CC BY
26
■ Мкарю, що практикуе
To General Practitioner
УДК 617-089.844
БУБЛИКЛ.А., ЛИХОЛЕТОВ А.Н., ДЖЕРЕЛЕЙ О.Б.
НИИТО Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СТИМУЛЯЦИОННОЙ МИОГРАФИИ (АНАЛИЗ Р-ВОЛНЫ) В ДИАГНОСТИКЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДОПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА
СПИННОГО МОЗГА
Резюме. В работе представлены результаты оценки эффективности и диагностической ценности анализа F-волны у больных с травматическими осложненными повреждениями грудопоясничного отдела позвоночника. С помощью нейромиографа Nihon Kohden MEB-9400 обследовано 16 пациентов. Полученные данные позволили верифицировать повреждения и провести оценку функционального состояния нервно-мышечного аппарата, определить степень повреждений спинного мозга, сопровождающихся выраженными двигательными и проводниковыми чувствительными нарушениями. Сделан вывод о ценности этого исследования как способа динамического контроля лечебного процесса у больных с осложненной травмой грудопоясничного отдела позвоночника.
Ключевые слова: стимуляционная миография, F-волна, травма грудопоясничного отдела позвоночника и спинного мозга.
В течение последних десятилетий отмечается увеличение числа повреждений позвоночника и спинного мозга, что связано с ростом производственного и дорожно-транспортного травматизма, на долю которого приходится до 64 % травм позвоночника и спинного мозга. Осложненные повреждения гру-допоясничного отдела позвоночника составляют до 70 % [2]. В то же время задача объективной оценки тяжести состояния у пострадавших с осложненной травмой грудопоясничного отдела решена недостаточно. Это влияет на правильность выбора тактики в процессе лечения, прогнозирование течения травматической болезни. Несмотря на то что эта проблема разрабатывается много лет, уровень инвалидности и летальности среди пострадавших остаются высокими [5].
Для диагностики повреждений позвоночника и спинного мозга используют рентгенографию, люмбальную пункцию, миелографию, КТ, КТ-миелографию, электронейромиографию, МРТ, вер-тебральную ангиографию и др. [1, 3, 4].
Для объективной оценки клинических данных у пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой грудной и поясничной локализации и разработки эффективного диагностического алгоритма целесообразно инструментальное выяснение степени неврологического дефицита. Такую информацию
можно получить с помощью стимуляционной миографии с исследованием «поздних» нейрографи-ческих феноменов, в частности F-волны. F-волна как «поздний» феномен была впервые исследована J.W. Magladeri, D.B. McDougal в 1950 г. Исследование латентного периода F-волны дало авторам основание предположить рефлекторную природу ответа. В дальнейшем эти данные были подтверждены Mayer, Feldman (1967) и Miglietta (1973). По данным Kimura (1989), появление F-волны обусловлено возвратным разрядом альфа-мотонейронов в ответ на антидромную волну возбуждения, возникающую в их аксонах при электрическом раздражении периферического нерва.
Судя по данным, приведенным С.Г. Николаевым и Г.М. Вахтановой (2002) [6], эта методика требует определенных навыков и постоянства, однако проста в исполнении, не требует значительных временных и материальных затрат, в ее реализации участвуют все элементы нервно-мышечного аппарата.
Цель исследования: оценить эффективность и диагностическую ценность методики исследования F-волны у больных, получивших травму грудопояс-ничного отдела позвоночника с различной степенью повреждения спинного мозга в остром и раннем периоде при выполнении декомпрессивно-стабилизи-рующих операций.
Рисунок 1: А) рентгенограмма больного Т., 37лет; Б) исследование F-волны с осложненным компрес-сионно-оскольчатым переломом Li-позвонка. Тип С по шкале ASIA
Материалы и методы
Исследования проводились в условиях отдела биомеханики Донецкого НИИ травматологии и ортопедии ДонНМУ им. М. Горького на нейромиографе Nihon Kohden MEB-9400. Обследовано 16 пациентов с повреждением грудопоясничного отдела позвоночника и спинного мозга на уровне Th11—L3. Исследование проводили до оперативного вмешательства в остром и раннем периоде травмы и через два месяца после операции. Женщин было 3 (19 %), мужчин — 13 (81 %). Возраст — от 21 до 56 лет. Среди них повреждение на уровне Th11 было у 2 (12,5 %), на уровне Th12 — у 4 (25 %), на уровне L1 — у 5 (31 %), на уровне L2 — у 2 (12,5 %) и на уровне L3 — у 2 (12,5 %).
Оценку повреждения позвоночного столба производили по классификации АО. Степень неврологических расстройств оценивалась по международной шкале А81А/1М80Р. Тип А отмечен у 2 больных (12 %), тип В — у 7 (44 %), тип С — у 7 (44 %). Всем пациентам выполнялась декомпрессивная ламинэкто-мия, ревизия позвоночного канала, восстановление ликворотока, стабилизация позвоночника системой транспедикулярной фиксации.
Методом анализа Б-волны обследовано 32 малоберцовых нерва, поскольку они формируются из наиболее дистальных отделов спинного мозга. Исследование осуществлялось на уровне голеностопного сустава с частотой 1 Гц и продолжительностью
Рисунок2: А) рентгенограмма больного Т., 37лет; Б) исследование Р-волны с осложненным компрессионно-оскольчатым переломом L1-позвонка через 2 месяца после проведенной декомпрессивно-стабилизирующей операции
0,2 мс. Всего в серии было 40 стимулов. Сила тока варьировала от 12 до 100 мА для достижения супра-максимальной стимуляции. Температура кожи пациентов составляла 24—26 оС. Отведение проводилось поверхностными электродами при классическом наложении на моторную точку m. extensor digitorum brevis. Входной диапазон сигнала усилителя 50 мВ, нижняя частота пропускания 2 Гц, верхняя частота пропускания 10 000 Гц, эпоха анализа 130 мс. Представление данных производилось на экране с раздельным усилением для М-ответа и F-волны. Анализ F-волны проводился на усилении 250 мкВ/дел при развертке 10 мс/дел.
Оценивались следующие параметры: минимальная скорость проведения F-волны; максимальная скорость проведения F-волны; средняя скорость проведения F-волны; тахеодисперсия; амплитуда F-волны; соотношение средней амплитуды F-волны к амплитуде М-ответа в процентах ^ср./М); частота блоков возникновения F-волны; амплитуда М-ответа.
Результаты и их обсуждение
Диагностика и оценка эффективности лечения травматических повреждений спинного мозга и его корешков также базируется на результатах лучевых методов обследования, клинических данных. В результате проведенных исследований нами получены данные о том, что анализ F-волны позволяет получить объективную информацию о функциональном состоянии нервно-мышечного аппарата. Так, при грубых нарушениях (тип А по шкале ASIA — 3 случая, 19 %) отмечалось полное отсутствие мышечного ответа и F-волны при стимуляции максимальным током (100 мА).
В дооперационном периоде повышение числа блоков F-волны констатировано у 16 пациентов (100 %), снижение амплитуды М-ответа — у 6 (36 %), снижение скорости проведения F-волны — у 12 (75 %), увеличение тахеодисперсии — у 13 (81 %), снижение F/M-амплитудного соотношения — у 100 %.
В качестве клинического примера на рис. 1. приводим данные рентген-обследования и стимуляци-онной миографии (исследование F-волны) больного Т., 37 лет, в дооперационном периоде. По шкале АО тип повреждения В2. Степень неврологических расстройств по шкале ASIA отнесена к типу С. На фоне сохранения параметров М-ответа отмечено резкое повышение числа блоков спинального ответа, снижение скорости проведения F-волны.
В послеоперационном периоде у травмированных выявлены следующие изменения: повышение числа блоков спинального ответа — у 14 пациентов (86 %), снижение амплитуды М-ответа — у 11 (69 %), снижение скорости проведения F-волны — у 5 (31 %), снижение F/M-амплитудного соотношения — у 13 (81 %), наличие тахеодисперсии.
У 2 пациентов (12,5 %), относившихся к типу А по шкале ASIA, в послеоперационном периоде сохра-
нялись грубые изменения в виде полного отсутствия Б-волн, М-ответа.
Сохранение повышенного числа блоков Б-волны и сниженного Б/М-амплитудного соотношения у оперированных больных как показателя функционального состояния пула мотонейронов двигательного ядра исследуемого сегмента, сниженной скорости проведения Б-волны и сохранения тахеодисперсии можно объяснить наличием органических изменений в двигательном ядре как следствия травмы. Однако четко прослеживается положительная динамика данных показателей у оперированных больных. Так, число блоков Б-волны изменилось с 20,0 ± 14,3 до 46 ± 18 %; Б/М-амплитудное соотношение — с 2,00 ± ± 0,45 до 4,00 ± 0,76 %; скорость проведения Б-волны (средняя) — с 35,4 ± 2,3 до 36,4 ± 2,1 м/с.
Следует отметить, что в послеоперационном периоде отмечается снижение амплитуды М-ответа с 3,50 ± 1,21 до 3,10 ± 1,02 мВ, что может быть следствием разрушения нервных волокон погибших мотонейронов и общей дезадаптации больного на фоне длительного лечения.
В качестве клинического примера на рис. 2. приведены данные рентген-обследования и исследования Б-волны того же больного Т., 37 лет, через 2 мес. после декомпрессивно-стабилизирующей операции, отмечается снижение амплитуды М-ответа по сравнению с исследованием в дооперационном периоде с 9,1 до 4,3 мВ, сохранение повышенного числа блоков спинального ответа (40 % реализации Б-волны). Скорость проведения Б-волны находится в пределах нормы.
Выводы
Таким образом, полученные нами данные дают возможность сделать вывод о высокой информативности стимуляционной миографии, в частности исследования Б-волны как компонента диагностического комплекса при осложненных травматических повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника. Метод дает возможность объективно оценить функциональное состояние нервно-мышечного аппарата пострадавшего перед операцией и объективно оценить результаты эффективности лечения, его можно с успехом применять в практике нейрохирургов и травматологов.
Список литературы
1. Беляев В.И. Травма спинного мозга //Диагностика, электростимуляционное и восстановительное лечение. — М.: Владмо, 2001. — 240 с.
2. Гатин В.Р., Чепров А.Г., Дубовой А.В., Митю-ков А.Е., Гатин Д.В. Транспедикулярная фиксация в хирургическом лечении переломов грудного и поясничного отделов позвоночника // Поленовские чтения: материалы конференции. — СПб., 2005. — С. 102.
3. Джуманов К.Н. Анализ результатов хирургического лечения осложненных травм грудопоясничного
отдела позвоночника // Поленовские чтения: материалы конференции. — СПб.: Человек и здоровье, 2005.
4. Дудаев А.К., Орлов В.П., Надулич К.А., Ястребков Н.М. Современные принципы хирургического лечения пострадавших с острой сочетанной и изолированной позвоночно-спинномозговой травмой грудной и поясничной локализации // Современные подходы к диагностике, лечению и реабилитации пострадавших с сочетанными повреждениями: Сб. материалов межд. конф., г. Москва, 25—26 мая 2006 г. — М.: Объединенная редакция МВД России, 2006. — С. 22-24.
БубликЛ.О., Лихолетов А.Н., Джерелей О.Б.
HAITO Донецыкого национального меличного унверситету
1м. М. Горького
AOCBiA ВИКОРИСТАННЯ стимуляшйно! мюграфп (ана^з f-хвило у ÄiArnocwui
ТРАВМАТИЧНИХ ПОШКОДЖЕНЬ ГРУДО-
поперекового в^длу спинного мозку
Резюме. У робой подаш результата ощнки ефективносп та дiагностичноl цшносп анатзу F-XKerai у хворих iз травма-тичними ускладненими ушкодженнями грудопоперекового вщдшу хребта. За допомогою нейромiографа Nihon Kohden MEB-9400 обстежено 16 пащенпв. Отриманi данi дозволили верифiкувати пошкодження i провести оцiнку функцюналь-ного стану нервово-м'язового апарату, визначити ступшь пошкоджень спинного мозку, що супроводжуються вираже-ними руховими i провщниковими чуттевими порушеннями. Зроблено висновок про цшшсть цього дослщження як способу динамiчного контролю лiкувального процесу у хворих з ускладненою травмою грудопоперекового вщщлу хребта.
Kro40Bi слова: стимуляцшна мiографiя, F-хвиля, травма грудопоперекового вщдшу хребта i спинного мозку.
5. Лысенко Б.Ф., Шейко В.Д. Оценка тяжести состояния пострадавших с прогнозированием течения травматической болезни при политравме// Ортопед., травматол. — 2002. — № 1. — С. 17-20.
6. Николаев С.Г., Вахтанова Т.М. Повторяемость параметров F-волны при контрольных исследованиях // X юбилейная международная конференция и дискуссионный научный клуб «Новые информационные технологии в медицине и экологии». — Ялта — Гурзуф, июнь 2002. — С. 314315.
Получено 08.08.11 □
BublikL.A., LikholetovA.N., Gereley O.B.
RPITO of Donetsk National Medical University named
after M. Gorky, Ukraine
EXPERIENCE OF STIMULATION MYOGRAPHY USE (F-WAVE ANALYSIS) FOR DIAGNOSIS OF THORACOLUMBAR SPINE TRAUMATIC INJURIES
Summary. The paper considers the results of assessment of efficiency and diagnostic value of F-wave analysis in patients with complicated traumatic injuries of thoracolumbar spine. Sixteen patients were examined by the means of neuromyograph Nihon Kohden MEB-9400. The data allowed verify and evaluate the functional state of the neuromuscular system, to determine the degree of spinal injuries, accompanied by severe motor and sensory conductor disorders. This research method was found to be important for the control of the changes during the treatment of the patients with complicated injury of thoracolumbar spine.
Key words: stimulation myography, F-wave, thoracolumbar and spine injury.
