CC BY
34
ОПЫТ РАБОТЫ БРЕСТСКОЙ ОБЛАСТНОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ ЗУБОВ С ОПОРОЙ НА ДЕНТАЛЬНЫЕ ИМПЛАНТАТЫ
Луцкая Ирина Константиновна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск
Паукова Диана Викторовна, клинический ординатор кафедры терапевтической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, заведующая 1-м терапевтическим отделением Брестской областной стоматологической поликлиники, Беларусь Шипуль Александр Николаевич, врач-стоматолог-хирург Брестской областной стоматологической поликлиники, Беларусь
Lutskaya I.K.', Paukova D.V.2, Shipul A.N.2
'Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 2Brest Regional Dental Clinic, Belarus
Experience of work of Brest regional dental clinic in prosthetics of teeth with support to dental implants
Резюме. Организация стоматологической помощи, направленной на улучшение качественных показателей, - одна из важнейших задач системы здравоохранения Беларуси. Современная стоматология располагает огромным количеством высокотехнологичного оборудования. Новые, надежные инструменты, вспомогательные приспособления, разработанные эффективные методики работы и новейшие материалы позволяют значительно улучшить качество жизни пациентов. Одним из наиболее прогрессивных разделов стоматологии, объединяющих усилия различных специалистов в решении вопросов реабилитации пациентов с дефектами зубных рядов, является дентальная имплантология.
Ключевые слова: качество жизни пациентов, дефект зубных рядов, дентальная имплантология.
Современная стоматология. — 2017. — №4. — С. 55-58. Summary. The organization of dental care aimed at improvement of quality one of the most important tasks of the health care system of Belarus. Modem dentistry has a huge number of high-tech equipment. New, reliable tools, accessories developed efficient methods of working and new materials allow to significantly improve the quality of life of patients. One of the most progressive sections dentistry, combining the efforts of different specialists in solving the problems of rehabilitation of patients with defects of teeth series, is dental implantology. Keywords: quality of life of patients, the defect of dentition, dental implantology. Sovremennaya stomatologiya. — 2017. — N4. — P. 55-58.
На белорусском рынке стоматологических услуг представлено достаточное количество систем дентальных импланта-тов как иностранных, так и отечественных фирм-производителей, как премиум-класса, так и эконом-класса. Таким образом, в нашей стране данный вид протезирования стал более доступен для населения.
Цель имплантологии, как и реконструктивной хирургии, заключается не только в восстановлении функций, ощущения комфорта, анатомии лица, но и в том, чтобы вернуть человеку привлекательность и здоровье. Имплантация относится к плановым, заранее продуманным и подготовленным операциям. Прежде чем приступить к лечению, необходимо проанализировать множество научных и клинических параметров.
В частности, известно, что альвеолярная кость, лишенная своей основной опорной функции, всегда подвергается атрофии (уменьшение объема) после удаления зубов. Атрофия особенно выражена при осложненном заживлении лунки. В течение 3 лет объем альвеолярной кости уменьшается на 40-60%. Затем этот атрофический процесс продолжается, и убыль костной ткани составляет от 0,5 до 1% от ее объема в год. Уменьшение объема альвеолярного гребня вследствие прогрессирующей атрофии снижает возможности применения внутрикостной имплантации из-за вероятности повреждения нижнечелюстного нерва, разрыва слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и полости носа. Недостаточная высота альвеолярного отростка препятствует установке им-плантата стандартной длины.
С точки зрения топографии дефекта зубного ряда, имплантация возможна и показана при любой локализации и протяженности дефекта: как при отсутствии одного зуба, при включенных и концевых дефектах зубного ряда, так и при полном отсутствии зубов. Показанием к внутрикостной имплантации является повышенная чувствительность либо непереносимость к акрилатам у пациентов, отсутствие необходимых условий для надежной фиксации полных или частичных протезов. При отсутствии противопоказаний важным фактором в выборе этого метода протезирования может стать негативное отношение пациента к съемным конструкциям и нежелание подвергать препарированию интактные зубы.
Выделяют как абсолютные, так и относительные противопоказания к имплан-
тации. К абсолютным противопоказаниям относятся: хронические заболевания организма (туберкулез, ревматизм, сахарный диабет, коллагенозы, стоматиты), трансплантация органов, патология иммунной системы, болезни крови, заболевания костной системы, снижающие репарацию кости, а также заболевания центральной и периферической нервной системы, декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы, активные стадии онкологических заболеваний (злокачественные опухоли).
В качестве относительных противопоказаний рассматривают: пародонтит, патологический прикус, неудовлетворительная гигиена полости рта пациента, предраковые заболевания полости рта, наличие металлических имплантатов других органов, заболевания височно-нижнечелюстного сустава и бруксизм.
Для внутрикостной имплантации специфическим противопоказанием является недостаточное количество костной ткани в месте предполагаемой операции. Для профилактики атрофии костной ткани необходимо во время операции имплантации сохранить со всех сторон имплантата не менее 2 мм кости. Пациент должен быть проинформирован о всех возможных рисках на каждом этапе лечения, о виде готовой ортопедической конструкции и ее эстетической составляющей.
Вне зависимости от выбранной системы дентальных имплантатов практикующий
врач в своей повседневной работе должен понимать, что идеальной системы имплантатов не существует, каждый клинический случай требует индивидуального подхода, выбора оптимальной геометрии и размера имплантатов, исходя как из анатомических условий, так и вида будущей ортопедической конструкции.
Основной теоретической предпосылкой использования дентальных импланта-тов является факт тканевой интеграции (фиброссальная, остеоинтеграция) при инкорпорации в костную ткань челюсти биологически инертных материалов. Преимущества той или другой системы имплантации являются постоянным предметом дискуссии, однако заметна тенденция к более широкому применению остеоинтегрированных имплантатов с предварительным «приживлением» без нагрузки внутрикостной части. Гнатодина-мометрические исследования показывают, что выносливость периимплантатных тканей к функциональным нагрузкам приближается к выносливости пародонта естественных зубов.
В Брестской областной стоматологической поликлинике профессиональная команда специалистов успешно внедряет в практику новейшие достижения стоматологии. Широко используются дентальные имплантаты в качестве опоры для ортопедических конструкций, что позволяет повысить качество и эффективность протезирования пациентов с
дефектами зубных рядов. В наличии широкий ассортимент систем для дентальной имплантации, что дает возможность пациентам с различным уровнем финансовых возможностей провести данный вид протезирования.
Для решения сложных клинических ситуаций в поликлинике проводятся костнопластические операции. При атрофии костной ткани на верхней челюсти - операция синуслифтинга (поднятие нижней стенки верхнечелюстной пазухи с подсадкой костнопластического материала). При удовлетворительной высоте, но недостаточном объеме костной ткани по ширине проводятся операции расширения костного гребня (как на верхней, так и на нижней челюсти). Благодаря данной операции устанавливаются дентальные имплантаты необходимого диаметра. Применяя различные методы и материалы для увеличения объема костной ткани челюсти, хирурги создают условия для установки имплантатов и достижения полноценной реабилитации больных с дефектами зубных рядов.
Успешная дентальная имплантация требует тщательной предоперационной диагностики. Обязательным является проведение лабораторного исследования крови (общий и биохимический анализ), рентгенологического обследования, денситометрии. Конусно-лучевое компьютерное томографическое исследование позволяет хирургу не только
оценить параметры костной ткани, ее плотность, наличие или отсутствие воспалительно-деструктивных процессов, но и виртуально установить имплантаты, изготовить хирургические шаблоны, используя компьютерные программы. Все это способствует точному планированию хирургического этапа дентальной имплантации и успешному лечению. Большой клинический опыт применения различных методов хирургического лечения позволяет решать эстетические и функциональные проблемы. Поэтому пациенты не только с благоприятными условиями для дентальной имплантации, но и со сложными клиническими ситуациями при отсутствии противопоказаний могут рассчитывать на восстановление целостности зубного ряда с помощью ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты.
В Брестской областной стоматологической поликлинике проведение операций дентальной имплантации осуществляется по клиническим показаниям, в условиях специализированного хирургического кабинета (операционной) со строгим соблюдением техники вмешательства и операционного протокола. Все пациенты после операции находятся под динамическим наблюдением, им проводятся плановые рентгенологические исследования.
Поскольку дентальная имплантология требует мультидисциплинарного подхода,
для достижения более качественного результата в поликлинике работает бригада специалистов: стоматолог-хирург, терапевт, ортопед, зубной техник, паро-донтолог. Это врачи первой и высшей категории, регулярно проходящие курсы усовершенствования и специализации.
Проводится терапевтическая санация: профессиональная и контролируемая индивидуальная гигиена полости рта, удаление твердых и мягких зубных отложений, обучение стандартному методу чистки зубов. Пациентам дают рекомендации по выбору средств гигиены, обучают применению зубной нити, ершиков, массажеров, суперфлоссов. Для ухода за межзубными промежутками, зубными протезами рекомендуют применять ирригатор и жидкие средства гигиены полости рта. Осуществляется лечение кариозных зубов, замена некачественных пломб на реставрации из фотокомпозитов, лечение осложненного кариеса зубов с использованием эндомотора и протейперов, пломбирование корневых каналов зубов с применением современных стоматологических материалов.
За один день до хирургического вмешательства назначается комплексная противовоспалительная и антибактериальная терапия. Непосредственно перед операцией пациенту необходимо прополоскать рот 0,05% раствором хлор-гексидина. Этим же препаратом обрабатывается красная кайма и кожа вокруг губ.
Обезболивание обеспечивается местной (проводниковой, инфильтрационной) анестезией. С целью обеспечения доступа к альвеолярной кости выполняется разрез вдоль альвеолярного гребня в области отсутствующих зубов и отслаивается слизисто-надкостничный лоскут. Подготовку ложа под имплантат начинают пикообразным сверлом. Препарирование направляющего костного канала осуществляют при помощи инструментов, вращающихся со скоростью 500-1500 об/ мин. Сверло вводят на глубину, соответствующую погружению имплантата. Дальнейшее формирование костного ложа осуществляют сверлами увеличивающегося размера. Причем размер последнего инструмента должен быть несколько меньше, чем выбранного им-плантата. Термический ожог кости предотвращается посредством использования острых инструментов, низкой скорости их вращения и внешнего охлаждения раствором 0,9% хлорида натрия. В подготовленное ложе имплантоводом устанавливается имплантат. В зависимости от рекомендации применяемой системы имплантатов верхняя кромка погружается до уровня альвеолярного гребня или на 0,5 мм ниже уровня кортикальной пластинки альвеолярного отростка. Канал имплантата закрывается заглушкой, что в дальнейшем предотвращает врастание мягких тканей. Края раны сводят и ушивают узловатыми или П-образными швами.
Назначаются в послеоперационном периоде анальгетики, антибиотики, холод. Швы снимают на 7-е-9-е сутки.
Второй этап операции - открытие вну-трикостной части и установка формирователя десневой манжетки - проводится через 4-6 месяцев. Предварительно выполняется ортопантомограмма или внутриротовая контактная рентгенограмма для оценки состояния костных структур в области имплантата. Операцию проводят под местным инъекционным обезболиванием. Иссекается участок слизистой оболочки над областью им-плантата, выкручивается винт-заглушка, внутренний канал промывают антисептическим раствором, просушивают и устанавливают формирователь десны вручную, посредством подходящего инструмента. Через 1-2 недели, после исчезновения признаков воспаления, постоперационного отека слизистой оболочки, стоматолог-ортопед снимает оттиск с помощью слепочного трансфера. На время изготовления протеза формирователь возвращают на место. Далее устанавливают готовый абатмент с погружением до уступа. На этапах протезирования абатмент закрывается
виды конструкций: от одиночных коронок (металлокерамических, циркониевых, металлопластмассовых) до протяженных керамических мостов постоянной фиксации или съемных протезов.
Клиническое применение имплантатов в качестве самостоятельных протезов или дополнительных опор для мосто-видных или съемных протезов выявило ряд преимуществ перед традиционным зубным протезированием, таких как уменьшение или исключение препарирования естественных зубов, возмож-
всех случаях операции проводились по двухэтапной методике с отсроченным протезированием. На верхней челюсти установлено 115 (48,9%) имплантатов, в том числе с предварительным синус-лифтингом - 6 (5,2%). В раннем послеоперационном периоде наблюдались следующие осложнения: несостоятельность швов (4 случая, 3,5%), воспалительный инфильтрат и нагноение послеоперационной раны (1 случай, 0,8%), боль, отек мягких тканей, кровоподтеки (7 случаев, 6,1%). Гингивит (мукозит) наблюдался у 70 (60,8%) пациентов. В отдаленные сроки (2-4 месяца после операции) в трех случаях развился переимплантит. Этим трем пациентам была проведена операция реимплантации через 6 месяцев после удаления имплантата.
На нижней челюсти установлено 120 (51,0%) имплантатов. Нарушение чувствительности нижней губы в течение двух месяцев после операции из-за компрессии нижнелуночкового нерва вследствие послеоперационного отека или гематомы наблюдалось в 4 (3,33%) случаях. Гингивит (мукозит) выявлен у 50 (41,6%) человек. Основной причиной воспаления десны можно считать несоблюдение пациентом рекомендаций -плохая гигиена полости рта в послеоперационном периоде, курение.
Всем больным проведено рациональное протезирование. Пациенты находятся на динамическом наблюдении у терапевта-стоматолога, регулярно проводится профессиональная гигиена полости рта, контроль гигиены, состояния слизистой оболочки полости рта и десны в области установленных имплантатов и коронок.
Комплексное стоматологическое лечение с применением имплантатов является современным эффективным методом лечения стоматологических больных. В результате лечения полноценно и долговременно восстанавливаются функции зубочелюстной системы, а также отмечается хороший косметический эффект. Это свидетельствует о полной функционально-косметической и, следовательно, социальной реабилитации пациентов.
Поступила 13.12.2016
К абсолютным противопоказаниям относятся: хронические заболевания организма (туберкулез, ревматизм, сахарный диабет, коллагенозы, стоматиты), трансплантация органов, патология иммунной системы, болезни крови, заболевания костной системы, снижающие репарацию кости, а также заболевания центральной и периферической нервной системы, декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы, активные стадии онкологических заболеваний (злокачественные опухоли).
И
колпачком, который поддерживает дес-невую манжетку в нужном состоянии.
Дальнейшая работа осуществляется врачом-ортопедом и зубным техником в соответствии с требованиями качественной фиксации, высокой эстетики и запросами пациента. Ортопедическое планирование включает определение места расположения имплантатов, оптимальной высоты искусственных коронок, возможность гигиенического ухода за протезом. В зависимости от клинической ситуации изготавливают различные
ность изготовления несъемных протезов большей протяженности при замещении концевых дефектов, при полном отсутствии зубов, значительное улучшение фиксации полных съемных протезов. Отсутствует необходимость сохранять зубы с сомнительным периодонтальным прогнозом.
За 2015-2016 годы в Брестской областной стоматологической поликлинике прооперированы 138 пациентов, из них 68 (49,3%) женщин и 70 (50,7%) мужчин; установлено 235 имплантатов. Во
