CC BY
29
17. Millat В., Deleuze A., de Saxe et al. Routine intraoperative cholangiography is feasible and efficient during laparoscopic cholecystectomy. Hepatogastroenterology. 1997:44; 13:22-27.
18. Phillips E.H Laparoscopic management of common bile duct calculi. In «Principies of laparoscopic surgery». Ed. M.E. Arregui, R.J. Fitzgibbons I.N., Katkhouda et al. Springer-Verlag. 1995: 191-196:(852p.).
19. Super N.J., Strasberg S.M. Avoiding and classifying common bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. In ''Operative Strategies in laparoscopic surgery». Hd. Т.Н. Phillips, RJ. Rosenthal. Sprinter, 1995: 65-72; (261 p.).
20. Reddick E.J. Laparoscopic abdominal surgery: an update. Overview of recent publications. Special section: minimally invasive surgery //Endoscopy.—1994.—Vol. 26.-P. 497-501.
УДК 616.6
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В
УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Ахметов Д.Э.
Национальный научный медицинский центр, Астана, Казахстан
В настоящее время в урологическую практику активно внедряются инновационные технологии, характеризирующиеся принципиально новым подходом к диагностике и лечению значительного числа урологических заболеваний. Усовершенствование хирургической техники, широкое внедрение малоинвазивной технологии позволяют выполнять сложные хирургические вмешательства, ранее противопоказанные из-за пожилого возраста или тяжелых сопутствующих заболеваний.
В ННМЦ в течении последних лет активно внедряются современные малоинвазивные методы диагностики и лечения при мочекаменной болезни, кистах почек, рецидивах варикоцеле, раке предстательной железы, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, хроническом рецидивирующем простатите, недержании мочи у женщин. Отдел урологии в ННМЦ функционирует на 20 койках, в среднем в год выполняются около 400 различных оперативных вмешательств, более 1000 сеансов дистанционной литотрипсии (ДЛТ).
Мочекаменная болезнь (МКБ) по частоте распространения занимает второе место после неспецифических воспалительных заболеваний почек и мочевых путей. В настоящее время в лечении МКБ мы широко применяем малоинвазивные методы, такие как дистанционная литотрипсия (ДЛТ), урете-роренолитолапаксия, уретероренолитотрипсия, уретеролитоэкстракция, перкутанная нефролитола-паксия, нефролитотрипсия (ПНЛТ). Внедрение этих методов коренным образом изменило лечебную тактику при МКБ и заняло ведущее место в лечении этого заболевания. Одной из сложных задач в урологии остается лечение коралловидного нефролитиаза.
В настоящее время в лечение заболеваний мы часто применяем современные методики с применением эндовидеохирургии, перкутанной хирургии и дистанционная литотрипсия или же комбинация этих методов. На сегодняшний день классические оперативные вмешательства (нефролитотомия, нефрэктомия) отходят на второй план.
Дистанционная литотрипсия в лечении мочекаменной болезни внедрена в клиническую практику около 20 лет назад. Показаниями к дистанционной ударно-волновой литотрипсии являются наличие камня в почке или мочеточнике, возможность фокусирования камня (рентгеновскими или ультразвуковыми лучами). Противопоказаниями к дистанционной литотрипсии являются: нарушения свертывающей системы крови, сердечной деятельности, врожденные, органические изменения мочевых путей, требующие оперативной коррекции, острый пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность в интермиттирующей и терминальной стадиях, «немая» почка. В урологическом отделении ННМЦ имеется аппарат для дистанционной литотрипсии "Dornier Lithotripter S", оснащенный компьютерной двухпроекционной рентгенологической системой и системой ультразвукового наведения, что позволяет разрушать камни почек и мочеточников любого химического состава, размеров и локализации. С использованием ДУВЛ значительные успехи были достигнуты при лечении больных коралловидным нефролитиазом, представляющих сложную категорию больных мочекаменной болезнью.
Внедрение малоинвазивных и менее травматичных методов существенно снизило количество тяжелых послеоперационных осложнений при удалении коралловидных камней и повысило эффективность лечения.
Развитие новых технологий дало мощное развитие новым направлениям в урологии. Благодаря тому стал возможным последовательный переход диагностического этапа в эффективное инструментальное лечебное вмешательство - так называемая диапевтика. К таким инструментальным диагности-ческо-лечебным методам относится уретеропиелоскопия, позволяющая производить диапевтическое исследование просвета мочеточника и лоханки. В урологическом отделении ННМЦ уретеропиелоскопия широко внедрена при камнях мочеточников. Кроме того, данная методика показана при перегибах, стриктурах и новообразованиях мочеточника. Противопоказанием к проведению уретеропиелоскопии
являются острый пиелонефрит и аномалии мочевых путей, препятствующие проведению эндоскопа через уретру и устья мочеточников. Камни мочеточника являются распространенным проявлением мочекаменной болезни и составляют около 70% из всех больных уролитиазом и осложняются развитием пиелонефрита, гидронефроза. Традиционные хирургические вмешательства, до сих пор широко применяющиеся при камнях мочеточника, являются травматичными и вызывают ряд осложнений. Операции при камнях нижней трети мочеточника, особенно повторные, представляют определенные трудности. Дистанционная литотрипсия не всегда эффективна, особенно при множественных камнях и камнях нижней трети мочеточника.
В связи с этим, внедрение эндоскопических методов лечения камней мочеточника является весьма актуальным, малоинвазивным и экономически более выгодным в сравнении с традиционной открытой уретеролитотомией и дистанционной ударно-волновой литотрипсией. При размерах камня до 1 см проводится уретеролитоэкстракция. При наличии крупных камней производится контактная литотрипсия. При одновременном сочетании камня со стриктурой мочеточника проводится баллонная дилатация и бужирование стриктуры. Во всех случаях с целью профилактики пиелонефрита устанавливается мочеточниковый стент либо мочеточниковый катетер на 1 - 2 суток. По нашим данным, среднее пребывание на койке больных с камнями мочеточников, которым в стационаре проводилось эндоскопическое разрушение и удаление конкрементов составляет 4 - 5 дней, что выводит данный метод лечения в разряд высокоэкономичной медицинской помощи.
Урологическое отделение ННМЦ обладает возможностью проведения современных методик лечения коралловидного нефролитиаза. В частности в нашей клинике внедрен и применяется методика комбинированного лечения коралловидных камней, имеющих сложную стереометрическую фигуру и занимающих всю почки (К4). Это сочетание уретерореноскопии, уретероренотрипсии, перекутанной нефролитолапаксии, нефролитотрипсии, нефростомии и дистанционной литотрипсии. Также при коралловидном нефролитиазе со сложной стереометрической конфигурацией, применяется чаще многодоступная и этапная ПНЛТ как монотерапия. Применяемая комбинация ПНЛТ и ДЛТ является перспективным методом выбора в лечении коралловидного нефролитиаза. Основными преимуществами данного метода являются: возможность полного удаления камня; малая инвазивность и низкая травматичность. По эффективности данная методика является предпочтительной альтернативой традиционным способам оперативного лечения коралловидного нефролитиаза.
При солитарных и множественных кистах почек мы проводим чрескожную аспирационную пункцию кист под местной анестезией под ультразвуковым наведением или под компьютерно-томографическим контролем с аспирацией содержимого кисты и последующим введением в полость кисты склерозирующего вещества. Показанием к аспирационной пункции кист почек являются: большие размеры кист (более 4-5см в диаметре), сдавление чащечно-лоханочной системы почки, обуславливающее нарушение уродинамики, болевой синдром, лишающий больного трудоспособности, нефрогенная артериальная гипертензия, гидронефротическая трансформация и абсцедирование кисты. Пациенты обследуются амбулаторно. Средняя длительность пребывания больного на койке составляет 1-3 дня.
Рецидивы варикоцеле, согласно литературным данным, после различных видов оперативного лечения наблюдаются в 10 - 37 % случаев, при этом нарушение репродуктивной функции яичек имеет место у 56 % оперированных больных по поводу рецидива варикоцеле, что придает проблеме социальную значимость и свидетельствует о необходимости усовершенствования методов диагностики и лечения рецидива заболевания
Последовательно отрабатывая поставленные задачи научно-технической программы, пациентам с рецидивами варикоцеле, кроме общеклинического обследования, проводится ультразвуковая селективная допплерография магистральных сосудов почек и левого гроздъевидного венозного сплетения и цифровая ретроградная почечная флебография с флеботестикулографией. При обнаруженном стенозе левой почечной вены производится флеботензиометрия, измеряется градиент венозного давления между нижней полой веной и левой почечной веной, для определения вида оперативного лечения. Ангиохирургические пособия выполняются с использованием микрооптической техники: однонаправленный проксимальный тестикулоилиакальный анастомоз или двунаправленный тестикулоилиакальный анастомоз либо пересадку ренокавального соустья в зависимости от характера стеноза сосуда, выраженности нарушения кровообращения в левом яичке. Устранение патологического венозного рефлюкса и восстановление нормального оттока венозной крови из левой почечной вены контролируем ультразвуковой селективной допплерографией в послеоперационном периоде. При отсутствии признаков стеноза левой почечной вены широко применяется лапароскопическое клипирование внутренней семенной вены с последующим допплерографическим контролем в послеоперационном периоде. Как метод выбора при наличии противопоказаний к другим видам оперативного лечения выполняется рентгено-эндоваскулярная склеротерапия.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является одним из наиболее распространенных заболеваний мужчин пожилого возраста. Проведенные исследования указывают на постепенное нарастание частоты ДГПЖ с 11,3% в возрасте 50-59 лет до 81,4 % в возрасте
79-80 лет. До 30 % мужчин 60-летнего возраста, доживающих до 90 лет переносят различные оперативные вмешательства по поводу ДГПЖ.
На сегодняшний день методом выбора оперативного лечения при ДГПЖ во всех ведущих клиниках мира является трансуретральная резекция (ТУР). Показания к проведению трансуретральной резекции определяются главным образом на основании расчета объема предстательной железы с помощью трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ). Предпочтение к ТУР отдается больным пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями, когда чреспузырная аденомэктомия противопоказана. Как показывает наш опыт, послеоперационный период у больных, перенесших ТУР ДГПЖ, протекает с наименьшим процентом осложнений, ранней активацией и за счет этого сокращением койко-дней по сравнению с традиционной чреспузырной аденомэктомией.
Среди новых направлений в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы и хронического рецидивирующего простатита особое место занимают малоинвазивные методы, основанные на воздействии тепловой энергии. Одним из таких современных методов воздействия на предстательную железу является аппарат "UROWAVE" для трансуретральной микроволновой термотерапии (ТУМТ). Наш опыт применения данной методики лечения показывает, что она имеет ряд неоспоримых преимуществ: малая инвазивность для пациента, низкий уровень осложнений, возможность амбулаторного проведения и простота выполнения манипуляции. Главным условием, определяющим успех применения метода трансуретральной микроволновой термотерапии является правильный отбор больных на лечение. Противопоказаниями к проведению ТУМТ являются: деформация и стриктура уретры, препятствующие проведению трансуретральной операции, злокачественные новообразования прямой кишки, мочевого пузыря и предстательной железы, камень мочевого пузыря, выраженная кальцинация предстательной железы, нейрогенные расстройства мочевого пузыря, нарушения свёртывающей системы крови, ранее выполненные операции в малом тазу, наличие искусственного водителя ритма, наличие металлических протезов и осколков в области бедра и таза, а также инфекция мочевыводящих путей.
При раке простаты, на диагностическом этапе, при повышенных показателях простатспецифи-ческого антигена в крови (ПСА) нами проводится мультифокальная трансректальная биопсия простаты с помощью автоматического пистолета. Это позволяет на раннем этапе провести диагностику заболевания и, при отсутствии противопоказаний, оперативное лечение в объеме радикальная про-статэктомия. В лечении помимо применяемой открытой радикальной простатэктомии, нами в данное время совместно с врачами ультразвуковой диагностики активно внедряется методика ультазвуко-вой высокочастотной абляции (HIFU). Это особенно актуально при имеющихся противопоказаниях к радикальной операции. Также методика ультазвуковой высокочастотной абляции активно внедряется в лечении доброкачественных опухолей почек.
Одним из направлений применения малоинвазивных способов лечения является метод TVT или петлевая пластика свободным синтетическим лоскутом при стрессовой инконтиненции у женщин. Методика выполняется с помощью специально разработанных инструментов и устройства с двумя иглами, присоединенными к проленовой ленте длиной 40 см и шириной 1,1 см, заключенной в пластиковый чехол.
Операция TVT является современной, отлично зарекомендовавшей себя альтернативой другим оперативным вмешательствам, особенно в качестве первичной операции при стрессовой, смешанной инконтиненции.
На стадии внедрения в нашу урологическую практику находятся несколько направлений таких как применение гольмиевого лазера в лечении МКБ, стриктур мочевыводящих путей различной локализации, более активное использование лапароскопической хирургии при урологических заболеваниях, а также требует нового этапа развития трансплантология почек.
Литература
1. Тиктинский О.Л. Уролитиаз. - Л.: Медицина, 1980. - 368 с.
2. Алчинбаев М.К., Сарсебеков Е.К., Малих М.А. Современные методы лечения мочекаменной болезни. - Алматы: Казахстан, 1997 - 126 с.
3. Кириленко В.В. Перкутанная хирургия коралловидного нефролитиаза: Дис. ... канд. мед. наук. М.; 2005, с. 45-46.
4. Страхов С.Н. Расширение вен семенного канатика. Лекция «Проблемы диагностики и лечения варикоцеле». Москва, 1995, С. 39.
5. Алчинбаев М.К.и соавторы «Малоинвазивные методы лечения доброкачественной гиперплазии простаты», Алматы 1998.
6. Дзеранов Н.К., Байбарин К., Современные подходы к лечению камней почек у пожилых людей // Урология 2004; №3, С. 62.
7. Davol O.E., Wood C., Fulmer B. Success in treating renal calculi with single-access, single-event
percutaneous nephrolithotomy: is a routine «second look» necessary// J. Endourol. 2006; 20(5): 289-292
УДК 616-089;617.5
АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРОЯ
Канаев Р.Ж.
Национальный научный медицинский центр, Астана, Казахстан
Геморрой все еще остается наиболее частым заболеванием человека. Его распространенность достаточно высока и составляет 118-120 человек на 1000 взрослого населения, а удельный вес в структуре колопроктологических заболеваний - от 34 до 41% [1,2,3].
Медикаментозное лечение острого и хронического геморроя, а также анальной трещины приобретает все большее значение. Этот факт связан с наибольшей частотой этих заболеваний в практике врача-хирурга и колопроктолога и с появлением на фармрынке достаточно эффективных обезболивающих, тромболитических, кровоостанавливающих и флеботонических препаратов. На основании результатов патоморфологических и физиологических исследований (В.Д.Федоров, Ю.В.Дульцев, 1984; М.Генри, М.Свош, 1988; И.Г.Дацун, Е.Л.Мельман, 1992; В.Л.Ривкин, Л.Л.Капуллер, Ю.В.Дульцев, 1994; W.Thomson, 1975;) уставлено, что в основе геморроя лежит патология кавернозных образований подслизистого слоя дистальной части прямой кишки, заложенных в процессе нормального эмбриогенеза [4,5,6,7,8].
Еще 15-20 лет назад лечение геморроя проводилось чаще всего методом оперативного вмешательства. За эти годы медицина шагнула вперед, и разработано множество способов безоперационного лечения.
В развитых странах типичную геморроидэктомию (хирургическую операцию) в настоящее время выполняют лишь у 17 — 21% пациентов, а у остальных применяют малоинвазивные способы лечения. В то же время в Казахстане наиболее распространенным способом лечения пока является геморро-идэктомия, выполняемая у 75% пациентов, а малоинвазивные способы применяют лишь у 3% [9,10].
На ранних стадиях развития заболевания может быть эффективно консервативное лечение геморроя: свечи, ванночки, специальная диета, компрессы и мазевые аппликации. Возможно назначение курса физиотерапии [11,12,13,14].
Инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов предложена A. Neiger в 1978 г. При таком лечении воспаленный геморроидальный узел прижигают тепловым потоком. Инфракрасное излучение абсолютно безвредно, - его применяют даже для обогрева новорожденных в инкубаторах. Кроме того, больной не испытывает во время и после процедуры ни боли, ни дискомфорта [15].
Промежуточным методом лечения между хирургическим и консервативным, то есть терапевтическим, является инъекционная склеротерапия. Принцип ее заключается в превращении геморроидального узла, переполненного застойной кровью, в опустевший, склерозированный (со склеенными стенками) узел, то есть в кусочек рубцовой ткани. Для этого сначала в ткани, где проходит сосудистая ножка, а затем в просвет геморроидального узла вводят склерозирующее вещество. Под действием лекарства в стенке венозного узла протекают воспалительные процессы. Воспаление венозной стенки сопровождается набуханием и омертвением внутреннего эндотелиального слоя. Эндотелиальный слой образован очень тонким слоем клеток, препятствующих прилипанию элементов крови к кровеносному сосуду и образованию тромба, а также склеиванию стенок даже запустевшей и спавшейся вены. После введения склерозирующего препарата и разрушения эндотелиального слоя просвет геморроидального узла закрывается и его внутренние поверхности склеиваются (склерозируются). Через непродолжительное время геморроидальный узел исчезает.
Склеротерапия геморроя известна с XIX в. В 1879 г. Е. Andrews вылечил с помощью этого метода 1000 больных геморроем из 3295. В последние годы некоторые клиники США стали применять скле-ротерапию. В то же время нельзя не признать, что отношение к этому виду лечения неоднозначное. Так, в клинике Мейо склеротерапия при геморрое не используется в течение 10 последних лет из-за большого числа противопоказаний (болезни предстательной железы, воспалительные заболевания анальной области и прямой кишки, гипертоническая болезнь). Там, где метод применяется, используются склерозирующие смеси различного состава. По мнению В. Д. Федорова и Ю. В. Дульцева (1984), наиболее безопасно и эффективно введение карболовой кислоты, новокаина и рафинированного подсолнечного масла: карболовая кислота (кристаллическая) 5,0 г; новокаин (основание) в порошке 5,0 г; масло подсолнечное рафинированное 100,0 мл. Ж. М. Юхвидова (1984) рекомендует для этих целей инъекционный раствор (100 мл 5% раствора новокаина-основания в персиковом масле, 5 г кристаллической карболовой кислоты и 0,5 г ментола) [16].
При склеротерапии нет необходимости госпитализировать больного, лечение возможно в амбулаторных условиях - в поликлинике. Нежелательно применять склеротерапию на дому или в неприспособленном для операций помещении. Больной накануне должен принять ванну и надеть чистое
