CC BY
13
Майор внутренней службы О. Ю. КАДЫРОВА, старший инспектор-врач отдела организации медицинского обеспечения спецконтингента медицинского управления ГУФСИН России по Свердловской области, врач-инфекционист
Опыт работы медицинской службы по организации лечения вич-инфицированных, содержащихся в учреждениях уис
По данным рабочей группы Глобального фонда, Россия относится к странам с высокой степенью развития эпидемии ВИЧ-инфекции. С 1987 года в России зарегистрировано более 660 тыс. случаев, из них более 90% выявлены за последние пять лет, показатель пораженности ВИЧ-инфекцией россиян составляет 0,4-0,5 %.
Случаи ВИЧ-инфекции зарегистрированы во всех субъектах Российской Федерации, однако, распространенность этой инфекции носит неоднородный характер, 60 % случаев ВИЧ-инфекции сосредоточено в 10 регионах. Свердловская область относится к числу регионов, наиболее неблагополучных по распространенности ВИЧ-инфекции, и занимает четвертое место среди всех субъектов Российской Федерации. На 1 января 2012 года в Свердловской области зарегистрировано 53 250 случаев ВИЧ-инфекции. Относительный показатель поражен-
ности населения достиг 1207,0 на 100 тыс. населения (1,2 %), что в три раза превышает среднероссийский показатель (0,4 %)
Уголовно-исполнительная система является неотъемлемой частью общества. Анализ многолетних показателей динамики развития ВИЧ-инфекции свидетельствует, что в уголовно-исполнительной системе зеркально отражаются проблемы общества в целом. На 1 января 2012 года в учреждениях ГУФСИН России по Свердловской области (далее - ГУФСИН) содержалось 4514 ВИЧ-инфицированных (АППГ -4272 человека), из них в ИК - 4047 человек (94,7 %), в СИЗО - 465 человек (10,3 %), в ВК - 2 человека (0,04 %). Женщин - 561 человек (12,4 %), мужчин -3953 человека (87,6 %).
Около 80,0 % ВИЧ-инфицированных, содержащихся в пенитенциарных учреждениях области, составляют лица до 30 лет. 10,0 % ВИЧ-инфицированных Свердловской области от числа выявленных находятся в учреждениях ГУФСИН.
За период 2008-2011 годов около 90,0 % ВИЧ-инфицированных лиц, содержавшихся в учреждениях ГУФСИН, являлись жителями Свердловской области; на 5,5 % увеличилась доля жителей других реги-
онов, прежней осталась доля иностранных граждан (0,9 %). Показатель распространенности ВИЧ-инфекции в 2011 году в системе УИС Свердловской области составил 5444,4 на 100 тыс. прошедшего спецконтингента (АППГ - 5691,0 на 100 тыс.).
С 2004 года в ГУФСИН России по Свердловской области открыта иммунологическая лаборатория по диагностике ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов.
Ежегодно проводится медицинское освидетельствование осужденных на выявление у них антител к ВИЧ-инфекции. Отбор для обследования на ВИЧ-инфекцию проводится в соответствии с постановлением Правительства РФ от 28.02.1996 № 221 «Об утверждении Правил обязательного медицинского освидетельствования лиц, находящихся в местах лишения свободы, на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».
Так, на 25 декабря 2011 года в учреждениях ГУФСИН содержалось 38 605 человек (АППГ - 41 233 человека), обследовано на ВИЧ в 2011 году 16 708 человек (АППГ - 14 538 человек), впервые выявлено ВИЧ-инфицированных - 814 человек (АППГ - 729 человек), доля выявленных ВИЧ-инфицированных в 2011 году составила 2,1 % (АППГ - 1,8 %).
Показатель первичной заболеваемости 2011 года составил 740,0 на 100 тыс. прошедшего спецконтингента (АППГ - 729,0 на 100 тыс.).
Положительная тенденция соответствует увеличению количества впервые выявленных ВИЧ-инфицированных в Свердловской области. Так, в 2011 году здесь выявлено 5350 случаев ВИЧ-инфекции, в сравнении с 2010 годом отмечен рост заболеваемости на 6,0 %. Увеличение количества впервые выявленных лиц с диагнозом «ВИЧ-инфекция» в учреждениях ГУФСИН в 2011 году составило 10,0 %.
С целью организации медицинской помощи ВИЧ-инфицированным с 2000
года в каждом учреждении приказом начальника утверждены медицинские работники, ответственные за работу с ВИЧ-инфицированными (организацию учета, диспансерного наблюдения и лечения, проведение до- и послетестового консультирования, информационно-просветительской работы по профилактике ВИЧ-инфекции в учреждениях).
Медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным оказывают 15 врачей и 29 фельдшеров, которые наряду с диспансерным наблюдением и лечением ВИЧ-позитивных также выполняют другие функциональные обязанности в медицинских частях учреждений. С целью улучшения организации стационарной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным приказом начальника ГУФСИН определены количество коек и перечень лечебных учреждений, на базе которых осуществляется стационарная медицинская помощь.
При проведении анализа диспансерной группы ВИЧ-инфицированных по стадиям ВИЧ-инфекции за период 20042011 годов отмечается динамика сокращения на 32,5 % у ВИЧ-инфицированных бессимптомной стадии заболевания. С другой стороны, прослеживается тенденция увеличения стадий с клиническими проявлениями: 4А стадия - на 21,5 %; 4Б стадия - на 9,1 %. Для оценки состояния диспансерной группы ВИЧ-позитивных в 2004-2006 годах были использованы только общие клинические методы, так как возможность иммунологического обследования учреждения ГУФСИН получили только в январе 2007 года. За 2007-2010 годы Областным центром по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями и его филиалами, а также Уральским окружным центром по профилактике и борьбе со СПИДом было проведено 22 623 исследования иммунологического статуса, обследовано 13 894 больных ВИЧ-инфекцией, прове-
дено 8187 исследований по определению вирусной нагрузки, обследован 4451 больной ВИЧ-инфекцией.
По объективным причинам в июле 2010 года Свердловским областным центром по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями было отказано в бесплатном обследовании ВИЧ-инфицированных осужденных и подследственных на иммунный статус и вирусную нагрузку, в связи с этим значительно снизилось количество проведенных исследований.
Сокращение диспансерных обследований значительно затрудняет ведение ВИЧ-инфицированных, находящихся на антире-тровирусной терапии, проведение диспансерного наблюдения, отбор больных для первичного назначения АРВТ.
В мае 2011 года была развернута иммунологическая лаборатория на базе Областной больницы ФКУ ИК-2 г. Екатеринбурга для проведения иммунологических исследований ВИЧ-инфицированных методом проточной цитометрии, расчетная мощность - 8 тыс. иммунологических исследований в год. За шесть месяцев в иммунологической лаборатории проведено 3966 исследований иммунного статуса ВИЧ-инфицированных больных.
В июле 2011 года была достигнута договоренность со Свердловским областным центром по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями об обследовании на иммунный статус и вирусную нагрузку ВИЧ-инфицированных, содержащихся в следственных изоляторах и колониях-поселениях, на безвозмездной основе.
В рамках реализации подпрограммы «Предупреждение распространения в учреждениях уголовно-исполнительной системы, расположенных на территории Свердловской области, ВИЧ-инфекции и туберкулеза» на 2011-2015 годы областной целевой программы «Совершенствование оказания медицинской помощи населению, предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на территории Свердловской области» на 2011-2015 годы было выделено и реализовано 800 тыс. рублей для оплаты услуг. Свердловским областным центром по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями проведено 800 исследований на вирусную нагрузку и 2780 исследований на иммунный статус. Обследованы ВИЧ-инфицированные, находящиеся в отдаленных учреждениях, а именно, расположенных в Северном, Восточном и Горнозаводском административных управленческих округах Свердловской области.
Вместе с тем в 2011 году ГУФСИН было выделено 638 970,00 рублей по ст. 226 для проведения исследований на вирусную нагрузку, сделано 885 исследований вирусной нагрузки.
Также введена в эксплуатацию иммунологическая лаборатория на базе ФБУ ЛИУ-51 (г. Нижний Тагил). На строительство лаборатории в 2011 году ФСИН России выделила 21 млн рублей. Лаборатория будет проводить иммунологические исследования для ВИЧ-инфицированных лиц из числа спецконтингента для учреждений ГУФСИН, расположенных в Горнозаводском и Северном административных округах.
С 2007 года в учреждениях ГУФСИН осужденным и подследственным начато назначение антиретровирусной терапии на основании совместного приказа с Министерством здравоохранения Свердловской области от 11.07.2006 № 548-п/1151 «Об организации обеспечения лекарственными препаратами ВИЧ-инфицированных лиц, находящихся в учреждениях ГУФСИН России по Свердловской области».
Антиретровирусная терапия осужденным и подследственным в учреждениях назначается совместной клинико-эксперт-ной комиссией медицинского управления ГУФСИН и Свердловского областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями с 2007 года. За 2011 год проведено 115 заседаний комиссии, где рассмотрено 800 клинических случаев.
За 2007-2011 годы в учреждениях ГУФСИН было взято на антиретровиру-сную терапию 2265 человек. За 2011 год впервые взято на антиретровирусную терапию 668 человек (запланировано по заявке национального проекта «Здоровье» и Глобального фонда 600 человек).
По состоянию на 25 декабря 2011 года антиретровирусную терапию в учрежде-
ниях ГУФСИН получали 1029 человек. Некоторые ВИЧ-инфицированные прерывали антиретровирусную терапию по различным причинам, за 2011 год на это решились 95 человек - 7,6 % от числа получавших АРВТ.
Динамика количества ВИЧ-инфицированных лиц, нуждавшихся и получивших АРВТ за 2007-2011 годы
Количество получавших антиретро-вирусную терапию в 2011 году с накопительным итогом составило 1250 человек (83,7 %) от числа нуждавшихся, в 2011 году доля получавших антиретровиру-сную терапию снизилась, что объясняется значительным сокращением обследований ВИЧ-инфицированных на иммунный статус и вирусную нагрузку в 20102011 годах и, как следствие, затруднение в проведении диспансерного наблюдения. Вместе с тем имели место отказы ВИЧ-инфицированных от первичного назначения антиретровирусной терапии.
Сложной остается ситуация по соче-танной патологии ВИЧ-инфекции и туберкулеза. На 25 декабря 2010 года таких больных насчитывалось 444 человека, больных с активным туберкулезом - 88 человек.
На 25 декабря 2011 года эти показатели возросли соответственно до 541 человека и 104 человек (с накопительным итогом с начала 2011 года).
Своевременное назначение антиретро-вирусной терапии позволило уменьшить
смертность ВИЧ-инфицированных на 32,0 % по сравнению с 2007 годом (2007 год -116 человек, 2009 год - 79 человек). В 2011 году смертность ВИЧ-инфицированных, содержавшихся в учреждениях ГУФСИН, составила 114 человек, в том числе 86 человек - от ВИЧ-инфекции. Показатель смертности увеличился в 2011 году и составил 6,5 % по сравнению с 2010 годом.
Следует отметить также, что в результате организации медицинской помощи осужденным и подследственным с со-четанной патологией (ВИЧ-инфекция и туберкулез) в 2008-2009 годах снизилось количество различных форм туберкулеза в структуре смертности ВИЧ-инфицированных на 13,2 % (2007 год - 68,1 %, 2009 год - 55,6 %). Однако с 2010 года наблюдается рост умерших ВИЧ-инфицированных, имевших туберкулезный процесс. По данным аутопсии, в 2011 году таких больных было 80 человек - 70,2 % (АППГ-66 человек - 66,0 %). От числа умерших больных, имевших микобактериальную инфекцию, в 2011 году 98,8 % (79 человек) составляли лица с сочетанной патологией с 4Б - 5 стадией ВИЧ-инфекции.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что в 2012 году в учреждениях УИС Свердловской области необходимо продолжить работу по формированию приверженности ВИЧ-инфицированных антиретровирусной терапии, своевременно отправлять нуждающихся в анти-ретровирусной терапии на клинико-эк-спертную комиссию для своевременного назначения специфического лечения. А также назначать профилактическое лечение туберкулеза ВИЧ-инфицированным с СД-4-лимфоцитами менее 200 мкл и всем осужденным и подследственным, контактирующим с больными туберкулезом.
За период 2006-2011 годов проделана значительная работа по внедрению антиретровирусной терапии в учреждениях ГУФСИН России по Свердловской
Год Нуждавшиеся ВИЧ+в АРВТ Получавшие ВИЧ+АРВТ %
2007 334 308 92,2
2008 622 547 87,9
2009 771 632 82,0
2010 1045 993 95,0
2011 1265 1029 81,3
2010 1045 993 95,0
2011 1265 1029 81,3
ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
области, впервые осужденные и подследственные с диагнозом «ВИЧ-инфекция» получили возможность обследования иммунологического статуса, вирусной нагрузки и получения высокоактивной антиретровирусной терапии. В решении этих задач, помимо Медицинского управления ГУФСИН России по Свердловской области и Областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, активное участие принимали и общественные организации. Их участие в совместной работе позволило использовать резервные возможности: привлечь дополнительные финансовые средства для проведения семинаров-тренингов, получить сотрудникам пенитенциарных учреждений Свердловской об-
ласти новые знания по вопросам антире-тровирусой терапии, проведению профилактической работы по ВИЧ-инфекции, формированию приверженности АРВТ, познакомиться с основами психологических подходов в работе с ВИЧ-позитивными. Вместе с тем остаются проблемные вопросы, существующие в деятельности учреждений УИС по оказанию медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией: отсутствие специализированной службы по оказанию медицинской помощи ВИЧ-инфицированным, недостаточное финансирование медицинского обеспечения ВИЧ-инфицированных фармацевтическими препаратами для лечения оппортунистических заболеваний и сопутствующей патологии. ■
Капитан внутренней службы Т. М. ПЕРШИНА, начальник психологической лаборатории ФКУ ИК-1 УФСИН России по Курганской области
СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕСОЦИАЛИЗАЦИИ
ОСУЖДЕННЫХ
Включение бывшего осужденного после его освобождения в обычные условия жизни общества является единственным критерием определения эффективности работы учреждений, исполняющих наказание, позволяющим точно определить значимую общественную направленность их деятельности.
В настоящее время в большинстве цивилизованных стран, в том числе и в России, наблюдается кризис системы наказания, что в полной мере относится и к мере лишения свободы, о чем свидетельствуют: рост преступности; высокий уровень рецидива (более чем каждый третий освободившийся из исправительных учреждений вновь совершает умышленное преступление, а среди лиц, отбывших лишение свободы за тяжкие или особо тяжкие преступления, рецидив составляет более 50 %); длительное (свыше семи лет) нахождение в местах лишения свободы приводит к необратимым изменениям психики человека.
