CC BY
61
Врач Езвв
Медико-технологические системы: разработка, внедрение, перспективы
™ и информационные
технологии
4
>
Материалы конференции
«Информатизация здргвоохрвнения-2008»
С.Л. ШВЫРЕВ,
кафедра медицинской кибернетики и информатики ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава», г. Москва,
ООО «Программы и комплексы», г. Москва
ОПЫТ РАЗРАБОТКИ ЭЛЕКТРОННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ НА ОСНОВЕ АРХИТЕКТУРЫ КЛИНИЧЕСКИХ ДОКУМЕНТОВ CDA 2.0 HL7
Медицинский документооборот является одним из основных объектов информатизации деятельности лечебнопрофилактических учреждений. Широкое распространение компьютерных технологий позволило кардинально решить проблему «медицинского почерка», характерную для традиционной «бумажной» истории болезни, использовать технологию электронной цифровой подписи для подтверждения подлинности медицинских документов, обеспечить к ним удаленный доступ на основе WEB-технологии и.т.д. На фоне очевидных успехов одной из серьезных проблем остается обмен клинической информацией между информационными системами различных учреждений здравоохранения и их подразделений. Ее решение связано с разработкой общепринятых стандартов обмена электронными медицинскими документами как на синтаксическом, так и на семантическом уровне.
Интенсивная работа в этом направлении ведется Техническим комитетом структурированных документов (SDTC) в составе североамериканской некоммерческой организации Health Level Seven (HL7), которая занимается разработкой стандартов в различных областях системы здравоохранения. В соответствии с основной информационной моделью HL7 v.3.0 этот комитет разрабатывает архитектуру клинических документов CDA v.2.0 (Clinical Document Architecture version 2.0). В стандарте определяется структура различных медицинских документов и составляющих их элементов на основе хорошо известного расширяемого языка разметки XML (extensible Markup Language).
В настоящее время специалистами кафедры медицинской кибернетики и информатики РГМУ и ООО «Программы и комплексы» (компания, которая официально является организацией-членом HL7) на основе спецификации CDA v.2.0 разработано адаптированное для российских стационаров руководство по внедрению на русском языке и начата реализация документа «Пер-
© С.Л. Швырев, 2008 г.
■ SB ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■
Медико-технологические системы: разработка, внедрение, перспективы
Материалы конференции
«Информатизация здрввоохрвнения-2008»
www.idmz.ru
гсюг, № 4
вичный осмотр» в госпитальной информационной системе «ЭСКУЛАП».
«Первичный осмотр», как и любой другой медицинский документ, созданный в соответствии с правилами CDA, содержит две основные части: заголовок и тело. Заголовок включает метаданные о типе и времени создания документа, уровне конфиденциальности, участниках, предоставляющих информацию, и.т.д. В качестве участника обязательно должен быть представлен автор документа (элемент author) — врач, который создает «Первичный осмотр» на основе своих знаний, и больница (элемент custodian), ответственная за хранение этого документа. Другими участниками документа могут быть сопровождающие пациента родственники, держатели страхового полиса, сотрудник больницы, который переносит информацию с других носителей в электронный «Первичный осмотр», не являясь его автором и др. В руководстве по внедрению определены элементы «человекочитаемой» информации, которые предназначены для вывода на экран и бумажный носитель, и элементы «машиночитаемой» информации, скрытые от медицинского персонала и необходимые для программной обработки документа.
Тело документа «Первичный осмотр» структурировано в соответствии с требованиями 2-го уровня CDA, который предусматривает разбиение текста на секции, закодированные с использованием системы уникальных идентификаторов LOINC (Logical Observation Identifiers Names and Codes). Разработчиками предусмотрено три уровня иерархии и определен порядок следования разделов на основе традиционной схемы построения первичного осмотра пациента в отделении. На первом уровне используются секции, которые обязательно должны быть представлены в документе, например, «Жалобы при поступлении» (код LOINC 10154-3), «Физи-кальное исследование» (код LOINC 10187-3) , «План обследования и лечения» (код LOINC 18776-5). На втором и третьем уровнях иерархии определены как обязательные, так и необязательные секции, которые могут отсутствовать в сформированном документе. Разработан дизайн-макет для распечатки «Первичного осмотра» на бумажном носителе. Ведутся разработка и программная реализация интерфейса для создания этого документа в АРМе врача.
>
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 57 ■
