CC BY
23Опыт применения цитофлавина при лечении больных в первые часы острой цереброваскулярной ишемии в практике скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга
Юденкова О.А.; Жуков В.А., к.м.н.; нейрореанимационная бригада 15 ПСП ГУЗ ГССМП, г. Санкт-Петербург
Можно с уверенностью сказать, что церебро-васкулярные болезни (ЦВБ) и их грозные осложнения - острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) - являются самой актуальной тематикой исследований современной неврологии. Несмотря на предпринимаемые под эгидой ВОЗ в течение последних десятилетий усилия, в большинстве регионов планеты, в т.ч. в России, наблюдается тенденция к росту заболеваемости ЦВБ. В связи с демографически отмечаемым старением населения нашей страны и широким распространением среди жителей основных факторов риска развития сосудистых поражений головного мозга профилактика и лечение инсультов давно стали для России общегосударственной медико-социальной задачей. В стране ежедневно фиксируется до 2000 случаев ОНМК, заболеваемость в среднем составляет 3,5 промили. Причем 10-15% - люди моложе 45 лет, и летальность среди заболевших к концу года достигает 45-50%. ЦВБ прочно обосновались на первом месте среди всех причин инвалидности, при этом треть всех перенесших ОНМК - люди трудоспособного возраста. Важность данной проблемы реально оценивается ведущими неврологическими центрами России, с 1999 г активно действует Национальная ассоциация борьбы с инсультом. Уже имеются определенные достижения по снижению заболеваемости геморрагическими формами ОНМК. В первую очередь это достигнуто благодаря лечению артериальной гипертензии и профилактическим мероприятиям в зоне влияния факторов риска. Нужно признать, что профилактика и лечение ЦВБ и их осложнений проводятся пока недостаточно и не повсеместно.
Основную часть инсультов (до 75%) составляют ишемические инфаркты мозга. Кроме того, развитию даже геморрагических форм ОНМК предшествуют процессы ишемии и как следствие этого - гипоксия, нарушение метаболизма клеток головного мозга с расстройством элекролитно-энергетического обмена и явления эндоинтоксикации продуктами распада клеточных мембран, перекисного окисления ли-пидов, свободными радикалами. Нарушаются механизмы синоптической передачи и баланс синтеза нейромедиаторов (дофамина-серото-нина). Все это приводит к расстройству саморегуляции мозгового кровотока, дальнейшему
развитию вазоспазма и внутрисосудистому стазу, т.е. к усугублению ишемии. Исходя из данной патофизиологической картины, основными принципами лечения острых цереброваскуляр-ных ишемических поражений (ОЦВИ) головного мозга являются экстренность, интенсивность и комплексность.
В настоящее время в ведущих клиниках Санкт-Петербурга для терапии инсульта в острой фазе используется довольно широкий спектр лекарственных средств: антикоагулянты, антиагреганты, антигипоксанты, вазоактивные препараты, нейропротекторы, ноотропы и др. Однако на догоспитальном этапе, особенно в первые часы развития заболевания, медикаментозная помощь, как правило, сводится к базовой симптоматической терапии (стабилизация показателей гемодинамики, коррекция нарушений дыхания и сердечного ритма, купирование общемозговых синдромов - боль, судороги, рвота и т.д.). Проведение профильного лечения отсрочено до помещения больных в стационар и комплексного обследования. Естественные при этом потери времени могут быть прогностически значимыми из-за необратимости поражения структур головного мозга. Диагностические и лечебно-тактические возможности нейроре-анимационных бригад городской службы скорой медицинской помощи шире и позволяют существенно раньше начать проведение патогенетически оправданной терапии. Поэтому появление отечественного церебропротектора цитофлавина (ЦФ) представляло интерес для применения в условиях нейрореанимационных бригад уже в первые часы развития сосудистой ишемии головного мозга.
Состав препарата: 2 естественных метаболита организма (янтарная кислота и рибоксин) и два катализатора ферментов, участвующих в окислительно-восстановительных реакциях (никотинамид и рибофлавин). Таким образом, ЦФ способствует нормализации обменных процессов в головном мозге, являясь антигипок-сантом, антиоксидантом, энергокорректором и цитопротектором. ЦФ обладает и таким метаболическим эффектом, как снижение уровня сахара в крови.
Целью исследования стало изучение эффективности применения этого лекарственного средства в первые часы ОЦВИ (ОНМК, транзи-
№3(11)2007
www.akvarel2002.ru
ФАРМАЦИЯ
Т^РАЧ
торные ишемические атаки либо инсультопо-добные декомпенсации ЦВБ при различной степени тяжести состояния пациентов).
Эффективность действия данного препарата оценивалась по следующим показателям:
• Летальность и отклик на терапию препаратом соматических «витальных» функций: гемодинамики и дыхания.
• Перемены в уровне депрессии сознания.
• Динамика неврологической очаговой и общемозговой симптоматики.
• Учитывая сахаропонижающий эффект действия ЦФ, отдельно отслежено его применение у больных с сопутствующим сахарным диабетом или впервые выявленной гипергликемией более 7,5 ммоль/л.
Материал и методы
Методикой применения на догоспитальном этапе выбраны внутривенные капельные ин-фузии (в течение 45-60 мин.) 10 мл препарата в разведении на 250 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида, в зависимости от уровня сахара в крови пациента. Для определения этого показателя производился экспресс-анализ с помощью глюкометра SmartScan. При параметрах сахара крови выше 6,5 ммоль/л использовали физиологический раствор, ниже 6,5 ммоль/л - 5% раствор глюкозы. Всем пролеченным больным было рекомендовано продолжать инфузии в той же дозе в последующие 10 дней.
ЦФ применялся на фоне базовой неотложной терапии, рекомендованной в остром периоде ишемических инсультов. Эффективность лечения данным лекарственным средством оценивалась при сопоставлении с результатами, полученными при применении только стандартной терапии в контрольной группе больных со сходными антропометрическими и клинико-диагностическими признаками. В последующем были проанализированы результаты однократного применения ЦФ в первые часы заболевания и 10-дневной курсовой терапии. Большинство пациентов продолжали лечение препаратом в условиях стационара, но фактически каждому четвертому в исследуемой группе препарат вводили в амбулаторных условиях. Информация о состоянии больных в результате проведения лечения ЦФ анализировалась не ранее 21 дня с начала ОНМК и была получена как от ЛПУ, так и при телефонном опросе родственников больных.
Исследование проводилось в течение 5 месяцев (июнь-октябрь 2005 г.), в него были включены 99 пациентов (25 мужчин и 74 женщины), к которым выезжали нейрореанимационные бригады.
Медикаментозно терапию ЦФ получили 49 человек (13 мужчин и 36 женщин). В контрольную группу больных, у которых ОНМК развилось
в этот же период, вошли 50 человек (12 мужчин и 38 женщин) (табл. 1).
Таблица 1
Распределение всех больных по полу и возрасту
Возраст т т т е т
е е е
Группы л о л о л о 3 Ф СР ^
больных ^ ю со Н °
Пол о ю о <°
Получавшие цитофлавин Мужчины - 1 5 7
Женщины 1 4 6 25
Контрольная группа Мужчины - 1 6 5
Женщины - 4 3 31
Полный 10-дневный курс лечения ЦФ в стационарных либо в амбулаторных условиях прошли 37 пациентов (75,5%).
По уровню депрессии сознания все пациенты распределились следующим образом:
• в коматозном состоянии были 6 человек (12,2%) среди получивших ЦФ и 5 (10,5%) - в контрольной группе;
• в сопоре, соответственно, 17 (33,2%) и 20 (40%);
• сомноленция - 13 (26,5%) и 16 (32%);
• легкое оглушение - 14 (27,6%) и 9 (18%). Распределение обследованных пациентов
по видам сосудистого ишемического поражения головного мозга (по заключительным диагнозам), в т.ч. с сопутствующим сахарным диабетом, представлено в таблице 2.
Таблица 2
Виды ишемических сосудистых поражений ЦНС Пол Пролеченные цитофлави-ном Контрольная группа
Ишемический инсульт М 3 (3) 6 (2)
Ж 24 24 (3)
Транзиторная ишемическая атака М 3 1
Ж 6 (2) 2
Декомпенсация ЦВБ на фоне энцефалопатии М 7 (1) 5
Ж 6 (1) 12 (2)
Всего пациентов 49 (7) 50 (8)
Примечание: в скобках приведено количество больных с ранее диагностированным сахарным диабетом
Кроме вышеуказанных больных с сахарным диабетом (7 (14,3%) в исследуемой группе и 8 (16,0%) - в контрольной), показатели сахара в крови выше 7,5 ммоль/л (вероятно, латентный сахарный диабет) были выявлены у 10 (20,4%) пациентов среди пролеченных ЦФ и у 16 (32,0%) больных с ОЦВИ в контрольной группе. Всего гипергликемия исходно была зафиксирована у 41 из 99 наблюдаемых пациентов (41,4%).
www.akvarel2002.ru
№3(11)2007
Результаты и обсуждение
• Летальность. К 21 дню наблюдения умерли 13 пациентов (26,5%) в группе получавших ЦФ и 20 пациентов (40,0%) в контрольной группе. При этом в первые трое суток заболевания летальность в этих группах составила соответственно 3 и 8 случаев. Среди пролеченных ЦФ 11 (84,6%) умерших были старше 60 лет. Аналогичная тенденция возрастной летальности наблюдалась и в контрольной группе - 19 (95,0%) человек. Кроме того, подавляющее большинство среди умерших в обеих группах составляли женщины, соответственно 11 (30,6%) и 14 (50,0%) от общего числа заболевших этого пола. У мужчин эти показатели ниже - 2 (15,4%) и 1 (8,3%). Вероятно, это обусловлено парамедицинскими причинами: лучшими возможностями ухода за мужчинами и опекой со стороны родственников противоположного пола.
Кроме самого инсульта, причинами смерти наблюдаемых больных были пневмония, острая и хроническая сердечно-сосудистая недостаточность. При этом среди страдавших сахарным диабетом в контрольной группе умерли все пациенты, в то время как среди получавших ЦФ
- только 3 из 7 больных.
Из 49 пациентов с ОНМК, в лечении которых был применен ЦФ, состояние только 9 (18,4%) можно было расценить как критическое по степени угнетения жизненно важных функций и сознания (6 больных в коме и 3 - в сопоре). Какого-либо принципиального улучшения в их соматическом статусе после первого введения препарата отмечено не было, как, впрочем, не было и ухудшения состояния. Все больные данной группы были госпитализированы; 3 из 9, впоследствии прошедшие 10-дневный курс, выжили. В контрольной группе данным параметрам тяжести состояния соответствовали 11 (22%) пациентов (в коме - 5, в сопоре
- 6), выжил к 21 дню инсульта 1 мужчина.
• Влияние терапии ЦФ на изменение уровня угнетения сознания было отмечено уже при первом его введении только у пациентов со степенью депрессии от сопора до оглушения - отмечался «пробуждающий» эффект. Находившиеся в сопоре лучше реагировали на внешние раздражители, изменение положения тела. При оглушении или сомноленции можно говорить о «прояснении» сознания (достоверное улучшение вербального контакта и двигательной активности). Больные, продолжившие курсовую терапию, со слов ухаживающих родственников, более заинтересованно контактировали с родными и участвовали в реабилитационных мероприятиях. Пациенты контрольной группы объективно и субъективно воспринимались как более апатичные и астени-зированные.
• Непосредственного влияния применения ЦФ на регресс очаговой неврологической симптоматики выявлено не было. Однако сопутствующие ОНМК по ишемическому типу вследствие внутричерепной гипертензии жалобы на головную боль, тошноту, несистемное головокруже-
ние существенно уменьшились или даже купировались уже после первого введения препарата.
• Как было указано в методике применения ЦФ в данном исследовании, нами с практической точки зрения учитывалось гипогликемичес-кое действие препарата. Как правило, при сочетании ОЦВИ с сахарным диабетом наблюдается тенденция к гипергликемии в первые дни заболевания. Из 17 пациентов, у которых при экспресс-диагностике перед введением ЦФ был выявлен сахар крови выше 7,5 ммоль/л, в 14 (82,4%) случаях снижение этого показателя в пределах 0,5-1,1 ммоль/л отмечалось уже после первого внутривенно-капельного введения, у одного из обследуемых сахар крови не изменился, а у двоих зафиксировано повышение уровня на 0,2 и 0,4 ммоль/л.
Применение ЦФ у больных этой группы можно назвать успешным - выжили 14 из 17 (82,4%) больных, а в контрольной - только 12 из 24 (50,0%) пациентов с сахарным диабетом или выявленным впервые уровнем сахара в крови выше 7,5 ммоль/л. Данный аспект целевого применения ЦФ при сахарном диабете на догоспитальном этапе, очевидно, требует специального изучения и, несомненно, перспективен.
Побочные реакции на введение ЦФ, заставившие отказаться от его дальнейшего применения, наблюдались у 3 (6,1 %) пациентов (кожные реакции, диспепсические расстройства, артериальная гипертензия). У 6 больных из контрольной группы данное лекарственное средство не могло быть использовано из-за имеющихся анамнестических данных (сведения об аллергических реакциях на прием витаминов группы В и рибоксин).
Выводы
Обобщая все, сказанное выше, и оценивая общие результаты применения ЦФ на догоспитальном этапе у больных с острыми ишемически-ми сосудистыми формами нарушения мозгового кровообращения, необходимо отметить:
• Получено еще одно подтверждение эффективности применения данного метаболического церебропротектора и антиоксиданта в дополнение к базовой терапии острых цереброваскуляр-ных ишемий в первые 2-12 часов развития заболевания, начиная с догоспитального этапа.
• Курсовое применение ЦФ (10 инъекций) в программе комплексной интенсивной терапии больных с ишемическими инсультами привело к снижению общего показателя летальности на 13%.
• Учитывая гипогликемическое действие препарата, перспективным является применение ЦФ у больных при сочетании острой церебральной патологии с сахарным диабетом, гипергликемией и другими соматогенными заболеваниями с метаболическими нарушениями.
• ЦФ в основном хорошо переносится пациентами, побочные эффекты в виде кожных реакций, артериальных гипертензий или диспепсических расстройств наблюдались только у 6% больных.
№3(11)2007
Ф1
www.akvarel2002.ru
