CC BY
17ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ ОНКОПРОТЕЗОВ КОЛЕННОГО СУСТАВА ПРИ ОБШИРНЫХ ОКОЛОСУСТАВНЫХ КОСТНЫХ ДЕФЕКТАХ
В. Мурылев1 2, доктор медицинских наук, профессор,
М. Холодаев2, кандидат медицинских наук,
П. Елизаров1, 2, кандидат медицинских наук,
Я. Рукин1, 2, кандидат медицинских наук,
Г. Рубин2, А. Музыченков1 2
первый МГМУ им. И.М. Сеченова
2Центр эндопротезирования ГКБ им. С.П. Боткина, Москва
E-mail: Elizarov_07@mail.ru
Затронуты непривычные для травматологов-ортопедов вопросы эндопротезирования коленного сустава онкопротезами при массивных деструк-циях околосуставной локализации, сочетающихся с клинико-рентгенологической картиной гонартроза III стадии.
Ключевые слова: околосуставная деструкция, онкопротезирование, го-нартроз.
Проблема замещения костных дефектов, возникших при значительных деструкциях кости в области коленного сустава (КС), решается не одно десятилетие, и безусловным способом ее решения является онкоортопедия, поскольку около 70% костных опухолей локализуются в области суставов. Хирургическое удаление патологического очага приводит к еще большим костным дефектам, в связи с чем требуется использование того или иного вида реконструкции. Радикально выполненная операция в сочетании с химиотерапевтическим лечением повышает выживаемость онкологических больных до 75% [5]. Замещение дефектов костей онкоэндопротезом стало широко использоваться во второй половине ХХ столетия [6]. Ряд авторов отмечают, что эндопротезирование позволяет одномоментно компенсировать имплантатом массивный костный дефект при сохранении опороспособности и движений в КС. Эндопротезирование обеспечивает хорошее восстановление функции, повышает качество жизни больных [5, 11, 15] и в случае обширных дефектов суставных концов костей, образующих КС, является методом выбора при замещении костного дефекта [6, 10, 12, 14].
Однако не всегда тяжелая деструкция с потерей костной массы в дистальном отделе бедра и проксимальном отделе большеберцовой кости связана только с онкологическим процессом. Бывают ситуации, когда решать проблему костного дефекта приходится травматологу-ортопеду. Такой костный дефицит может возникнуть в результате осколь-чатых переломов этой области, аваскулярного некроза, гнойно-воспалительных поражений кости, вследствие огнестрельных ранений, а также перенесенного ранее эндопро-тезирования [5].
Решить задачу восполнения костного дефицита можно разными путями. В литературе описаны и широко используются и разные виды костной пластики, и способы восполнения костных дефектов по Г.И. Илизарову. Неплохие результаты дают попытки компенсировать костный дефицит пористым танталом [7, 9, 17]. Есть работы о применении костного цемента в сочетании с винтами и сеткой [5, 17]. Но указанные методики имеют большой минус: не всегда удается обеспечить не только опорность конечности, но и подвижность КС. Эндопротез КС К.М. Сиваша в модификации С.Т Зацепина явился отправной точкой нового направления реконструктивной хирургии костных дефектов параартику-лярных областей КС и послужил прототипом множества конструкций, применяемых в наши дни [3, 4, 6]. Большинство онкопротезов КС связаны шарнирным узлом трения, что обеспечивает физиологическую подвижность КС [6, 13, 16, 19]. В клиническую практику внедрены модульные эндопротезы КС, позволяющие восполнить и реконструировать дефекты дистального отдела бедра и проксимального отдела голени разной протяженности. Модули универсальны и собираются непосредственно в ходе операции для применения прецизи-онно «по месту» с учетом локализации и протяженности зоны дефекта кости. Однако пока идеального эндопротеза не существует, его поиски продолжаются [1, 2, 6, 8, 18, 20].
В Московском центре эндопротезирования костей и суставов Городской клинической больницы (ГКБ) им. С.П. Боткина, являющейся базой кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, накоплен определенный опыт применения онкопротезов у пациентов травматологического и ортопедического профилей. За последние годы мы установили связанный онкопро-тез 8 пациентам в возрасте от 31 до 74 лет. Все эти больные — с непростой «травматологической» судьбой и анамнезом. У всех них, кроме тяжелой деструкции с потерей костной массы в дистальном отделе бедра или проксимальном отделе большеберцовой кости, отмечался гонартроз III стадии. У 3 пациентов имелся аваскулярный некроз мыщелков бедра как следствие выполненного ранее остеосинтеза с несращением перелома. В 3 случаях ранее в связи с гонартрозом и грубым нарушением оси конечности выполнено эндопротезирование с последующим нагноением и повторной операцией; 1-м этапом выполнялись санация, резекция большого фрагмента мыщелков бедра и голени с установкой спейсера с гентами-цином и через 8—12 мес 2-м этапом производились удаление спейсера и ревизионное эндопротезирование КС онкопроте-зом. У 2 больных в анамнезе были травма, неоднократно выполненный остеосинтез дистального метаэпифиза бедренной кости, несращение, реостеосинтез с костной пластикой с отсутствием сращения и формированием клинически ложного сустава; рентгенологическая картина характеризовалась склерозом метадиафизарного и метаэпифизарного отделов. Выявлены разрушенная порозная кость, множественные кисты, резкое интончение и прерывистость кортикального слоя. Весь метаэпифиз, по сути, представлял собой нежизнеспособную кость. Согласно классификации Института ортопедических исследований США (AORI), у всех 8 наших пациентов имелся 3-й тип разрушений бедренной и большеберцовой костей — дефицит кости F3—T3, характеризовавшийся потерей губчатой и кортикальной костей.
В ходе эндопротезирования мы использовали модульные системы фирм Stryker или Biomet, позволявшие реконструировать дефекты бедренной или большеберцовой кости разной протяженности. Размеры переходника-модуля под-
бирались строго индивидуально в ходе предоперационного планирования и самой операции. После эндопротезирования больных вызывали на контрольные осмотры в целях динамического наблюдения через 3, 6 и 12 мес после операции и далее 1—2 раза в год — для осмотра и рентгенологического обследования. Результаты оценивали в баллах по шкале Харри-са. Минимальный срок наблюдения в динамике составил 2,5 года, максимальный — 5 лет 2 мес. Одна из пациенток через несколько лет после операции родила и очень довольна результатами эндопротезирования. Другая пациентка перешла в разряд «заслуженных ортопедических больных», так как после эндопротезирования, выполненного в ноябре 2011 г., ей неоднократно пришлось повторно оказываться на операционном столе в силу разных обстоятельств. Этот случай — достаточно интересный и заслуживает особого внимания.
Больная., 74 лет, инвалид II группы. Соматически отягощена — страдает ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом, хронической об-структивной болезнью легких, мерцательной аритмией, стенозирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с сужением просвета сосудов >58%, гипотиреозом, гипертонической болезнью. В анамнезе: в январе 2011 г. — перелом нижней трети правого бедра. В одной из московских больниц выполнен в экстренном порядке остеосинтез бедренной кости фиксатором DCS. Как случайная рентгенологическая находка у больной выявлен также правосторонний гонартоз. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты в обычные сроки (рис. 1, а, б). Больная после операции ходить без дополнительной опоры так и не смогла, активизирована в манеже.
Через 4,5мес после операции отмечено нарастание болевого синдрома, вальгусной деформации и неопорно-сти оперированной нижней конечности. Госпитализирована в отделение ортопедии ГКБ им. С.П. Боткина осенью 2011 г. Клинически и рентгенологически — не-сросшийся перелом бедра, формирующийся ложный
сустав, миграция фиксатора DCS, признаки аваску-лярного некроза дистального метаэпифиза бедренной кости, правостороннего гонартроза III стадии (рис. 2, а, б), качательные болезненные движения в КС, валь-гусная деформация 18° при неопорности правой ноги. Ввиду выраженных костных разрушений дистального метаэпифиза на фоне аваскулярного некроза, грубой вальгусной деформации и гонартроза III стадии и отсутствия даже намека на сращение методом выбора явилась операция тотального эндопротезирования правого КС системой Orthopedic Salvage System (OSS, Biomet, Inc, Warsaw, IN) с цементной фиксацией, удалением металлоконструкции и резекцией ложного сустава и дистального метадиафиза правой бедренной кости (рис. 3, а, б). Аваскулярный некроз подтвержден в ходе оперативного вмешательства: истонченная склерозированная некровоточащая кость, в которой визуализировались полости. При перкуссии — тимпанит. Использование онкопротеза позволило заместить костный дефект и восстановить движения в КС. Достигнут хороший клинический результат, по шкале Харриса — 75 баллов.
Больная вышла на работу. Через 1 год ее стали беспокоить рецидивирующие вывихи надколенника на стороне эндопротезирования. Госпитализирована повторно в отделение ортопедии. В местном статусе: правый КС деформирован вследствие вывиха надколенника кнаружи; при согнутом положении КС надколенник пальпируется латерально от наружного мыщелка бедра. Разгибание в колене — полное, сгибание — 75°. Рентгенологически: правильное и стабильное положение эн-допротеза КС, хорошая механическая ось (рис. 4, а, б). Вывих надколенника подтвержден дополнительными тангенциальными рентгенограммами. Больная прооперирована в начале ноября 2012 г. Произведены латеро-лиз правого надколенника, транспозиция бугристости большеберцовой кости. Особенности оперативного вме-
Рис. 1. Больная К.; выполнен остеосинтез перелома нижней трети правого бедра фиксатором DCS; 5-е сутки после операции; впервые рентгенологически выявлен гонартроз II-III стадии; а - боковая проекция, б - прямая
Рис. 2. Та же больная через 10 мес после операции остеосинтеза; сращения перелома нет; выявлены миграция металлоконструкции, формирующийся ложный сустав, остеопороз, выраженный склероз, истончение кортикального слоя, наличие полостей, гонартроз III стадии с грубой вальгусной деформацией; а - боковая проекция, б - прямая
1'2015
ВРАЧ
из практики
Рис. 3. Та же больная; рентгенограмма тотального эндопротезирования КС онкопротезом Biomet OSS; а - боковая проекция, б - прямая
шательства: латеролиз правого надколенника на протяжении 12 см, продольная остеотомия бугристости большеберцовой кости на протяжении 6 см. Костный трансплантат бугристости вместе со связкой выделен и смещен кнутри в соответствии с вектором сил, препятствующих смещению надколенника во время сгибания КС. Выполнена стабильная фиксация бугристости к новому ложу 2 винтами. Для усиления медиальных отделов внутренняя капсула ушита дубликатурой (рис. 5, а, б). Для фиксации КС наложена пластиковая лонгета до верхней трети бедра. Через 5нед больная госпитали-
Рис. 4. Рентгенограммы больной К. через 1 год после эндопротезирования; вывих надколенника кнаружи; положение компонентов эндо-протеза стабильное и правильное; а, б - проекции КС; в - тангенциальная проекция КС, виден сместившийся надколенник
Рис. 5. Та же пациентка; а - надколенник вместе с собственной связкой и фрагментом бугристости большеберцовой кости выделен и отведен в сторону; в глубине раны видна ортопедическая система Biomet OSS; признаки нестабильности отсутствуют; б - трансплантат бугристости большеберцовой кости вместе со связкой уложен на новое место и фиксирован винтами; фиксация стабильная; медиальные отделы капсулы ушиты дубликатурой
зирована повторно для снятия повязки, реабилитационного курса механотерапии. Перед выпиской: разгибание в КС полное, угол сгибания — 90°. Болей, выпота в протезированном суставе нет. Больная активизирована с тростью в левой руке. Рентгенологически: правильное положение онкопротеза Biomet OSS. Признаков нестабильности нет. Зона остеотомии консолидировалась.
Плановая встреча с больной произошла через 5 мес после транспозиции бугристости (рис. 6, а, б). На момент осмотра пациентка каких-либо жалоб не предъявляет, приступила к преподавательской деятель-
Рис. 6. Рентгенограмма пациентки К. через 5 мес после операции транспозиции и фиксации бугристости большеберцовой кости; отмечается консолидация; положение эндопротеза Biomet OSS правильное и стабильное; а -прямая проекция, б - боковая
Рис. 7. Та же больная; многооскольчатый внесуставной перелом проксимального отдела правого бедра; выполнен остеосинтез фиксатором DHS со спиральным клинком и блокирующей вертельной накладкой; конец проксимального стержня тотального связанного онкопротеза фирмы В1оте1 расположен на 1 см ниже последнего винта металлоконструкции; а - прямая проекция, б - боковая
Рис. 8. Рентгенограмма оскольчатого внесуставного перелома правого бедра в стадии консолидации; фиксация конструкцией DHS со спиральным клинком; другие металлоконструкции из проксимального отдела бедра удалены; а - прямая проекция, б - боковая
ности, водит автомобиль, во время ходьбы на дальние расстояния пользуется тростью, больше — по привычке. Ось конечности хорошая, выпота в суставе нет. Боли отсутствуют. Рецидива вывиха надколенника не отмечала. Угол сгибания в оперированном колене — 70°.
Очередная госпитализация в отделение ортопедии больницы им. С.П. Боткина состоялась в конце июня 2013 г. Причина: при падении на правый бок пациентка получила чрезвертельный оскольчатый перелом правой бедренной кости со смещением. Совершенно естественно, что после падения и возникновения чрезвертельного перелома встал вопрос о стабильности установленного ранее онкопротеза Biomet OSS. Клинически и рентгенологически положение эндопротеза осталось стабильным. В начале июля 2013 г. после предварительной подготовки и дообследования больной выполнен остео-синтез правой бедренной кости фиксатором DHS со спиральным клинком с блокирующей вертельной накладкой (рис. 7). Послеоперационный период прошел гладко. Достигнуто заживление первичным натяжением. По-прежнему вызывал тревогу прогноз сращения чрезвертельного перелома, учитывая стенозирующий атеросклероз магистральных артерий нижних конечностей и аваскулярный некроз дистального метаэпифиза правого бедра в анамнезе после фиксации перелома нижней трети бедренной кости фиксатором DCS. Больная прошла 2-месячный курс остеотропной и сосудистой терапии в амбулаторных условиях, а затем — реабилитационный курс в стационаре, включающий в себя физиотерапию, механотерапию, индивидуальные занятия со специалистом по двигательной реабилитации. Клинически и рентгенологически перелом бедра консолидирован. Через 9 мес металлоконструкции из проксимального отдела бедра были частично удалены, поскольку на фоне сращения чрезвертельного перелома отмечалась миграция винтов, один из которых упирался в широкую фасцию бедра, легко пальпировался под кожей и вызывал боль
(рис. 8, а, б). Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, несмотря на имеющуюся у больной хроническую сосудистую патологию.
Крайне неприятным осложнением, возникшим через 1 год после эндопротезирования онкопротезом, явился рецидивирующий вывих надколенника. Это — единственный случай в нашей практике, когда после эндопротезирования КС произошел вывих надколенника. Для формирования вывиха существовали объективные причины. Во время удаления фиксатора DCS и эндопро-тезирования, которые выполнялись за 1 операционную сессию, доступ к фиксатору происходил с иссечением старого рубца снаружи, что привело к формированию прочного толстого рубца с латеральной стороны при выраженном истончении капсулы сустава и выраженной гипотрофии m. vastus medialis с внутренней стороны бедра. При сгибании колена на угол >85° вывих надколенника рецидивировал. Такое состояние тканей было идентифицировано визуально, во время операции ла-теролиза правого надколенника и транспозиции бугристости. Медиальная тонкая, частично поврежденная капсула была ушита дубликатурой для ее упрочнения. Больше вывихов надколенника у больной не было. В настоящее время боль в области эндопротезирования пациентку не беспокоит. Сгибание в КС — 70°, разгибание полное. Оценка по шкале Харриса — 91 балл. Достигнут хороший клинический и рентгенологический результат. Мы считаем, что в сложных ситуациях, когда у больных имеется обширный участок разрушения кости околосуставной локализации, сочетающийся с выраженным гонартрозом, методом выбора является резекция костного нежизнеспособного фрагмента с последующим тотальным эндопротезирова-нием КС замкнутым онкопротезом. Модульные конструкции позволяют компенсировать костный дефект разных размеров и протяженности. Стабильно установленный связанный эн-допротез дает возможность компенсировать укорочение и добиться хорошего функционального результата.
1-2015 ВРАЧ 6
Литература
1. Алиев М.Д., Нисеченко Д.В., Орехов М.Н. и др. Опыт использования мегапртотезов в хирургическом лечении больных с опухолями костей. Мат. науч.-практ. конф. Травматологов-ортопедов России с межд. участием «Актуальные проблемы костной патологии у детей и взрослых». М., 2008; 16-7.
2. Балберкин А.В., Ильин А.А., Колондаев А.Ф. и др. Результаты применения модульных эндопротезов МАТИ-ЦИТО тазобедренного и коленного сустава. Мат. науч.-практ. конф. травматологов ортопедов России с межд. участием «Актуальные проблемы костной патологии у детей и взрослых». М., 2008; 26-8.
3. Балберкин А.В., Шавырин Д.А. Клиническое применение серкляжного бандажа ЦИТО-МАТИ // Курский науч.-практ. вестн. «Человек и его здоровье». - 2001; 4: 83-9.
4. Баранецкий А.Л. Асептическая нестабильность онкологических эндопротезов тазобедренного и коленного суставов (клинико-экспериментальное исследование). Дис. ... канд. мед. наук. М., 2002; 125 с.
5. Мурылев В.Ю., Холодаев М.Ю., Елизаров П.М. и др. Эндопротезирование коленного сустава при его массивных деструкциях у ортопедических больных // Врач. - 2012; 2: 74-81.
6. Шавырин Д.А. Диагностика и хирургическое лечение опухолей и опухо-леподобных заболеваний костей, образующих коленный сустав у взрослых. Дис. ... д-ра мед. наук. М., 2014; 240 с.
7. Brand M., Daley R., Ewald F. et al. Tibial tray augmentation with modular metal wedges for tibial bone stock deficiency // Clin. Orthop. - 1989; 248: 71-9.
8. Griffin A., Parsons J., Davis A. et al. Uncemented tumorendoprostheses at the knee: root causes of failure // Clin. Orthop. - 2005; 438: 71-9.
9. Engh G. Bone defect classification. Revision total knee arthroplasty. In Engh G., Rorabeck C., eds. / Williams and Wilkins, 1997; р. 63-120.
10. Heisel C., Kinkel S., Bernd L. et al. Megaprostheses for the treatment of malignant bone tumours of the lower limbs // Int. Orthop. - 2006; 30 (6): 452-7.
11. Ilyas I., Kurar A., Moreau P. et al. Modular megaprosthesis for distal femoral tumors // Int. Orthop. - 2001; 25: 375-7.
12. Kotz R. Tumor endoprosthesis in malignant bone tumors // Orthopade. -1993; 22: 160-6.
13. Li W., Yang R., Tsauo J. Knee proprioception in patients with osteosarcoma around the knee after modular endoprosthetic reconstruction // J. Bone Joint. Surg. Am. - 2005; 87 (4): 850-6.
14. Mittermayer F., Krepler P., Dominkus M. et al. Long-term follow-up of uncemented tumor endoprostheses for the lowerextremity // Clin. Orthop. - 2001; 388: 167-77.
15. Myers G., Abudu A., Carter S. et al. The long-term results of endoprosthetic replacement of the proximal tibia for bone tumours // J. Bone Joint. Surg. Br. -2007; 89 (12): 1632-7.
16. Natarajan M., Sivaseelam A., Rajkumar G. et al. Custom megaprosthetic replacement for proximal tibialtumours // Int. Orthop. - 2003; 27 (6): 334-7.
17. Ritter M., Keating E., Faris P. Screw and cement fixation of large defects in total knee arthroplasty: a sequel // J. Arthroplasty. - 1993; 8: 63-5.
18. Schwartz A., Kabo J., Eilber F. et al. Cemented distal femoralendoprostheses for musculoskeletal tumor: improved survival of modular versus custom implants // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2010; 468 (8): 2198-210.
19. Shin D., Choong P., Chao E. et al. Large tumor endoprostheses and extracortical bone-bridging: 28 patients followed 10-20 years // Acta Orthop. Scand. - 2000; 71: 305-11.
20. Skaliczki G., Antal I., Kiss J. et al. Functional outcome and life quality after endoprosthetic reconstruction following malignant tumours around the knee // Int. Orthop. - 2005; 29 (3): 174-8.
EXPERIENCE IN USING KNEE JOINT ONCOLOGICAL PROSTHESES IN TRAUMATOLOGY FOR EXTENSIVE JUXTA-ARTICULAR BONE DEFECTS
Professor V. Murylev'-2, MD; M. Kholodaev2, Candidate of Medical Sciences; P. Elizarov'-2, Candidate of Medical Sciences; Ya. Rukin'-2, Candidate of Medical Sciences; G. Rubin2; A. Muzychenkov'-2 'I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
2Center of Endoprosthesis Replacement, S.P. Botkin City Clinical Hospital, Moscow
The paper deals with usual problems for traumatologists/orthopedists in replacing the knee joint with oncological prostheses in massive juxta-articular destructions concurrent with the clinical and X-ray pattern of Stage III gonarthrosis. Key words: juxta-articular destruction, oncological prosthetic replacement, gonarthrosis.
