CC BY
22DOI: 10.26442/2413-8460_2018.3.45-48
Опыт применения витамина D для профилактического лечения рецидивирующих средних отитов у детей
М.П.Воробьеваи, Е.П.Карпова, И.Н.Захарова
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России. 125993, Россия, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1 emariavorobyeva84@gmail.com
Острый средний отит - одна из наиболее частых патологий детского возраста. Профилактика данного заболевания, особенно рецидивирующих средних отитов (РСО), является важной задачей педиатрической практики.
цель исследования - повысить клиническую эффективность профилактического лечения РСО у детей.
Материалы и методы. Проведено обследование и лечение 148 детей в возрасте от 1 до 14 лет с диагнозом РСО на базе ДГКБ №13 им. Н.И.Филатова, ДГКБ им. З.А.Башляевой. Средний возраст составил 4,1±1,5 года. Всем детям с РСО проводилось количественное определение 25(ОН) витамина D в сыворотке крови методом прямого двухступенчатого хемилюминесцентного иммуноанализа (CLIA). Все дети разделены на группы: 1А (п=48) и 1Б (п=49); 2А (п=26) и 2Б (п=25). Участники 1Б и 2Б групп получали дополнительно препараты холекальциферола к основным методам лечения и профилактики.
результаты. Дети с диагнозом РСО имеют достоверно более низкие уровни 25(ОН) витамина D в сыворотке крови по сравнению с пациентами без РСО (данные взяты у педиатров). У детей, имеющих более 5 эпизодов в год, фиксируются более низкие уровни 25(ОН) витамина D. У детей старше 3 лет отмечают более низкие уровни 25(ОН) витамина D по сравнению с детьми от 1 до 3 лет. При проведении исследования мы определили, что наименьший уровень 25(ОН) витамина D был в осенне-зимний период (по сравнению с весенне-летним), что коррелирует с более высоким периодом заболеваемости в это время.
Количество эпизодов РСО в 1Б группе было в 5,5 раза меньше по сравнению с группой 1А (р<0,05) и в 4 раза меньше в группе 2Б по сравнению с 2А (р<0,05) через 24 мес катамнестического наблюдения.
выводы. Полученные нами результаты катамнестического наблюдения детей с РСО позволяют сделать вывод о необходимости системного исследования 25(ОН) витамина D в сыворотке крови всем детям с риском РСО и проведением дальнейшей лечебной и профилактической коррекции. ключевые слова: острый средний отит, профилактика, рецидивирующий острый отит, витамин D, холекальциферол, дети.
для цитирования: Воробьева М.П., Карпова Е.П., Захарова И.Н. Опыт применения витамина D для профилактического лечения рецидивирующих средних отитов у детей. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 3: 45-48. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.3.45-48
Original article
Experience of using vitamin D for the prophylactic treatment of recurrent otitis media in children
M.P.Vorobyeva^, E.P.Karpova, I.N.Zakharova
Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation.
125995, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1
emariavorobyeva84@gmail.com
Abstract
Acute otitis media is one of the most common pathologies of childhood. Prevention of this disease, especially recurrent middle otitis media (RMO), is an important task of pediatric practice.
The aim of the study was to increase the clinical effectiveness of preventive treatment of RMO in children.
Materials and methods. A total of 148 children aged 1 to 14 years old with diagnosis of RMO on the basis of Filatov Children's State Clinical Hospital No. 13, Bashlyaev Children's State Clinical Hospital The mean age was 4.1±1.5 years. All children with RMO were evaluated quantitatively determination of 25 (OH) vitamin D in the blood serum by the method of direct two-step chemiluminescent immunoassay (CLIA). All children are divided into groups: 1A (n=48) and 1B (n=49); 2A (n=26) and 2B (n=25). Participants of 1B and 2B groups received additional preparations of cholecalciferol to the main methods of treatment and prevention.
Results. Children diagnosed with RMO have significantly lower levels of 25 (OH) vitamin D in the blood serum as compared with patients without RMO (data are taken from pediatricians). Children with more than 5 episodes a year are recorded lower levels 25 (OH) vitamin D. In children older than 3 years, lower levels of 25 (OH) vitamin D in comparison with children from 1 to 3 years. During the research we determined that the lowest level of 25 (OH) vitamin D was in the autumn-winter period (compared with spring-summer), which correlates with a higher period morbidity at this time.
The number of episodes of RMO in the 1B group was 5.5 times less than in the group 1A (p<0.05) and 4 times less in group 2B compared to 2A (p<0.05) at 24 months follow-up.
Conclusions. Our results of follow-up of children with RMO allow to draw a conclusion about the necessity of a systemic study of 25 (OH) vitamin D in the
blood serum of all children with risk of RMO and further treatment and preventive correction.
Key words: acute otitis media, prophylaxis, recurrent acute otitis media, vitamin D, cholecalciferol, children.
For citation: Vorobyeva M.P., Karpova E.P., Zakharova I.N. Experience of using vitamin D for the prophylactic treatment of recurrent otitis media in children. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 3: 45-48. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.3.45-48
Воспалительные заболевания среднего уха являются одними из наиболее частых патологий детского возраста. Так, более 90% детей переносят острый средний отит (ОСО) в первые 5 лет жизни. Кроме того, в 20-30% случаев заболевание имеет тенденцию к рецидивирующему течению, вызывая значительные медицинские, социальные и экономические проблемы. Критерием постановки диагноза «рецидивирующий средний отит» (РСО) считаются 3 и более
эпизода ОСО в течение 6 мес или 4 и более эпизода ОСО в течение 12 мес [1, 2].
На сегодняшний день существующие в мире методы лечения (такие как антибактериальная терапия, вакцинация, использование пробиотиков, пролонгированный прием препаратов ксилитола и сульфата цинка, хирургическое лечение - аденотомия или аденотон-зиллотомия с одномоментным проведением миринго-томии или тимпаностомии) для уменьшения числа
эпизодов ОСО у детей недостаточно эффективны [3, 4] и требуют дальнейшего изучения.
За последние годы в результате многочисленных исследований произошла значительная эволюция знаний о метаболизме витамина D и его роли в организме [5]. Помимо важной функции в регуляции обмена кальция и фосфора появились данные о том, что витамин D оказывает действие на головной мозг, сердце, желудок, поджелудочную железу, лимфатические сосуды, кожу, половые железы, а также иммунную систему, в том числе Т- и В-лимфоциты, которые имеют рецепторы к витамину D [6]. В настоящее время существует ряд научных исследований, определяющих связь уровня витамина D с частотой и тяжестью течения воспалительных и инфекционных заболеваний бактериальной, вирусной и грибковой этиологии [7, 8].
Механизм, посредством которого витамин D регулирует воспаление и иммунитет, как представляется многим исследователям, основан на плейотропии. Витамин D контролирует деятельность макрофагов и дендритных клеток и события, опосредованные рецептором То11-подобных нейтрофилов. Это уменьшает функцию дендритных клеток человека путем снижения созревания, презентации антигена и продукции цитокинов, таких как интерлейкины (ИЛ)-12 и ИЛ-23. Взаимодействие витамина D с макрофагами приводит к экспрессии различных цитокинов и хемокинов, включая СХ^8, ИЛ-6, и ИЛ-12, и фактора некроза опухоли. Кроме того, витамин D индуцирует экспрессию двух антимикробных пептидов - кателицидина и р-дефенсина, играющих ключевую роль в развитии врожденного иммунитета, вследствие хемотаксиса и реакции нейтрализации токсина. Витамин D смещает экспрессию цитокинов из 1-го типа к фенотипу 2-го типа: он подавляет транскрипцию генов, кодирующих цитокины 1-го типа (связанные с Т-хелперами - ТЫ посредством аутоиммунных реакций) и ТЫ7-ассоциированных цитокинов (связанных с повреждением тканей и воспалением) для того, чтобы обеспечить превалирование функции противовоспалительных их субпопуляций, ^2 и Т-регуляторные клетки (Т^) над противовоспалительными (Ты и ТЫ7). На сегодняшний день считается, что оптимальная работа иммунной системы достигается при концентрации 25-гид-роксихолекальциферола - 25(ОН^ в плазме крови более 50 нг/мл (при минимально приемлемом уровне 30 нг/мл). Таким образом, витамин D вносит свой вклад в поддержание аутотолерантности путем повышения защитных врожденных ответов. В результате полученных данных некоторые исследователи оценивали связь дефицита витамина D с повышенным риском развития инфекций респираторного тракта у детей [7, 9].
Доказана связь между дефицитом витамина D и респираторными инфекциями исходя из высокой заболеваемости острыми респираторными заболеваниями среди младенцев и детей с рахитом [10]. Позже была установлена связь между недостаточностью витамина D и восприимчивостью к туберкулезу [10].
В настоящее время одним из вероятных объяснений сезонного подъема заболеваемости острыми респираторными заболеваниями в осенне-весенний промежуток времени является пониженная инсоляция, характерная для данного времени года, когда синтез витамина D через кожу недостаточен [11]. В исследовании M.Urashima и соавт. (2010 г.) была продемонстрирована прямая связь между приемом витамина D и заболеваемостью гриппом за год: дети, получающие витамин D в качестве превентивной меры, болели гриппом меньше в сравнении с детьми, получающими плацебо [13].
Имеющиеся современные данные о роли витамина D в организме и влиянии данного гормона на иммунную систему человека в частности объясняют появление в последние годы единичных работ по изучению возможностей терапии витамином D в профилактике ОСО у детей. Так, в работе А.Саук и соавт. при наблюдении за 84 детьми с диагнозом «рецидивирующий ОСО»
обнаружили, что в сыворотке крови уровни 25(OH)D у больных с РСО были ниже, чем в группе контроля. А при начале ежедневного приема витамина D произошло значительное снижение частоты заболевания за период наблюдения [14]. Дальнейшая работа данной группы авторов продемонстрировала, что у пациентов с ОСО в большинстве случаев отмечается более низкий уровень витамина D в сыворотке крови по сравнению со здоровыми детьми [14]. В результате другого клинического исследования, проведенного P.Marchisio и соавт., включившего 116 детей с рецидивирующими ОСО, установили, что число заболевших, по крайней мере на один эпизод ОСО в течение 6 мес наблюдения, было значительно ниже в группе пациентов, получавших витамин D на протяжении 4 мес, чем в группе, получавшей плацебо. Введение 1000 МЕ/сут витамина D восстанавливает значения D 25(OH) в сыворотке крови до 30 нг/мл и более, и в большинстве случаев это приводило к значительному снижению риска возникновения рецидивов ОСО [15]. По данным одного из последних клинических наблюдений выявлено, что низкий уровень 25(OH)D ведет к возникновению персистирую-щего течения экссудативного среднего отита, что является важнейшим предрасполагающим фактором к возникновению рецидивирующих ОСО [16].
Таким образом, применение препаратов витамина D может быть эффективным и недорогим методом, оказывающим комплексное положительное действие на частоту заболевания респираторной патологии уха у детей. Однако существуют единичные работы применения витамина D для профилактического лечения респираторной патологии и ОСО у детей, что требует дальнейшего изучения взаимосвязи степени дефицита витамина D, частоты и тяжести РСО у детей разных возрастных групп.
Цель работы - повысить клиническую эффективность профилактического лечения РСО у детей.
Материалы и методы
За период проведения работы нами было осуществлено обследование и лечение 148 детей в возрасте от 1 до 14 лет с диагнозом РСО. Работа велась в ЛОР-отделениях и консультативно-диагностических отделениях ДГКБ №13 им. Н.И.Филатова, ДГКБ им. ЗА.Башляевой.
Критерием включения в исследование были дети в возрасте от 1 до 14 лет, РСО (3 эпизода и более в предшествующие 6 мес или 4 эпизода и более в течение предшествующих 12 мес) в анамнезе; наличие информированного согласия родителей/детей на участие в работе.
Исследование было одобрено комитетом по этике научных исследований ФГБОУ ДПО РМАНПО и проводилось в соответствии с надлежащей клинической практикой, нормативными актами Российской Федерации и Хельсинкской декларацией. Письменное информированное согласие было получено от родителей/опекунов детей-участников до начала исследования.
Средний возраст пациентов с РСО, обследованных нами, составил 4,1±1,5 года.
Наибольшее число больных с РСО встречалось в возрасте 3-5 лет с одинаковой частотой среди детей обоего пола. Пациенты в возрасте старше 8 лет переносили РСО значительно реже.
Всем детям с РСО проводилось количественное определение 25(ОН) витамина D в сыворотке и плазме крови методом прямого двухступенчатого хемилюми-несцентного иммуноанализа (CLIA) с помощью анализатора на аппарате Liason Dia Sorin Pleutschland GmbH (Германия), реактив LIASONR 25OH Vitamin D TOTAL Assay (США) в лаборатории научного центра ЭФиС (Москва). Все процедуры осуществлялись согласно инструкции производителя. Референсные значения 25(ОН) витамина D указывались следующие: дефицит 0-10 нг/мл (0-25 нМ); недостаток 10-30 нг/мл (25-75 нМ); норма 30-100 нг/мл (75-250 нМ); токсичность - более 100 нг/мл (более 250 нМ).
рис. 1. уровень 25(он) витамина D в сыворотке крови детей с рсо.
70
60
50
40
30
20
10
о
1
33 33
- 27 28
20
<10 10-20 20-30
1-3 года ■ 4-7 лет ■ 8-10 лет
>30
применяемые дозировки раствора холекальциферола
уровень 25(он) витамина D в сыворотке крови лечебная/профилактическая дозировка холекальциферола, МЕ/сут
Менее 10 мг/мл 4000, 1 мес
11-20 нг/мл 3000, 1 мес
21-29 нг/мл 2000
>30 нг/мл 1-3 года: 1500, ежедневно 3-18 лет: 1000, ежедневно
Для статистического и графического анализа использованы персональный компьютер и пакет прикладных программ Statistika V22.0, Ехсе11 2010 для Windows 7. Описательная статистика количественных признаков представлена средними и среднеквадрати-ческими отклонениями (в формате M±s) в случаях нормальных распределений, а также медианами и квартилями - в формате Me (Q1; Q3) в остальных случаях. Абсолютными и относительными частотами представлена описательная статистика качественных признаков. Сравнительный анализ качественных переменных проводился с помощью критерия Манна-Уитни. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Также обработка данных осуществлялась в программе IBM SPSS Statistics (22-я версия). Использовались методы описательного статистического анализа для первоначального исследования данных, критерий Краскела-Уоллиса для наличия разницы между 1 и 2-й группами. С целью оценки взаимосвязи количественных признаков использовали коэффициент корреляции Спирмена. Различия в показателях считались достоверными при р<0,05.
результаты
В результате лабораторного этапа обследования пациентов всем детям была проведена оценка статуса витамина D в крови. Определялось содержание основного метаболита витамина D - 25(OH)D3 (25-гидро-ксивитамин D, или кальцидиол).
В ходе исследования мы выявили, что 96% детей с РСО имеют дефицит различной степени выраженности. Так, глубокий дефицит (менее 10 нг/мл) отмечен у 18% детей, 72% имели значение ниже нормального диапазона (менее 30 нг/мл), и лишь у 4% наблюдался достаточный уровень (более 30 нг/мл) 25(ОН) витамина D в сыворотке крови (рис. 1).
Для выявления статистически значимых различий по кальцидиолу с детьми, не имеющими РСО, мы создали контрольную группу (104 ребенка в возрасте от 1 до 14 лет), основываясь на результатах исследования, предоставленных нам И.Н.Захаровой и соавт. Мы определили, что в группе контроля 74% пациентов имели гиповитаминоз D разной степени выраженности, а достаточный уровень 25(ОН) витамина D наблюдался у 26%. Таким образом, согласно критерию Манна-Уитни (р=0,015), мы выявили достоверные и значимые различия между этими 2 группами по уровню 25(OH)D3.
Нами была выявлена умеренная обратная корреляция между возрастом и уровнем 25(ОН) витамина D (коэффициент корреляции Спирмена R=-0,64). Мы обнаружили, что дети старше 3 лет имели более низкие уровни витамина D по сравнению с младшей возрастной группой.
В зависимости от пола, различий в уровнях 25(ОН) витамина D между девочками и мальчиками нами не было выявлено (мальчики - 18,5±7,1 нг/мл, девочки -18±7,5 нг/мл).
Можно отметить, что наиболее низкие уровни 25(ОН) витамин D наблюдались зимой 13,9 (6,95;
20,85) нг/мл, а наиболее высокие 27,96 (19,84; 35) нг/мл - летом, что коррелирует с частотой возникновения эпизодов РСО у детей. Однако даже в летние месяцы концентрация 25(ОН) витамин D не достигала оптимального уровня.
Мы выявили тесную корреляционную связь между более низким уровнем 25(ОН) витамина D и количеством эпизодов РСО. Так, среди пациентов, имеющих 5 и более эпизодов РСО в год, средний уровень 25(ОН) витамина D был 13,4 нг/мл.
Наше исследование показало, что дети с РСО имеют низкий уровень 25(OH) витамина D в сыворотке крови в 96% случаев. Мы считаем, что недостаточность или дефицит 25(OH) витамина D может повышать вероятность развития эпизодов ОСО у детей и требует лечебной коррекции.
На основании проведенного диагностического алгоритма мы разработали тактику профилактического лечения, согласно которой 97 детям (87 с тубарной дисфункцией и 10 с гипертрофией аденоидных вегета-ций 3-й степени, гипертрофией трубных валиков) было выполнено хирургическое лечение:
• аденотомия под визуальным контролем - 9 (9,2%) пациентов;
• тимпаностомия - 10 (10,3%);
• аденотомия под визуальным контролем + миринго-томия - 27 (27,8%);
• аденотомия под визуальным контролем + тимпано-стомия - 19 (19,5%);
• аденотомия под визуальным контролем + радиоволновая тубопластика - 11 (11,3%);
• аденотомия под визуальным контролем + радиоволновая тубопластика + миринготомия - 18 (18,5%);
• радиоволновая тубопластика + тимпаностомия - 3 (3%). После проведенного хирургического этапа лечения
все 97 детей были разделены на 2 группы согласно принципу рандомизации: 1А (n=48) и 1Б (n=49). Дети из группы 1Б должны были принимать холекальцифе-рол в дозировке, определяемой уровнем 25(OH)D в сыворотке крови, весь период наблюдения и приходить на прием каждые 6 мес для проведения клинико-диагностического осмотра. Дети из группы 1А должны были приходить на прием каждые 6 мес для проведения клинико-диагностического осмотра.
Остальные пациенты (51 ребенок: 19 - с гипертрофией аденоидов 1-2-й степени и тимпанограммой тип А, 32 - с аденотомией, тимпаностомией в анамнезе, у которых не было выявлено местных изменений по данным эндоскопического исследования полости носа, носоглотки и барабанной перепонки, требующих хирургического лечения) были также рандомизи-рованы на 2 группы: 2А (n=26) и 2Б (n=25). Аналогично проводимому алгоритму лечения и наблюдения в 1-х группах дети группы 2А должны были приходить на прием каждые 6 мес для проведения клинико-диагностического осмотра, дети группы 2Б выполняли те же рекомендации с ежедневным приемом холекальци-ферола в дозировке, определяемой уровнем 25(OH)D в сыворотке крови, весь период наблюдения.
После получения результатов лабораторного исследования определения 25(OH) витамина D в сыворотке крови у детей с РСО в группах 1Б (n=49) и 2 Б (n=25) мы назначали раствор холекальциферола. Дозировки препарата определялись с учетом алгоритма лечения гиповитаминоза D у детей, утвержденного в националь-
ной программе «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы и коррекции» (2018 г.) [1] (см. таблицу).
В течение 1 мес мы определяли переносимость холе-кальциферола, а также возникновение побочных эффектов. За этот период не было выявлено ни одного нежелательного побочного эффекта или осложнения.
Тринадцать детей с уровнем 25(OH) витамина D в сыворотке крови менее 10 мг/мл получали холекальцифе-рол в дозе 4000 МЕ/сут в течение 1 мес. Через 1 мес после исследования уровня 25(OH) витамина D у 7 пациентов уровень 25(OH) витамина D достиг 21-29 нг/мл, эти дети получали холекальциферол в дозе 2000 МЕ/сут еще 1 мес. После достижения уровня 25(OH) витамина D более 30 нг/мл все больные принимали профилактическую дозу витамина D (1000/1500 МЕ/сут). Один ребенок с уровнем 25(OH) витамина D 31,1 нг/мл на протяжении всего исследования получал профилактическую дозу холекальциферола 1000 МЕ/сут.
Критерием оценки эффективности коррекции гиповитаминоза D является достижение 30 нг/мл, что считается оптимальным уровнем обеспеченности витамином D организма. В результате приема препарата холе-кальциферола в лечебных дозах мы наблюдали положительный прирост уровня 25(OH) витамина D, медиана которого в группе 1Б повысилась с 25 до 46,6 нг/мл, в 2Б - с 23 до 44,2 нг/мл через месяц. Такую же динамику прироста мы наблюдали при приеме профилактических доз холекальциферола в течение года. Медиана прироста к концу года приема препарата составила 61,8 нг/мл в группе 1Б и 58,9 нг/мл - 2Б, что считается безопасным и проявляет некальцемические эффекты витамина D.
При возникновении эпизода РСО дети получали антибактериальную, симптоматическую, местную, анти-гистаминную (при наличии отягощенного аллергоа-намнеза), муколитическую терапию, хирургическое лечение (миринготомия), согласно клиническим рекомендациям национальной медицинской ассоциации оториноларингологов по ОСО (2016 г.) [5].
Оценку клинической эффективности осуществляли на основании частоты обострений РСО, акустической тимпанометрии, показателей 25(OH) витамина D через 1, 3, 6, 12, 24 мес.
Количество эпизодов РСО в группе 1Б было в 5,5 раза меньше по сравнению с группой 1А (р<0,05) и в 4 раза меньше в группе 2Б по сравнению с 2А (р<0,05) через 24 мес катамнестического наблюдения. Динамика восстановления слуховой функции у детей в группе 1Б проходила быстрее, чем в 1А (рис. 2, 3).
заключение
Проведенное исследование показало, что тяжесть течения РСО и частота рецидивов имеют прямую корреляционную связь с уровнем 25(ОН) витамина D в сыворотке крови больных детей. Полученные нами результаты катамнестического наблюдения детей с РСО доказывают клиническую эффективность предложенного лечебно-профилактического комплекса, включающего применение холекальциферола, что позволило значительно снизить частоту рецидивов среднего отита по сравнению с группой контроля.
Таким образом, считаем необходимым определять 25(ОН) витамина D в сыворотке крови всем детям, имеющим факторы риска развития РСО. При выявлении дефицита 25(ОН) витамина D необходима лечебная коррекция, а при уровне более 30 нг/мл - рекомендовать прием профилактических доз холекальцифе-рола ежедневно.
рис. 2. количество эпизодов рсо в группах 1А и 1Б.
Группа 1Б
Группа 1А
0 1 2 3 4 5 6 7 ■ 24 мес ■ 12 мес ■ 6 мес
Литература/References
1. Venekamp RP, Damoiseaux RA, Schilder AG. Acute Otitis Media in Children. Am Fam Physician 2017; 95 (2): 109-10.
2. Granath A. Recurrent Acute Otitis Media: What Are the Options for Treatment and Prevention? Curr Otorhinolaryngol Rep 2017; 5 (2): 93-100.
3. McDonald S, Langton Hewer CD, Nunez DA. Grommets (ventilation tubes) for recurrent acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev 2008; 4: CD004741.
4. Карпова Е.П. Тулупов Д.А. Острый средний отит у детей. Пособие для врачей. М.: Петроруш, 2012. / Karpova E.P. Tulupov DA. Ostryj srednij otit u detej. Posobie dlya vrachej. M.: Petrorush, 2012. [in Russian]
5. Holick M.F. Vitamin D: a millennium perspective. J Cell Biochem 2003; 88: 296-307.
6. Захарова И.Н., Дмитриева ЮА., Яблочкова С.В. Современный взгляд на метаболизм и физиологические эффекты витамина D в организме человека. Вестн. Алматинского гос. ин-та усовершенствования врачей. 2013; 2: 27-31. / Zaharova I.N., Dmitrieva Yu.A., Yablochkova S.V. Sovremennyj vzglyad na metabo-lizm i fiziologicheskie effekty vitamina D v organizme cheloveka. Vestn. Almatin-skogo gos. in-ta usovershenstvovaniya vrachej. 2013; 2: 27-31. [in Russian]
7. Laaksi I, Ruohola JP, Tuohimaa P et al. An association of serum vitamin D concentrations <40 nmol/L with acute respiratory tract infection in young Finnish men. Am J Clin Nutr 2007; 86: 714-7.
8. Ginde AA, Mansbach JM, Camargo CA. Association between serum 25-hydroxyvita-min D level and upper respiratory tract infection in the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arch Intern Med 2009; 169: 384-90.
9. Снопов С.А. Механизмы действия витамина D на иммунную систему. Мед. иммунология. 2014; 16 (6): 499-530. / Snopov S.A Mehanizmy dejstviya vitamina D na immunnuyu sistemu. Med. immunologiya. 2014; 16 (6): 499-530. [in Russian]
10. Najada AS, Habashneh MS, Khader M. The frequency of nutritional rickets among hospitalized infants and its relation to respiratory diseases. J Trop Pediatr 2004; 50: 364-8.
11. Williams B, Williams AJ, Anderson ST. Vitamin D deficiency and insufficiency in children with tuberculosis. Pediatr Infect Dis J 2008; 27: 391-6.
12. Holick MF, Chen TC. Vitamin D deficiency: a worldwide problem with health consequences. Am J Clin Nutr 2008; 87: S1080-S1086.
13. Urashima M, Segawa T, Okazaki M et al. Randomized trial of vitamin D supplementation to prevent seasonal influenza A in schoolchildren. Am J Clin Nutr 2010; 91 (5): 1255-60.
14. Cayir A, Turan MI, Ozkan O, Cayir Y. Vitamin D levels in children diagnosed with acute otitis media. J Pak Med Assoc 2014; 64 (11): 1274-7.
15. Marchisio P, Consonni D, Baggi E et al. Vitamin D supplementation reduces the risk of acute otitis media in otitis-prone children Pediatr Infect Dis J 2013; 32 (10): 1055-560.
16. Крюков А.И., Кунельская НЛ., Гуров А.В. и др. Клиника и микробиологические особенности острого среднего отита. Вестн. оториноларингологии. 2015; 4: 52. / Kryukov A.I., Kunelskaya N.L, Gurov A.V. i dr. Klinika i mikrobiologicheskie oso-bennosti ostrogo srednego otita. Vestn. otorinolaringologii. 2015; 4: 52. [in Russian]
Сведения об авторах
воробьева Мария павловна - аспирант каф. детской оториноларингологии ФГБОУ ДПО РМАНПО. E-mail: mariavorobyeva84@gmail.com карпова Елена петровна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. детской оториноларингологии ФГБОУ ДПО РМАНПО захарова ирина николаевна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. Г.Н.Сперанского ФГБОУ ДПО РМАНПО, засл. врач РФ, почетный профессор ФГАУ «НМИЦ здоровья детей», чл. исполкома Союза педиатров России, полный чл. ESPGHAN, EAACI. E-mail: zakharova-rmapo@yandex.ru
