CC BY
50
I
Обмен опытом
Р.М. Файзуллина1, Э.Т. Хусаинова2, А.А. Исмагилова1, М.А. Рахматуллина1
1 Башкирский государственный медицинский университет, Уфа
2 Управление здравоохранения администрации городского округа, Уфа
Опыт применения высоко гидролизованных молочных смесей в питании детей грудного возраста с атопическим дерматитом
СТАТЬЯ ПОСВЯЩЕНА АКТУАЛЬНОЙ ПРОБЛЕМЕ ПЕДИАТРИИ — ДИЕТОТЕРАПИИ ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ (АТД). В СТАТЬЕ ОБОБЩЕН СОБСТВЕННЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СМЕСЕЙ НА ОСНОВЕ ВЫСОКОГО ГИДРОЛИЗА КАЗЕИНА КОРОВЬЕГО МОЛОКА («НУТРАМИГЕН» И «ПРЕГЕСТИМИЛ») ДЛЯ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА СО СРЕДНЕТЯЖЕЛЫМ И ТЯЖЕЛЫМ АТД И ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ В ПЕРИОДЕ ОБОСТРЕНИЯ БОЛЕЗНИ. НАИЛУЧШАЯ ПЕРЕНОСИМОСТЬ УКАЗАННЫХ СМЕСЕЙ ПОКАЗАНА ДЛЯ ДЕТЕЙ МЛАДШЕ 6 МЕС. КРОМЕ ТОГО, В РЕЗУЛЬТАТЕ ВСКАРМЛИВАНИЯ ОТМЕЧЕНО СНИЖЕНИЕ ИНДЕКСА SCORAD, НОРМАЛИЗАЦИЯ ХАРАКТЕРИСТИК ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ, УЛУЧШЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ НАБЛЮДЕНИЯ ПОЗВОЛЯЕТ РЕКОМЕНДОВАТЬ МОЛОЧНЫЕ СМЕСИ НА ОСНОВЕ ВЫСОКОГО ГИДРОЛИЗА КАЗЕИНА КОРОВЬЕГО МОЛОКА ДЛЯ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ С АТД.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ДЕТИ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ, АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ, ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ.
Контактная информация:
Хусаинова Эльвина Талгатовна, заместитель начальника управления по детству и родовспоможению
Управления здравоохранения
администрации городского округа г. Уфы
Адрес: 450096, Уфа,
ул. Орловская, д. 33,
тел. (3472) 79-06-44
Статья поступила 01.07.2007 г.,
принята к печати 28.01.2008 г.
Атопический дерматит (АтД) — аллергическое заболевание кожи, возникающее в раннем детском возрасте при наследственной предрасположенности к атопии. АтД присуще хроническое рецидивирующее течение, возрастные особенности локализации очагов воспаления; заболевание характеризуется кожным зудом и обусловлено гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям [1, 2]. АтД может продолжаться или рецидивировать в зрелом возрасте и, как и любое другое хроническое заболевание, приводит к физической и эмоциональной дезадаптации пациента и членов его семьи, обусловливает ухудшение качества их жизни.
Показатели заболеваемости АтД среди детей в развитых странах колеблются от 6 до 35% и имеют тенденцию к увеличению [3]. АтД часто сочетается с другими аллергическими заболеваниями — такими, как бронхиальная астма, аллергический ринит, пищевая аллергия, а также с рецидивирующими кожными инфекциями [4-6]. Пищевые аллергены считаются основным фактором, обусловливающим реализацию предрасположенности к АтД. Причем у 70-89% детей наблюдается аллергия на коровье молоко, у 40-70% — на яйцо, у 30-60% — на сою, у 12-36% — на рыбу, у 25-40% — на злаки [7-9]. Высокая сенсибилизирующая способность коровьего молока и его роль в питании детей первого года жизни выдвинули его на одно из первых мест среди этиологических факторов АтД. Аллергия к белкам коровьего молока у детей первого года жизни представляет собой особую проблему, так как именно молочное питание является в этом возрасте основным.
Молоко входит в состав многих пищевых продуктов: хлеба, сдобного теста, майонеза, конфет, мороженого и др. При выраженной сенсибилизации даже
R.M. Faizulina1, E.T. Husainova2, A.A. Ismagilova1, M.A. Rachmatulina1
1 Bashkir State Medical University, Ufa
2 Medical Department of Ufa City Administration
Experience in using highly hydrolyzed milk formulas in nutrition of infants with atopic dermatitis
THE ARTICLE REVIEWS AN URGENT PROBLEM OF PEDIATRICS, ALIMENTARY THERAPY OF CHILDREN WITH ATOPIC DERMATITIS (ATD). THE ARTICLE SUMMARIZES THE AUTHOR'S EXPERIENCE OF USING MILK FORMULAS BASED ON HIGHLY HYDROLYZED COW'S MILK CASEIN (NUTRAMIGEN AND PREGES-TIMIL) FOR ALIMENTARY THERAPY OF INFANTS WITH MEDIUM GRAVE AND GRAVE ATD AND GASTROINTESTINAL PRESENTATION OF FOOD ALLERGY DURING THE ACUTE PERIOD. THE BEST TOLERANCE OF THE ABOVE MENTIONED FORMULAS IS RECOMMENDED FOR INFANTS UNDER 6 MONTHS. BESIDES, IT IS OBSERVED THAT FEEDING RESULTS IN REDUCED SCORAD INDEX, NORMALIZED CHARACTERISTICS OF PHYSICAL DEVELOPMENT, ENHANCED INDICES OF FUNCTIONAL STATUS OF ALIMENTARY SYSTEM. THE ANALYSIS OF OBSERVATION RESULTS PERMITS TO RECOMMEND MILK FORMULAS BASED ON HIGHLY HYDROLYZED COW'S MILK CASEIN FOR ALIMENTARY THERAPY OF INFANTS UNDER 12 MONTHS, SUFFERING FROM ATD. KEY WORDS: INFANTS UNDER 12 MONTHS, ATOPIC DERMATITIS, ALIMENTARY THERAPY.
е
следы молока могут вызвать аллергическую реакцию. Так, сыры состоят в основном из казеина, но содержат и определенную долю альбумина; сливочное масло также имеет примесь белков молока. Это следует учитывать при введении прикорма ребенку с аллергией к коровьему молоку. Доказано, что чем раньше будут исключены из питания непереносимые пищевые продукты, тем успешнее окажется лечение и тем быстрее эти продукты можно будет вновь ввести в рацион ребенка. Риск возникновения новых, возможно, более тяжелых аллергических реакций, довольно высок при попытке заменить смеси на основе коровьего молока на кисломолочные, козье молоко, так как белок в них не гидролизован и сохраняет выраженные антигенные свойства. Отсюда высокая вероятность перекрестной аллергической реакции [8]. Кроме того, существует практика перевода детей с АтД на жесткую «гипоаллергенную» диету, при которой не компенсируются потребности в пищевых ингредиентах и витаминах, что сказывается на течении болезни. Организация питания ребенка с АтД — очень сложный и ответственный раздел терапии, и именно с него необходимо начинать весь комплекс лечебно-профилактических мероприятий.
Высокая распространенность АтД у детей раннего возраста, особенности клинического течения болезни, приводящие к хронизации процесса, нарушению качества жизни пациентов и членов их семьи, сложности подбора и недостаточная эффективность терапии являются основанием для усовершенствования программ лечения, особенно в раннем детском возрасте.
Целью настоящей работы была оценка клинической эффективности диетотерапии смесью на основе высоко гидролизованного молочного белка казеина у детей первого года жизни на амбулаторно-поликлиническом этапе их лечения. В исследование были включены 40 детей. Основную, 1-ю группу, составили 30 детей в возрасте от 1 мес до 1 года с АтД, которые были переведены на вскармливание молочными смесями на основе высоко гидролизованного белка казеина коровьего молока «Нутрамиген» и «Прегестимил» (МидДжонсон, Голландия). Во 2-й, контрольной, группе было 10 детей с АтД того же возраста, получавших вскармливание адаптированными молочными смесями на основе частично гидролизованного сывороточного белка коровьего молока.
Критериями включения детей в исследование были:
• нахождение на искусственном вскармливании;
• возраст 1-12 мес;
• верифицированный диагноз АтД или пищевой аллергии, доказанная аллергия к коровьему молоку — для пациентов 1-й и 2-й групп;
• индекс SCORAD, оцененный за последние 72 ч — не менее 30 баллов;
• отсутствие других серьезных заболеваний;
• неэффективность проводившейся ранее комплексной терапии, в том числе диетотерапии;
• для 1-й группы — согласие родителей на участие в исследовании.
Исследование длилось 8 нед; проявления дерматита регистрировали родители (1 раз в неделю) и врач (1 раз в 2 нед) в рабочей карте. При этом до и после исследования проводили общий анализ крови, анализ кала — 3-кратно (до начала исследования, через 1 мес и через 2 мес), а также оценку физического развития детей центильным методом (до и через 8 нед лечения), взвешивание ребенка (1 раз в
2 нед).
Верификацию диагноза АтД проводили в соответствии со стандартами, принятыми в аллергологии, а степень тяжести болезни определяли по индексу SCORAD [1, 2]. Динамика индекса SCORAD была основным методом объектив-
ной оценки эффективности проводимой терапии. Шкала SCORAD, являющаяся цифровым выражением балльной оценки степени выраженности поражения кожи высчитывается по формуле: А/5 + 7В/2 + С, где:
А — распространенность поражения кожи (в %);
В — интенсивность признаков поражения, в баллах от 0 до 3 (эритема, отек/образование папул, мокнутие/корки, экскориации, лихенификация, сухость непораженных участков кожи);
С — субъективные симптомы: зуд + потеря сна (выраженность каждого из субъективных симптомов — от 0 до 10 баллов). У всех детей до начала лечения индекс SCORAD был не менее 30 баллов.
До начала диетотерапии дети получали антигистаминные препараты, наружное лечение, в том числе гормональными мазями коротким курсом, и гипоаллергенную диету. При этом случаев полного клинического эффекта не было. Основным критерием для родителей при переводе ребенка на лечебное питание была недостаточная эффективность ранее проводившейся терапии, хотя дети получали комплексное лечение (гипоаллергенная диета, антигиста-минные препараты, наружная терапия). Родители были ознакомлены с тем, что смеси «Нутрамиген» и «Прегестимил» характеризуются особыми органолептическими свойствами (горьковатый вкус), и что при приеме смесей могут изменяться характер и окраска стула у детей. При каждом визите врач выяснял у родителей ребенка, не отмечались ли ими какие-либо побочные или нежелательные явления: эти данные фиксировались в регистрационной форме.
Поскольку у многих детей с АтД, особенно с аллергией к белку коровьего молока, имелись гастроинтестинальные проявления аллергии, с учетом выраженности данного синдрома и изменений копрограммы 20 детей 1-й группы получали смесь «Нутрамиген», а 10 — «Прегестимил». У 1/3 части пациентов данной группы были признаки грубых нарушений пищеварения: обнаруживались непереваренная клетчатка, зерна крахмала, мышечные волокна (степень выраженности +++ или ++++), а также появление слизи, эпителиальных клеток. Подобные признаки наблюдалась и у остальных пациентов, однако они были менее выраженными (+, ++).
Одной из главных проблем в подборе лечебных смесей в качестве заменителей грудного молока являются своевременное назначение и правильный выбор такой смеси. Самая распространенная ошибка — назначение нескольких смесей или частая их смена при подборе лечебного питания детям со среднетяжелыми и тяжелыми формами АтД, в то время как детям с доказанной сенсибилизацией к белку коровьего молока необходимо с первых дней обострения назначать максимально гидролизованную смесь. В этих случаях незаменимы казеиновые гидролизаты, которые, в отличие от сывороточных, содержат большее количество пептидов с низкой молекулярной массой и большее количество свободных аминокислот. Гидролизованные белки в смеси «Нутрамиген» и «Прегестимил» представлены свободными аминокислотами (50%) и мелкими пептидами (50%): 95% пептидов с молекулярным весом не более 1000 Да, 4,95% пептидов с молекулярным весом 1000-2000 Да, чем обусловлен минимальный риск возникновения аллергической реакции. Кроме того, смесь «Прегестимил» обогащена аминокислотами ^-цисти-ном, L-тирозином, L-триптофаном).
Профиль жирных кислот указанных смесей содержит липидный комплекс из растительных масел, максимально приближенный к профилю жирных кислот грудного молока. Триглицериды в смеси «Прегестимил» представлены среднецепочечными (55%) и длинноцепочечными (45%) молекулами, что является оптимальным для пищеварения. Данные
О
123
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2008/ ТОМ 7/ № 1
S
О
Щ
s
VS
о
смеси не содержат лактозы, что также позволяет рекомендовать их при пищевой этиологии аллергического заболевания в виду возможности развития транзиторного синдрома мальабсорбции у детей с АтД при тяжелом течении болезни.
В основной группе распределение детей по возрасту было таким: 10 детей — от 1 до 6 мес, 19 — от 6 до 10 мес и 1 — в возрасте 12 мес, во 2-й — все 10 детей в возрасте от 1 до 10 мес. Мальчиков и девочек в группах было поровну.
АтД средней степени тяжести в 1-й группе был у 9 детей, тяжелое течение наблюдалось у 21 ребенка. Во 2-й группе у 4 детей констатировано заболевание средней степени тяжести, у 6 — тяжелое. Оценка степени тяжести болезни по индексу SCORAD показала, что в основной группе величина индекса составила в среднем 56,5 балла, в контрольной — 50,5 балла.
Основные клинические проявления АтД включали гиперемию и инфильтрацию кожи, папулезно-везикулезные высыпания, сухость кожи, наличие расчесов. У 18 (60%) детей основной группы и 4 (40%) контрольной группы среди сопутствующей патологии следует отметить наличие признаков гипоксически-ишемического поражения ЦНС, у 22 (73%) и 5 (50%) детей соответственно — дисбиоз кишечника.
Все дети в качестве базисного лечения получали антигиста-минные препараты (диметинден курсами по 10-14 дней — до 6-месячного возраста и цетиризин — в более старшем возрасте); при необходимости использовалось наружное лечение, в том числе мази, содержащие метилпреднизоло-на ацепонат, мометазон, пимекролимус. Таким образом, групповые различия касались только характера питания. Дети в возрасте до 6 мес, кроме смеси, получали прикорм в виде овощного пюре (капуста, кабачки с добавлением растительного масла), в рацион детей старше 6 мес входили и безмолочные каши (греча, рис), однако больший объем составляли смеси; примерно таким же был рацион питания в контрольной группе. Общим для всех детей до начала исследования было исключение продуктов с выраженными аллергенными свойствами, но питание было несбалансированным по витаминам и минеральным веществам.
Детей основной группы на лечебное питание переводили постепенно, в течение 5-7 дней, при каждом кормлении заменяя использовавшуюся ранее смесь на «Нутрамиген» или «Прегестимил» (или применяя смесь как добавление к каше). Один ребенок в возрасте 1 года не завершил исследование, т.к. отказывался принимать смесь («Нутрамиген»), вероятно, из-за ее горьковатого вкуса.
Анализ результатов исследования показал, что в основной группе при среднетяжелом течении АтД необходимости в использовании топических глюкокортикостероидных мазей не было уже к концу 2-й нед диетотерапии, а при тяжелом — к концу 4-й нед лечения. В контрольной группе наружное лечение проводилось детям в течение всех 4 нед прерыви-
стым курсом в связи отсутствием стабилизации кожных проявлений болезни. Средний индекс SCORAD в основной группе в начале исследования, через 4 нед и через 8 нед составил соответственно 56,5, 46,3 и 22,5 балла, а в контрольной — 50,5, 48,5 и 42,0 балла. Таким образом, у детей обеих групп наблюдалась тенденция к снижению среднего индекса SCORAD, однако в 1-й группе к концу 2-го мес диетотерапии он понизился в 2,5 раза, а в контроле — в 1,2 раза.
Детей с синдромом гипотрофии в рассматриваемых группах не выявлено. Вместе с тем, исходно, относительно низкая масса тела (1-2 центильный коридор) была отмечена у 14 (47%) детей 1-й и 3 (30%) детей 2-й группы. Через 8 нед доля детей с низкой массой тела уменьшилась почти вдвое, но только в 1-й группе (27% детей с массой тела в пределах 1-2 центильного коридора). Соответственно возросла доля детей со средними показателями физического развития (3-4 центильный коридор) с 20% исходно до 47% через 8 нед наблюдения.
О состоянии функции желудочно-кишечного тракта на фоне лечебного питания судили на основании результатов копро-логического исследования. И если исходно грубые нарушения пищеварения были отмечены у 30% детей основной группы, то через 8 нед диетотерапии хороший результат был зарегистрирован в 90% случаев (степень выраженности признаков нарушения пищеварения не более +), у 10% детей отмечено улучшение (не более ++). Это явилось дополнительным подтверждением благоприятного воздействия лечебной смеси на функциональное состояние пищеварительного тракта ребенка.
Через 8 нед дети, не достигшие 6-месячного возраста, продолжили получать в качестве основного продукта питания смеси «Нутрамиген» и «Прегестимил», а детям старше 6 мес объем лечебной смеси постепенно уменьшали и заменяли блюдами прикорма. Назначение лечебной смеси в период обострения болезни позволило в последующие месяцы расширить диету (ввести мясо, фруктовые пюре и соки). Таким образом, опыт применения лечебных смесей на основе высокого гидролиза казеина коровьего молока «Нутрамиген» и «Прегестимил» у детей первого года жизни с АтД показал, что введение смесей не вызывает побочных явлений и реакций; лучше переносится детьми в возрасте до 6 мес (чем младше ребенок, тем легче он усваивает лечебную смесь; ребенок в возрасте 12 мес не смог перейти на питание этой смесью); обеспечивает восстановление функционального состояния пищеварительной системы. Следует отметить высокую клиническую эффективность диетотерапии указанными смесями, проведение которой сопровождалось более выраженным снижением индекса SCORAD и нормализацией параметров физического развития, нежели чем при вскармливании адаптированными молочными смесями на основе частично гидролизованного сывороточного белка коровьего молока.
124
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение, профилактика: Научно-практическая программа. — М., 2000. — С. 75.
2. Атопический дерматит: рекомендации для практических врачей. — М., 2002. — С. 188.
3. Смирнова Г.И. Атопический дерматит у детей // Фармацевтический вестник. — 2002. — № 10. — С. 6-10.
4. Смирнова Г.И. Современная концепция лечения атопического дерматита у детей. — М.: ММА им. И.М. Сеченова, 2006. — С. 132.
5. Jaffe R. Atopic dermatitis // Prim. Care. — 2000. — V. 27, № 2. — R 503-513.
6. Leung D. Atopic dermatitis new insights and opportunities for therapeutic intervention // J. Allergy Clin. Immunol. — 2000. — V. 105, № 5. — R. 860-876.
7. Боровик Т.Э., Макарова С.Г., Ревякина В.А. Диетотерапия при аллергических заболеваниях у детей // Качество жизни. Медицина. — 2005. — № 4 . — С. 94-102.
8. Боровик Т.Э., Ладодо К.С., Рославцева Е.А. и др. Современные взгляды на организацию прикорма детей с пищевой аллергией // Вопросы детской диетологии. — 2003. — Т. 1, № 1-2. — С. 12-16.
9. Лусс Л.В. Пищевая аллергия и пищевая непереносимость, терминология, классификация, проблемы диагностики и терапии. — М., 2007. — С. 39.
