CC BY
14
■ СЕРДЕЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Неверова Юлия Николаевна -кандидат медицинских наук, врач сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения ФГБНУ «НИИ КПССЗ» (Кемерово, Российская Федерация) E-mail: yuli4cka.n@yandex.ru https://orcid.org/0000-0001-7016-0518
Ключевые слова:
острый коронарный синдром без подъема сегмента 5Г высокого риска, внутриаортальная баллонная контрпульсация, экстренное коронарное шунтирование
Опыт применения внутриаортального баллонного контрпульсатора в качестве «моста» к операции коронарного шунтирования при остром коронарном синдроме без подъема сегмента БТ высокого риска
Головина Т.С., Неверова Ю.Н., Нишонов А.Б., Козырин К.А., Ивкин А.А., Тарасов Р.С.
Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», 650061, г. Кемерово, Российская Федерация
Актуальность. Временной интервал для выполнения оперативного вмешательства у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST имеет важное значение для достижения оптимальных результатов лечения, в этой связи перспективным кажется применение внутриаортального баллонного контрпульсатора (ВАБК).
Цель - оценить частоту неблагоприятных кардиоваскулярных событий в госпитальном периоде наблюдения у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST с многососудистым поражением высокого риска в зависимости от применения ВАБК в дооперационном периоде в качестве «моста» к операции аортокоронарного шунтирования (АКШ). Материал и методы. В исследовании в рамках одноцентрового регистра проведено сравнение двух групп с применением в дооперационном периоде ВАБК (n=21) и без него (n=60). Под неблагоприятными кардиоваскулярными событиями понимали смерть, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения/транзиторную ишемическую атаку, клинически значимое кровотечение по шкале BARC.
Результаты. Группы были сопоставимы по основным клинико-демографическим характеристикам. Не отмечено значимых различий по шкалам SYNTAX и GRACE (p=0,08 и p=0,23 соответственно).
В первые 12 ч от момента поступления АКШ чаще выполняли в группе ВАБК - 42,85% по сравнению с группой изолированного АКШ (20%, p=0,05).
В интервал времени 12-24 ч АКШ в группах с применением внутриаортального баллона и без него выполнено в 57,14 и 50% случаев (p=0,032); более 24 ч - 0 и 30% соответственно. Летальный исход чаще наблюдался в группе АКШ с применением ВАБК - 14,28% в сравнении с 5% в группе АКШ (p<0,001). По остальным неблагоприятным кардиоваскулярным событиям -инфаркт миокарда (p=0,26), острое нарушение мозгового кровообращения (p=0,45), выраженность кровопотери по шкале BARC 4-го типа (p=0,11) и сепсиса (p=0,76) - значимых различий не получено.
Заключение. Полученные результаты показали, что применение у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST высокого риска ВАБК связано с исходно более высоким хирургическим риском по шкале EuroScore II, сниженной <40% фракцией выброса левого желудочка, чаще встречающимся мультифокальным атеросклерозом и ассоциировано с более высокими рисками летального исхода в госпитальном периоде при выполнении экстренного АКШ. Тем не менее госпитальные результаты лечения данной крайне тяжелой группы пациентов с применением ВАБК и ургентной операции АКШ представляются удовлетворительными.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Головина Т.С., Неверова Ю.Н., Нишонов А.Б., Козырин К.А., Ивкин А.А., Тарасов Р.С. Опыт применения внутриаортального баллонного контрпульсатора в качестве «моста» к операции коронарного шунтирования при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST высокого риска // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2021. Т. 9, № 3. С. 82-90. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2021-9-3-82-90 Статья поступила в редакцию 07.06.2021. Принята в печать 15.07.2021.
Experience of using an intra-aortic balloon counterpulsator as a "bridge" to coronary bypass surgery in acute coronary syndrome without high-risk ST elevation
Golovina T.S., Neverova Yu.N., Nishonov A.B., Kozirin K.A., Ivkin A.A., Tarasov R.S.
Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, 650061, Kemerovo, Russian Federation
Background. The time interval for performing surgery in patients with acute coronary syndrome without ST segment elevation is important for achieving optimal treatment results, in this regard, the use of an intra-aortic balloon counterpulsator seems promising.
Aim. To assess the incidence of adverse cardiovascular events during the hospital follow-up period in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS) with high-risk multivessel disease, depending on the use of an intra-aortic balloon counterpulsator (IABP) in the preoperative period as a "bridge" to coronary artery bypass grafting (CABG). Material and methods. In a study within the framework of a one-center register, two groups were compared with the use of IABA in the preoperative period (n=21) and without it (n=60). Adverse cardiovascular events were determined as death, myocardial infarction, acute cerebrovascular accident/transient ischemic attack, clinically significant bleeding according to the BARC scale. Results. According to the results of the analysis, the groups were comparable in terms of the main clinical and demographic characteristics. There were no significant differences in the SYNTAX and GRACE scales (p=0.08 and p=0.23, respectively). Within the first 12 hours from the moment of admission, CABG was more often performed in the IABC-CABG group - 42.85%, compared with the group of isolated CABG (20%) (p=0.05). Within 12-24 hour interval, CABG in the IABC-CABG and CABG groups was performed in 57.14 and 50% of cases (p=0.032) and more within 24 hours - 0 and 30%, respectively. The lethal outcome was more often observed in the IABC-CABG group, 14.28% compared with 5% in the CABG group (p<0.001). For other unfavorable cardiovascular events: MI (p=0.26), stroke (p=0.45), severity of blood loss on the BARC type 4 scale (p=0.11) and sepsis (p=0.76) there was no obtained significant differences.
Conclusion. The obtained results showed that the use of IABP in NSTE-ACS patients with a high risk of IABP is associated with an initially higher surgical risk on the EuroScore II scale, a reduced <40% LVEF, more common multifocal atherosclerosis, and is associated with a higher risk of mortality in the hospital period when performing emergency CABG surgery. Nevertheless, the hospital results of treatment of this extremely difficult group of patients with the use of IABC and urgent CABG surgery seem to be satisfactory.
OORRESPONDENCE
Yuliya N. Neverova - MD, Doctor of Cardiovascular Surgeon of Cardiac Surgery Department,, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases (Kemerovo, Russian Federation) E-mail: yuli4cka.n@yandex.ru https://orcid.org/0000-0001-7016-0518
Keywords:
high-risk non-ST elevation acute coronary syndrome, intra-aortic balloon counterpulsation, emergency coronary artery bypass grafting
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Golovina T.S., Neverova Yu.N., Nishonov A.B., Kozirin K.A., Ivkin A.A., Tarasov R.S. Experience of using an intra-aortic balloon counterpulsator as a "bridge" to coronary bypass surgery in acute coronary syndrome without high-risk ST elevation. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2021; 9 (3): 82-90. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2021-9-3-82-90 (in Russian) Received 07.06.2021. Accepted 15.07.2021.
Наиболее часто используемым устройством механической поддержки кровообращения (МПК), применяемым в качестве «моста» к реваскуляризации, является внутриаортальный баллонный контрпульсатор (ВАБК). Несмотря на
его широкое применение и возможности повышения послеоперационной выживаемости у пациентов высокого риска с острой левожелудочковой сердечной недостаточностью и острым коронарным синдромом (ОКС), уровень госпитальной ле-
тальности по-прежнему высок [1]. В числе прочего это, безусловно, связано с ограничениями в доступности операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) в реальной клинической практике для пациентов с ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбп5Г) высокого риска, имеющих тяжелое многососудистое поражение коронарных артерий с ограничениями для выполнения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) [2]. В этой связи использование ВАБК может быть полезной опцией, позволяющей в определенной степени улучшить коронарную перфузию и стабилизировать гемодинамику на время принятия решения о виде реваскуляриза-ции для подготовки компонентов крови, сбора кардиохирургической бригады, если речь идет об операции АКШ.
Известно, что временной интервал, когда был подключен ВАБК, имеет важное значение для достижения оптимальных результатов лечения. В одном исследовании самая низкая летальность пациентов отмечена при использовании ВАБК уже на этапе предоперационной подготовки (18,8-19,6%), средние и высокие показатели летальности получены при интраоперационном подключении ВАБК (27,6-32,3%), а самая высокая летальность наблюдалась при подключении ВАБК в послеоперационном периоде (39-40,5%) [3].
В то же время показания для использования ВАБК при ОКС имеют невысокий уровень доказательности: Европейское кардиологическое общество (рекомендации 2014 и 2017 гг.) не рекомендует рутинное применение ВАБК у всех пациентов с кардиогенным шоком, более того, отсутствуют доказательства положительного влияния ВАБК на клинические исходы у пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) и кардиогенным шоком (IIIB в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов по лечению ОИМпST 2017 г.) и не рекомендуются для рутинного использования [4].
При этом исследователи отмечают, что выполнение АКШ без искусственного кровообращения (ИК), но в условиях ВАБК может иметь преимущества перед АКШ без поддержки, приводя к улучшению сердечной деятельности и облегчению доступа к целевым сосудам без ге-модинамической нестабильности. F. Liu и соавт. доказали, что предоперационное применение ВАБК более чем за 2 ч до операции эффективно, особенно у пациентов высокого риска по шкале EuroSCORE II [5]. O.J. Liakopoulos в своем исследовании показал, что 32% пациентам с ОКСбпST ВАБК был установлен на дооперационном этапе, при этом у 38,5% из них был кардиогенный шок. Но применение ВАБК существенно не повлияло на госпитальную летальность (р=0,347) [6].
На основании исследования W. Ding и соавт. было показано, что профилактическое применение ВАБК улучшает послеоперационную сердечную деятельность, снижает респираторные и почечные осложнения и, как следствие, уменьшает хирургическую смертность у пациентов с ишемической болезнью (ИБС) высокого риска, подвергающихся АКШ без ИК [7].
Таким образом, существует потенциальная польза от использования ВАБК в группе пациентов с ОКСбпST высокого риска. В то же время доказательная база данного метода лечения, используемого в качестве «моста» к экстренному АКШ при ОКСбпST высокого риска, крайне ограничена, собственно, как и доказательная база экстренного АКШ в данной ситуации.
Цель настоящего исследования - оценка госпитальных результатов экстренного АКШ при ОКСбпST высокого риска в зависимости от применения или неприменения ВАБК в качестве «моста» к ургентной кардиохирургической операции.
Материал и методы
В исследование (одноцентровый проспективный регистр) были включены пациенты (n=81) с ОКСбпST высокого риска (GRACE >141 балла), имеющие тяжелое многососудистое поражение (МП) коронарных артерий с вовлечением передней нисходящей артерии (ПНА) и/или ствола левой коронарной артерии (СтЛКА), поступавшие в Кемеровский кардиологический диспансер в 2015-2020 гг. Под тяжелым МП коронарного русла понимали наличие стенозов (>70%) в проксимальных или средних отделах >2 основных крупных (>2,5 мм) эпикардиальных коронарных артериях и/или стеноз СтЛКА >50% с индексом SYNTAX Score >23 баллов.
В зависимости от применения или неприменения на дооперационном этапе ВАБК в качестве «моста» к принятию решения и выполнению АКШ (решение принималось муль-тидисциплинарной командой) пациенты были разделены на 2 группы. Критериями применения ВАБК в качестве «моста» к выполнению АКШ были клиническая картина ОКСбпST высокого риска в сочетании с тяжелым МП коронарных артерий, в том числе при сниженной <40% фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и острой левожелудочковой сердечной недостаточностью (Killip II). Пациентов с отеком легких и кардиогенным шоком (Killip III-IV) подвергали экстренному ЧКВ и не включали в настоящее исследование.
Для оценки ангиографических показателей пациента, степени выраженности коро-
нарного атеросклероза, морфологии поражения применяли шкалу SYNTAX Score (Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery) - различали 3 градации: низкую (<22 баллов), промежуточную (23-32 балла) и тяжелую (>33 баллов) (www.syntaxscore.com). Риск фатального исхода при хирургических операциях позволяла оценить шкала EuroScore II (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation), в которой определение вероятности смертельного исхода основывается не только на простом суммирование факторов риска, но и на логистическом анализе (www.euroscore.org).
Под госпитальными осложнениями (ГО) или неблагоприятными кардиоваскулярными событиями в исследовании рассматривали смерть, инфаркт миокарда (ИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)/транзиторную ишемическую атаку, клинически значимое кровотечение по шкале BARC (Bleeding Academic Research Consortium).
Стратегия реваскуляризации в каждом конкретном случае определялась междисциплинарным консилиумом, который включал кардиолога, сердечно-сосудистого хирурга, специалиста по рентгеноэндоваскулярному лечению и анестезиолога.
Количественные данные описательной статистики по каждому параметру включали количество наблюдений, медиану и интер-квартильный размах Me (Q25; Q75). Сравнение количественных признаков в группах проводили с помощью критерия Манна-Уитни. При оценке качественных признаков использовали критерий х2 Пирсона с поправкой Йейтса. Результаты исследований обработаны при помощи пакета прикладных программ Statistica for Windows 6.0 (Stat Soft Inc., США). Все пациенты, подвергнутые научному исследованию, дали на это письменное добровольное информированное согласие.
Результаты
Исследуемая группа пациентов с ОКСбп57 высокого риска (n=81) характеризовалась высоким риском неблагоприятных кардиоваску-лярных событий: около половины пациентов (37 человек, 45,67%) имели гемодинамически значимое поражение СтЛКА, сложное тяжелое поражение коронарного русла по шкале SYNTAX Score [Ме 33 (29; 38)]. Около 17,2% (14 пациентов) имели сниженную (<40%) ФВ ЛЖ, причем наибольшее количество этих пациентов пришлось на группу АКШ-ВАБК (11 пациентов, 52,38%, р<0,001). Диагноз ИМ при поступлении верифицирован у 37 (45,67%) пациентов. Такие факторы риска, как сахарный диабет (СД), встречались у 27% больных (22 пациента), признаки мультифокального атеросклероза (МФА) выявлены почти в половине случаев (39 пациентов, 48%). Группы были сопоставимы по основным клинико-демографическим характеристикам (табл. 1).
При сравнении двух групп в зависимости от среднего промежутка времени от момента поступления до выполнения оперативного вмешательства в группе ВАБК-АКШ операция чаще выполнялась в первые 12-24 ч (57,14%), в остальных случаях в первые 12 ч (42,85%). В группе АКШ (без ВАБК) оперативное лечение также чаще выполнялось в первые 12-24 ч - 50%, но 30% пациентов вмешательство выполнено спустя 24 ч. У пациентов группы ВАБК-АКШ отмечен более высокий хирургический риск по шкале EuroSCORE II по сравнению с пациентами из группы без ВАБК (р<0,001) (табл. 2).
Частота летальных исходов была выше в группе ВАБК-АКШ, чем в группе АКШ без ВАБК (р<0,001) - 14,28 и 5% соответственно (табл. 3). Летальные исходы в группе АКШ без ВАБК связаны в 2 случаях с интраоперационным ИМ, в 1 случае - с развитием синдрома полиорганной недостаточности и сепсиса в послеоперационном периоде. В группе ВАБК-АКШ летальные
Таблица 1. Сравнительная клинико-демографическая характеристика исследуемых групп
Показатель ВАБК-АКШ (n=21) АКШ (n=60) Р
Возраст, годы 64 (54; 70) 65 (56; 72) 0,85
Мужской пол, п (%) 15 (71,42) 44 (73,33) 0,866
Фракция выброса левого желудочка <40%, п (%) 11 (52,38) 3 (5) <0,001
Поражение СтЛКА >50%, п (%) 10 (47,61) 27 (45) 0,8
Сахарный диабет, п (%) 8 (38,09) 14 (23,33) 0,17
ПИКС, п (%) 11 (52,38) 14 (23,33) 0,75
Мультифокальный атеросклероз, п (%) 14 (66,66) 25 (41,66) 0,06
Диагноз ИМ при поступлении, п (%) 11 (52,38) 26 (43,33) 0,47
Резидуальные явления ОНМК, п (%) 4 (19,04) 1 (1,66) 0,18
Острая сердечная недостаточность КИМр II, п (%) 5 (23,8) 2 (3,33) 0,34
Примечание. ПИКС - постинфарктный кардиосклероз. Расшифровка остальных аббревиатур дана в тексте.
Таблица 2. Характеристика исследуемых групп с учетом объективных шкал
Показатель ВАБК-АКШ (n=21) АКШ (n=60) Р
Сроки выполнения операции АКШ: в течение 12 ч, n (%) 9 (42,85) 12 (20) 0,05
12-24 ч, n (%) 12 (57,14) 30 (50) 0,032
>24 ч, n (%) 0 18 (30) -
SYNTAX Score, баллы 36 (33; 38) 32 (29; 33) 0,08
EuroSCORE II, % 2,8 2,24 <0,001
GRACE, баллы 142 (139; 156) 143 (141; 158) 0,227
Двойная антитромбоцитарная терапия до операции, n (%) 1 (4,76) 7 (11,66) 0,45
Примечание. Здесь и в табл. 3: расшифровка аббревиатур дана в тексте.
исходы были связаны с прогрессированием сердечной недостаточности на фоне исходно сниженной ФВ ЛЖ (табл. 3).
По остальным неблагоприятным кардио-васкулярным событиям: ИМ (p=0,26), ОНМК (p=0,45), выраженности кровопотери по шкале BARC 4-го типа (p=0,11) и сепсиса (p=0,76) не получено значимых различий.
Обсуждение
Y. Poirier и соавт. проанализировали 46 067 пациентов и пришли к выводу, что предоперационное применение ВАБК приводило к снижению внутрибольничной смертности и пребывания в отделении интенсивной терапии, в то время как его интра- и послеоперационное применение не было четко связано с клиническими преимуществами [8]. В том числе и в связи с этим в представленном нами исследовании установка ВАБК осуществлялась на этапе выполнения ко-ронарографии в качестве «моста» к экстренной операции АКШ.
M. Ranucci и соавт. в своем исследовании пришли к выводу, что у пациентов со стабильной гемодинамикой при ОКС и ФВ ЛЖ <35% предоперационная установка ВАБК не приводит к улучшению исходов. Первичными конечными точками были длительная искусственная вентиляция легких, инсульт, острое повреждение почек, рестернотомия по поводу кровотечения, медиастинит и госпитальная леталь-
ность, при этом различий не выявлено (40% в группе ВАБК и 31% в контрольной группе, р=0,29).
Учитывая возможные осложнения при установке ВАБК, а также дополнительную стоимость процедуры, такой подход, по мнению авторов, не оправдан [9]. Не получено убедительных доказательств о пользе ВАБК и в исследовании Е. Нето, в котором госпитальная летальность среди таких же пациентов составила 12,6%, при этом - 8,4% пациентов с ВАБК. 10-летняя выживаемость составила 49% и была одинакова с применением ВАБК и без него. При этом основными показаниями для установки ВАБК во всех приведенных исследованиях были карди-огенный шок, острый ИМ, гемодинамическая и клиническая нестабильность и критическое поражения коронарных артерий [10].
Но существуют и другие данные литературы. Так, Л.Т. СИ^епБоп и соавт. считают, что пред-и периоперационная установка ВАБК оказывает эффективную гемодинамическую поддержку во время операции АКШ высокого риска, снижая риск гемодинамической нестабильности, безопасна, значительно сокращает продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и сроки госпитализации, а также является экономически эффективной терапией [11]. В другом исследовании также продемонстрированы оптимистичные результаты АКШ с применением ВАБК. Данные, представленные Е.М. Schumer: 46% пациентов был установлен
Таблица 3. Госпитальные исходы реваскуляризации
Исход ВАБК-АКШ (n=21) АКШ (n=60) Р
Смерть, п (%) 3 (14,28) 3 (5) <0,001
Инфаркт миокарда послеоперационный, п (%) 2 (9,52) 2 (3,33) 0,26
Острое нарушение мозгового кровообращения, п (%) 2 (9,52) 3 (5) 0,45
Выраженность кровопотери по шкале BARC 4-го типа (кровотечения, потребовавшие рестернотомии), п (%) 5 (23,8) 5 (8,33) 0,11
Сепсис 1 (4,76) 1 (1,66) 0,76
Примечание. BARC (Bleeding Academic Research Consortium) - Академическое сообщество по кровотечениям.
ВАБК до выполнения экстренного АКШ, при этом, несмотря на клиническую нестабильность пациентов, госпитальная летальность составила 6,6%, частота реопераций в связи с кровотечениями -5,7% (несмотря на то что двойная антитромбо-цитарная терапия использовалась у каждого 4-го), частота кардиоваскулярных событий -2,4% [12]. Дополнительные аргументы, отстаивающие необходимость ранней установки ВАБК пациентам высокого риска, планирующимся на АКШ, представлены A. ZangriUo и соавт. при анализе 8 метаанализов. Авторы пришли к выводу, что предоперационная установка ВАБК снижает смертность у пациентов с плановым АКШ высокого риска [12].
Полученные в проведенном нами исследовании результаты также свидетельствуют о потенциальных преимуществах ранней установки ВАБК пациентам, нуждающимся в выполнении экстренного АКШ. Несмотря на довольно высокие показатели госпитальной летальности в группе ВАБК-АКШ, достигающие 14,28%, с учетом крайне тяжелого клинического и анатомо-ангиографического статуса пациентов, можно говорить о вполне обнадеживающих результатах. Так, в ранее выполненном нами исследовании было показано, что в аналогичной группе пациентов с ОКСбп57 высокого риска в случае отказа от реваскуляризации (крайне сложная для ЧКВ коронарная морфология и невозможность организации экстренной операции АКШ) госпитальная летальность составляет 27,8% [14]. Таким образом, наличие в арсенале клиники такой опции реваскуляризации, как экстренное АКШ для пациентов с ОКСбп57 высокого риска с использованием ВАБК в качестве «моста» к операции, позволяет существенно (примерно в 2 раза) снизить госпитальную летальность в крайне сложной группе пациентов, имеющих неблагоприятный прогноз в отсутствие реваскуляризации.
Говоря о сроках выполнения операции АКШ при ОКСбп5Т, можно отметить следующее. S.V. Rojas и соавт. в своем исследовании разделили пациентов на тех, кому оперативное лечение было выполнено в первые 72 ч и >72 ч, при этом 20% пациентов был установлен ВАБК при выполнении АКШ в первые 72 ч от момента развития симптомов. Статистически значимых различий в показателях смертности (30-дневная и 6-месячная смертность) (р=0,592), основных кардиоваскулярных событий (р=0,982) между двумя группами не выявлено, несмотря на то что в первой группе был более высокий процент неполной реваскуляризации. Авторы не сообщают, сколько именно летальных исходов и неблагоприятных событий было среди пациентов с установленным ВАБК [15]. Тем не менее актуальные
рекомендации по лечению пациентов с ОКСбпST однозначны в том, что ранняя инвазивная стратегия у таких пациентов принципиально улучшает исходы, и для больных ОКСбпБТ высокого риска ее необходимо реализовать в первые 24 ч. Более того, полнота реваскуляризации также является важным фактором достижения оптимальных результатов лечения [16]. Полученные нами данные свидетельствуют о реализованных на практике в нашем центре принципах, нацеленных на максимально полную реваскуляризацию миокарда, приоритетную позицию в которой занимает именно АКШ, выполненное в максимально раннее сроки (подавляющее число пациентов получили оперативное лечение в течение первых 24 ч с момента поступления).
Применение ВАБК имеет значимое патофизиологическое обоснование в группе пациентов с ОКСбп57 высокого риска с тяжелым МП коронарных артерий. Несмотря на то что современные рекомендации в данной когорте пациентов допускают реализацию инвазивной стратегии лечения в течение 24 ч, не вызывает сомнений, что отсрочка в выполнении АКШ даже на несколько часов, необходимых для организации процесса, подготовки компонентов крови, сбора операционной бригады, может быть фактором, усугубляющим состояние пациентов на фоне ишемии и повреждения миокарда. Применение ВАБК в качестве «моста» к АКШ у этих пациентов призвано повысить диастолическое артериальное давление с улучшением коронарной перфузии ишемизированных участков миокарда, увеличением сердечного выброса и ударного объема за счет уменьшения постнагрузки. Все это способно оказать положительное влияние на исходы заболевания пациентов. Нельзя не отметить и то, что ВАБК является спасением для тяжелой когорты кардиохирургических пациентов с периоперационным синдромом низкого сердечного выброса, которые подвергаются экстренным кардиохирургическим операциям. Госпитальная летальность среди таких пациентов высока - от 10 до 40%, и на нее в числе прочего, безусловно, влияет принятие решений об использовании ВАБК и сроках начала МПК [17].
Необходимо помнить о возможных осложнениях, связанных с установкой ВАБК. Это устройство может являться дополнительным фактором риска у находящихся в критическом состоянии пациентов. Среди возможных осложнений называют синдром мальперфузии, ишемию конечностей, нарушения мозгового кровообращения из-за заболеваний периферических сосудов, кальциноза грудной и брюшной аорты, неправильное положение или смещение баллона. Наиболее часто встречающиеся осложнения при
применении ВАБК - ишемия конечности, инфекционные осложнения, разрыв/повреждение баллона, тромбоз, перфорация сосуда, перфо-рация/диссекция аорты. Основные факторы риска сосудистых осложнений - наличие в анамнезе заболеваний периферических сосудов, женский пол, курение в анамнезе, сахарный диабет и послеоперационная перестановка ВАБК [18].
Тем не менее наиболее частым осложнением ВАБК у пациентов являются кровотечения, связанные с местом доступа. По данным одного исследования, частота значимых кровотечений (по шкале BARC 3A) может достигать 18,7% [19]. В проведенном нами исследовании с учетом минимального количества пациентов, исходно получивших нагрузочные дозы препаратов двойной антитромбоцитарной терапии и краткосрочности применения ВАБК (в подавляющем числе случаев ВАБК прекращалась интраопера-ционно или в раннем послеоперационном периоде), значимых осложнений не наблюдалось ни в одном из 21 случая применения ВАБК.
Еще одним осложнением АКШ и/или ВАБК является ОНМК в послеоперационном периоде. Распространенность послеоперационного когнитивного дефицита варьирует от 25 до 50%, ранее было показано, что существует временное нарушение нейрокогнитивной функции после кардиохирургических операций. Однако последние исследования, в частности J.R. Caldas и соавт., свидетельствуют о том, что применение ВАБК не влияет на церебральную гемодинамику у пациентов высокого риска, перенесших АКШ. Но применение ВАБК не увеличило частоту развития послеоперационного делирия, инсульта или когнитивного дефицита через 6 мес после операции. Эти результаты свидетельствуют о том, что применение баллона не приводит к возникновению неврологических осложнений после кардиохирургических вмешательств [20].
В представленном нами исследовании данные результаты получили свое подтверждение.
Не выявлено значимых различий между группами ВАБК-АКШ и АКШ по частоте встречаемости ОНМК (9,52 и 5% соответственно).
Необходимо отметить некоторые ограничения представленного исследования. Во-первых, это относительно малый объем выборки (п=81, из них с использованием ВАБК п=21). Однако исследования, связанные с изучением результатов экстренного АКШ у пациентов с ОКСбп57 высокого риска, в нашей стране и в мировой литературе немногочисленны, а исследования, направленные на оценку роли ВАБК в качестве «моста» к экстренному АКШ, единичны. Во-вторых, исследование носило одноцентровый нерандомизированный характер.
Заключение
С учетом нерандомизированного характера проведенного исследования, в котором группа ВАБК включала более сложных пациентов с ОКСбп57 высокого риска, не представляется возможным сделать заключение о влиянии ВАБК на прогноз для пациентов - кандидатов на экстренное АКШ. Тем не менее полученные результаты показали, что применение у пациентов с ОКСбп57 высокого риска ВАБК связано с более высоким хирургическим риском по шкале Еигсбсоге II, сниженной <40% ФВ ЛЖ, чаще встречающимся мультифокальным атеросклерозом и ассоциировано с более высокими рисками летального исхода в госпитальном периоде при выполнении экстренной операции АКШ.
Тем не менее госпитальные результаты лечения данной крайне тяжелой группы пациентов с применением ВАБК и ургентной операции АКШ представляются удовлетворительными. Это свидетельствует о необходимости проведения рандомизированных клинических исследований в данном направлении для оценки роли ВАБК у пациентов высокого риска при ОКСбп57 в качестве «моста» к экстренной операции АКШ.
Литература
1. Anderson M.L., Peterson E.D., Peng S.A., Wang T.Y., Ohman E.M., Bhatt D.L. et al. Differences in the profile, treatment, and prognosis of patients with cardiogenic shock by myocardial infarction classification: a report from NCDR // Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. 2013. Vol. 6, N 6. P. 708-715. PMID: 24221834. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCOUTCOMES.113.000262
2. Неверова Ю.Н., Головина Т.С., Тарасов Р.С. Внутриаортальная баллонная контрпульсация: современная доказательная база и нерешенные вопросы // Патология кровообращения и кардиохи-
рургия. 2020. T. 24, № 3S. C. 18-32. DOI: https://doi. org/10.21688/1681-3472-2020-3S-18-32
3. Kucuker A., Cetin L., Kucuker S.A., Gokcimen M., Hidiroglu M., Kunt A. et al. Single-centre experience with perioperative use of intraaortic balloon pump in cardiac surgery // Heart Lung Circ. 2014. Vol. 23. P. 475-481. DOI: https://doi.org/10.1016/j.hlc.2013.11.005
4. Patrono C., Collet J.-Ph., Mueller Ch. et al. 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation // Eur. Heart J. 2016. Vol. 37, N 3.
P. 267-315. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ ehv320
5. Liu F., Yang F., Du Z. Timing of intra-aortic balloon pump placement before off-pump coronary artery bypass grafting and clinical outcomes // Artif Organs. 2018. Vol. 42, N 3. P. 263-270. DOI: https://doi.org/10.1111/ aor.13009 Epub 2017 Nov 8.
6. Liakopoulos O.J., Schlachtenberger G., Wendt D., Yeong-Hoon Choi. Early clinical outcomes of surgical myocardial revascularization for acute coronary syndromes complicated by cardiogenic shock: a report from the North-Rhine-Westphalia Surgical Myocardial Infarction Registry // J. Am. Heart Assoc. 2019. Vol. 8, N 10. Article ID e012049. DOI: https://doi.org/10.1161/ JAHA.119.012049
7. Ding W., Ji Q., Wei Q., Shi Y., Ma R., Wang C. Prophylactic application of an intra-aortic balloon pump in high-risk patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting // Cardiology. 2015. Vol. 131. P. 109115. DOI: https://doi.org/10.1159/000377720
8. Poirier Y., Voisine P., Plourde G., Rimac G. Efficacy and safety of preoperative intra-aortic balloon pump use in patients undergoing cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis // Int. J. Cardiol. 2016. Vol. 207. P. 67-79. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ij-card.2016.01.045 Epub 2016 Jan 7.
9. Ranucci M., Castelvecchio S., Biondi A. A randomized controlled trial of preoperative intra-aortic balloon pump in coronary patients with poor left ventricular function undergoing coronary artery bypass surgery // Crit. Care Med. 2013. Vol. 41, N 11. P. 2476-2483. DOI: https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e3182978dfc
10. Hemo E., Medalion B., Mohr R. Long-term outcomes of coronary artery bypass grafting patients supported preoperatively with an intra-aortic balloon pump // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014. Vol. 148, N 5. P. 18691875. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2013.12.063 Epub 2014 Jan 15
11. Christenson J.T., Licker M., Kalangos A. The role of intra-aortic counterpulsation in high-risk OPCAB surgery: a prospective randomized study // J. Card. Surg. 2003. Vol. 18. P. 286-294. DOI: https://doi. org/10.1046/j.1540-8191.2003.02030.x
12. Schumer E.M., Chaney J.H., Trivedi J.R. Emergency coronary artery bypass grafting: indications and outcomes from 2003 through 2013 // Tex. Heart Inst. J. 2016. Vol. 43, N 3. P. 214-219. DOI: https://doi. org/10.14503/THIJ-14-4978
References
1. Anderson M.L., Peterson E.D., Peng S.A., Wang T.Y., Ohman E.M., Bhatt D.L., et al. Differences in the profile, treatment, and prognosis of patients with cardiogenic shock by myocardial infarction classification: a report from NCDR. Circ Cardiovasc Qual Outcomes.
13. Zangrillo A., Pappalardo F., Dossl R. Preoperative Intra-aortic balloon pump to reduce mortality in coronary artery bypass graft: a meta-analysis of randomized controlled trials // Crit. Care. 2015. Vol. 19, N 1. P. 10. DOI: https:// doi.org/10.1186/s13054-014-0728-1 Epub 2015 Jan 14.
14. Барбараш Л.С., Ганюков В.И., Попов В.А., Тарасов Р.С., Торгунаков С.А., Кочергин Н.А. и др. Госпитальные результаты лечения острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST при многососудистом поражении коронарных артерий в зависимости от метода и стратегии реваскуляризации // Кардиологический вестник. 2013. Т. 8, № 2 (20). С. 17-22.
15. Rojas S.V., Trinh-Adams M.L., Uribarri A. Early surgical myocardial revascularization in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome // J. Thorac. Dis. 2019. Vol. 11, N 11. P. 4444-4452. DOI: https://doi. org/10.21037/jtd.2019.11.08
16. Collet J.P., Thiele H., Barbato E., Barthélémy O., Bauersachs J., Bhatt D.L. et al.; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation // Eur. Heart J. 2020. Aug 29. Article ID ehaa575. DOI: https://doi.org/10.1093/ eurheartj/ehaa575 PMID: 32860058.
17. Deppe A., Weber C., Liakopoulos O. Preoperative intra-aortic balloon pump use in high-risk patients prior to coronary artery bypass graft surgery decreases the risk for morbidity and mortality - a meta-analysis of 9,212 patients // J. Card. Surg. 2017. Vol. 32, N 3. P. 177-185. DOI: https://doi.org/10.1111/jocs.13114
18. Mehlhorn U., Kroner A., de Vivie E.R. 30 years clinical intra-aortic balloon pumping: facts and figures // Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999. Vol. 47, suppl. 2. P. 298303. DOI: https://doi.org/10.1055/s-2007-1012052
19. Верещагин И.Е., Ганюков В.И., Кочергин Н.А., Корнелюк Р.А., Барбараш О.Л. Результаты чрескожного вмешательства при остром коронарном синдроме в зависимости от вида механической гемодинамической поддержки кровообращения // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2019. Т. 23, № 1S. С. S34-S43. DOI: https://doi.org/10.21688/1681-3472-2019-1S-S34-S43
20. Caldas J.R., Panerai R.B., Bor-Seng-Shu E. Intra-aortic balloon pump does not influence cerebral hemo-dynamics and neurological outcomes in high-risk cardiac patients undergoing cardiac surgery: an analysis of the IABCS trial // Ann. Intensive Care. 2019. Vol. 9. P. 130. DOI: https://doi.org/10.1186/s13613-019-0602-z
2013; 6 (6): 708-15. PMID: 24221834. DOI: https://doi. org/10.1161/CIRCOUTCOMES.113.000262
2. Neverova Yu.N., Golovina T.S., Tarasov R.S. Intra-aortic balloon counterpulsation: current evidence-based and unresolved issues. Patologiya krovoobrashcheniya i
kardiokhirurgiya [Pathology of Blood Circulation and Cardiac Surgery]. 2020; 24 (3S): 18-32. DOI: https://doi. org/10.21688/1681-3472-2020-3S-18-32 (in Russian)
3. Kucuker A., Cetin L., Kucuker S.A., Gokcimen M., Hidiroglu M., Kunt A., et al. Single-centre experience with perioperative use of intraaortic balloon pump in cardiac surgery. Heart Lung Circ. 2014; 23: 475-81. DOI: https:// doi.org/10.1016/j.hlc.2013.11.005
4. Patrono C., Collet J.-Ph., Mueller Ch., et al. 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2016; 37 (3): 267-315. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv320
5. Liu F, Yang F., Du Z. Timing of intra-aortic balloon pump placement before off-pump coronary artery bypass grafting and clinical outcomes. Artif Organs. 2018; 42 (3): 263-70. DOI: https://doi.org/10.1111/aor.13009 Epub 2017 Nov 8.
6. Liakopoulos O.J., Schlachtenberger G., Wendt D., Yeong-Hoon Choi. Early clinical outcomes of surgical myocardial revascularization for acute coronary syndromes complicated by cardiogenic shock: a report from the North-Rhine-Westphalia Surgical Myocardial Infarction Registry. J Am Heart Assoc. 2019; 8 (10): e012049. DOI: https://doi.org/10.1161/JAHA.119.012049
7. Ding W., Ji Q., Wei Q., Shi Y., Ma R., Wang C. Prophylactic application of an intra-aortic balloon pump in high-risk patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting. Cardiology. 2015; 131: 109-15. DOI: https://doi.org/10.1159/000377720
8. Poirier Y., Voisine P., Plourde G., Rimac G. Efficacy and safety of preoperative intra-aortic balloon pump use in patients undergoing cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol. 2016; 207: 67-79. DOI: https://doi.org/10.10167j.ijcard.2016.01.045 Epub 2016 Jan 7.
9. Ranucci M., Castelvecchio S., Biondi A. A randomized controlled trial of preoperative intra-aortic balloon pump in coronary patients with poor left ventricular function undergoing coronary artery bypass surgery. Crit Care Med. 2013; 41 (11): 2476-83. DOI: https://doi. org/10.1097/CCM.0b013e3182978dfc
10. Hemo E., Medalion B., Mohr R. Long-term outcomes of coronary artery bypass grafting patients supported preoperatively with an intra-aortic balloon pump. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014; 148 (5): 1869-75. DOI: https://doi.org/10.1016/jjtcvs.2013.12.063 Epub 2014 Jan 15
11. Christenson J.T., Licker M., Kalangos A. The role of intra-aortic counterpulsation in high-risk OPCAB surgery: a prospective randomized study. J Card Surg. 2003; 18: 286-94. DOI: https://doi.org/10.1046/j.1540-8191.2003.02030.x
12. Schumer E.M., Chaney J.H., Trivedi J.R. Emergency coronary artery bypass grafting: indications and outcomes from 2003 through 2013. Tex Heart Inst J. 2016; 43 (3): 214-9. DOI: https://doi.org/10.14503/ THIJ-14-4978
13. Zangrillo A., Pappalardo F., Dossi R. Preoperative intra-aortic balloon pump to reduce mortality in coronary artery bypass graft: a meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care. 2015; 19 (1): 10. DOI: https://doi. org/10.1186/s13054-014-0728-1 Epub 2015 Jan 14.
14. Barbarash L.S., Ganyukov V.I., Popov V.A., Tara-sov R.S., Torgunakov S.A., Kochergin N.A., et al. Hospital results of treatment of acute coronary syndrome without ST-segment elevation in multivessel coronary artery disease, depending on the method and strategies of revas-cularization. Kardiologicheskiy vestnik [Annals of Cardiology]. 2013; 8 [2 (20)]: 17-22. (in Russian)
15. Rojas S.V., Trinh-Adams M.L., Uribarri A. Early surgical myocardial revascularization in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. J Thorac Dis. 2019; 11 (11): 4444-52. DOI: https://doi.org/10.21037/jtd.2019.11.08
16. Collet J.P., Thiele H., Barbato E., Barthélémy O., Bauersachs J., Bhatt D.L., et al.; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2020; Aug 29: ehaa575. DOI: https://doi.org/10.1093/eur-heartj/ehaa575 PMID: 32860058.
17. Deppe A., Weber C., Liakopoulos O. Preoperative intra-aortic balloon pump use in high-risk patients prior to coronary artery bypass graft surgery decreases the risk for morbidity and mortality - a meta-analysis of 9,212 patients. J Card Surg. 2017; 32 (3): 177-85. DOI: https:// doi.org/10.1111/jocs.13114
18. Mehlhorn U., Kroner A., de Vivie E.R. 30 years clinical intra-aortic balloon pumping: facts and figures. Thorac Cardiovasc Surg. 1999; 47 (suppl 2): 298-303. DOI: https://doi.org/10.1055/s-2007-1012052
19. Vereschagin I.E., Ganyukov V.I., Kochergin N.A., Korneluk R.A., Barbarash O.L. The results of percutaneous intervention in acute coronary syndrome depending on the type of mechanical hemodynamic support of blood circulation. Patologiya krovoobrashcheniya i kardiokhirurgiya [Pathology of Blood Circulation and Cardiac Surgery]. 2019; 23 (1S): S34-S43. DOI: https:// doi.org/10.21688/1681-347 2-2019-1S-S34-S43 (in Russian)
20. Caldas J.R., Panerai R.B., Bor-Seng-Shu E. Intra-aortic balloon pump does not influence cerebral hemodynamics and neurological outcomes in high-risk cardiac patients undergoing cardiac surgery: an analysis of the IABCS trial. Ann Intensive Care. 2019; 9: 130. DOI: https://doi.org/10.1186/s13613-019-0602-z
