CC BY
35
Вестник РГМУ, 2014, № 2
другие факторы бесплодия, сперма полового партнера фертильна, центральные и периферические гормоны в норме, острофазовых процессов нет, мазок на флору невоспалительного характера, но у 60% (18 пациенток) - дисбиоз. Диагноз шеечного бесплодия поставлен по 2 посткоитальным тестам. В 100% у пациенток исследуемой группы ЦС была высокой вязкости и плотности, малорастяжима, упругая c атипичной кристализацией, у 80% женщин - изменение рН>8,5. При биохимическом исследовании: белковая фракция >3%, c преобладанием гидрофобных нейтральных фукомуцинов. Терапия: с 5 по 15 д.м.ц. - цервикальные турунды с флуимуцилом (жидкая форма 300 мг 3 мл для в/м инъекций), экспозиция 10 мин в сочетании с Вагинормом-С в течение 15 дней во влагалище. Результаты. После проведенного курса терапии физикальные и биохимические показатели ЦС значительно улучшились. На фоне применения Вагинорма-С исчезли признаки дисбиоза, не потребовалось назначения дополнительного курса антибиотикотерапии. До терапии флуимуцилом в основной группе содержание ИЛ1Ь, ИЛ6, ИЛ4 в ЦС было достоверно выше, чем в контрольной, что свидетельствовало о наличии локального иммунного воспаления. Учитывая, что ММР активно синтезируются при воздействии воспалительных цитокинов, было ожидаемое увеличение их концентрации до противовоспалительной терапии. Через 1 месяц после местной терапии средние показатели приблизились к контролю. В 50% (15 пациентов) случаев посткоитальный тест стал положительным. У 30% (10 пациентов) пар наступила самопроизвольная беременность, которая успешно вынашивается. Выводы. Местное использование флуимуцила в сочетании с Вагинормом-С является эффективным способом восстановления реологических свойств ЦС и может быть использовано в качестве лечения шеечного варианта бесплодия.
USE OF MUCOLYTICS IN ORDER TO RESTORE RHEOLOGICAL PROPERTIES OF CERVICAL MUCUS IN PATIENTS WITH THE CERVICAL INFERTILITY
A.A. Munavirova, Y.N. Pavlov,
Scientific Advisor - DMedSci, Assoc. Prof. N.A. Ilizarova Kazan State Medical Institute,Kazan,Russia
Introduction. Among the reasons of infertility cervical pathology occurs in 5 to 7% of cases. The cervix plays an important role in the process of natural fertilization and is a significant factor in the development of infertility. Cervical mucus (CM) is an important component of human fertility and plays at least two very important physiological roles in its maintenance : first - CM is essential for survival and movement of sperm, second, CM is a "biological valve" that delivers sperm into the uterus in certain point in the cycle and prevents the penetration of it in other days. The mucus produced by the respiratory system - sputum (or phlegm) has the similar structure, composition and rheological properties. That is why, as to affect the rheology of the cervical mucus, we chose a mucolytic (Fluimucil). Aim. To evaluate the possibility of treatment of cervical infertility by applying mucolytics by measuring the physical, chemical properties of CM and postcoital test, examine the state of humoral immunity (IL1, IL6, IL4), as well as the levels of matrix metalloprotease (MMP2, MMP8) before and after the treatment. Materials and methods. A study group comprised 30 patients with cervical factor infertility. The control group included 10 healthy women before planned pregnancy without cervical pathology. The comparison group consisted of 20 patients, who for treatment of cervical infertility got only Vaginorm-C. The average age of patients was 32.2±0.3 years. Duration of infertility from 1-5 years. All were examined in accordance with the algorithm. Other factors of infertility were excluded, sexual partner's sperm is fertile, central and peripheral hormones are normal, no acute phase processes, smear flora not inflammatory, but in 60% (18 patients) of patients with signs of dysbiosis. The diagnosis of cervical infertility was based on two postcoital tests. CM of all patients 100% in the study group was high viscosity and density, low stretch, elastic c atypical crystallization, 80% of women - change in pH>8.5. The biochemical study: protein fraction >3%, predominance of hydrophobic neutral fukomuzins. Therapy: from 5 to 15 d.m.c. - cotton swab with fluimuzin (liquid form of 300 mg for 3 ml/m injections) installed in cervix, 10 min exposure in combination with Vaginorm-C within 15 days in the vagina. Results. The physical and biochemical indicators of CM significantly improved after the course of therapy. The signs of dysbiosis disappeared due to treatment with Vaginorm-C; no additional antibiotic therapy was required. The levels of IL1, IL6, IL4 in CM in the study group was significantly higher than in controls before the fluimuzin therapy, which indicates the presence of a local immune inflammation. Increased
concentrations were expected right before the anti-inflammatory therapy due to the fact that the MMPs are actively synthesized under the impact of inflammatory cytokines. One month after local therapy, average results were close to control group. In 50% (15 patients) of cases, post-coital test became positive. In 30% (10 patients) pairs spontaneous pregnancy occurred, which is now successfully continues. Conclusion. The combined therapy of fluimuzin and Vaginorm-C is an effective way of restoring the rheological properties of the CM, and may be used as a treatment for cervical infertility.
ОПЫТ ПРОВЕДЕНИЯ ВНУТРИВЕННОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ МАЛЫХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА Ю.И. Макешина, В.А. Мороз
Научный руководитель - д.м.н., проф. М.В. Петрова Российский университет дружбы народов, Москва, Россия
Введение. Все прочнее занимают свои позиции дневные стационары и все шире перечень оперативных вмешательств, которые сегодня можно выполнить в их условиях. Преимущества налицо - быстрая выписка больного, ранняя его активизация и возвращение к привычному распорядку дня, экономическая выгода. Анестезия в условиях стационара одного дня должна отвечать высоким требованиям - быть безопасной для больного, хорошо управляемой, достаточно глубокой для выполнения вмешательства, комфортной, не увеличивающей сроки госпитализации. Препараты для амбулаторной анестезии должны быть с коротким периодом полувыведения и с предсказуемым эффектом. Этим требованиям может соответствовать комбинация фентанил+пропофол. Цель исследования. Оценка целесообразности применения комбинации фентанил+пропофол («провайв») при малых гинекологических операциях в дневном стационаре. Материалы и методы. В исследование вошли 25 пациенток от 18 до 62 лет, II степени риска по ASA. Пациенткам выполнялись операции: раздельное диагностическое выскабливание с гистероскопией, полипэктомия, конизация шейки матки, артифициальный аборт. Анестезиологическое пособие включало в себя фентанил 0,1 мг, атропин 0,5 мг (по показаниям), пропофол 2-2,6 мг/кг (доза титровалась в зависимости от клинических проявлений). Оценивалась скорость восстановления сознания, моторных функций, рефлексов, наличие интра- и послеоперационных осложнений анестезии, а также сроки пребывания в дневном стационаре. Результаты. Сознание возвращалось ко всем пациенткам в течение первых полутора минут после окончания операции, за это время восстанавливалась и рефлекторная активность. Через 30-70 мин все пациентки оценили свое сознание и моторные функции как исходные. Было выявлено 5 случаев осложнений, которые были быстро устранены. Интраоперационно - два случая апноэ (у одной из больных имеется ожирение II ст.) и одна аллергическая реакция в виде сыпи у пациентки с неотягощенным аллергическим анамнезом. В послеоперационном периоде одна из пациенток предъявляла жалобы на тошноту и выявлен один случай гипотонии до 95/60 мм рт. ст. у больной, привычное АД которой составляет 110/70 мм рт. ст. Пациентки были выписаны спустя 5-6 часов после операции. Выводы. Комбинация фентанила с пропофолом является приемлемой при малых гинекологических операциях и соответствует высоким требованиям, предъявляемым к анестезиологическому пособию в условиях дневного стационара.
THE USE OF INTRAVENOUS ANESTHESIA DURING MINI
GYNECOLOGICAL SURGERY IN THE DAY CARE CENTRE
Y.I. Makeshina, V.A. Moroz
Scientific Advisor - DMedSci, Prof. M.V. Petrova
Peoples Friendship University of Russia, Moscow, Russia
Introduction. The day care mini operation theatre offers a wide spectrum of surgical procedures nowadays. There are clear advantage to this: a quicker patient's discharge, earlier mobilization and a faster recovery to normal usual life and economical issues. Anesthesia in these circumstances should be of high standard - safe, well controlled, adequate and comfortable, quick recovery to minimalize hospital stay. The anesthetic drug should be of intermediate duration with predictable outcomes. A combination of solution phentanyl and solution propofol offers these needed qualities. Aim. Assessment of the rationality of the use of combined sol. phentanyl and propofol during mini gynecological procedures in day care centre. Materials and methods. A research was done on 25 patients aged from 18
Секция «Акушерство и гинекология»
to 62 years, anesthesiological risk according to ASA 2. Patients underwent following surgeries: diagnostic dilation and curettage with hysteroscopy, polypectomy, a conisation of the uteral cervix, artificial abortion. Anesthesia included phentanyl 0.1 mg, atropine 0.5 mg (depending on situation), propofol 2-2.6 mg/kg (on titration depending on sedation depth). Consciousness recovery time, motor functions, reflexes and complications of anesthesia both intra-and postoperative were estimated. Length of stay in a day hospital was also noted. Results. Patients woke up within the first two minutes after the surgery, during that time reflexes also was restored. In about 30-70 minutes all patients had recovered their motor functions and awareness as initially before anesthesia. 5 cases of complications were registered that were eliminated in little time - two cases of intraoperative apnoe (one of whom was obese 2nd stage) and one case of allergic reaction with rash in a patient who was never diagnosed with allergic reaction. In the postoperative period, one patient complained about nausea and another of hypotension BP=95/60 mm Hg, whose usual BP was about 110/70 mm Hg. Conclusion. The combination of phentanyl and propofol is accepted during mini gynecological procedures and meets the quality and conditions needed for anesthesia in the day care centre.
АНЕСТЕЗИЯ ПРИ СУБАРАХНОИДАЛЬНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЯХ У БЕРЕМЕНННЫХ
А.Р. Хабибулина
Научный руководитель - д.м.н., доц. А.Ж. Баялиева
Казанский государственный медицинский университет, Казань,
Россия
Введение. Частота внутричерепных кровоизлияний (ВЧК) у беременных относительно небольшая и колеблется от 1 до 5 случаев на 10000, но, учитывая неблагоприятный исход в структуре материнской смертности, достигают 10%. Субарахноидальное кровоизлияние (САК) - наиболее распространенная патология и составляет около 50% всех ВЧК у беременных. Цель исследования. Изучить особенности ведения анестезии у беременных при выявлении и оперативном лечении САК. Материалы и методы. Клиническая диагностика интракраниальной патологии затруднена, т.к. неврологические симптомы могут быть ошибочно приняты за проявления беременности. При установлении нейрохирургической патологии у беременных решение о проведении операции должно основываться более на мнении нейрохирургов, чем акушеров. После нейрохирургической операции в конце II или III триместра при стабильном состоянии плода беременность сохраняют до конца срока, в ином случае проводится кесарево сечение в условиях общей анестезии. При отсутствии выраженной неврологической симптоматики кесарево сечение проводится под регионарной анестезией (эпидуральная, спинномозговая). Для проведения общей анестезии используется сбалансированная ингаляционная или тотальная внутривенная анестезии. Для ингаляционной анестезии используют изофлуран или севофлуран, в дозе 1-2 МАК. Для поддержания гемодинамической стабильности матери и плацентарного кровообращения используют вазопрессоры с преимущественным действием на периферические сосуды для исключения спазма маточных сосудов - фенилэфрин. Гипертензию контролируют урапидилом или нимодипином. При проведении нейрохирургической операции и в непосредственном послеоперационном периоде необходимо присутствие акушера-гинеколога и неонатологической реанимационной бригады. Выводы. САК вызвано разрывом артериальных аневризм либо артериовенозных мальформаций (АВМ). Необходимо совместное принятие решений о ведении беременной с САК нейрохирурга, акушера-гинеколога, неанатолога и анестезиолога-реаниматолога. Анестезиологическое обеспечение операций у беременной женщины - важный аспект данной проблемы.
ANESTHESIA IN SUBARACHNOID HEMORRHAGE OF PREGNANT WOMEN A.R. Khabibulina
Scientific Advisor - DMedSci, Assoc. Prof. A.Z. Bayalieva Kazan State Medical Institute, Kazan, Russia
Introduction. A frequency of intracranial hemorrhage (IH) of pregnant women is moderate, ranges from 1 to 5 cases per 10000, but considering an unfavorable outcome of maternal mortality it reaches sometimes 10%. A subarachnoid hemorrhage (SAH) is the most widespread pathology and accounts for about 50% of all IH of pregnant women. Aim. To study the peculiarities of anesthesia of pregnant women in the detection and surgical treatment of SAH. Materials and methods. A clinical diagnosis
of intracranial pathology is difficult as neurological symptoms could be improperly taken for a sign of pregnancy. In occasion of a neurosurgical pathology of pregnant women the decision of performing a surgery should be better based on the neurosurgeon's opinion than the obstetrician's. After neurosurgical operation at the end of the II or III trimester of pregnancy in a stable state of the fetus the pregnancy is kept till the end of term, otherwise the doctor performs a cesarean section under general anesthesia. In the absence of severe neurological symptoms a Cesarean section is performed under regional (epidural, spinal) anesthesia. The balanced inhalation or total intravenous anesthesia is used for the general anesthesia. Isoflurane or sevoflurane at a dose of 1-2 MAC is used for the inhalation anesthesia. In order to maintain a hemodynamic stability and placental circulation of the pregnant woman the doctor applies vasopressors with primary action on peripheral vessels, that avoids spasm of the uterine vessels - phenylephrine. Hypertension is under control of urapidilom or nimodipine. During the neurosurgical operation and in the immediate postoperative period an obstetrician-gynecologist and neonatal resuscitation team are required. Conclusion. SAH is caused by arterial aneurysm rupture or arteriovenous malformation (AVM). SAH of pregnant women requires a joint treatment by a neurosurgeon, an obstetrician-gynecologist, a neanatologist and an anaesthetist. An anesthetic management in surgery of pregnant women is an important aspect of the question.
ИЗМЕНЕНИЕ ЦИТОКИНОВОГО СТАТУСА НА ПОЗДНИХ СТАДИЯХ РАКА ЯИЧНИКОВ
Т.В. Абакумова, С.О. Генинг, Д.Р. Долгова Научный руководитель - д.б.н., проф. Т.П. Генинг Ульяновский государственный университет, Ульяновск, Россия
Введение. Установлена роль нарушения баланса цитокинов в развитии злокачественных опухолей различной локализации [Тотолян А.А., Фрейндлин И.С., 2000; Глыбочко П.В., 2009]. Рак яичников (РЯ) - наиболее агрессивная опухоль женских гениталий. Высокая смертность от РЯ определяется, в том числе и из-за отсутствия надежных маркеров для оценки эффективности терапии на различных стадиях заболевания. Цель исследования. Оценка уровня цитокинов (IL-18, TNF-alfa, G-CSF) в сыворотке крови на поздних стадиях РЯ. Материалы и методы. Обследуемая группа состояла из 75 первичных больных РЯ, подвергавшихся обследованию в гинекологическом отделении Ульяновского областного клинического онкологического диспансера. Подбор пациенток проводили по строго определенным критериям: возраст 28-45 лет включительно; отсутствие острых воспалительных инфекционных и неинфекционных заболеваний; отсутствие в анамнезе хирургических вмешательств давностью менее года (включая стоматологические). Контрольную группу составили практически здоровые женщины (n=25) в возрасте 30-45 лет. Спонтанную продукцию цитокинов (IL-18, TNF-alfa, G-CSF) определяли твердофазным иммуноферментным методом в сыворотке крови с использованием наборов реагентов производства ЗАО «Вектор-Бест-Волга» (г. Н. Новгород). Для выявления различий между данными, полученными при обследовании больных РЯ и контрольной группы, применялся непараметрический U-критерий Манна-Уитни (Stata 6.0). Статистически достоверными считались данные при р<0,05. Результаты. IL-18 является провоспалительным цитокином, участвует в формировании клеточного и гуморального иммунитета, стимулирует продукцию IFN-gamma, TNF-alfa, IL-1, 2 и может играть существенную роль в противоопухолевой защите организма, а также выступать в качестве патогенетического фактора в формировании ряда заболеваний, сопровождающихся хроническим воспалением (на III-IV стадиях РЯ - асептический перитонит). На сегодня показано, что IL-18, как его рецептор и IL-18 - связывающий белок представляют полиморфную структуру, которая формируется на основе аллельного полиморфизма генов этих белков. Так, для гена IL-18 обнаружено 9 аллельных вариантов и 11 аллельных вариантов для IL-18 - связывающего белка. Показана ассоциация аллельного варианта IL-18 с увеличением частоты соответствующего патологического процесса [Janssen R., 2004]. В результате проведенных нами исследований установлено, что уровень IL-18 в сыворотке крови больных РЯ на III (488,07 пг/мл (133,7-1480)) и IV (285,43 пг/мл (94,98-651,45)) стадиях заболевания значительно выше относительно таковых показателей у практически здоровых женщин (87,59 пг/мл (0-215,75). Установлено, что TNF-alfa является единственным цитокином, обладающим прямым цитотоксическим эффектом в отношении опухолевых клеток [Телетаева Г.М., 2007]. В ряде случаев повышение концентрации TNF-alfa приводит к
