CC BY
29
(ТОМАШОГИД дшшО ВОЗРАСТА
Опыт профилактики кариеса у детей с острым лимфобластным лейкозом
М. П. Харитонова, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой стоматологии общей практики Уральской государственной медицинской академии, главный врач Свердловской областной стоматологической поликлиники Екатеринбург
О. А. Мосейчук, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры стоматологии общей практики Уральской государственной медицинской академии
Екатеринбург
Многочисленные исследования, проводимые отечественными учеными, подтверждают высокий уровень распространенности основных стоматологических заболеваний среди детского населения различных регионов России. Основное направление реализации профилактических мероприятий предусматривает создание комплексных программ как для здорового детского контингента, так и для детей с различными соматическими патологиями. Нарушение общего состояния здоровья ребенка не только обусловливает большую, чем в зрелом возрасте, поражаемость основными стоматологическими заболеваниями, но и предопределяет своеобразие их клинического течения. Особенно актуальна эта ситуация у детей с он-когематологической патологией. Среди нозологий, входящих в данную группу, острый лимфобластный лейкоз является самым распространенным заболеванием кроветворной ткани, возникающим в детском возрасте. Общая заболеваемость злокачественными новообразованиями среди детского населения России составляет от 3 100 до 4 500 случаев в год. В структуре данной патологии наибольшая доля принадлежит острому лимфобластному лейкозу (1000-1400 случаев в год). Показатель заболеваемости острым лимфобластным лейкозом в 2001-2003 гг. в Свердловской области составил от 2,8 до 3,2 случая на 100 тыс. детского населения. Применение современных цитоста-тических препаратов и реализация целевых программ, связанных с лечением острого лимфобластного лейкоза, привели к увеличению числа детей, находящихся в стадии ремиссии; пятилетняя безрецидивная выживаемость составляет сегодня 70-80 %.
Стоматологический статус детей с острым лимфо-бластным лейкозом - вопрос малоизученный. Литературные данные указывают на то, что у детей с данной патологией, независимо от формы и тяжести лейкоза, регистрируется до 89 % случаев поражения слизистой оболочки полости рта. Исследований, посвященных проведению профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития стоматологических заболеваний у детей с острым лимфобластным
лейкозом, недостаточно. Применение современных схем лечения лейкозов у детей и достижение у них длительных бессобытийных ремиссий привели к появлению новой группы пациентов, нуждающихся в комплексном лечении, в том числе и в своевременной стоматологической помощи.
Таким образом, профилактика стоматологических заболеваний у детей с данной патологией является чрезвычайно актуальной задачей, поскольку стоматологические проблемы усугубляют и без того тяжелый соматический статус пациентов.
Для выявления уровня стоматологической заболеваемости детей нами по методике ЦНИИС было проведено эпидемиологическое обследование 1 188 человек в возрасте от 3 до 17 лет, проживающих в Екатеринбурге и Свердловской области. Выяснение уровня стоматологического здоровья данной когорты детского населения необходимо для определения исходного стоматологического статуса пациентов, поступающих в онкогематологическое отделение, так как 80 % из них являются жителями вышеуказанной территории. С целью определения стоматологического статуса нами обследованы также 38 детей с острым лимфоб-ластным лейкозом, находящихся на лечении в онкоге-матологическом отделении ОДКБ № 1, и 30 детей с острым лимфобластным лейкозом, получающих стоматологическую помощь по месту жительства.
Результаты обследования детей, проживающих в Екатеринбурге и Свердловской области, подтвердили высокие показатели у них распространенности и интенсивности кариеса. У дошкольников распространенность кариеса зубов в среднем составила 77,67 % при индексе кп 3,4 ± 0,10, а у школьников - 93,5 % при среднем КПУ 3,09 ± 0,06. При оценке гигиенического состояния полости рта школьников выявлены высокие показатели индекса гигиены по Федорову - Во-лодкиной: у детей 12 лет - 2,7 балла, у детей 15 лет -2,3 балла.
Полученные нами данные подтверждают результаты предыдущих эпидемиологических обследований и указывают на высокий уровень распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний у детей, проживающих в Екатеринбурге и Свердловской области.
Стоматологическое обследование 38 детей с острым лимфобластным лейкозом, получающих лечение в гематологическом отделении, показало, что распространенность кариеса временных зубов у трехлетних пациентов составила 39,5 %, у шестилетних - 98,2 %. Индекс кп у трехлетних детей был равен 2,6, у шестилетних он увеличивался до 4,6. Распространенность кариеса постоянных зубов у детей 12 лет составляла 94,3 %, у детей 15 лет - 97,5 %. Индекс КПУ у детей 12 лет равен 4,9, у детей 15 лет - 6,9. Показатели гигиенического состояния полости рта у детей школьного возраста,
(ТОМАШОГИД Д-ЕТСИОГО ВОЗРасТА
страдающих острым лимфобластным лейкозом, оценены как неудовлетворительные и очень плохие: у 12-летних - 2,9, у 15-летних - 2,3. Таким образом, гигиенические индексы оказались неудовлетворительными во всех возрастных группах пациентов гематологического отделения и более высокими, чем у соматически сохранных детей.
Для определения уровня информированности медицинских работников онкогематологического отделения, детей с острым лимфобластным лейкозом и их родителей в вопросах ухода за полостью рта среди них был проведен анкетный опрос. Результаты анкетирования свидетельствовали о низком уровне знаний относительно способов профилактики стоматологических заболеваний у всех опрошенных.
Учитывая низкий уровень гигиены полости рта обследованных, низкую мотивацию к ее проведению, недостаточную информированность медработников, пациентов и их родителей в вопросах профилактики стоматологических заболеваний, а также особенности течения острого лимфобластного лейкоза у детей, мы разработали для них программу профилактики кариеса. Программа включает три направления.
1. Стоматологическое обследование детей с острым лимфобластным лейкозом.
2. Обучение медицинского персонала, детей, страдающих острым лимфобластным лейкозом, и их родителей основам ухода за полостью рта с учетом соматической патологии.
3. Реализация схем первичной и вторичной профилактики кариеса с учетом соматической патологии у детей с острым лимфобластным лейкозом.
В ходе первичных профилактических мероприятий мы учитывали быструю утомляемость своих пациентов, неустойчивость их поведения, выраженную привязанность к родителям, отсутствие понимания необходимости предлагаемых нами манипуляций. В связи с этим все профилактические мероприятия, предназначенные для детей дошкольного возраста, мы проводили в присутствии их родителей, подробно разъясняя им план лечения и этапы его реализации. Дети и их родители в индивидуальном порядке обучались правильному уходу за полостью рта, нами осуществлялся также подбор основных и дополнительных средств гигиены с учетом соматической патологии. При этом обязательным являлся последующий контроль усвоения правил ухода за полостью рта.
Выбирая профилактические методики, мы учитывали степень компенсированности кариозного процесса у каждого ребенка.
У детей раннего дошкольного возраста кариес временных зубов по показаниям лечили с использованием метода ART (атравматического восстановительного лечения). В связи с особенностями поведения детей 2-3-летнего возраста и отсутствием у врача-стоматолога возможности проведения полноценных лечебных мероприятий по стандартной методике атравмати-ческий метод лечения кариеса зубов у детей с острым лимфобластным лейкозом является альтернативой оперативно-восстановительному лечению с препари-
рованием твердых тканей зуба. Оценка результатов применения АКГ-метода через 6 и 12 месяцев указывает на его адекватность и целесообразность наряду со стандартной методикой при лечении кариеса у детей 2-3 лет с данной патологией (табл. 1).
Таблица 1
Результаты применения стандартной методики лечения кариеса временных зубов и АЯТ-метода у детей раннего дошкольного возраста с острым лимфобластным лейкозом при контроле через 12 месяцев
Зубы, Зубы, пролеченные
Критерий оценки запломбированные с применением
с использованием СИЦ ART-метода
п % п %
Краевое прилегание 25 89 24 83
не нарушено
Проявление повторного 1 4 2 7
кариозного процесса
Примечание. Всего с использованием СИЦ пролечено 28 зубов (100 %), с применением АЯТ-метода - 29 зубов (100 %).
При лечении кариеса временных зубов у детей дошкольного возраста мы использовали стандартную методику, а также методику предварительного глубокого фторирования дентина (ГФД) с последующим пломбированием стеклоиономерными цементами. Данная методика предпочтительнее методики стандартного пролечивания, поскольку возрастные и ана-томофизиологические особенности дошкольников способствуют усилению кариесстатических свойств стеклоиономерных цементов и профилактике рецидивов кариозного процесса (табл. 2).
Таблица 2
Результаты применения стандартной методики
лечения кариеса временных зубов и методики глубокого фторирования дентина у детей дошкольного возраста с острым лимфобластным лейкозом при контроле через 6 месяцев
Критерий оценки Зубы, запломбированные с использованием СИЦ Зубы, запломбированные с использованием ГФД и СИЦ
п % п %
Проявление кариозного процесса 8 15 2 3,5
Развитие осложнений (хронические пульпиты) 3 5,3 0 0
Примечание. Всего с использованием СИЦ пролечено 56 зубов (100 %), с использованием ГФД и СИЦ - тоже 56 зубов (100 %)
Полученные нами результаты доказывают эффективность применения глубокого фторирования дентина с последующим пломбированием СИЦ в сравнении со стандартной методикой лечения кариеса у детей дошкольного возраста.
34
Проблемы стоматологии. 2007. № 3
(ТОМАШОГИД дшшО £03P.fl(T.fl
При проведении первичных профилактических мероприятий у детей дошкольного возраста помимо стандартной методики герметизации фиссур нами использовалась методика глубокого фторирования эмали прорезавшихся постоянных жевательных зубов.
Проведенное через 6 месяцев обследование показало, что фиссурный кариес развился в 1 зубе (2 %) из 60 пролеченных путем герметизации фиссур. Более эффективным оказался метод глубокого фторирования эмали фиссур: фиссурный кариес в этом случае не был выявлен ни в одном из 60 пролеченных зубов (р = 0,08).
Результаты повторного осмотра детей через 12 месяцев подтвердили и клиническую, и статистическую эффективность применения метода глу-
бокого фторирования эмали постоянных зубов. Мы считаем целесообразным использование данной методики у детей с острым лимфобластным лейкозом, так как она проста в выполнении, не требует дополнительного времени, эффективна и не утомляет пациента.
Трехлетний опыт профилактики кариеса у детей с острым лимфобластным лейкозом показал, что своевременная реализация программы профилактики и применение конкретизированных для данной группы пациентов схем лечения необходимы и возможны в различные периоды течения лейкозов при условии предварительной подготовки детей и обязательного согласования этапов стоматологического лечения с онкоге-матологами.
Проблема острого кариеса временных зубов в раннем детском возрасте
^ Н. В. Ожгихина, кандидат медицинских наук, ассис-\ тент кафедры стоматологии детского возраста и ор-ф. тодонтии Уральской государственной медицинской академии х ^^ * Екатеринбург
Одной из важнейших проблем детской стоматологии является высокая распространенность и интенсивность кариеса временных зубов у детей раннего возраста [1,2]. Указанная проблема чрезвычайно актуальна, так как своевременная и полноценная помощь таким пациентам затруднена в силу особенностей их поведенческих реакций, незнания детскими стоматологами особенностей этиологии, клиники кариеса временных зубов и лечения пациентов данной возрастной группы, отсутствия у стоматологических клиник удовлетворительной материально-технической базы. Немаловажным является и то, что острая форма кариеса временных зубов у детей приводит к многочисленным и серьезным последствиям: осложненному кариесу, оститу, периоститу, остеомиелиту, раннему удалению временных зубов и патологии прикуса.
Возникновение кариеса у детей раннего возраста отмечается, как правило, при достижении ими 1,5 - 3 лет и характеризуется быстропрогрессирующим течением. В литературе данная форма кариозного процесса получила название цветущего кариеса [2]. Острый кариес поражает многие или все прорезавшиеся зубы, быстро разрушает коронковые ткани, часто локализуется на поверхностях, обычно невосприимчивых к нему, с ранним вовлечением в патологический процесс пульпы зуба.
Решающим фактором в развитии раннего кариеса у детей является наличие в полости рта карие-согенной микрофлоры. Наиболее важную роль в развитии кариозных полостей у детей играет Str. mutans.
В зубной бляшке и слюне у больных с цветущим кариесом выявлены высокие уровни Str. mutans - 60 % микробной флоры зубной бляшки. У детей, имеющих ин-тактные зубы или единичные полости, Str. mutans составляет менее 1 % флоры. Так же, как и у взрослых, у маленьких детей при наличии определенных сопутствующих (кариесогенных) факторов происходит бурный рост и размножение патогенной микрофлоры, активируются процессы кислотообразования с последующей декальцинацией и деминерализацией эмали [3].
Основными факторами, способствующими развитию цветущего кариеса у детей раннего возраста, являются:
- нарушение правильного питания;
- отсутствие регулярной гигиены полости рта;
- неполноценная структура твердых тканей временных зубов (системная гипоплазия эмали временных зубов).
Кроме того, некоторые авторы указывают, что раннее возникновение быстропрогрессирующего кариозного процесса может быть связано с наличием у ребенка соматической патологии [3, 4].
Проведенные нами исследования подтвердили ведущую роль неправильного режима кормления в патогенезе цветущего кариеса. Нами обследованы 64 ребенка в возрасте от 1 года до 3 лет. По данным анамнеза жизни, 79,4 % детей спят с бутылочкой, наполненной молоком, молочными смесями, подслащенной водой, соком, либо получают длительное грудное вскармливание (более года с момента рождения). Благоприятные условия для развития кариеса зубов создаются за счет замедленного слюноотделения в ночное время и снижения рН ротовой жидкости в результате длительного контакта со смесями, содержащими легкоферментируемые углеводы [5]. Усугубляющим фактором, несомненно, является полное отсутствие ухода за полостью рта ребенка [6]. По нашим
