CC BY
52
ОПЫТ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ В КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
Бигулов Владимир Николаеви ч
главный врач инфекционной больницы Калининградской области,
г. Калининград Иванов Игорь Борисович заместитель главного врача по лечебной части инфекционной больницы
Калининградской области, г. Калининград Перминова Людмила Анатольевна канд. мед. наук, доцент медицинского института БФУ им И. Канта,
г. Калининград E-mail: permin ova 72 @m ail. ru
CHRONIC HEPATITIS ANTIVIRAL TREATMENT EXPERIENCE IN
KALININGRAD REGION
Vladimir Bigulov
chief Doctor of Kaliningrad region infective hospital, Kaliningrad
Igor Ivanov
deputy Chief Doctor for Medical Treatment of Kaliningrad region infective hospital,
Kaliningrad Lyudmila Perminova
candidate of Medical Science, associate professor of Imannuel Kant Baltic federal
university, Kaliningrad
АННОТАЦИЯ
На базе областной инфекционной больницы Калининградской области была проведена противовирусная терапия больным с хроническим вирусным гепатитом В (40 человек) препаратами: Пегасис, Бараклюд, Себиво. У большинства больных получен устойчивый вирусологический ответ. Больные с хроническим вирусным гепатитом С (132 человека) получали лечение по схеме пегасис+рибаверин, устойчивый вирусологический ответ получен у 77 % больных.
ABSTRACT
At the premises of Kaliningrad region infective hospital there was conducted an antiviral treatment for patients with chronic viral hepatitis B (40 people) with the help of such medicines as Pegasys, Baraclude and Sebivo. Most patients got a sustained virological response. At the same time patients with chronic viral hepatitis C (132
people) received treatment according to the schedule "Pegasys+Ribaverin"; 77 % of patients achieved a sustained virological response.
Ключевые слова: хронический вирусный гепатит В, хронический вирусный гепатит С, противовирусная терапия, пегасис, бараклюд, себиво, телапревир.
Keywords: chronic viral hepatitis B; chronic viral hepatitis C; antiviral treatment; Pegasys; Baraclude; Sebivo; telaprevir.
В настоящее время одной из важнейших медико-социальных проблем продолжают оставаться вирусные гепатиты. В мире по данным разных авторов насчитывается около 250—400 млн человек хронически инфицированных вирусом гепатита В (ВГВ) и 170 млн инфицированных вирусом гепатита С (ВГС). Высокая заболеваемость, поражение лиц репродуктивного и наиболее работоспособного возраста, хронизация и/или малигнизация процесса, значительные расходы государства на лечение, а так же огромный ущерб, наносимый вирусными гепатитами экономике страны в целом — все эти факторы определяют огромный интерес исследователей к вопросам профилактики, диагностики и лечения больных с вирусными гепатитами с парентеральным путем передачи [1, c. 29; 2, c. 4, c. 9].
При лечении больных с хроническими гепатитами основным методом является медикаментозная терапия, которая зачастую недоступна для большинства пациентов из-за высокой стоимости, не всегда имеет место хороший ответ на лечение, терапия сопровождается тяжелыми побочными эффектами [1, c. 36].
Целью лечения гепатита является повышение качества жизни пациента и её продолжительности путем предотвращения прогрессирования в цирроз, терминальное поражение печени, гепатоцеллюлярную карциному и смерть. Эта цель может быть достигнута при стабильном подавлении репликации HCV и НВУ. Для успешной терапии необходимо подавление вирусной репликации до
минимального (неопределяемого) уровня путём назначения препаратов с максимальной противовирусной активностью в течение максимально длительного времени, назначением препаратов с высоким генетическим барьером к развитию резистентности [3, а 16, а 26; 4, ^ 6].
На начало 2011 года в Калининградской области на диспансерном учете с ХВГ состояло 5 500 человек, из них 3715 человек — это больные с ХВГС (67,5 %), 1785 человек — больные с ХВГВ (32,5 %). На базе областной инфекционной больницы Калининградской области в рамках реализации национального проекта «Здоровье» было запланировано проведение противовирусной терапии больным с хроническим вирусным гепатитом с последующим проведением анализа эффективности терапии.
Для проведения противовирусной терапии было отобрано 172 пациента с хроническим вирусным гепатитом, имеющих соответствующие показания к проведению противовирусной терапии (степень вирусной нагрузки, активность аланинаминотрансферазы и степень фиброза печени). Возраст пациентов — от 20 до 40 лет, из них 132 человека — это больные с ХВГС (3,5 % от общего числа больных ХВГС) и 40 человек — больные ХВГВ (2,3 % от общего числа больных ХВГВ). Лечение проводилось под контролем гематологических показателей, биохимических и иммунологических показателей, фибросканирования печени (аппарат «Фиброскан»).
В лечении хронического гепатита В используют препараты стандартного и пегилированного интерферона и аналоги нуклеозидов [3, а 14].
При лечении больных с ХВГВ (ДНК НВV+) применялись следующие препараты: — Пегасис-Бараклюд (энтекавир)-Себиво (телбивудин).
Результаты лечения больных хроническими формами гепатита В (ДНК НВV+):
Пегилированный интерферон (Пегасис) получали 10 пациентов (ДНК НВV+) (п=10), устойчивый вирусологический ответ (УВО) получен у 50 % пациентов (п=5), частичный вирусологический ответ — у 30 % (п=3), нет ответа на ПВТ (п=2) — 20 %.
Бараклюд (энтекавир) получали 17 пациентов (ДНК НВУ+) п=17, п=1 — частичный вирусологический ответ (ЧВО) — 10 %, п=16 — устойчивый вирусологический ответ (УВО) — 90 %.
Себиво (телбивудин) — получали 13 пациентов (ДНК НВУ+), п=13, п=1 — нет ответа на ПВТ — 10 %, п=2 — частичный вирусологический ответ (ЧВО)
— 10 %, п=10 — устойчивый вирусологический ответ (УВО) — 80 %.
Лечение больных хроническим вирусным гепатитом С (РНК НС У+). осуществлялось по схеме: Пегасис (Пегинтрон) + Рибавирин (п=132).
Получены следующие результаты: — п=10 — нет ответа на ПВТ — 8 %, из них 7 случаев — 1Ь генотип, 3 случая — 3а генотип; — п=12 — частичный вирусологический ответ (ЧВО) — 9 %, п=102 — устойчивый вирусологический ответ (УВО) — 77 %, п=8 — стойкий вирусологический ответ (СВО) — 6 %.
На фоне проведения противовирусной терапии у больных с хроническими формами вирусных гепатитов В и С отмечались следующие побочные явления: отклонение гематологических показателей (лейкопения, тромбоцитопения, анемия) п=168 — 97 %, лихорадочные состояния п=41 — 24 %, артралгии, миалгии п=35 — 20 %, астения, раздражительность, нервозность — п=18 — 10,5 %, снижение массы тела п=13 — 6 %, бессонница—п=9 — 5 %, депрессия
— п=3 — 1,7 %.
При проведении противовирусной терапии отмечено в 32 % — наличие быстрого вирусологического ответа (БВО), в 45 % — наличие раннего вирусологического ответа (РВО). Наличие БВО и РВО являются благоприятными признаками при прогнозах отдалённых результатов противовирусной терапии.
Результаты лечения больных хроническими формами вирусных гепатитов В и С в рамках НП «Здоровье» продемонстрировали максимальную эффективность затраченных средств для реализации этого проекта на территории Калининградской области.
Внесён большой вклад в осуществление одной из главных задач Здравоохранения путём снижения инвалидизации в структуре больных
хроническими заболеваниями печени среди работающих и неработающих слоев населения Калининградской области.
Современная схема лечения хронического вирусного гепатита С (пег-интерфероны+рибавирин) приносит далеко не идеальные результаты, поэтому поиск новых препаратов продолжается. В частности большие надежды возлагаются на телапревир — (telaprevir), новый ингибитор протеазы, синтезированный специально для борьбы с вирусом гепатита С (ВГС), то есть с учетом молекулярной структуры этого возбудителя. Проведенные клинические испытания показали, что включение телапревира в схему лечения хронического вирусного гепатита С 1-го генотипа существенно улучшает продленный вирусологический ответ, и у большинства больных позволяет сократить длительность лечения до 24 недель [4, с. 53; 5, с. 38].
Пациентка — 36 лет, диагноз: Хронический вирусный гепатит С (НС V РНК+) 1b генотип F4 с исходом в субкомпенсированный цирроз печени. Впервые выявлен гепатит С в сентябре 2010 года. В гепатологическом отделении областной инфекционной больницы г. Калининграда пациентке проведено необходимое обследование и выработана стратегия лечения. В ноябре 2010 года начата комбинированная противовирусная терапия: Пегасис 180 мкг 1 раз в неделю + рибамидил 1000 мг в сутки под строгим контролем (еженедельный контроль ОАК и биохимических показателей). Результат терапии: отсутствие вирусологического ответа, прекращение терапии на 26-ой неделе (май 2011 года).
В декабре 2011 года пациентка была включена в исследование раннего доступа к препарату Телапревир в сочетании с пегилированным интерфероном и рибавирином (исследование проводилось в Клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им Е.М. Тареева, г. Москва). Терапия проводилась на базе областной инфекционной больнице г. Калининграда. Пациентка получала противовирусные препараты по схеме: Пегасис 180 мкг 1 раз в неделю + Копегус 1000 мг+ Телапревир 1125 мг в течение 12-ти недель. На протяжении противовирусной терапии у пациентке отмечалась стойкая
лейкопения и нейтропения. Для коррекции гематологических показателей использовался Нейпомакс, дозы варьировали от 30 млн до 10 млн в зависимости от абсолютного числа нейтрофилов. Другие побочные явления на фоне терапии: выраженная аллергическая реакция в виде кожных высыпаний, купировалась парентеральным введением кортикостероидных и per os антигистаминных препаратов, так же отмечался кратковременный анальный зуд.
Результат проведенной противовирусной терапии с использованием специфического препарата прямого антивирусного действия — телапревира: вирусологический прорыв на 22-ой неделе, прекращение терапии — май 2012 года.
Не смотря на отсутствие вирусологического ответа, главное достижение проведенного лечения — это снижение степени фиброза печени (значение Фиброскана по Шкале METAVIR от 46 кПа в начале терапии до 19 кПа к моменту окончания терапии). Так же на фоне терапии отмечено снижение показателя АФП в среднем в 20 раз (от 480 до 20 Ед/мл) и нормализация биохимических показателей (АЛТ, АСТ, гамма ГТ, билирубина).
Список литературы:
1. Косаговская И.И., Е.В. Волчкова. Медико-социальные аспекты вирусных гепатитов с парентеральным путем передачи // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2013. — № 1. — С. 28—38.
2. Пименов Н.Н., В.П. Чуланов, С.В. Комарова и др. Гепатит С в России: эпидемиологическая характеристика и пути совершенствования диагностики и надзора // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2012. — № 3. — С. 4—9.
3. Ющук Н.Д., Е.А. Климова, О.О. Знойко и др. Протокол диагностики и лечения больных вирусными гепатитами В и С. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2010. — № 6. — С. 4—57.
4. Ющук Д.Н., В.Т. Трофимович, К.В. Жданов и др. Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2013. — № 2. — С. 41—70.
5. John G. McHutchison et. al. Telaprevir with Peginterferon and Ribavirin for Cronic HCV Genotype 1 ifection. N. Engl.Med 2009; 360:1827-38.
