CC BY
26
ОПЫТ РАБОТЫ УРАЛЬСКОГО ЦЕНТРА НЕЙТРОННОЙ I ТЕРАПИИ: 1999-2002 гг.
А.В. Важенин, М.В. Васильченко, 3.3. Мунасипов, Э.П. Магда, А.С. Доможирова, Г.В. Мокичев
Челябинский областной онкологический центр ВНИИТФ - Федеральный ядерный центр им. акад. Забабахина Проблемная научно-исследовательская лаборатория «Радиационная онкология» Южноуралъс-
кого научного центра РАМН Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Челябинская государственная медицинская академия
Многолетними клиническими исследованиями установлено, что существует ряд резистентных к фотонному облучению злокачественных новообразований. Доля больных с тяжелыми ра-диорезистентными формами злокачественных опухолей достигает 30%, что по Российской Федерации составляет 40-50 тыс. человек в год [2].
Для повышения эффективности лечения этой группы больных требуется применение плотноионизирующего излучения, прежде всего нейтронов. Использование фотонно-нейтронной терапии улучшает отдаленные результаты лечения больных с радиорезистентными новообразованиями, а в ряде клинических ситуаций, после исчерпанных возможностей конвенциаль-ной лучевой терапии, дает надежду на положительный эффект [4].
В настоящее время использование нейтронной терапии получило поддержку в 25 специализированных центрах мира, три из которых находятся в России (Обнинск, Томск, Сне-жинск) [1,3].
Уральский центр нейтронной терапии представляет собой реально работающее клиническое объединение, соответствующее современным требованиям к учреждениям такого рода и оснащенное уникальным оборудованием. Уральский центр нейтронной терапии - первый
в России центр, открытый в практическом лечебном учреждении и действующий на конверсионной основе.
При создании центра нейтронной терапии преследовались две основные цели:
- обеспечение эффективного метода лечения онкологических больных, пораженных опухо лями, нечувствительными к лучевому лечению обычными радиотерапевтическими аппаратами и установками, в том числе линейными уско рителями;
- создание дополнительных рабочих мест для сотрудников ФЯЦ - ВНИИТФ в плане ре альной конверсии.
В состав Уральского центра нейтронной терапии входят Челябинский областной онкологический центр (г. Челябинск) и Федеральный ядерный центр - ВНИИТФ им. акад. Забабахина (г. Снежинск - Челябинск-70), находящиеся в 95 км друг от друга.
В сентябре 1998 г. в плане реализации конверсионной программы были закончены работы по созданию первого в России уникального регионального центра нейтронной терапии. Те-еретическое обоснование проекта было начато в 1992 т. по инициативе начальника отдела НИО-5 ВНИИТФ-РФЯЦ К.Ф.-М.Н. ЭП. Магды и врача-радиолога ЧООД к.м.н. А.В. Важенина
Благодаря поддержке начальника ГУЗО В.Б, Макарова, вице-губернаторов Л. Стоббе и В. Яч-менева, а также директора ВНИИТФ - РФЯЦ В.З. Нечая, директора МНИРРИ МЗ РФ д.м.н., профессора В.П. Харченко в 1993 г. начались работы по созданию оборудования для лечения злокачественных новообразований методом нейтронной терапии на базе генератора нейтронов НГ-12И (14 МэВ).
В 1995 г. были завершены пусконаладочные работы, и в течение 1996-1997 гг. проведены исследования нейтронных полей и радиобиологические эксперименты. Последние проводились сотрудниками Уральского научно-практического центра радиационной медицины (ФИБ № 4) г. Челябинска. По результатам этих работ в 1997 г. получено разрешение секции № 21 учёного совета при МЗ РФ (лучевая терапия) на клинические испытания.
В ходе подготовки к созданию центра проведены значительные общестроительные работы по реконструкции и расширению производственных площадей, смонтирован единственный в стране нейтронный генератор НГ-12И, выделены помещения для медицинских нужд, выведен нейтронный пучок для медицинских целей, смонтированы лечебный стол и кресла для производства лечебных укладок онкологическим больным. Подготовлен для работы инженерный персонал, отработана система режимного пропуска больных и медицинских работников в г. Снежинск, ВНИИТФ-ФЯЦ и в НИО-5.
Фотонно-нейтронная терапия применяется в нашей клинике с 1999 г., за это время были разработаны показания и противопоказания к фотонно-нейтронной терапии, порядок оформления документации и разрешения на въезд в г. Снежинск (закрытое территориальное образование Минатома России), экспериментально определена величина относительной биологической активности (ОБЭ), для используемых материалов.
Показаниями к сочетанной фотонно-нейтронной терапии являются местнораспространенные опухоли головы и шеи, слюнной железы, предстательной железы, фибро- липосарко-мы конечностей и туловища, глиомы головного мозга. Противопоказаниями являются генерализация опухолевого процесса, декомпенсация сопутствующих заболеваний, соматически тяжелое состояние больного.
Радиобиологическими предпосылками использования нейтронов различных энергий являются:
- малая зависимость действия от фазы кле точного цикла и насыщения клеток тканей кис лородом;
- низкая вероятность репарации сублеталь ных повреждений;
- небольшой интервал радиочувствительно сти различных клеточных штаммов;
- возможность щажения нормальной костной ткани в зоне облучения.
В целом для нейтронов характерна высокая относительная биологическая эффективность -максимальная ОБЭ отмечена у нейтронов с энергией 0,3-0,4 МэВ. Ингибирование репара-тивных процессов в тканях после нейтронного облучения приводит к тому, что с уменьшением дозы нейтронов за фракцию ОБЭ возрастает. Ряд исследователей считают необходимым определение ОБЭ для конкретных фракций нейтронов, чтобы не допустить превышения толерантности нормальных тканей. Дополнительные преимущества нейтронной терапии заключаются в том, что репаративные процессы в опухоли при фракционированном нейтронном воздействии имеют меньшую выраженность, чем в коже.
В настоящее время ведется поиск компромиссного варианта между высокой терапевтической эффективностью и приемлемым для каждой конкретной локализации опухоли распределением дозы нейтронов.
Курс сочетанной фотонно-нейтронной терапии начинается с этапа фотонного облучения в Челябинском областном онкологическом центре с использованием гамма-терапевтических аппаратов «Рокус-М», «Агат-Р», медицинских линейных ускорителей электронов Philips SL-15 и SL-20. Нейтронная терапия присоединяется либо в конце I этапа расщепленного курса, либо после 10-14 - дневного перерыва. В день госпитализации пациенты в сопровождении медицинского персонала санитарной машиной доставляются в санаторий «Березки» г. Снежинс-ка, где они и находятся в течение периода лечения (5 дней). Непосредственно для сеанса нейтронной терапии больные доставляются на территорию Федерального ядерного центра. Этап нейтронного облучения проводится в центре
нейтронной терапии на базе Федерального ядерного центра (г. Снежинск) в режиме мультифракционирования с РОД-0,3 Гр 2 раза в день до СОД-2,4 Гр (по относительной биологической эффективности соответствует 14,6 изоГр гамма-излучения). Вклад нейтронного облучения в суммарную дозу фотонно-нейтронной терапии составил, таким образом, 15-20%.
После окончания курса нейтронного облучения продолжается фотонная терапия в Челябинском областном онкологическом центре.
Источником нейтронов Е 10-12 МэВ является генератор НГ-12И. Поток нейтронов, который равен 1,5х1012 нейтр/с, получали при бомбардировке тритиевой мишени, формируя составным коллиматором (45 см железа + 15 см борированного полиэтилена + 5 см железа). Расстояние от источника до облучаемой поверхности составляет 105 см.
В качестве опорного метода нейтронных измерений использовались метод нейтроноактивационных детекторов, а также дозиметры смешанного нейтронного и гамма-излучений ДКС-05 М на основе малогабаритных ионизационных камер из полиэтилена и графита, методика твердотельных делительных конверторов и тер-молюминисцентные дозиметры (для гамма-излучения). Численные расчеты дозиметрических характеристик поля нейтронов генератора проводились методом Монте-Карло. Средняя энергия нейтронов в свободном пространстве равна 10,5 МэВ, доля гамма-излучения составляет 4-8%. Разработаны 2 лечебных места - в позиции пациента сидя и лежа.
С сентября 1999 г, по настоящий момент в нашей клинике накоплен опыт лечения 232 пациентов, имеющих опухоли головы и шеи. Всем им проведено радикальное фотонно-нейтронное облучение. Из 232 пациентов 70,7% составили мужчины, 29,3% - женщины, что вполне соответствует распределению по полу при патологии этих локализаций. Большая часть больных (70,6%) в возрасте до 60 лет. Жители Челябинска составили 77,1%, жители области -22,9%. У 76% больных злокачественная опухоль имела морфологическую структуру плоскоклеточного рака. По локализации злокачественного процесса больные распределились следующим образом: рак гортани - 40,8%, рак полости рта - 18,5%, рак ротоглотки - 10,2% и др. По степени распространенности злокаче-
ственного процесса больные распределились следующим образом: с 1 стадией заболевания -19,7%, со II стадией - 25,5%, с III стадией -30,6%, с ГУ стадией -19,7% и 4,5% - без стади-рования процесса. Для купирования явлений ' радиоэпителиита у 75% пациентов курс нейтронной терапии проводился на фоне терапии расфокусированным лазером. Это позволило избежать острых катаральных радиоэпителии-тов и выполнить запланированную программу лечения в полном объеме. Выраженные лучевые реакции (пленочный эпителиит) были отмечены в 5,7% случаев.
При оценке непосредственных клинических результатов выяснилось, что у 40,1% достигнута полная резорбция опухоли, резорбция более 50% опухоли достигнута у 7% пациентов, менее 50% - у 27,3%. В результате проведенного сочетанного лучевого лечения в 73,3% случаев достигнута полная ремиссия, в 6,4% выявлены ранние рецидивы, в 10,8% - неизлеченность процесса. В 10,4% случаев оценить эффект от лучевой терапии не удалось из-за неявки пациентов на контрольный осмотр. Все больные с неудовлетворительными результатами лечения имели местнораспространенный опухолевый процесс (Ш, IV стадии). Сроки наблюдения за пациентами составили от 2 мес до 2,5 года. Результаты лечения аналогичных пациентов по традиционным методикам оказались в 1,5 раза хуже.
В настоящее время лучевая терапия злокачественных опухолей достигла значительных успехов как в качестве самостоятельного вида лечения, так и в рамках комбинированных программ. Вместе с тем проблема лечения радио-резистентных к традиционному редкоионизи-рующему излучению опухолей остается актуальной. Использование плотноионизирующих излучений, в частности быстрых нейтронов, является одним из перспективных путей дальнейшего повышения эффективности лечения злокачественных новообразований. Полученные результаты позволяют сделать выводы, что при лечении радиорезистентных, рецидивных опухолей более оправдано использование сочетанной фотонно-нейтронной лучевой терапии, и свидетельствуют о целесообразности продолжения работы в этом направлении. В настоящее время в период до февраля-марта 2003 г. проводится реконструкция генератора НГ-12И, в
результате чего возрастёт интенсивность излучения и пропускная способность центра возрастёт до 300 человек в год.
Литература
\.МардынскийЮ.С., ГулидовИ.А., Втюрин Б.И. Использование быстрых нейтронов реактора в сочетанной гамма-нейтронной терапии больных раком органов полости рта и ротоглотки. Ростш-н/Д, 1999. С.102-104.
2. ЦыбА. Ф., Денисенко ОН., Мардынский Ю. С. и др. Физи ко-химические аспекты гарантии качества нейтронной дистан ционной лучевой терапии и проблемы ее обеспечения // Вопр. онкол. 1997. Т. 43, № 5. С.509-514.
3. Чижевская С.Ю., Мусабаева Л.И., Кицманюк З.Д. При менение нейтронной терапии при опухолях области головы и шеи. Ростов-н/Д, 1999. С, 160-162.
4. Russell К., Caplan R., Laramore G. et al. Photon versus fast neutron external beam radiotherapy in the treatment of locally advanced prostate cancer: results of a randomized prospective trial // Int. Radiat. Oncol.Biol.Phys. 1994. Vol. 28. P.47-54.
Поступила21.10.02
