лярной болезни толстой кишки оперированы 8 (5,7%) человек, 4 (2,8%) больных страдали язвенным колитом и болезнью Крона. У 4 (2,8%) пациентов причиной наложения стомы стали травма кишки и спаечная болезнь брюшины.
По видам стомы пациенты распределились следующим образом: 107 (75,9%) пациентов имели сигмостому, которая в большинстве случаев была одноствольная (97 человек — 90,7%). Мужчин и женщин было примерно равное соотношение — 51 (47,7%) и 56 (52,3%) человек соответственно. В 20 (14,2%) случаях наблюдений была сформирована трансверзостома, которая в 13 (65%) случаях была двуствольная и в 7 (35%) — одноствольная. Илеостома была у 13 (9,2%) пациентов, чаще встречалась одноствольная — в 9 (69,2%) случаях. У одной больной по поводу опухоли малого таза в связи с диастати-ческим разрывом слепой кишки была выведена цекостома (0,7%). Преобладание пациентов с одноствольной сигмостомой можно объяснить более частым развитием рака и дивертикулеза в дистальных отделах толстой кишки, а также невозможностью выполнить первичное восстановительное вмешательство при осложненном течении заболевания: перфорации кишки и острой кишечной непроходимости, когда выполнялась обструк-тивная резекция или экстирпация прямой кишки. В группе пациентов с трансверзосто-мой превалирование двуствольной стомы обусловлено тем, что поперечная ободочная кишка, имея брыжейку при неоперабельной патологии в дистальных отделах толстой
кишки, была наиболее удобна при выполнении операции отключения.
Результаты и их обсуждение
При обследовании больных акцент делался на выявлении осложнений со стороны стомы и возможное выявление причин их развития (табл. 1). Среди обследованных не выявлено каких-либо осложнений только у 33 (23,4%) пациентов, с преобладанием в этой группе мужчин — 23 (69,7%). Удельный вес стомированных больных без осложнений был выше в молодых возрастных группах.
Таблица 1
Распространенность стомальных осложнений у стомированных больных
Вид осложнения Количество (п=141) %
Грыжа 44 31,2%
Пролапс 29 20,6%
Стриктура 9 6,4%
Свищ 22 15,6%
Мацерация 32 22,7%
Гипергрануляции 6 4,3%
Втянутая стома (дефектная) 23 16,3%
Суммарное количество осложнений превышает общее количество пациентов, поскольку у одного больного диагностировано два и более осложнений.
Парастомальная грыжа (ПСГ) (рис. 2) выявлена у 44 (31,2%) пациентов (табл. 2). Следует отметить, что женщин с этим осложнением было 26 (59,1%), мужчин — 18 (40,9%). Эти показатели соответствуют и литературным данным [6], что большинством авторов объясняется слабостью передней брюшной стенки у женщин. Данное осложнение также более характерно для пациентов старшей возрастной группы — все пациенты были старше 50 лет, а в возрастном периоде 71— 80 лет отмечено почти в половине случаев
Рисунок 2. Вид больной с сигмостомой, осложненной парастомальной грыжей
Таблица 2
Распределение стомированных пациентов по полу, возрасту, наличию парастомальной грыжи и пролапса
Возраст До 30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-70 лет 71-80 лет Старше 80 лет Всего
Пол м ж м ж м ж м ж м ж м ж м ж
Без осложнений 1 1 2 — 1 1 4 1 6 4 8 3 1 — 33
Парастомальная грыжа (п) 5 3 4 10 8 12 1 1 44
Пролапс (п) 1 — — 1 4 2 4 — 1 4 3 7 — 2 29
Итого 2 1 3 3 6 4 15 15 14 26 23 23 3 3 141
(43,5%). Большинство пациентов с ПСГ (29 человек — 65,9%) ранее перенесли плановое радикальное вмешательство по поводу рака прямой кишки (43,3% в этой группе), при этом только 10 (22,7%) человек перенесли экстренное радикальное вмешательство (27,8% в этой группе). Существенное различие можно объяснить более длительным периодом стоманосительства у пациентов с пожизненной стомой, тогда как большинство пациентов, перенесших экстренное радикальное вмешательство с выведением стомы, подвергаются восстановительной операции еще до развития возможных осложнений. У пациентов с одноствольной сигмостомой ПСГ диагностировалась несколько чаще — в 38 (38,8%) случаях, что также, по-видимому, обусловлено более длительным периодом стоманосительства. Относительно редко ПСГ выявлялась у пациентов с илеостомой — только в 2 (15,4%) случаях, что также соответствует данным литературы [7].
Нами также изучена динамика развития данного осложнения. Срок наблюдения составил более 2 лет с момента выведения сто-мы. Анализ показал, что более половины ПСГ развивается в первые 6 месяцев — 25 (56,8%) человек, а к 12 месяцам ПСГ выявлена уже у 34 пациентов и составляет 77,3%.
Большинство ПСГ пациентов не беспокоили и не мешали использовать калоприем-ник. В ряде случаев, даже при наличии большой ПСГ и клиники, оперативное лечение не было показано из-за распространенности основного процесса или запущенности сопутствующих заболеваний и пожилого возраста. С момента открытия кабинета реабилитации стомированных больных в 2005 г. нами выполнено 17 реконструктивных операций по поводу ПСГ. Все больные имели пожизненную сигмостому после перенесенной экстирпации или брюшно-анальной резекции прямой кишки. Во всех случаях пациен-
ты предъявляли жалобы на периодически возникающие приступы болей в области грыжевого выпячивания, а также невозможность использовать калоприемник в связи с выраженной деформацией в области стомы. Все пациенты проходили тщательное обследование, включающее лабораторные методы, ультразвуковое исследование, фиброколо-носкопию, ирригографию и другие методы. При отсутствии признаков рецидива заболевания и противопоказаний проводилось оперативное лечение. При выполнении реконструкции стомы по поводу ПСГ мы придерживаемся следующей методики (патент РФ № 2406454): при отсутствии симптомов спаечной болезни брюшины операция выполнялась из местного доступа. Предварительно стома ушивается. Окаймляющим разрезом вокруг стомы рассекаются кожа и подкожная жировая клетчатка до грыжевого мешка. Грыжевой мешок вскрывается, содержимое вправляется в брюшную полость, при наличии спаечного процесса в грыжевом мешке выполняется предварительный адге-зиовисцеролиз. Грыжевой мешок отделяется от сращений, излишки его отсекаются. В дальнейшем выполняются ревизия приводящего отдела сигмовидной кишки и освобождение ее от спаек и ее дополнительная мобилизация до границы средней и нижней третей нисходящей ободочной кишки. После этого в предбрюшинной клетчатке выполняется канал от границы средней и нижней третей нисходящей ободочной кишки до устья грыжевого мешка. Через образованный забрюшинный канал проводятся сигмовидная кишка и нижняя треть нисходящей ободочной кишки. Предложенный метод позволяет создать более длинный забрюшинный канал, предотвращающий развитие пролапса в последующем, и исправить резкий изгиб в области перехода нисходящей в сигмовидную ободочную кишку, что способствует облегчение пассажа содер-
жимого по кишке, дефект брюшины ушивается кетгутом. При наличии условий мы перемещаем кишку выше через интактное место в мышечно-апоневротическом слое. Грыжевые ворота в зависимости от размеров либо ушиваются до размеров кишки, либо, при большом размере, укрепляются полипропиленовой сеткой с отверстием в центре, через которое проводится кишка. Образовавшаяся полость дренируется в отлогих местах через контрапертуры вакуумными дренажами. Ушивание кожной раны возможно в нескольких вариантах. Первый, наиболее благоприятный, когда кишка выводится через вновь образованное отверстие в виде плоской колостомы несколько выше прежней раны, а последняя ушивается наглухо. При невозможности описанного варианта кожная рана может ушиваться вокруг стомы. Однако в данном случае возникает неровность кожи, деформированной наложенными швами, что приводит к негерметичности и инфицированию раны при использовании калоприемника и необходимости менять ка-лоприемник при снятии швов. В связи с этим нами предложен способ ушивания парасто-мальной раны (патент РФ № 2395238), когда на кожную рану вокруг стомы накладывается непрерывный внутрикожный шов таким образом, что концы нити с узлами остаются снаружи и изнутри от пластины калоприем-ника, который наклеивается на рану сразу же после предварительного покрытия ее латекс-ным клеем. Данный способ позволяет создать ровную и герметичную рану, а снятие непрерывного шва производится без смены пластины калоприемника.
Учитывая единичные случаи неудовлетворительных результатов реконструкций стомы по поводу ПСГ, мы остановимся на каждом из них.
В одном случае у больного после выполнения реконструкции стомы с протезирующей герниопластикой полипропиленовой
сеткой без забрюшинного проведения с оставлением стомы на прежнем месте развилась клиника рецидивной ПСГ. Больной оперирован, на операции данных за ПСГ не выявлено, а картину грыжи симулировал подкожный пролапс кишки, образовавшийся вследствие выхода приводящего отдела сигмовидной кишки через отверстие в сетке. Последняя была ушита дополнительными швами с иссечением избытка выпадающей кишки.
В другом случае у больной, оперированной по поводу ПСГ, также с оставлением на прежнем месте, течение послеоперационного периода осложнилось нагноением пара-стомальной раны. В последующем у больной образовались множественные сообщающиеся между собой лигатурные свищи. В связи с чем пациентка повторно оперирована, на операции выявлена единая гнойная полость с тотальным нагноением всей зоны установленного сетчатого протеза. На операции выполнено иссечение гнойника единым блоком в пределах здоровых тканей, кишка перемещена выше через вновь сформированное отверстие в апоневрозе и коже. Образовавшийся дефект апоневроза укреплен новым сетчатым протезом.
В третьем случае у пациента через год после выполненной реконструкции стомы с применением полипропиленовой сетки без формирования забрюшинного канала развилась кишечная непроходимость, по поводу которой пациент оперирован. На операции выявлено рихтеровское ущемление тонкой кишки в окне полипропиленовой сетки. Окно дополнительно было ушито до размеров кишки, течение послеоперационного периода обычное.
Таким образом, анализ показал, что все неудовлетворительные результаты были обусловлены техникой операции, при которой, по разным обстоятельствам, проводилась реконструкция стомы либо без забрю-
шинного проведения, либо с оставлением стомы на прежнем месте.
Пролапс стомы по распространенности среди других осложнений находился на втором месте и отмечен в 29 (20,6%) случаях. Анализ распространенности данного осложнения не выявил какой-либо зависимости от пола больного. Пик отмечен в возрастной группе от 71 до 80 лет, где пролапс диагностирован у 10 (21,7%) больных. Наиболее распространено данное осложнение при наличии двуствольной трансверзостомы, так, пролапс выявлен у 10 из 13 (76,9%) больных. В 9 (90%) случаях выпадала отводящая кишка. Данная особенность обусловлена наличием длинной брыжейки поперечной ободочной кишки. Анализ динамики развития данного осложнения показал картину, схожую с динамикой развития ПСГУ,— пролапс развился у 22 больных через 6 месяцев и у 27 больных через год после наложения сто-мы (75,9 и 93,1% соответственно). В одном случае пролапс отмечен у больной с цекосто-мой, что наглядно демонстрирует порочность данного вида стомы (рис. 3). Развитие пролапса цекостомы произошло уже через 3 месяца, при этом выпадающий сегмент состоял из всей илеоцекальной области, вклю-
Рис. 3. Вид больной с цекостомой, осложненной пролапсом
чающей восходящую ободочную кишку и терминальный отдел подвздошной кишки. Пациентка не могла использовать кало-приемник и испытывала значительные трудности при уходе за стомой.
Как правило, наличие пролапса не является показанием для реконструкции стомы. Зачастую выпадение носило непостоянный характер, и в покое кишка самостоятельно вправлялась в брюшную полость. В нашей клинике по поводу пролапса оперированы 4 пациента. Во всех случаях это были пациенты с длительным периодом стоманосительства, у которых выпадающий сегмент составлял более 15 см и вызывал значительные трудности или невозможность использования калоприемника (рис. 4). Объем оперативного вмешательства, выполняемый при пролапсе, был тот же, что и при ПСГ. Производили выделение кишки, резекцию выпадающего сегмента, проведение кишки через забрюшинный канал по разработанной методике. В 3 случаях удалось перенести стому на новое место выше. Дефект апоневроза укрепляли полипропиленовой сеткой. Осложнений не отмечено.
Только у 5 больных отмечено сочетание и грыжи, и пролапса. Все больные имели
Рис. 4. Пролапс сигмостомы
стому более 2 лет, у 4 первоначально развилась ПСГ, а затем уже пролапс стомы. Относительно редкое сочетание этих двух осложнений, по нашему мнению, обусловлено тем, что производящим фактором обоих осложнений является повышение внутрибрюшного давления, которое реализуется в виде одного из осложнений — либо ПСГ, либо пролапса.
Стриктура стомы диагностирована у 9 (6,4%) больных. Анализ причин развития стриктуры выявил у 7 пациентов стомальные осложнения в раннем послеоперационном периоде в виде нагноения парастомальной раны (4 случая), краевого некроза стомы (2 случая) и в одном случае ретракцию сто-мы. Характер данного осложнения потребовал коррекции всех случаев. У 4 больных реконструкция стомы не проводилась, а было выполнено бужирование и рассечение стриктуры в связи с наличием у больных запущенного рака толстой кишки. При рассечении стриктуры нами использован разработанный способ с применением стента для профилактики рецидива стриктуры (патент РФ № 2357681). У 2 пациентов стриктура стала причиной развития острой кишечной непроходимости. В одном случае в связи с неэффективностью бужирования стриктуры илеостомы выполнена лапаротомия, рассечение спаек с ликвидацией стомы, в другом было выполнено рассечение стриктуры и после купирования явлений непроходимости восстановление кишечной непрерывности выполнено через 4 суток. В 3 случаях у больных с пожизненной стомой, осложненной стриктурой, выполнена реконструкция из местного доступа с иссечением зоны стриктуры с мобилизацией кишки и наложением кожно-слизистых швов.
В 22 (15,6%) случаях у больных был диагностирован свищ. В 19 из 22 случаев свищ развился вследствие применения нерассасы-вающегося шовного материала при фиксации кишки к коже, который не был снят при
выписке. В подобных ситуациях швы снимались в перевязочной кабинета реабилитации стомированных больных с рекомендациями перевязок в последующем, что, как правило, приводило к заживлению. При развитии более глубоких свищей, сообщающихся с просветом кишки (3 пациента), выясняли причину их развития, и в тех случаях, когда обнаруживалась лигатура, производили ее удаление с проведением перевязок с растворами антисептиков.
Такое осложнение, как мацерация вокруг стомы, отмечено в 32 (22,7%) случаях. Развитие данного вида осложнения зависит от нескольких факторов. В первую очередь от уровня выведенной стомы. Так, у пациентов с илеостомой мацерация отмечалась несколько чаще (30,8%), что обусловлено агрессивной средой содержимого тонкой кишки. Нами также отмечено более частое развитие мацерации у женщин (19 человек — 59,4%), чем у мужчин — 41,6% (13 человек), что объясняется большей резистентностью кожи к раздражениям у мужчин. Большинство пациентов с мацерациями отмечали зависимость степени выраженности воспаления от характера принимаемой пищи. Поэтому при собеседовании с больными давались рекомендации по диете с ограничениями в рационе острых и консервированных продуктов и алкоголя.
Гипергрануляции на стоме выявлены у 6 (4,3%) пациентов. Во всех случаях это были больные с длительным периодом стоманосительства. Кроме этого 3 пациентов по разным причинам редко использовали калоприемник, что, по всей видимости, приводило к травматизации стомы. Двое из них перенесли реконструкцию стомы по поводу большой ПСГ, в остальных случаях каких-либо манипуляций не проводилось.
Особое внимание при обследовании уделено выявлению у пациентов так называе-
мой втянутой стомы, диагностированной в 16,3% случаев (23 пациента). Данный вид не относится к стомальным осложнениям в чистом виде, однако именно он в большинстве случаев становился причиной невозможности использовать калоприемник, что значительно снижает качество жизни. Причиной образования втянутой стомы во всех случаях стал дефект хирургической техники — подшивание кожи к брюшине, применяемый до сих пор большинством хирургов. Стереотипное мнение о том, что данная техника предупреждает инфицирование подкожной жировой клетчатки вокруг стомы, устарело, и большинство авторов, занимавшихся данной проблемой, свидетельствует об обратном. Кроме этого мы выявили следующие особенности: в 18 из 23 случаев (78,3%) это были женщины с одноствольной сигмостомой, что можно объяснить более выраженной подкожной жировой клетчаткой у женщин в нижней половине живота. Так, только у 2 (10%) пациентов диагностирована втянутая транс-верзостома. Данная порочная техника имеет только одно преимущество — при ликвидации втянутой стомы выделение последней значительно облегчается и, как правило, не требует дополнительной резекции кишки, однако в исследуемой нами группе, как уже отмечалось, 67 (47,5%) пациентов имели пожизненную стому, у 14 из которых (20,9%) стома была втянутой.
Выводы
Таким образом, работа службы реабилитации стомированных пациентов позволяет сконцентрировать большинство пациентов со стомой и провести детальный анализ стомирующих операций, оценить их последствия и своевременно выявить и устранить неудовлетворительные результаты.
Несмотря на неизбежность развития па-растомальных осложнений в большинстве случаев при условии правильной хирургической техники возможно предупредить или отсрочить их возникновение.
Проведение реконструктивных вмешательств осложненных стом, выполненных в объеме перемещения стомы на новое место с забрюшинным проведением, позволяет получить удовлетворительные результаты, значительно улучшить качество жизни с возможностью применения современных средств ухода за стомой, способствующей полноценной социальной адаптации стоми-рованного больного.
Разработка новых методов хирургической коррекции стомальных осложнений позволяет улучшить результаты реконструктивных операций на стоме и требует дальнейшего развития данного направления в рамках программы хирургической реабилитации стомированных больных.
Библиографический список
1. Аюпов Р. Т. Современные подходы к лечению распространенного колоректального рака. Креативная хирургия и онкология 2010; 3: 32—36.
2. Воробьев Г. И, Царьков П. В. Основы хирургии кишечных стом. Москва 2002; 108.
3. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Статистика заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в 2000 году. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г. М.: РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН 2002; 85— 106.
4. Тимербулатов М. В, Гайнутдинов Ф. М, Ибатуллин А. А., Куляпин А В. Лечение рака прямой кишки, современные тенден-
ции. Здравоохранение Башкортостана 2008; 7: 15-18.
5. Чиссов В. И, Старинский В. В, Петрова Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2001 г. М.: Медицина 2003; 234.
6. Cheung M. T, Chia N. H, Chiu W Y. Surgical treatment of parastomal hernia complicating
sigmoid colostomies. Dis. Colon. Rectum. 2001; 44: 266-270.
7. Intestinal Stomas. Principles, Techniques and Management. Second Edition, Revised and Expanded. Edited by Peter A. Cataldo, John M. MacKeigan. U.SA 2004; 524.
Материал поступил в редакцию 04.02.2012
