CC BY
20
© Р.И. Кочетков, В.Н. Савельев, А.П. Борисов, М.С. Буканова, М.В. Ткачев, М.С. Ламонов, 2015
УДК 618.19-006.6:618.191-089.844
ОПЫТ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С СОХРАНЕНИЕМ СОСКОВО-АРЕОЛЯРНОГО КОМПЛЕКСА
Р.И. Кочетков, В.Н. Савельев, А.П. Борисов, М.С. Буканова, М.В. Ткачев, М.С. Ламонов
ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», г. Самара
EXPERIENCE RECONSTRUCTIVE PLASTIC SURGERY IN PATIENTS WITH BREAST CANCER WITH PRESERVATION NIPPLE-AREOLA COMPLEX
R.I. Kochetkov, V.N. Saveliev, A.P. Borisov, M.S. Bukanova, M.V. Tkachev, M.S. Lamonov
Samara Regional Cancer Center
Кочетков Роман Иванович — врач-онколог
443031, г. Самара, ул. Солнечная, д. 50, тел. +7-927-267-43-79, e-mail: kochetkovri@ya.ru Kochetkov R.I. — oncologist
50 Solnechnaya St., Samara, Russian Federation, 443031, tel. +7-927-267-43-79, e-mail: kochetkovri@ya.ru
Реферат. В статье и отражены эстетические результаты реконструктивно-пластических операций с сохранением сосково-ареолярного комплекса и определены возможные показания к данной операции.
Ключевые слова: рак молочной железы, реконструктивно-пластические операции, сосково-ареолярный комплекс, пластическая операция, эстетический результат, хирургические методики.
Abstract. The article describes the aesthetic results of reconstructive plastic surgery with preservation of the nipple-areola complex and identified possible indications for this operation.
Кеу words: breast cancer, reconstructive and plastic surgery, the nipple-areola complex, plastic surgery, esthetic result, surgical techniques.
Введение
Развитие реконструктивно-пластической хирургии молочной железы, основанное на достижениях онкологической науки, определило появление совершенно новых оперативных методик. Стремление получить более значимый эстетический результат привело сначала к частичному, потом и к полному сохранению кожного чехла молочной железы [1, 2], но с удалением сосково-ареолярного комплекса (САК). Различные хирургические методики восстановления соска и ареолы молочной железы, несмотря на разнообразие способов, были малоэффективны и частота неудовлетворительных результатов доходила до 3035% [3]. Поэтому следующим шагом стала разработка и
внедрение так называемых сосково-ареоло-сберега-ющих мастэктомий (шрр!е-агео!а-$раг1пдта$:ес1:оту), которые заключались в полном подкожном удалении молочной железы с сохранением САК и некоторого количества ткани железы под ним в качестве источника кровоснабжения [4-7]. Первоначальная оценка полученных результатов показала эстетические преимущества данной методики реконструкции, которая практически полностью нивелировала последствия онкологической операции [8]. Однако, несмотря на продвижения данной операции в мире, остаются много не до конца решенных вопросов, в частности, не сформулированы четкие показания для сохранения соска и ареолы в зависимости от стадии заболевания, морфогенеза опухоли, не в полной мере отработаны
технические моменты хирургических доступов, существуют трудности в определении степени надежности кровообращения САК, способов замещения дефекта молочной железы. Все выше перечисленное делает каждую работу, посвященной данной тематике, актуальной.
Цель работы — внедрить реконструктивно-пла-стические операции (РПО) с сохранением САК у больных раком молочной железы (РМЖ), определить возможные показания к сохранению САК путем создания диагностического алгоритма, оценить полученные результаты как отдельно, так и в зависимости от вида реконструктивной операции.
Материалы и методы
В период 2012-2013 гг. 83 больным РМЖ (23-63 лет) выполнены радикальные мастэктомии (РМЭ) с сохранением САК и одномоментной реконструкцией. Распределение больных в зависимости от стадии заболевания и структуры выполненных РПО представлены в таблице 1.
На предоперационном этапе особое внимание уделялось выявлению прямых или косвенных признаков, указывающих на возможность вовлечения в опухолевый процесс САК. Так, во время клинического осмотра важно было определить подвижность соска и кожи над опухолью относительно ее самой. Измерялся размер опухоли и расстояние от края опухоли до САК. Ультразвуковое исследование (УЗИ) и маммография позволяли более точно измерить расстояние от края опухоли до кожи, диагностировать наличие опухолевой «дорожки» к САК, предположить статус регионарных лимфатических узлов. Выбор методики реконструкции молочной железы
обсуждался с каждой пациенткой индивидуально. На основе первоначально представленной информации о существующих методах оценивались их преимущества и недостатки с учетом диагноза, возможных вариантов адьювантного лечения, объема и формы молочных желез, а также индивидуальных пожеланий пациентки. У 49 пациенток были использованы ради-арные (или Б-образные) разрезы в верхне-наружнем квадранте от передней подмышечной линии до наружного края ареолы. При необходимости разрез мог огибать полуокружность ареолы сверху или снизу. 11 пациенткам, у которых молочная железа была малого и среднего объема без выраженного птоза, РПО была выполнена через субмаммарный доступ в латеральной трети. 23 больным с выраженным птозом и объемом молочных желез применялся комби-нированый циркум-вертикальный и циркум-арео-лярный доступ для ликвидации излишков кожного чехла. Интраоперационно производилось срочное цитологическое (мазки отпечатки) и гистологическое исследование ткани из-под соска. Толщина оставляемой под соском ткани у первых 15 пациенток была 11,5 см, у остальных — не более 0,3-0,5 см. Жизнеспособность САК оценивалась в конце операции по цвету кожи и методом диафаноскопии. Собственные ткани для реконструкции молочной железы были использованы у 41 пациентки. Восстановление железы ТРАМ-лоскутом (п-37) выполнялась на ипсилатеральной ножке с субтотальной резекцией 2 и полным удалением 4 зоны. Лоскут полностью деэпидермизировал-ся на глубину 0,7-0,9 мм после чего переводился на грудную клетку. Дефект в апоневрозе прямой мышцы живота выше пупочного кольца ушивался двухрядным швом, ниже укреплялся полипропиленовой сеткой. У 2 пациенток с малым объемом молочной желез
Таблица 1. Распределение больных в зависимости от стадии заболевания и структуры выполненных РПО
Стадия заболевания Всего
I стадия (п-24) II стадия (п-45) III стадия (п-14)
ТРАМ-лоскут* 7 21 9 37
ТД лоскут** 1 1 2
Эндопротез 15 14 2 31
Эндопротез/ экспандер 2 9 2 13
дефект восполнен кожно-мышечным ТД лоскутом (без денервации сосудисто-нервного пучка, с полной мобилизацией в проксимальных и дистальных отделах), расширенным за счет подкожной клетчатки по всей поверхности широчайшей мышцы спины, расположенной глубже поверхностной фасции. Кожный лоскут полностью деэпидермизировался и распределялся по нижней полуокружности железы для создания ее естественного контура. У 31 пациентки молочная железа реконструирована с использованием эндопротезов. Полный мышечный карман (моби-лизированная большая грудная и передняя зубчатая мышцы) сформирован у 5 пациенток, у остальных пациенток — частичный мышечный карман. При этом нижняя полуокружность ложа эндопротеза представляла собой полипропиленовую сетку, вшитую между нижним краем отсеченной большой грудной мышцы и субмаммарной складкой, передняя зубчатая мышца оставалась интактной. Объем протезов варьировался от 200 до 550 мл, преимущественно устанавливались высоко профильные протезы анатомической формы. Двухэтапная РПО была проведена у 13 пациенток с высоким риском послеоперационного облучения или в случае планируемой в конце специального лечения коррекции контрлатеральной молочной железы. Первым этапом устанавливался в полный мышечный карман анатомический экспандер, заполненный на треть. Полностью сохраненный кожный лоскут адаптировался по всей поверхности большой грудной мышцы. Время экспансии до +30% общего объема составляло 1,5-2 месяца. Второй этап (замена экспандера на эндопротез) проходил через 4-6 месяцев после завершения специального противоопухолевого лечения. Симметризирующие вмешательства на противоположной молочной железе в виде масторедукции в случае РПО с использованием собственных тканей выполнены у 12 пациенток. Для достижения симметрии во время РПО имплантами 5 больным выполнена мастопексия, 13 пациенткам — масторедукция, 11 — эндопротезирование противоположной молочной железы. Специальное противоопухолевое лечение в виде адьювантной полихимиотерапии проведено 59 пациенткам, лучевая терапия — 15, гормональная терапия антиэстрогенами — 28.
Результаты и обсуждение
Результаты лечения больных прослежены в сроки от 13 до 36 месяцев. Непосредственные осложнения в виде частичного некроза сосково-ареолярного ком-
плекса (менее 25%) возникли у 4 (4,8%) пациенток. Это не потребовало дополнительного оперативного вмешательства, местное лечение раны привело к ее заживлению через 3-4 недели. Полных некрозов САК зафиксировано не было. Частичный некроз (менее 25%) ТРАМ-лоскута и ограниченный содружественный некроз мастэктомического лоскута развился у одной пациентки с избыточной массой тела и никотиновым анаменозом более 20 лет. При проведении срочного морфологического исследования у 3 пациенток диагностирован опухолевый процесс в ткани из-под соска. У одной пациентки получен аналогичный результат во время плановой проводки препарата. Полученные результаты были основанием для удаления САК, его реконструкция выполнена интраопераци-онно у 3 пациенток за счет кожного островка ТРАМ-лоскута, у одной пациентки — в отсроченном порядке. Локо-регионарный рецидив РМЖ в подмышечной области, диагностированный у 2 (2,4%) пациенток в сроки 8 и 14 месяцев, потребовал дополнительного иссечения, при этом у одной из них в срок 18 месяцев возникли отдаленные метастазы (печень и легкие). Ни одного местного рецидива в области САК не было диагностировано ни у одной из пациенток. Изолированные отдаленные метастазы в кости скелета и позвоночник диагностированы у 2 (2,4%) пациенток в сроки до 24 мес.
Эстетические результаты оценивались сразу после операции и через год. Критериями оценки были достижение симметрии по объему, форме молочных желез, уровню САК, субмамарных складок, а также симметрия движения молочных желез, возможность изменения формы в различных положениях тела. Отличный, хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный результат зафиксирован соответственно у 5/19/18/2 пациенток, у которых реконструктивная операция проводилась с использованием имплантов. Аналогичный анализ, проведенный у пациенток после восстановления молочной железы за счет собственных тканей, продемонстрировал большее количество отличных и хороших результатов (соответственно 15 и 20), в то время как удовлетворительных — всего 4. Через год треть пациенток с реконструкцией ауто-тканями нашли свои результаты более значимыми, а пациентки после РПО имплантами отнеслись к ним более критично. У 6 (7,2%) — ротация эндопротеза, у 4 (4,8%) — развитие капсулярной контрактуры 3 степени, у 3 (3,6%) — образование липогранулем. Число сторонников РПО с сохранением САК постоянно увеличивается во всем мире. Так, МепСопда е: а1. [9]
в литературном обзоре на момент октября 2013 года нашел более 440 публикаций, посвященных данной тематике. Очевидно, что эстетические преимущества подобной реконструкции заставляют хирургов-онкологов и пластических хирургов постоянно работать в этом направлении: детализировать показания к сохранению САК, совершенствовать и разрабатывать новые оперативные приемы. На данный момент абсолютным противопоказанием к сохранению САК является его опухолевое поражение, другие варианты носят рекомендательный характер. В частности, обсуждается максимально допустимый размер опухоли, ее локализация, расстояние от края опухоли до САК, наличие мультицентричности поражения или количества метастатически пораженных регионарных лимфатических узлов. В нашем наблюдении основными критериями отбора пациентов было отсутствие клинических, инструментальных признаков поражения соска и ареолы с обязательным цито- и гистологическим подтверждением чистоты края резекции по САК. Мы целенаправленно отказались от использования различных математических формул для оценки соотношения размера опухоли с расстоянием до края САК. Отсутствие локо-регионарных метастазов в зоне соска и ареолы за указанный в данном исследовании период вселяют надежу на правильность выбора, однако для полноценных выводов необходимо дождаться 5-летних результатов.
Способ восстановления молочной железы всегда является дискутабельным моментом, сторонники реконструкции собственными тканями [10-12] указывают на естественную мягкость и симметричную подвижность молочных желез, способность лоскута в большей мере противостоять адьювантному химио-лучевому лечению, а также его содружественному увеличению в случае изменения массы тела пациентки. С другой стороны, эстетические результаты РПО с использованием имплантов, представленные в последнее время стали значительно лучше, а меньшая продолжительность операции, как и сама оперативная травма делает данный способ более привлекательным для самих пациенток [13, 14]. Епс1ага а1. [15] показал, что на первом месте по частоте использования стоит 2-х этапная РПО с использованием экспадера-эндопротеза (45%), далее одномоментная РПО имплантами (37%), РПО собственными тканями составляет примерно 18%. В нашем исследовании восстановление молочной железы наиболее часто используемая методика (39 пациенток), одномоментная реконструкция имлантами занимает второе место
(31 пациентка) и 2-х этапная (13 больных). Это объясняется тем, что на 2012 год был накоплен больший опыт выполнения РПО собственными тканями, однако сейчас тенденция стала меняться и у больных, не вошедших в данное исследование, количество РПО с использованием имплантов стало преобладать. Отсутствие выраженных послеоперационных осложнений в том или ином способе реконструкции позволяет сделать выбор методики более индивидуально для каждой пациентки.
Заключение
РПО с сохранением САК у больных РМЖ является перспективным направлением современного развития онкопластической хирургии. Дальнейшее совершенствование методик, анализ отдаленных результатов лечения будет способствовать получению более значимых эстетических результатов и улучшению качества жизни больных.
Литература
1. Kroll S.S. The oncologic risks of skin preservation at mastectomy when combined with immediate reconstruction of the breast / S.S. Kroll, F. Ames, S.E. Singletary, M.A. Schusterman // Surg. Gynecol. Obstet. — 1991. — 172. — P. 17-20.
2. Singletary S.E. Skin-sparing mastectomy with immediate breast reconstruction: the M. D. Anderson Cancer Center experience / S.E. Singletary // Ann. Surg. Oncol. — 1996. — 3. — P. 411-416
3. Jabor M.A. Nipple-areola reconstruction: satisfaction and clinical determinants / M.A. Jabor, P. Shayani, D.R. Collins, T. Karas, B.E. Cohen // Plast. Reconstr. Surg. — 2002. — 110. — P. 457-463; discussion 464-465
4. Sacchini V. Nipple-sparing mastectomy for breast cancerand risk reduction: oncologic or technical problem? /V. Sacchini, J.A. Pinotti, A.C. Barros, A. Luini // J. Am. Coll. Surg. — 2006. — 203. — P. 704-714.
5. Garcia-Etienne C.A. Nipple-sparing mastectomy: initial experience at the Memorial Sloan-Kettering Cancer Center and a comprehensive review of literature / C.A. Garcia-Etienne, H.S. Cody lii, J.J. Disa, P. Cordeiro, V. Sacchini // Breast J. — 2009. — 15. — P. 440-449.
6. Cense H.A. Nipple-sparing mastectomy in breast cancer: a viable option? / H.A. Cense, E.J. Rutgers, M. Lopes Cardozo, J.J. Van Lanschot // Eur. J. Surg. Oncol. — 2001. — 27. — P. 521-526.
7. Stanec Z. Skinsparing mastectomy with nipple-areola conservation / Z. Stanec, R. Zic, S. Stanec, S. Budi, D. Hudson, P. Skoll // Plast. Reconstr. Surg. — 2003. — 111. — P. 496-48.
8. Caruso F. Nipple sparing subcutaneous mastectomy: sixty-six months follow-up / F. Caruso, M. Ferrara, G. Castiglione et al. // Eur. J. Surg. Oncol. — 2006. — 32. — P. 937-940
9. Alexandre Mendonça Munhoz Immediate nipple-areola-sparing mastectomy reconstruction: An update on oncological and reconstructiontechniques / Alexandre Mendonça Munhoz, Eduardo Montag, José Roberto Filassi, Rolf Gemperli // World J. Clin. Oncol. — 2014. — August 10. — 5 (3). — P. 478-494
10. Blondeel P.N. One hundred free DIEP flap breast reconstructions: a personal experience / P.N. Blondeel // Br. J. Plast. Surg. — 1999. — 52. — P. 104-111.
11. Warren Peled A. Outcomes after total skin-sparing mastectomy and immediate reconstruction in 657 breasts / A. Warren Peled, R.D. Foster, A.C. Stover et al. // Ann. Surg. Oncol. — 2012. — 19. — P. 3402-3409.
12. Gerber B. Skin-sparing mastectomy with conservation of the nipple-areola complex and autologous reconstruction is an oncologically safe procedure / B. Gerber, A. Krause, T. Reimer et al. // Ann. Surg. — 2003. — 238. — P. 120-127.
13. Salgarello M. Nipple-sparing mastectomy with immediate implant reconstruction: cosmetic outcomes and technical refinements / M. Salgarello, G. Visconti, L. Barone-Adesi // Plast. Reconstr. Surg. — 2010. — 126. — P. 1460-1471. [PMID: 21042102 DOI: 10.1097/]
14. Moyer H.R. Nipple-sparing mastectomy: technical aspects and aesthetic outcomes / H.R. Moyer, B. Ghazi, J.R. Daniel, R. Gasgarth, G.W. Carlson // Ann. Plast. Surg. — 2012. — 68. — P. 446-450.
15. Endara M. Breast reconstruction following nipple-sparing mastectomy: a systematic review of the literature with pooled analysis / M. Endara, D. Chen, K. Verma et al. // Plast. Reconstr. Surg. — 2013. — 132. — P. 1043-105.
Список сокращений
САК — сосково-ареолярный комплекс
РПО — реконструктивно-пластические операции
РМЖ — рак молочной железы
РМЭ — радикальные мастэктомии
УЗИ — ультразвуковое исследование
