CC BY
19
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
Опыт проведения безинтерфероновой терапии у пациентов с хроническим гепатитом С в Пермском краевом гепатологическом центре
Гальбрайх Р.Б.
ГБУЗ Пермского края «Пермская краевая клиническая инфекционная больница», краевой гепатологический центр
В статье описан опыт применения безинтерфероновой комбинации паритапревира, бустированного ри-тонавиром, омбитасвира и дасабувира у 24 пациентов с хроническим вирусным гепатитом С на базе Пермского краевого гепатологического центра. Дополнительно приведен разбор наиболее интересных клинических примеров из описанной когорты пациентов.
Ключевые слова:
хронический гепатит С, безинтерфероновая терапия, препараты прямого действия, паритапревир, омбитасвир, дасабувир, реальная клиническая практика
Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. № 2. С. 102-107.
Статья поступила в редакцию: 06.03.2017. Принята в печать: 03.04.2017.
Real world experience of using IFN-free therapy in HCV-infected patients at the Perm Regional Hepatology Center
Galbraykh R.B.
Perm Regional Clinical Hospital for Infectious Diseases, Regional hepatology center
The real world experience of using IFN-sparing combination of paritaprevir/r + ombitasvir + dasabuvir (3D) in 24 patients at the Perm regional hepatology center is presented in this paper. In addition the most interesting clinical cases from this cohort are described and discussed in details.
Keywords:
chronic hepatitis C, IFN-free therapy, direct acting antivirals, DAA, paritaprevir, ombitasvir, dasabuvir, real world evidence
Infectious Diseases: News, Opinions, Training. 2017; (2): 102-7.
Received: 06.03.2017. Accepted: 03.04.2017.
Многолетний российский опыт применения интерферона (ИФН) в сочетании с рибавирином привел к формированию большой группы пациентов с хроническим гепатитом С (ХГС), не ответивших на противовирусную терапию, включая больных с рецидивом и «нулевым» ответом.
Побочные явления зачастую не позволяли закончить курс терапии, что сказывалось не только на безопасно-
сти, но и на эффективности лечения [1]. Тройная терапия ИФН и рибавирином в сочетании с ингибиторами протеазы I поколения повысила эффективность лечения пациентов с ХГС генотипа 1, однако сделала лечение еще менее безопасным [2]. В результате сформировалась очевидная потребность в новом подходе к терапии, который решил бы накопившиеся проблемы и помог наиболее сложным категориям пациентов.
Гальбрайх Р.Б.
ОПЫТ ПРОВЕДЕНИЯ БЕЗИНТЕРФЕРОНОВОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С В ПЕРМСКОМ КРАЕВОМ ГЕПАТОЛОГИЧЕСКОМ ЦЕНТРЕ
Безинтерфероновая терапия, впервые появившаяся в Российской Федерации в 2015 г., стала прорывом, позволившим найти ключ к решению накопившихся проблем. Первым препаратом этой группы, доступным в нашей стране, стала комбинация 3 препаратов прямого действия, получившая наименование «3D» (паритапревир/омбитасвир/ дасабувир, Викейра Пак). 3D-терапия зарегистрирована в Российской Федерации для применения у пациентов с ХГС генотипа 1, включая больных с компенсированным циррозом печени. Средняя эффективность этой схемы терапии у пациентов обоих субтипов генотипа 1, по данным программы клинических исследований, составляет 97% [3]. Высокая эффективность схемы подтверждена данными мировой реальной клинической практики: средняя частота достижения УВО в группе из более 5000 пациентов также составила 97% [4]. В статье представлен опыт применения 3D-терапии в Пермском краевом гепатологическом центре.
В Пермском краевом гепатологическом центре с 2015 по 2016 г. наблюдались 24 пациента с ХГС генотипа 1b, в том числе 5 пациентов с циррозом печени, которым была назначена терапия 3D.
Исходная характеристика пациентов
Распределение больных по полу было одинаковым (12 женщин и 12 мужчин). Половина пациентов (n=12) были в возрасте от 40 до 60 лет. В возрастные группы от 20 до 40 лет и старше 60 лет вошли по 6 человек. Перед курсом противовирусной терапии (ПВТ) у всех пациентов были определены предикторы эффективности, традиционно использовавшиеся при лечении ИФН. Благоприятные генотипические варианты IL 28В - rs 12979860, rs 8099917 - были обнаружены только у 4 из 14 больных. Забегая вперед, отметим, что по итогам лечения не обнаружено прогностической значимости этого показателя при использовании 3D-терапии. У всех больных отмечалась значительная продолжительность заболевания: у 14 человек ХГС был выявлен более 10 лет назад, у 6 человек -5-10 лет назад, и только 4 пациентам диагноз был поставлен 3-5 лет назад.
При анализе структуры исследуемой группы пациентов было выявлено, что «наивных» и ранее леченых пациентов было одинаковое количество. Из 12 пациентов с опытом терапии у 9 больных наблюдался «нулевой» ответ на предыдущую терапию, а у 3 развился рецидив. До назначения 3D-терапии 12 больным проводили 1 курс (48 нед) ПВТ препаратами интерферонового ряда: пег-ИФН альфа-2Ь (Пегин-трон) (n=7), пег-ИФН альфа-2Ь (Лайфферон) (n=2), ИФН альфа-2а (Реаферон) (n=1), ИФН альфа-2Ь (Альтевир) (n=1) и пег-ИФН альфа-2а (Пегасис) (n=1). Второй курс ПВТ получили 3 пациента пег-ИФН альфа-2а (Пегасис) и 1 человек -пег-ИФН альфа-2Ь (Пегинтрон).
Вирусная нагрузка у всех пациентов была в диапазоне от 105 до 107 МЕ. У 12 больных отмечался выраженный цитолиз -до 3-кратного превышения нормальных значений аланин-(АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ).
Всем пациентам перед 3D-терапией определяли стадию фиброза печени методом эластометрии с оценкой по
шкале METAVIR. У 5 человек установлена стадия фиброза F4 (цирроз печени, класс А по классификации Чайлда-Пью), у 6 пациентов - F3, у 4 - F2, у 3 больных - F1. У остальных 6 пациентов отмечена стадия фиброза F0.
Ведение пациентов в ходе противовирусной терапии
Всем 24 пациентам препарат Викейра Пак назначали на 12 нед. Для минимизации риска побочных эффектов ри-бавирин в схему не включали.
При проведении курса терапии лечащий врач ежемесячно контролировал значения АЛТ, АСТ и вирусной нагрузки. Через 1 мес 3D-терапии у 4 пациентов вирусная нагрузка снизилась до <150 МЕ/мл, через 2 мес - у 2 из них до 47 МЕ/мл. На момент окончания 12-недельного курса терапии авиремия констатирована у всех больных, уровни АЛТ и АСТ нормализовались во всей группе.
Результаты лечения
Все пациенты ответили на терапию, УВО12 достигнут у 100% больных.
По результатам динамического контроля стадии фиброза после окончания 3D-терапии наблюдалась положительная динамика: у 21 из 24 больных уменьшалась степень фиброза. После окончания терапии стадия фиброза F4 сохранялась у 3 из 5 пациентов (см. рисунок). При этом средний показатель плотности печеночной ткани по данным эластометрии уменьшился с 25,3 до 14,3 кРа. Эти данные свидетельствуют в пользу противовоспалительного и, вероятно, антифибротического действия безинтерферо-новой терапии. Вместе с тем очевидно, что для объективной оценки последнего требуется более длительное наблюдение. У 2 пациентов с циррозом печени исходная плотность печени составляла 15 и 27 кРа, после окончания курса терапии она практически не изменилась и составила 15,4 и 29 кРа соответственно.
£ F0
0 2 4 6 8 10
Число пациентов
□ До терапии □ После терапии
Распределение пациентов по стадиям фиброза до противовирусной терапии и после нее (п=24)
2 пациента досрочно прекратили прием препарата по причинам, не связанным с развитием нежелательных явлений (детальное описание этих случаев приведено ниже).
Особо хотелось бы остановиться на интересных клинических случаях, наблюдавшихся в описанной когорте пациентов.
Клинический случай 1
Достижение устойчивого вирусологического ответа пациентом с кратковременным перерывом в противовирусной терапии
Больной К., 59 лет, страдает ХГС в течение 19 лет. Пациент не наблюдался и не лечился по поводу ХГС до 2015 г. Выставленный диагноз по результатам обследования в 2015 г.: «ХГС с исходом в цирроз печени класса А по по классификации Чайлда-Пью, генотип вируса 1Ь, РНК НСТ 1х107 МЕ/мл, синдром цитолиза». В числе значимых сопутствующих заболеваний стоит отметить сахарный диабет типа 2, инсулиноза-висимый, в стадии субкомпенсации.
В 2015 г. пациенту был проведен 48-недельный курс ПВТ (ИФН альфа-2Ь короткого действия + рибавирин). Однако УВО не был достигнут, при этом у пациента сохранялись признаки цитолиза.
В 2016 г. пациенту была назначена безинтерфероновая терапия ХГС комбинацией 3D. Через 4 нед после начала лечения оно было прервано на 3 дня, затем терапия была продолжена до 12 нед. На 4-й неделе терапии РНК НСТ определялась в количестве 46 МЕ/мл. Определение РНК НСТ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в конце курса терапии (12-я неделя лечения) показало отсутствие вирусемии. Позднее у пациента был достигнут УВО12.
Таким образом, прерывание курса терапии не повлияло на эффективность лечения комбинацией 3D. Этому могла способствовать, с одной стороны, небольшая длительность перерыва, а с другой - сочетание в препарате 3D нескольких компонентов прямого действия, относящихся к разным классам. Очевидно, у современных безинтерфероновых комбинаций есть некий «запас прочности», и небольшой перерыв в терапии может не оказывать существенного влияния на ее эффективность. В то же время невозможно точно ответить на вопрос, сколько дней лечения можно пропустить без снижения вероятности достижения УВО, поэтому перерывов в терапии необходимо избегать.
Клинический случай 2
Эффективность безинтерфероновой терапии при вынужденном сокращении длительности ее курса до 8 нед
Больная Ш., 70 лет, врач, стаж работы около 40 лет. Впервые при случайном обследовании в феврале 2015 г. в крови были выявлены анти-НСТ В анамнезе у больной - операции, роды и аборты, профессиональный контакт с кровью. При обследовании в 2015 г. клинических симптомов гепатита не было, размеры печени и селезенки не увеличены. Биохимический анализ крови без особенностей, общий белок и альбумин крови в норме. По результатам дополнитель-
ного исследования РНК HCV 1х105 МЕ/мл, генотип 1b. Пациентке выставлен диагноз «ХГС, генотип 1b, активный (РНК HCV 1х105 МЕ/мл), стадия фиброза F0».
Больная выразила желание лечиться, в связи с чем с 27 февраля по 13 апреля 2016 г. получала BD-терапию. Однако спустя 8 нед терапии пациентка самостоятельно прекратила прием препарата по финансовым причинам. Во время терапии на 4-й и 8-й неделях проводили оценку виремии методом ПЦР. Оба измерения дали отрицательный результат, вирус не обнаруживался. Был проведен контроль РНК HCV методом ПЦР через 3, 6 и 12 мес после окончания 2-месячного курса лечения. При всех измерениях вирусной нагрузки результат был отрицательный.
На момент начала лечения пациентки 8-недельный курс 3D-терапии еще не был включен в российскую инструкцию по применению препарата. В настоящее время он внесен в европейские рекомендации [5] и подан для включения в российскую инструкцию по применению препарата. Возможность проведения сокращенного курса основана на результатах исследования Garnet, опубликованного осенью 2016 г. [6]. По данным этого исследования, у 199 пациентов без цирроза печени, получавших препарат в течение 8 нед без рибавирина, частота УВО12 составила 99% (модифицированная популяция mITT-GT, исключая невирусологические неудачи). Высокое значение УВО12 показывает, что ранее не получавшие лечение пациенты с генотипом 1b вируса без цирроза печени могут быть успешно пролечены комбинацией 3D в течение 8 нед.
Таким образом, спонтанно полученный опыт сокращенного курса терапии ХГС пациента с генотипом 1b вируса комбинацией омбитасвир/паритапревир/ритонавир + даса-бувир в Пермском гепатологическом центре соответствует данным исследования Garnet. Авиремия, наблюдаемая у пациентки в течение года, подтверждает возможность лечения «наивных» больных ХГС без продвинутого фиброза укороченным курсом длительностью 8 нед. Это поможет сэкономить средства и увеличить охват пациентов данной группы.
Клинический случай 3
Негативные последствия самолечения препаратами прямого действия в сочетании со статинами
Больная, 75 лет, врач-стоматолог, медицинский стаж -40 лет. Диагноз «острый вирусный гепатит неуточнен-ной этиологии» был поставлен пациентке в 1951 г. В 1961 и 1971 гг. женщине было проведено переливание крови. С 1991 г. больная отмечала ухудшение самочувствия: слабость, утомляемость, боль и тяжесть в правом подреберье, но, имея высшее медицинское образование, занималась самолечением, за медицинской помощью не обращалась. В 1999 г. при аналогичном ухудшении состояния впервые обратилась к врачу и прошла углубленное медицинское обследование. При обследовании у нее обнаружены антитела к вирусу гепатита С класса IgG, РНК HCV методом ПЦР 1х107 копий/мл генотип 1b. Стадия фиброза F3 выявлена в 2010-2012 гг.
Далее у пациентки отмечалась отрицательная динамика. С начала 2016 г. ее состояние ухудшилось. Пациентка
ВИКЕЙРА ПАК -НЕПОДДЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ
»
»
»
*
Краткая инструкция по применению Викейра Пак, декабрь 2016
МНН: Дасабувир; омбитасвир + паритапревир + ритонавир. Фармакотерапевтическая группа: противовирусное средство, код ATX J05A. Лекарственная форма: набор таблеток, содержащий: Дасабувир — овальные таблетки, покрытые пленочной оболочкой светло-коричневого цвета с гравировкой «AV2» на одной стороне, 250 мг; Омбитасвир + Паритапревир + Ритонавир — продолговатые двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой розового цвета с гравировкой «AV1» на одной стороне, 12,5 мг + 75 мг + 50 мг. Показания к применению: хронический гепатит С генотипа 1, включая пациентов с компенсированным циррозом печени в сочетании с рибавирином или без него. Нет необходимости в коррекции дозы препарата Викейра Пак в зависимости от возраста, пола, массы тела, расы и этнической принадлежности. Противопоказания: гиперчувствительность к омбитасвиру, паритапревиру, ритонавиру, дасабувиру или любым вспомогательным веществам препарата; средняя и тяжелая степень печеночной недостаточности (классы В и С по шкале Чайлд-Пью); противопоказания к применению рибавирина (при совместном применении препарата Викейра Пак и рибавирина); одновременное применение с субстратами, индукторами, ингибиторами и препаратами, метабопизирующимися изоферментом CYP3A4, ингибиторами изофермента CYP2C8, препаратами, содержащими этинилэстрадиол, ингибиторами протеазы ВИЧ дарунавир/ритонавир и атазанавир/ритонавир в фиксированной комбинации, детский возраст до 18 лет, дефицит лакгазы, непереносимость галактозы, глюкозо-галакгозная мальабсорбция. Вся информация по противопоказаниям приведена в полной инструкции по медицинскому применению. С осторожностью: совместное применение препарата Викейра Пак и флутиказона или других глюкокортикостероидов, которые метаболизируются с участием изофермента CYP3A4, антиаритмическими препаратами, бепридилом, дизопирамидом, флекаинидом, лидокаином (системное введение), мексилетином, пропафеноном, эритромицином, дабигатраном, дилтиаземом, флувастатином, репаглини-дом, сульфасалазином, тразодоном, фексофенадином, деферазироксом, терифлуномидом. Беременность и лактация: одновременный прием препарата Викейра Пак с рибавирином противопоказан беременным, а также мужчинам, чьи партнерши беременны. Не следует применять схему лечения с использованием рибавирина до тех пор, пока непосредственно перед началом терапии не будет получен отрицательный результат теста на беременность. Способ применения и дозы: Викейра Пак следует принимать внутрь во время еды, независимо от жирности или калорийности пищи. Перед началом терапии препаратом Викейра Пакнеобходимо исключить декомпенсацию функции печени на основании лабораторных и клинических признаков. Рекомендуемая доза препарата Викейра Пак включает две таблетки омбитасвира/паритапревира/ритонавира 12,5/75/50 мгодин раз в день (утром) и одну таблетку дасабувира 250 мг два раза в день (утром и вечером).
Генотип 1а, без цирроза Викейра Пак + рибавирин 12 недель
Генотип 1а, с циррозом Викейра Пак + рибавирин 24 недели*
Генотип 1Ь, без цирроза Викейра Пак 12 недель
Генотип 1Ь, с компенсированным циррозом, класс А по классификации Чайлд-Пью Викейра Пак 12 недель
Рекомендуется следовать режиму дозирования для генотипа lay больных с неизвестным подтипом генотипа 1 или генотипом 1 смешанного типа.
* Схема применения препарата Викейра Пак в комбинации с рибавирином в течение 12 недель может быть рассмотрена для некоторых пациентов на основе предшествующей терапии. У пациентов после трансплантации печени курс терапии Викейра Пак в комбинации с рибавирином составляет 24 недели, независимо от генотипа ВГС1 подтипа при нормальной функции печени и стадии фиброза по шкале Metavir-2 и менее. При применении препарата Викейра Пак с ингибиторами кальциневрина необходима коррекция дозы ингибиторов кальциневрина. Дозы рибавирина, подбирались индивидуально и составляли от 600 мг до 800 мг в день. У пациентов с ко-инфекцией ВГС/ВИЧ-1 следует выполнять стандартные рекомендации по режиму терапии. Рекомендации по сопутствующей противовирусной терапии ВИЧ-1 представлены в разделе «Взаимодействие с другими лекарственными п репаратами». Пропуск приема препарата: в случае пропуска приема таблетки, содержащей омбитасвир+паритапревир + ритонавир, назначенная доза может быть принята в течение 12 часов после запланированного времени. В случае пропуска приема таблетки, содержащей дасабувир, назначенная доза может быть принята в течение 6 часов после запланированного времени. В случае, если прошло более 12 часов с запланированного времени приема таблетки, содержащей омбитасвир + паритапревир + ритонавир или более б часов после запланированного времени приема таблетки, содержащей дасабувир, пропущенные дозы не принимаются, и пациент должен принять следующую дозу согласно обычному графику приема препарата. Побочные действия: оценка безопасности основана на объединенных данных фазы 2 и 3 клинических испытаний более чем у 2600 пациентов, получавших препарат Викейра Паке рибавирином или без него. У пациентов, получающих препарат Викейра Пак в сочетании с рибавирином, наиболее часто наблюдавшимися побочными реакциями (более чем у 20 % пациентов) были усталость и тошнота. Количество пациентов, полностью прекративших лечение из-за побочных реакций, составило 1,2 % (25/2044). 1,3 % (27/2044) пациентов прервали (с возможностью дальнейшего возобновления) лечение из-за побочных эффектов, 7,7 % (158/2044) пациентов потребовалось снижение дозы рибавирина вследствие возникновения побочных реакций. Профиль безопасности препарата Викейра Пак и рибавирина у пациентов с циррозом был таким же, что и у пациентов без цирроза. У пациентов в клиническом исследовании, получавших препарат Викейра Пак без рибавирина, единственной зафиксированной побочной реакцией был зуд. Количество пациентов, полностью прекративших лечение из-за побочных реакций, составило 0,3 % (2/588). 0,5 % (3/588) пациентов сделали перерывы в лечении из-за побочных реакций. Во время пострегистрационного использования препарата Викейра Пак были выявлены реакции гиперчувствительности (включая ангионевротический отек), декомпенсация функции печени, печеночная недостаточность. Для получения подробной информации о побочных эффектах, пожалуйста, обратитесь к полной инструкции по медицинскому применению. Лекарственные взаимодействия: информацию о лекарственных взаимодействиях можно найти в полной инструкции по применению, Список препаратов, противопоказанных к применению с препаратом Викейра Пак, указан в разделе «Противопоказания». Особые указания: в ходе клинических исследований препарата Викейра Пак с рибавирином или без рибавирина примерно в 1 % случаев наблюдалось временное повышение активности АЛТ более чем в 5 раз выше верхней границы нормы. Биохимические показатели печени следует измерять в течение первых 4 недель терапии и, если показатели активности АЛТ в сыворотке превышают верхнюю границу нормы, то необходимо повторно провести исследование и далее контролировать активность АЛТ таких пациентов. У пациентов с ко-инфекцией ВГС/ВИЧ-1, которые получают курс терапии препаратом Викейра Пак, следует также проводить а нтиретровирусную терапию, направленную на умен ьшен ие риска развития резистентности к и нгибиторам протеазы ВИЧ-1 .Для пациентов с циррозом печени необходимо отслеживать появление клинических п ризнаков декомпенсации функции печени, например, асцита, печеноч ной энцефалопати и, кровотечен ия из вари козно расширенных вен; лабораторные показатели функции печени, в том числе, концентрацию прямого билирубина, следует оценивать перед началом терапии и в течение первых 4 недель после начала лечения, а также при наличии клинических показаний отменить препарат Викейра Пак у пациентов с признаками декомпенсации функции печени. Не требуется коррекции дозы препарата Викейра Пак у пациентов с легкой, средней и тяжелой степенью почечной недостаточности. Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами: пациенты должны быть проинформированы, что при применении препарата Викейра Пак в сочетании с рибавирином наблюдалось нежелательное явление усталость, Хранить при температуре не выше 25 "С. Срок годности: 2 года. Условия отпуска: по рецепту. Владелец регистрационного удостоверения: ООО «ЭббВи», Россия. 125171, г. Москва, Ленинградское шоссе, д. 16 А, стр. 1. Производитель: Дасабувир-таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 250 мг: ЭббВи Айрлэнд НЛ Б.В., Ирландия Манорхамилтон Роуд, Слайго, Ирландия; Омбитасвир + Паритапревир + Ритонавир - таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 12,5 мг + 75 мг + 50 мг: Фурнье Лэбораториз Айрлэнд Лимитед, Ирландия, Эннгроув, Карригтвохилл, Ко. Корк, Ирландия. Фасовщик ЭббВи Инк., США 32 Н. Вокеган Роуд, Норт Чикаго, Иллинойс 60064, США. Упаковщик и выпускающий контроль качества: ЭббВи Инк., США 32 Н. Вокеган Роуд, Норт Чикаго, Иллинойс 60064, США или ЗАО «OPTAT», Россия, 157092, Костромская обл., Сусанинский р-н, с Северное, мкр-н Харитонове, тел./факс (4942) 650-806. Регистрационное удостоверение: ЛП-002965 от 21.04.2015 Полную информацию о препарате можно найти в зарегистрированной инструкции по применению препарата Викейра Пак или обратившись по адресу: 125047, г. Москва, ул. Лесная, д.7, БЦ «Белые Сады», здание «А», тел. +7 495 258 42 77, факс +7 495 258 42 87, e-mail: Russia.info@abbvie.com
99,7% УВО у больных с генотипом 1Ь1,2,3
Высокая эффективность, подтвержденная в реальной практике4'5,6
Более 1500 пациентов, получивших лечение в РФ7
Простой режим терапии8
Все компоненты в одной упаковке9
1. Andreone Р, et al, АВТ-450, ritonavir, ombitasvir, and dasabuvir achieves 97% and 100% sustained viroiogic response with or without ribavirin in treatment-experienced patients with HCV genotype 1 b infection. Gastroenterol 2014; 147:359-365
2. Ferencl P, et al, ABT-450/r-ombitasvir and dasabuvir with or without ribavirin for HCV. N Engl J Med 2014; 370:1983-19927.
3. Poordad F, Hezode C,Trinh R, et al. АВТ-450/rombitasvir and dasabuvir with ribavirin for hepatitis С with cirrhosis. N Engl J Med. 2014^70:1973-1982.
4. Londoño MC et al. 41 st Congreso Anual AEEH. 17-19 Feb, 2016. Madrid, España. P#114.
5. Perello С et al. 41 st Congreso Anual AEEH. 17-19 Feb, 2016. Madrid, España. PI95.
6. Christensen S, et al. German Hepatitis С Cohort (GECCO) CROI2016; (poster presentation)
7. По данным аудита фармацевтического рынка IMS Health и мониторинга тендеров Курсор за 2015-1 кв. 2016. Из расчёта 3 упаковки препарата Викейра Пак на 1 пациента
8. 12 недель при Гт 1Ь, 12 недель + РБВ при Гт 1 а без цирроза. 24 недели + РБВ при Гт 1 после трансплантации печени и Гт1 а* с циррозом печени.
9. Дасабувир; омбитасвир + паритапревир + ритонавир
ototoN/ie
»
Викейра Пак
паритапревир/ритонавир, омбитасвир, дасабувир
предъявляла жалобы на резкую слабость и утомляемость. Отмечалось снижение массы тела на 10 кг (индекс массы тела - 17,1 кг/м2). При обследовании установлено, что размеры печени увеличены до +3 см, печень плотной консистенции, выявлена спленомегалия. При исследовании сыворотки крови методом ПЦР выявлена РНК НСТ 1Ь генотипа, вирусная нагрузка - 5,4х105 копий/мл. По данным биохимического анализа крови: общий билирубин - 27 мкмоль/л, прямой билирубин - 9 мкмоль/л, АСТ - 27 МЕ/л, АЛТ - 40 МЕ/л, снижение уровня тромбоцитов до 194,0х109 мкл. По результатам эластографии выявлен фиброз, соответствующий стадии F4 по шкале МЕШ^.
С 24 марта 2016 г. больная без назначения, самостоятельно начала применять безинтерфероновую схему 3D-терапии. 19 апреля 2016 г., через 4 нед после начала ПВТ, пациентка почувствовала резкую мышечную слабость, боль в желудке, у нее появилась геморрагическая сыпь на правом предплечье. При обращении в лечебное учреждении были выявлены признаки выраженного цитолиза: АЛТ -630 МЕ/л, АСТ - 1625 МЕ/л. Показатели общего анализа крови и протромбиновый индекс были в норме. На следующий день состояние пациентки ухудшилось. При физи-кальном обследовании сохранялось увеличение размеров печени, край плотный. Селезенка пальпировалась в подреберье.
В результате детального сбора анамнеза на приеме у ге-патолога выяснилось, что пациентка самостоятельно начала ПВТ на фоне приема комбинированного гиполипидемиче-ского препарата, содержащего симвастатин.
Пациентку срочно госпитализировали в Пермскую краевую инфекционную больницу с диагнозом «токсико-аллер-гический гепатит в результате межлекарственного взаимодействия компонентов ПВТ и симвастатина». Клинически у пациентки наблюдалась гемморагическая сыпь. В биохимическом анализе крови выявлены выраженные признаки цитолиза: АЛТ - 1020 МЕ/л, АСТ - 2068 МЕ/л, показатели билирубина в норме.
Пациентке проведена сочетанная дезинтоксикационная и гормональная терапия: преднизолон 60 мг, внутривенно, 6 дней. 3D-терапия была отменена. Состояние быстро улучшалось: размеры печени уменьшились до 1 см ниже края реберной дуги, показатели АЛТ и АСТ нормализовались.
Таким образом, пациентка принимала противовирусную 3D-терапию только 4 нед. Через 12 нед после приема последней дозы у пациентки констатировано достижение УВО.
Через 48 нед после окончания курса ПВТ у пациентки сохранялась авиремия.
В связи со все более широким применением препаратов прямого противовирусного действия становится особенно актуальным вопрос лекарственных взаимодействий. В той или иной мере они характерны для всех безинтерфероновых схем, независимо от их состава. Поэтому оценка потенциальных лекарственных взаимодействий является неотъемлемым компонентом подготовки пациента к лечению. В подавляющем большинстве случаев при наличии потенциальных взаимодействий сопуствующие препараты можно заменить на аналоги или временно отменить - современные схемы ПВТ, благодаря короткой длительности курса, дают такую возможность.
В описанном клиническом случае, если бы пациентка до начала терапии обратилась к специалисту, проблему можно было решить, заменив симвастатин другим гиполипидемиче-ским препаратом или прервав курс на время ПВТ ХГС.
Оценка лекарственных взаимодействий в наши дни значительно упростилась, благодаря широко известному интернет-сайту университета Ливерпуля (http://www.hep-druginteractions.org), который позволяет найти актуальную информацию по всем известным лекарственным взаимодействиям противовирусных препаратов для лечения ХГС. Правильный подбор сопутствующей терапии, как следует из описанного случая, играет ключевую роль не только в безопасности терапии, но и в ее эффективности.
Заключение
В заключение хотелось бы отметить, что появление безинтерфероновых схем терапии позволило сделать большой шаг вперед в лечении ХГС. Об этом в полной мере свидетельствует опыт применения 3D-терапии в Пермском краевом гепатологическом центре. В то же время роль специалиста в процессе терапии по-прежнему является ключевой. Терапия стала значительно более простой, удобной и безопасной, но пациенты, как и раньше, требуют индивидуального подхода и внимания со стороны доктора. Несомненно, еще остались клинические вопросы, требующие дальнейшего изучения и обсуждения: наблюдение за пациентами, достигшими УВО, тактика ведения пациентов с декомпенсирован-ным циррозом печени, отдаленные результаты терапии и пр. Вместе с тем прогресс в лечении ХГС, который отмечают на протяжении последних нескольких лет, внушает оптимизм и позволяет с искренней надеждой смотреть в будущее.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Гальбрайх Раиса Борисовна - врач-инфекционист высшей категории, кандидат медицинских наук, заведующая краевым гепа-тологическим центром ГБУЗ Пермского края «Пермская краевая клиническая инфекционная больница» Е-шаН: gaba30@maiL.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Ide K., Sato I., Imai T. et al. Comparison of the safety profiles ribavirin for chronic hepatitis C infection: a real-world retrospective cohort
of pegylated interferon a-2a and a-2b administered in combination with study // Biol. Pharm. Bull. 2016. Vol. 39, N 12. P. 2060-2065.
Гальбрайх Р.Б.
ОПЫТ ПРОВЕДЕНИЯ БЕЗИНТЕРФЕРОНОВОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С В ПЕРМСКОМ КРАЕВОМ ГЕПАТОЛОГИЧЕСКОМ ЦЕНТРЕ
2. Hezode C., Fontaine H., Dorival C. et al. CUPIC Study Group. Triple therapy in treatment-experienced patients with HCV-cirrhosis in a multicentre cohort of the French Early Access Programme (ANRS C020-CUPIC) - NCT01514890 // J. Hepatol. 2013. Vol. 59, N 3. P. 434-441.
3. Европейская инструкция по применению (SmPC) препаратов Viekirax и Exviera от 09.03.2015 (EMA, Европейское агентство по оценке лекарственных средств). URL: http://www.ema.europa.eu/ema/
4. Wedemeyer H., Craxi A., Zuckerman E. et al. Meta-analysis of the real-world effectiveness of ombitasvir/paritaprevir/ritonavir ± dasabuvir ± ribavirin in patients with HCV genotype 1 or 4 Infection. Presented at the
EASL Special Conference, New Perspectives in Hepatitis C Virus Infection -Roadmap for the Cure, 23-24 September 2016, in Paris, France.
5. European Association for the Study of the Liver. EASL recommendations on treatment of hepatitis C 2016 // J. Hepatol. 2017. Vol. 66, N 1. P. 153-194.
6. Welzel T.M., Zeuzem S., Dumas E.O. et al. GARNET: high SVR rates following 8-week treatment with ombitasvir/paritaprevir/ritonavir + dasabuvir in patients with HCV genotype 1b infection. Presented at the European Association for the Study of the Liver Special Conference, 23-24 September 2016, Paris, France.
REFERENCES
1. Ide K., Sato I., Imai T., et al. Comparison of the safety profiles of pegylated interferon a-2a and a-2b administered in combination with ribavirin for chronic hepatitis C infection: a real-world retrospective cohort study. Biol Pharm Bull. 2016; 39 (12): 2060-5.
2. Hezode C., Fontaine H., Dorival C., et al. CUPIC Study Group. Triple therapy in treatment-experienced patients with HCV-cirrhosis in a multicentre cohort of the French Early Access Programme (ANRS C020-CUPIC) - NCT01514890. J Hepatol. 2013; 59 (3): 434-41.
3. SmPC Viekirax u Exviera, 09.03.2015 (European Medicines Agency, http://www.ema.europa.eu/ema/)
4. Wedemeyer H., Craxi A., Zuckerman E., et al. Meta-analysis of the real-world effectiveness of ombitasvir/paritaprevir/ritonavir ±
dasabuvir ± ribavirin in patients with HCV genotype 1 or 4 infection. Presented at the EASL Special Conference, New Perspectives in Hepatitis C Virus Infection - Roadmap for the Cure, 23-24 September 2016, in Paris, France.
5. European Association for the Study of the Liver. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016. J Hepatol. 2017; 66 (1): 153-94.
6. Welzel T.M., Zeuzem S., Dumas E.O., et al. GARNET: high SVR rates following 8-week treatment with ombitasvir/paritaprevir/ritonavir + dasabuvir in patients with HCV genotype 1b infection. Presented at the European Association for the Study of the Liver Special Conference, 23-24 September 2016, Paris, France.
