CC BY
39
© Т.В.Мухоедова, З.М.Унароков, 2010 УДК 616.61+616.12]-005.98-08
Т.В. Мухоедова1, З.М. Унароков1
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS (SLED) -ТЕХНОЛОГИЙ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ КАРДИОРЕНАЛЬНОГО СИНДРОМА С ДИУРЕТИК-РЕФРАКТЕРНЫМИ ОТЕКАМИ
T.V. Mukhoedova, Z.M. Unarokov
EXPERIENCE OF SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS (SLED)-METHODS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN TREATMENT CARDIORENAL SYNDROME WITH DIURETIC-REFRACTORY EDEMAS
1 Отделение гемодиализа и экстракорпоральной детоксикации Новосибирского научно-исследовательского института патологии кровообращения им. акад. Е.Н.Мешалкина, Россия
РЕФЕРАТ
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Оценить эффективность и безопасность гибридных методов заместительной почечной терапии в лечении диуретик-рефрактерной объемной перегрузки при острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Пролечено 14 кардиохирургических больных в до- и послеоперационном периоде с острой объемной перегрузкой и массивными диуретик-рефрактерными отёками на фоне острой декомпенсации ХСН III—IV ФК по классификации NYHA. Проводилась гемофильтрация/гемодиафильтрация online в режиме sustained low efficiency dialysis (SLED) по адаптированной технологии, с удалением избыточной жидкости 2457±128 мл за сеанс, а также использование низких потоков диализата/субституата и безацетатного раствора «Кребсол». РЕЗУЛЬТАТЫ. В 13 случаях достигнута стабильная регрессия объемной перегрузки, включая периферических отёки, улучшение центральной гемодинамики, водовыделительной функции почек и чувствительности к диуретикам. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. SLED-технологии могут быть достаточно эффективным методом в лечении диуретик-рефрактерных отёков у больных с острой декомпенсацией ХСН. Адаптированный режим лечения, включающий ультрафильтрацию под контролем опции online мониторинга объёма циркулирующей крови (BVM), использование самых низких потоков диализата/субституата (6 л/ч) и применение полностью безацетатного раствора «Кребсол», позволил значительно снизить риск осложнений у больных со спровоцированной гемодинамикой.
Ключевые слова: сердечная недостаточность, гемофильтрация, ультрафильтрация, кардиоренальный синдром, диуре-тик-рефрактерные отеки.
ABSTRACT
THE AIM. To evaluate an efficiency and safety of SLED-HF/HDF (hybrid methods of renal replacement therapy) in patients with congestive heart failure and refractory volume overload. PATIENTS AND METHODS. Fourteen patients with acute decompensated heart failure and acute volume overload and diuretic-refractory edemas were given SLED-HF/HDF before and after cardiac surgery. Parametrs SLED-HF/HDF including: fluid removal 2457±128 ml during procedure, using low dialysatе flow and acetate-free dialysatе («Krebsol»). RESULTS. Edemas’ and volume overloads regression, improvement of central and pulmonal hemodynamic and renal dysfunctions were achieved in 13 patients. CONCLUSION. Adapted parameters SLED-therapy including on-line blood volume monitoring, using low dialysatе flow (6 l/hour), acetate-free dialysatе («Krebsol») allowed to reduce complications (hypothensia and arrhythmia).
Key words: heart failure, haemofiltration, ultrafiltration, cardiorenal syndrome, diuretic- refractory edemas.
ВВЕДЕНИЕ
Хроническая сердечная недостаточность ТТТ-IY ФК NYHA с диуретик-рефрактерными отеками занимает одну из ведущих причин в структуре госпитальной летальности во всем мире. Негативные последствия объемной перегрузки при острой декомпенсации ХСН (дХСН) включают прежде всего ухудшение сердечно-легочных дисфункций,
Мухоедова Т.В. Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения. 630055, г.Новосибирск, ул. Реч-куновская, д. 15, тел.: (8-383)332-76-22; E-mail: mukhoedova@mail.ru
включая отек легких. Согласно классификации сердечной недостаточности группы АБрТ, 2005 г., острая декомпенсация ХСН относится к классу ТТТЬ (дХСН) и существенно отличается от класса Т и ТТ, т.е. критических состояний при острой сердечной недостаточности с объемной перегрузкой, почечными и полиорганными дисфункциями. У больных с острой объемной перегрузкой на фоне дХСН часто регистрируются предшествующие реналь-ные дисфункции вследствие низкого сердечного выброса и гипоперфузии почек. Как правило, это
преренальная почечная недостаточность со сниженной скоростью клубочковой фильтрации ^КФ), но при интактных канальцах [1]. Эта ренальная дисфункция чрезвычайно лабильна и при острой декомпенсации XCH может прогрессировать даже до степени острого почечного повреждения - AKI (acute kidney injury), но без клинически значимой уремии. В патофизиологии данного состояния, обозначенного по другой классификации как «кардиоренальный синдром T или TT типа», ключевым фактором считается высокая активность ренин-анги-отензин-альдостероновой системы, участвует также ремоделирование миокарда с низкой фракцией выброса левого желудочка, не исключены воспалительные механизмы. Ведущей клинической проблемой в этих ситуациях является диуретик- рефрактерность [2-4]. Кроме того, применение больших доз диуретиков потенциально опасно как прямым тубулотоксическим эффектом, так и агрессивным диурезом с развитием аритмий, ги-поволемии и снижения CKФ. В лечении объемной перегрузки при дXCH методом выбора признана ультрафильтрация (УФ) с помощью различных модальностей заместительной почечной терапии (ЗПГ).
Именно к этой категории больных обращено наше исследование. Применение ЗПГ в лечении диуретик-рефрактерной объемной перегрузки известно с 70-х годов прошлого века, когда в этих ситуациях использовалась интермиттирующая изолированная ультрафильтрация (ИУФ). Данный метод оказался недостаточно эффективным для стабильной регрессии и объемной перегрузки per se, и в частности, периферических отеков, а при отеке легких не получено убедительного уменьшения внутрилегочной воды. Кроме того, ИУФ часто индуцирует деплецию внутрисосудистого сектора, гемодинамические осложнения (гипотензия, аритмии) и ишемическое повреждение почек. Как фатальное осложнение, описана гиперкалиемия, обычно отсроченная и независимая от исходного уровня плазменного калия [5-8].
В последующие годы в лечении острой объемной перегрузки при дXCH были апробированы современные технологии ЗПГ, обычно использующиеся при критических состояниях с острой сердечной недостаточностью и полиорганными дисфункциями - непрерывная ультрафильтрация (НУФ) и непрерывная гемофильтрация или гемодиафильтрация (НГФ/ НГДФ). В целом, многочисленные литературные данные свидетельствуют об эффективности ультрафильтрации как таковой в уменьшении общей воды тела и улучшении центральной гемодинамики. При этом в лечении объем-
ной перегрузки не только при критических состояниях, но и при дХСН без полиорганных дисфункций явное предпочтение отдаётся НГФ [1]. Как известно из многочисленных исследований, касающихся критических состояний, главным преимуществом непрерывной ЗПТ является лучшая ге-модинамическая переносимость. Это обусловлено медленным удалением избыточной воды и соли, причем из всех секторов, включая интерстициальный, внутрилегочный и клеточный. Постепенная дегидратация всех секторов поддерживает нормо-волемию с оптимизацией пред- и постнагрузки. Кроме того, у больных с острой дХСН непрерывная ЗПТ, в отличие от интермиттирующей ИУФ, оказывает стабильный пролонгированный эффект благодаря снижению активности ренин-ангиотен-зин-альдостероновой системы.
Ряд дальнейших работ показали, что сравнительная эффективность различных методов непрерывной ЗПТ (НГФ/НГДФ или НУФ) у больных с дХСН неравноценна. По мнению большинства, НГФ предпочтительнее, чем НУФ, даже в отсутствие сердечно-легочных дисфункций, требующих ИВЛ и инотропной поддержки. Аргументация авторов основана на различных возможностях этих методов. Принципиально важными механизмами непрерывной ЗПТ на высокопроницаемых мембранах является конвективная элиминация биологически агрессивных субстратов как миокарддепрес-сивный фактор и вазоактивные медиаторы, которые вносят значимый вклад в дХСН [9]. Степень этой элиминации несопоставимо выше при НГФ, по сравнению с НУФ, поскольку не лимитирована относительно небольшим объемом только удаленной жидкости, а зависит от объема замещенной жидкости тела. Преимущества конвективного транспорта через высокопроницаемые мембраны в лечении диуретик-рефрактерных отеков при дХСН подтверждают и последние публикации. Наконец, по сравнению с НУФ, НГФ способна удалять большее количество соли, избыток которой всегда имеется при дХСН, несмотря на ложную гипонатриемию разведения [10-13].
Тем не менее, выбор оптимального метода ЗПТ для лечения диуретик-рефрактерных отеков при дХСН остается дискутабельным. Поскольку непрерывная ЗПТ требует специального обеспечения и высоких экономических затрат, в последние годы отмечается возврат интереса к интермитти-рующим диализным технологиям, но уже в более щадящем режиме, чем ИУФ в 70-80 гг. Имеются даже попытки лечения амбулаторных больных с массивными периферическими отеками на специальном диализном модуле [14, 15]. Исследования
проводились на небольших группах и результаты пока неоднозначны для интерпретации. Данных о применении с этой целью SLED-технологий (sustained low-efficiency dailysis) [16], в том числе у больных кардиохирургического профиля с острой дХСН, в доступной литературе не найдено. Между тем именно SLED-технологии, или так называемые «гибридные» методы ЗПТ, активно обсуждаются в литературе последних лет как возможная альтернатива непрерывной ЗПТ. Гибридные методы проводятся на обычной диализной аппаратуре в виде ежедневных сеансов, но более длительных и в менее интенсивном режиме, чем традиционный гемодиализ. К их достоинствам относятся невысокие экономические затраты, по сравнению с непрерывной ЗПТ, и меньший риск ге-модинамических осложнений, по сравнению с традиционным гемодиализом. В целом, SLED-технологии занимают промежуточное положение, хотя при критических состояниях вопрос о сравнительной эффективности SLED и непрерывной ЗПТ остается открытым.
Цель исследования: оценка эффективности и безопасности SLED-технологий в разработанном нами режиме у кардиохирургических больных с острой декомпенсацией ХСН и диуретик-рефрак-терными отеками, но без критических состояний и полиорганных дисфункций.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Нами проведено лечение 14 больных в возрасте от 34 до 68 лет, с ХСН ТТТ-IV ФК NYHA, рефрактерной к диуретикам (табл. 1). Основным заболеванием преимущественно являлись клапанные пороки. Обращает внимание высокая частота повторных операций на сердце (42,8%), что объясняет сниженную сократительную способность миокарда: в большинстве случаев фракция выброса левого желудочка была значительно ниже нормальной (минимальная 28%).
У всех больных имелись массивные периферические и полостные отёки, диспноэ, рентгенологические признаки перегрузки малого круга, у двух -
Таблица 1
Характеристика пролеченных больных
Всего больных 14
Возраст, лет 52 ± 2,6
Пол: мужской 8
женский 6
Основное заболевание:
клапанные пороки 10
ИБС 4
из них повторные операции 6
NYHA III—IV ФК 14
Фракция выброса ЛЖ, % 43,5±3,45
APACHE II, баллы 17±1,1
интерстициальный отёк лёгких. В 85% случаев снижение водовыделительной функции почек сопровождалось умеренной азотемией. Но критерии АКТ в стадии «Т» или «F» по классификации RJFLE найдены только в 50%, при этом клинических симптомов уремии не регистрировалось, и уровень азотемии был невысок. Олигурия (диурез менее 0,5 мл/кг/ч) в течение 6 ч зарегистрирована у 4 больных, у остальных суточный диурез на фоне стимуляции фуросемидом составлял от 900 до 2200 мл. Ни один больной не нуждался в респираторной и инотропной поддержке. Начало лечения: у 6 больных - в дооперационном периоде, из них у 2 - продолжено после операции; у остальных 8 больных -с 8±1 суток после операции.
Проводилась SLED-гемофильтрация или гемодиафильтрация в режиме online на аппаратах 4008S и 5008 (фирмы Fresenius). Выбор конкретного метода (гемофильтрация или гемодиафильтрация) определялся показателями азотемии и кислотноосновного баланса. Использовались гемофильтры с высокопроницаемыми мембранами AV-600 и FХ-80, скорость кровотока 120-200 мл/мин; поток диализата/субституата 6-12, реже 18 л/ч. Концентрация натрия и бикарбоната, температура растворов подбирались индивидуально. Антикоагуляция не-фракционированным гепарином - под контролем активированного времени свёртывания. Общий объём удалённой жидкости составил 17 650±3118 мл. Продолжительность сеансов 6-10 ч курс от 3 до 15, в среднем 7. У больных с высоким риском гемодинамических осложнений (с мерцательной аритмией, периоперационным инфарктом миокарда) скорость диализата /субституата была минимальной (6-12 л/ч), с постепенным увеличением до 18 л/ч. Кроме того, у части больных после первых сеансов потребовался перевод с обычного бикарбонатного раствора на полностью безацетат-ный раствор «Кребсол» (НПО «Нефрон», Россия). Для контроля безопасной скорости УФ у всех пациентов использовалась опция online мониторинга объёма циркулирующей крови (BVM).
Полученные результаты обрабатывали с помощью параметрического t-критерия Стьюдента с определением среднего арифметического значения Х и его стандартной ошибки m. Анализ данных выполнен с использованием программы Biostatd для Windows.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Положительный эффект получен у 13 из 14 больных (табл. 2). Уменьшение воды тела за курс составило 10,4±1, максимально 16 л. У всех 13 пациентов достигнуты регрессия отёков и диспноэ.
Таблица 2
Динамика клинико-лабораторных симптомов у больных с дХСН при SLED - ГФ / ГДФ
Показатель До лечения После лечения
Масса тела, кг 95,2 ± 10 84,7 ± 9,7*
Диурез, мл/сут 1282±181,9 2215±371,9*
Суточная доза фуросемида, мг 226 ± 61 98 ± 18*
ЦВД, мм рт. ст. 21,8 ± 1,5 14 ± 1,8*
ДЛА (среднее), мм. рт. ст. 41,1±3,5 27,6±2,4*
Гипонатриемия, ммоль/л (п=8) 128 ± 1,6 135 ± 0,7*
Мочевина, ммоль/л (п=7) 23,8 ± 2 12,7 ± 1,7*
Креатинин, мкм/л (п=7) 196 ± 19 144±15*
*Различия достоверны (р<0,05) по сравнению с исходными по-
казателями.
Зарегистрировано значительное достоверное снижение центрального венозного давления (ЦВД) и давления в лёгочной артерии (ДЛА).
Параллельно показателям гемодинамики отмечено улучшение ренальных функций: разрешение олигурии, достоверное увеличение суточного диуреза и восстановление чувствительности к диуретикам. У больных с повышенной азотемией и исходной гипонатриемией разведения достигнута стабильная коррекция этих нарушений гомеостаза.
ОБСУЖДЕНИЕ
Отдельного внимания заслуживает скорость ультрафильтрации, т.е. негативного водного баланса. В различных публикациях скорость удаления жидкости у больных с объемной перегрузкой, обусловленной дХСН, варьирует в широком диапазоне. Гемодинамическая толерантность к ультрафильтрации индивидуальна и определяется скоростью восполнения удаленной жидкости в сосудистый сектор из внесосудистого. Если скорость УФ равна скорости ее поступления из интерстиция («рефиллинг»), то внутрисосудистый объем будет поддерживаться. Так, О. Маге^ и соавт. [17] показали, что интермиттирующая ИУФ 4,8 л за сеанс (в среднем 500-550 мл/ч) требует рефиллинга не менее 800 мл/ч на начало и 400 мл/ч к концу сеанса. По мнению С. Яопео и соавт., поскольку у больных с сердечно-сосудистой недостаточностью гидродинамические закономерности Старлинга и капиллярный дренаж из интерстициального сектора существенно нарушены, то агрессивная ультрафильтрация может повреждать кардиальные и ренальные функции [18]. Иными словами, при высокой скорости удаления жидкости артериальное русло не успевает восполняться, что приводит к гиповолемии, гипотензии и снижению органной перфузии. Это подтверждают результаты лечения объемной перегрузки при дХСН, приведенные в исследовании М. ИеёАЫ [15]. Авторы проводили
ИУФ в течение 8 ч со скоростью 500 мл/ч. В результате у 7 из 11 пациентов отмечено выраженное прогрессирование исходно умеренных ренальных дисфункций, потребовавшее гемодиализа. В нашей группе объём удалённой жидкости составил 2457±128 мл за сеанс, т.е. 100-350 мл/ч. Эти параметры соответствуют кардиопротектив-ному режиму ЗПТ у больных с нестабильной гемодинамикой, рекомендуемому в большинстве публикаций [19-21]. Кроме того, для контроля безопасной скорости УФ мы использовали опцию online мониторинга объёма циркулирующей крови (BVM). Это также позволило поддерживать стабильный внутрисосудистый объём и в зависимости от его динамики изменять скорость УФ.
В целом, отмечена хорошая переносимость SLED-терапии: в подавляющем большинстве случаев АД, частота сердечных сокращений и температура тела во время сеансов оставались стабильными. Тем не менее, во время 11 сеансов (11,5% от общего числа сеансов) зарегистрированы следующие осложнения: в 6 случаях - преходящие эпизоды артериальной гипотензии; в 4 - тахикардия и в 1 случае - преходящий пароксизм фибрилляции предсердий. Помимо снижения скорости ультрафильтрации, у 6 больных потребовался перевод на полностью безацетатный раствор «Кребсол», что позволило в дальнейшем предотвратить повторные осложнения и продолжить курс SLED-терапии. Известно, что ацетат может индуцировать интрадиализную гипотензию и нарушения ритма. Хотя обычный бикарбонатный диали-зирующий раствор содержит незначительное количество ацетата (от 3 до 6 ммоль/л), в ряде исследований обращается внимание на повышенное содержание ацетата в крови после бикарбо-натного диализа, в среднем, в 4 раза [22, 23]. По данным японских авторов, после интермиттирую-щей online гемодиафильтрации 12 л/сеанс концентрация ацетата в крови может повышаться уже в 10 раз. В этой связи у больных с нестабильной гемодинамикой нам представляется рациональным использование полностью безацетатного раствора «Кребсол» (фирма «Нефрон»). Более того, по нашему мнению, именно в применении диализиру-ющих растворов, полностью свободных от ацетата, имеется резерв для увеличения гемодинами-ческой безопасности при любых интермиттирую-щих методах ЗПТ.
Следует отметить, что зарегистрированные осложнения также соответствуют последним сообщениям о том, что при критических состояниях SLED-технологии также уступают непрерывной
ЗПТ в гемодинамической безопасности. Приводится различная частота интрадиализных гипотензий (до 15-27%), а R.Bellomo указывает на увеличение средней дозы инотропной поддержки в 1,4 раза во время сеансов ГДФ в режиме SLED [24-26]. В этом аспекте применяемый нами адаптированный режим SLED - ГФ/ГДФ, снижающий риск осложнений, представляется перспективным для данной категории больных с дХСН.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
По нашим данным, SLED-гемофильтрация и гемодиафильтрация на высокопроницаемых мембранах в режиме online достаточно эффективна в лечении диуретик-рефрактерных отёков при острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности у кардиохирургических больных в дои послеоперационном периоде. Кроме стабильной регрессии водной перегрузки, данный вид ЗПТ оказывает благоприятное влияние на гемодинамику большого и малого круга и ренальные дисфункции. Гемодинамическая безопасность обеспечивается адаптированным режимом, в том числе применением диализирующего раствора «Кребсол», полностью свободного от ацетата.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Clark WR, Paganini E, Weinstein D et al. Report from the Acute Dialysis Quality Initiative. Int J Artif Organs. 2005; 28 (5)
2. Cadnapaphornchai MA, Gurevich AK, Weinberger HD et al. Pathophysiology of sodium and water retention in heart failure. Cardiology. 2001; 96:122-131
3. Boerigter G, Burnet JC. Cardiorenal syndrome in decompensated heart failure: prognostic and therapeutic implications. Curr Heart Fail Rep 2004; 1(3): 113-120
4. Ronco C, Chionh С-Y Haapio M et al. The Cardiorenal Syndrome. Blood Purif 2009; 27: 114-126
5. Henderson LW, Besarab A, Michaelis A et al. Blood purification by ultrafiltration and fluid replacement (diafiltration). Trans Am Soc Artif Intern Organs 1967; 13: 216226
6. Silverstein ME, Ford CA, Lysaght MT et al. Treatment of severe fluid overload by ultrafiltratin. N Engl J Med 1974; 291: 747-751
7. Magilligan DJ. Indications for ultrafiltration in the cardiac surgical patient. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 89(2): 183189
8. Ronco C, Ricci Z, Bellomo R et al. Extracorporeal ultrafiltration for the treatment of overhydration and congestive heart failure. Cardiology 2001; 96: 155-168
9. Libetta C, Sepe V, Zucchi M et al. Intermittent haemodiafiltration in refractory congestive heart failure: BNP
and balance of inflammatory cytokines. Nephrol Dial Transplant 2007; 22 (7): 2013-2019
10. Canaud B, Leblanc M, Leray-Moragues H et al. Slow continuous and daily ultrafiltration for refractory congestive heart failure. Nephrol Dial Transplant 1998; 13 (Suppl 4): 51-55
11. Mehta RL. Fluid management in CRRT. Contrib Nephrol 2001; 132: 335-348
12. Ronco C, Bellomo R, Ricci Z. Hemodinamic response to fluid withdrawal in overhydratet patients treated with intermitten ultrafiltration and slow continuos ultrafiltration: role of blood volume monitoring. Cardiology 2001; 96: 196-201
13. Osabohien DS. Renal ultrafiltration (UF) for heart failure (HF). Blood Purif 2008; 26(5): 447
14. Dahle TG, Blake D, Ali SS et al. Large volume ultrafiltration for acute decompensated heart failure using standard peripheral intravenous catheters. J Card Fail 2006; 12(5): 349-352
15. Liang KV, Hinicer AR, Williams AW et al. Use of a novel ultrafiltration device as a treatment strategy for diuretic resistant, refractory heart failure: initial clinical experience in a single center. J Card Fail 2006; 12(9): 707-714
16. Tolwani AJ, Wheeler TS, Wille KM. Sustained Low-Efficiency Dialysis. In: C. Ronco, R. Bellomo, JA. Kellum eds: Acute Kidney Injury. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2007; 156: 320-324
17. Marenzi G, Agostoni P Hemofiltration in heart failure. Int J Artif Organs 2004; 27(12): 1070-1076
18. Ronco C, Ricci Z. Renal replacement therapies: physiological review. Intensive Care Med 2008; 38: 2139-2146
19. Marenzi G, Lauri G, Grazi M et al. Circulatory response to fluid overload removal by extracorporeal ultrafiltration in refractory congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 963-968
20. Dileo M, Pacitti A, Bergeron S et al. Ultrafiltration in the treatment of refractory congestive heart failure. Clin Cardiol 1988; 11/7: 449-452
21. Costanzo MR, Saltsberg M, O’Sullivan J, Sobotka P Early ultrafiltration in patients with decompensated heart failure and diuretic resistance. J AM Coll Card 2005; 46(11): 20472051
22. Fournier G, Potier J, Thebaud H-E et al. Substitution of acetic acid for hydrcloric acid in the bicarbonate buffered dialysate. Intern Soc for Artifical Org 1998; 22(7): 608-613
23. Pizzarelli F, Cerrai T, Dattolo P et al. On-line haemdiafiltration with and without acetate. Nephrol Dial Transplant 2006; 21(6):1648-1651
24. Naka T, Baldwin I, Bellomo R et al. Prolonged daily intermittent renal replacement therapy in ICU patients by ICU nurses and ICU physicians. Int J Artif Organs 2004; 27(5): 380387
25. Yegenaga I, Vanholder R, Hoste E et al. Study of hemodynamic disturbances during slow extended daily hemodialysis vs continuous renal replacement therapy in acute renal failure patients in the intensive care unit. Blood Purif 2004; 22: 240-241
26. Lima EQ, Fernandes A, Zanon J et al. Preventing intradialytic hypotension in acute kidney ingury patients submitted to slow low efficiency dialysis (SLED). Blood Purif 2008; 26: 179-180
nocTynma b pe^a^H» 26.10.2009 r. npHHSTa b neTOTt 02.03.2010 r.
