CC BY
38
УДК 616.1
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В БУ «НИЖНЕВАРТОВСКАЯ ГОРОДСКАЯ СТАНЦИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ» В 2015 ГОДУ
Смирнов М.В.,
главный врач БУ «Нижневартовская городская станция скорой медицинской помощи».
Карпусь С.М.,
заместитель главного врача по медицинской части БУ «Нижневартовская городская станция скорой медицинской помощи»,
врач высшей категории. Михайлова В.М., заведующий подстанцией БУ «Нижневартовская городская станция скорой медицинской помощи»,
врач второй категории.
В статье представлен опыт применения тромболитической терапии на догоспитальном этапе в условиях оказания скорой медицинской помощи больным с ОКС.
Ключевые слова: патология коронарных артерий, сердечно-сосудистая система, Югра-кор
Актуальность. Сердечно-сосудистая патология — важнейшая проблема современного здравоохранения. Смертность от болезней сердца находится на первом месте во всех странах мира. Ведущую роль в структуре смертности играет инфаркт миокарда (ИМ). В России летальность больных первичным тяжелым ИМ (с зубцом О) составляет 12—15, повторным — 40-50%. Патология коронарных артерий является причиной смерти приблизительно 17% мужчин в возрасте до 65 лет и 12% женщин этого же возраста [1,2,4,5]. Около трети всех острых коронарных событий — это ИМ с подъемом сегмента ST. Еще на догоспитальном этапе погибает 30-50% лиц в первые минуты и часы после появления симптомов заболевания. Причем уровень догоспитальной летальности таких больных за последние несколько лет существенно не изменился, тогда как внутриболь-ничная летальность в развитых странах уменьшилась за последние десятилетия и выживаемость больных в стационаре выросла с 75% в 60-е годы XX века до 94-96% [1,2,4,5] в настоящее время. Это произошло благодаря целому ряду достижений интенсивной кардиологии: внедрение в практику специальных отделений для интенсивного лечения острого коронарного синдрома, развитие малоинвазивных технологий, появление и успешное применение современных тромболитиков, в особенности — на догоспитальном этапе [2].
На территории ХМАО-Югры в 2008 году разработан и внедрен проект «Югра-Кор» с целью снижения смертности и инвалидиза-ции населения региона от заболеваний сердечно-сосудистой системы, увеличения продолжительности и улучшения качества жизни больных. Проект был утвержден к реализации на период 2008-2010 гг. приказом Департамента здравоохранения ХМАО-Югры № 473 от 22.07.2008 г. «Об утверждении инновационного проекта «Югра-Кор».
Проект «Югра-Кор» доказал свою высокую медико-социальную и экономическую эффективность, поэтому с 2011г. он продолжает свое дальнейшее существование в рамках окружной целевой программы «Развитие здравоохранения на 2014-2020 годы» как программа совершенствования неотложной помощи при остром коронарном синдроме населению округа.
За 8 лет реализации программы создана географически адаптированная система оказания медицинской помощи больным с инфарктом миокарда и острыми формами ИБС, объединяющая все составляющие: ^ этап скорой помощи; ^ госпитализацию;
^ оказание экстренной высокотехнологичной
помощи; ^ профилактику; ^ реабилитацию;
^ Общая смертность от инфаркта миокарда в округе снизилась с 18,9 на 100 000 населения в 2008 г. до 14,6 на 100 000 в 2015г (по РФ в 2015 г. - 43,1);
^ Смертность от ИБС снизилась в динамике с 164,8 на 100 000 населения в 2008 г. до 145,1 на 100 000 в 2015 г., (по РФ в 2015 г. - 335,1);
^ Доступность эндоваскулярных методов лечения у больных с инфарктом миокарда увеличилась в 3 раза: если в 2008 году ЧКВ применялись в острой стадии инфаркта миокарда в 20% случаев, то в 2015 году — более чем в 60% случаев;
^ Снизился показатель первичной инвалидности при БСК на 20% — с 11,4 на 10 тыс. населения в 2008 г. до 9,1 на 10 тыс. в 2015 г.;
^ Сокращены потери по временной нетрудоспособности от ИБС на 100 работающих на 3,2 дня (с 16,9 в 2008 г. до 13,7 в 2015 г.);
^ Выживаемость в течение года после инфаркта миокарда возросла с 95,5% до 97,0%;
^ Общий экономический итог эффективности Программы составляет ежегодно более 1,5 млрд. рублей за счет сохраненных лет жизни
в работоспособном возрасте, предотвращенного экономического ущерба от преждевременной смерти в работоспособном возрасте, предотвращенного экономического ущерба от стойкой утраты трудоспособности.
В БУ «Нижневартовская городская станция скорой медицинской помощи» системную ТЛТ на догоспитальном этапе впервые использовали в 1998 году препаратом Стрептокиназа. После использовались Актилизе, Метализе, более современные тромболитические препараты. За 2015 год с диагнозом острый инфаркт миокарда госпитализировано 233 пациента, из них ТЛТ показана и проведена 43 (18,4%) пациентам с ОКСпST. У 113 (48,4%) пациентов выявлен ОКС без пST, у 13 (5,57%) пациентов инфаркт миокарда осложнился клинической смертью с летальным исходом. 27 (11,58%) пациентам с ОКСпST ТЛТ была противопоказана, в следствии хронических заболеваний. 37 (15,8%) пациентам была показана ТЛТ, но не выполнена в связи с обслуживанием вызова фельдшерской бригадой. Врачи скорой помощи четко следовали показаниям к тромболизису и учитывали его противопоказания.
Таблица 1
Структура заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями за 2015 год
Показатель Количество вызовов Доля, %
Общее число сердечно-сосудистых заболеваний 15583 24,5
Гипертоническая болезнь 9619 61,7
Из них с кризами 8657 55,5
Стабильная стенокардия 46 30,2
Нестабильная стенокардия 2504 16,0
Острый инфаркт миокарда 233 1,5
Из них выполнен тромболизис на догоспитальном этапе 43 18,4
Цель работы: проанализировать результаты ТЛТ на догоспитальном этапе.
Материалы и методы: медицинская документация 43 пациентов (карта вызова и история болезни) (от всех пациентов получено информированное добровольное согласие).
Был использован следующий тромболии-ческий препарат: р-р Метализе.
Результаты исследования. Средний возраст пациентов составил 58,8 года. Мужчин было в 9,3 раза больше, чем женщин. Возрастной состав пациентов представлен в табл. №2.
Таблица 2
Возраст пациентов, лет Мужчины Женщины
абс. число доля, % абс. число доля, %
До 39 - - - -
40-49 5 11,6 1 2,3
50-59 23 53,4 1 2,3
60-69 11 25,5 2 4,6
70-79 - - - -
В группе до 59 лет контингент больных с ОИМ был представлен в большинстве случаев только мужчинами. В возрасте 40-49 лет мужчин было в 5 раз больше, чем женщин, что, вероятно, объясняется ранней заболеваемостью мужчин ОИМ и большей продолжительностью жизни женщин.
Время ожидания прибытия скорой медицинской помощи в среднем составило 15,51 мин., что не превышает показателей доступности до 20 мин. Сроки тромболизиса составляли до 6 часов (табл. 3), причем у 20 человек (46,5%) ТЛТ проведена в «золотой час». Это были мужчины с первичным ИМ и выраженным ангинозным синдромом.
Таблица 3
Время проведения ТЛТ Количество Доля, %
В 1-й час 20 46,5
До 3 часов 14 32,5
До 6 часов 9 20,9
Для проведения ТЛТ на догоспитальном
этапе был разработан и утвержден алгоритм ведения пациента при остром коронарном синдроме:
1. оценка клинического состояния;
2. ЭКГ в 12 отведениях;
3. экспресс-тесты на тропонин и миоглобин;
4. катетеризация периферических сосудов;
5. наркотические анальгетики (преимущественно морфин до 10 мг) для внутривенного введения до купирования боли;
6. патогенетические препараты: спрей нитроглицерина 1,25 дробно, каждые 15-20 минут;
7. бета-адреноблокаторы преимущественно селективные, короткого действия (Метопролол 25 мг);
8. антитромботические средства: ацетилсалициловая кислота 250 мг, клопидогрель 300 мг (предусмотрено их совместное использование);
9. антикоагулянтная терапия: нефракциониро-ванный гепарин (до 5000 Ед в/в болюсно) или низкомолекулярные гепарины;
10. после проведенного лечения и купирования болевого синдрома заполняется «Алгоритм проведения тромболитической терапии» на догоспитальном этапе пациенту с ОКСпST,
где определяются все возможные показания и противопоказания для проведения ТЛТ. После заполнения данной формы проводится ТЛТ. Доза препарата рассчитывается в зависимости от массы тела пациента, максимальная доза не должна превышать 10000 ЕД (50 мг Метализе). Необходимая доза препарата вводится путем быстрой однократной в/в инъекции в течение 5-10 с., в отдельно установленный катетер, отмечается время введения препарата Метализе, осложнения после ТЛТ; 11. проводится оксигенотерапия.
После проведения ТЛТ и оказания догоспитальной помощи все пациенты были госпитализированы в БУ «Нижневартовская окружная больница № 2». Положительный эффект в результате раннего проведения системного тром-болизиса достигнут в 15 случаях (34,8%). В этой группе пациентов не наблюдалось развитие крупноочагового ИМ (прерванный инфаркт). У двух третей больных отмечалось быстрое снижение сегмента ST к изолинии на ЭКГ у 43 (100%) человек — полное купирование болевого синдрома. У одного пациента после ТЛТ была зарегистрирована фибрилляция желудочков (реперфузионная), осложненная клинической смертью. После успешной сердечно-легочной реанимации больной был доставлен в БУ «Нижневартовская окружная больница № 2». За анализируемый период не отмечено ни одного значимого кровотечения. В динамике (по наблюдению в стационаре) более быстрое возвращение повышенных цифр ферментов крови (Аст, МВ-КФК) к нормальным показателям. После проведения системного тромболизиса и стабилизации состояния пациенты в дальнейшем доставлялись мед. эвакуацией в г. Сургут, Окружной кардиоцентр для дальнейшего лечения и реабилитации.
Клинический пример. Пациент 58 лет, мужчина. Жалобы на момент осмотра: постоянная, давящая, сжимающая боль за грудиной в течение часа, без иррадиации, слабость, тошнота, головокружение. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Время доезда бригады составило 11 минут.
Анамнез заболевания: состояние ухудшилось в течение часа, появилась боль в груди. Данное состояние отмечает впервые.
Анамнез жизни: хронические заболевания су с учетом всех хронических заболеваний, его
отрицает. массы тела, осложнений, проведена тромболи-
Гемодинамика: АД 60/40 мм.рт.ст., пульс 30 тическая терапия раствором Метализе 10000
в мин., ЧДД 16 в мин. ЕД в/в болюсно в отдельный катетер. Снято
ЭКГ до проведения тромболизиса (рис.1) ЭКГ после помощи (рис.2.)
Рис. 1. ЭКГ до проведения тромбо.
Был выставлен Диагноз: Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST в отведениях 2, 3, AVF, осложненный полной AV блокадой, кардиогенным шоком.
Оказана помощь в соответствии с алгоритмом ведения пациентов на догоспитальном этапе:
- катетеризация двух переферических вен;
- Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 250,0 мл в/в;
- таб. Аспирина 250 мг;
- таб. Плавикса 300 мг;
- р-р Гепарина 5000 ЕД.;
- оксигенотерапия 6 литров в мин.
После стабилизации гемодинамических параметров ( АД 110/70, пульс 66 в мин.), введен наркотический анальгетик, р-р Морфина 10 мг внутривенно. Оформлен «Алгоритм проведения тромболитической терапии препаратом Метализе» , где заполняются данные пациента, показания и противопоказания к тромболизи-
Рис. 2. ЭКГ после проведения ТЛТ, через 22 мин
Вследствие чего, коронарный кровоток нижней стенки ЛЖ восстановлен, снижение сегмента ST к изолинии в отведениях 2, 3, АУР. Болевой синдром купирован полностью. Время затраченное на вызове составило 45 минут.
Пациент доставлен в БУ «Нижневартовская окружная больница № 2». Общее время затраченное на выполнение вызова с учетом доезда бригады СМП составило 1 час 24 минуты.
Выводы.
Разработка ТЛТ, позволяющая восстановить проходимость коронарной артерии — это одно из крупнейших достижений кардиологии. При своевременном тромболизисе удается спасти дополнительно 50—90 жизней на 1000 больных, у многих избежать развития сердечной недостаточности и других осложнений ИМ или уменьшить их выраженность. Учитывая возможность быстрого прибытия скорой медицинской помощи к «коронарному больному», большое значение ТЛТ имеет на догоспитальном этапе. Врачи скорой помощи должны четко следовать показаниям к тромболизису и учитывать его противопоказания, осложнения.
Однако, применение ТЛТ в условиях БУ «Нижневартовская городская станция скорой медицинской помощи» остается неоправданно дорогой процедурой. Финансирование затрат на лечение пациента скорой медицинской по-
мощи производится за счет средств ОМС. Препараты, применяемые для проведения ТЛТ, являются дорогостоящими (цены измеряются десятками тысяч рублей) и не предусмотрены в оплату вызова к пациенту с проводимой ТЛТ. На сегодняшний день проведение ТЛТ пациентам с ОКС производится за счет средств самой станции скорой медицинской помощи города Нижневартовска, ведь жизнь и здоровье пациента остается для нас первично, а все остальное должно быть подчинено этому самому важному и главному правилу.
Литература
1. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ ЭКГ. Российские рекомендации. — М., 2007.
2. Диагностика и лечение инфаркта миокарда с элевацией сегмента БТ. Рекомендации американской Ассоциации сердца и Американского кардиологического колледжа. — М., 2004.
3. Багненко, С.Ф., Верткина, А.Л., Мирошниченко, А.Г., Хубутии, М.Ш. Руководство по скорой медицинской помощи — М.: ГЭОТАР—Медиа, 2007. - 816 с.
4. Руксин, В.В. Неотложная кардиология — СПб.: Невский диалект; М.: Изд-во «Лаборатория базовых знаний», 2003. — 512 с.
5. Суворов, А.В. Основы диагностики и терапии неотложных состояний — Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2010. — 400 с.
© Смирнов М.В., Карпусь С.М., Михайлова В.М.,
2016
УДК 616.314
ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ИНТАКТНОЙ ЗУБНОЙ ЭМАЛИ У ЛИЦ С РАЗЛИЧНЫМ УРОВНЕМ УСТОЙЧИВОСТИ К КАРИЕСУ
Михейкина Н.И.,
врач-стоматолог-терапевт терапевтического отделения № 3 БУ «Нижневартовская городская стоматологическая поликлиника»
На основании изучения физико-химических параметров неорганических компонентов интактной зубной эмали кариесрезистентных и кариесподверженных лиц определены основные отличия её морфологического строения. В зубной эмали кариесрезистентных и кариесподверженных лиц различно содержание неорганической фазы гидроксиапатита, неодинакова пористость, а также степень замещения ионов РО43- ионами СО32- апатита. Интактная зубная эмаль кариесрезистентных и кариес-подверженных лиц неодинакова по элементному, что обусловливает формирование различной степени её минерализации.
Ключевые слова: зубная эмаль, кариесрезистентные и кариесподверженные лица, кариес
Введение. Клинико-экспериментальными исследованиями последних десятилетий доказано, что в формировании резистентности зубов к кариесу ведущая роль принадлежит морфологической структуре эмали, особенностям её химического состава и текстуры.[2,4,5,7] Под текстурой понимается совокупность таких структурно-геометрических характеристик, как удельная поверхность частиц, удельный объем пор, размер частиц и пор, пористость, и др., количественно отражающих геометрическое строение (морфологию) вещества. [6] Карие-срезистентность зубной эмали, на наш взгляд, в
конечном счёте, определяется именно её супра-молекулярной структурой.
Цель исследования: Обоснование резистентности зубной эмали с позиций её элементного состава, морфологии и текстуры, а также качественного состава апатитов.
Материалы и методы исследования.
Проведен анализ элементного состава ин-тактной зубной эмали кариесрезистентных и кариесподверженных лиц с применением атом-но-эмиссионной спектроскопии с индуктивно связанной плазмой на 1СР-спектрометре «Оп-тима 3000».
