CC BY
57
osheh опытом
Опыт применения современной формулы на основе козьего молока в питании детей первого года жизни
Е.М.Булатова, Т.Л.Пирцхелава, Н.М.Богданова, М.Д.Шестакова, А.Н.Завьялова
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
В ходе клинической апробации современной формулы на основе козьего молока «Нэнни» («Vitacare», Новая Зеландия), проведенной при участии 20 практически здоровых детей в возрасте 1,5-5 мес, выявлена хорошая ее переносимость и достаточная биологическая ценность, обеспечивающая адекватный рост ребенка. Определено положительное влияние продукта на переваривающую способность пищеварительной системы у детей первого года жизни и уменьшение симптомов функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта (срыгиваний, колик, метеоризма, запора). Ключевые слова: искусственное вскармливание, функциональные нарушения пищеварения, козье молоко, белок, казеин, дети первого года жизни
An experience of use of modern goat milk formula in nutrition of infants
E.M.Bulatova, T.L.Pirtzkhelava, N.M.Bogdanova, M.D.Shestakova, A.N.Zavyalova
St.Petersburg State Pediatric Medical Academy
During a clinical trial of a modern formula based on the goat milk «Nanny» (Vitacare, New Zealand) involving 20 practically healthy infants aged from 1.5 to 5 months its good tolerance and sufficient biological activity ensuring the adequate growth of an infant were observed. A positive effect of the product on the digestive capability of the gastrointestinal system in infants was obtained, and fewer symptoms of functional disorders of the gastrointestinal tract (regurgitation, colic, meteorism, constipation) were reported.
Key words: infant, artificial feeding, functional digestive disorders, goat milk, protein, casein
Широкое распространение аллергии к белкам коровьего молока и гастроинтестинальных нарушений у детей при искусственном вскармливании создает предпосылки к поиску других видов молочного сырья для создания альтернативных, современных формул как для питания детей на протяжении первого года жизни, так и в последующие периоды [1].
Отказ в раннем детском возрасте от употребления молока может быть обусловлен различными причинами, но последствия безмолочных диет для развития детей, как правило, неблагоприятны, прежде всего, ввиду возникающего дефицита поступления в растущий организм солей кальция. Доказано, что у детей, не получающих молоко, замедляется увеличение линейной длины тела, и развиваются нарушения процессов минерализации костных тканей скелета, в результате чего их рост значимо отстает от роста сверстников [2].
Серьезной мотивацией для поисков альтернативных коровьему молоку молочных продуктов являются данные о взаимосвязи поступления в организм ребенка белков коровьего молока и возможности последующего развития сахарного ди-
Для корреспонденции:
Булатова Елена Марковна, кандидат медицинских наук,
доцент кафедры поликлинической педиатрии Санкт-Петербургской
государственной педиатрической медицинской академии,
главный специалист по питанию детей Комитета по здравоохранению
Правительства Санкт-Петербурга и СЗФО
Адрес: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2
Телефон: (812) 542-5121
Статья поступила 25.01.2005 г., принята к печати 01.07.2005 г
абета. В мультицентровом исследовании, выполненном в 1999 г. в 10 странах с участием детей в возрасте от 0 до 14 лет, показана зависимость возникновения сахарного диабета первого типа от поступления казеинов коровьего молока [3]. Значимыми в этом плане оказались два варианта р-казеинов: вариант А1, и особенно, вариант (А1 + В) (г = +0,982). Указанные белки являются источниками для синтеза биологически активного пептида - р-казоморфина-7. Именно этим пептидом, обладающим всеми свойствами опиатов, включая иммунодепрессию, ученые связывают специфические механизмы развития диабета у обследованных детей. Сходство (5-казеина козьего и женского молока заключается в присутствии варианта А2, который не преобразуется в кишечнике путем ферментации в р-казоморфин-7. Содержание в козьем и женском молоке преимущественно варианта А2 р-казеина, возможно, делает его употребление более предпочтительным у детей из групп риска развития диабета в случае невозможности грудного вскармливания.
Исследования возможности и эффективности вскармливания детей козьим молоком многочисленны, работа в этом направлении ведется многие десятки лет [4]. Группой ученых под руководством профессора И.Я.Коня и профессора И.И.Бала-болкина в последние годы выполнены глубокие исследования, доказывающие эффективность применения специализированных продуктов на основе козьего молока у детей с выраженными аллергическими реакциями на коровье молоко [5]. Показана возможность диетической коррекции атопических
реакций у младенцев путем введения в рацион кормящей матери продукта на основе козьего молока «Амалтея» [6].
В 1994 г. в рамках рандомизированного, двойного слепого, контролируемого исследования была доказана эффективность питания детей раннего возраста с выраженной гипотрофией идентичными формулами на основе коровьего и козьего молока. Таким образом, на современном доказательном уровне была подтверждена высокая биологическая ценность козьего молока в отношении содержания в нем основных групп питательных веществ, и его сходство в этом плане с коровьим [7].
По мнению французских исследователей, козье молоко даже может иметь ряд преимуществ перед коровьим. К таким преимуществам, по мнению авторов, относится лучшее усвоение ингредиентов молока в желудочно-кишечном тракте, что обусловлено рядом биохимических характеристик его основных компонентов. Перспективным в связи с этим может быть получение козьего молока с заданными свойствами путем селекции определенных пород коз [8].
К настоящему времени разработана единственная формула на основе козьего молока, «Нэнни» («Уйасаге», Новая Зеландия) предназначенная для вскармливания детей с рождения. Смесь соответствует международным стандартам и отечественным требованиям, предъявляемым к современным заменителям грудного молока [9].
Формула смеси приближена к составу женского молока по белковой композиции. Содержание общего белка 1,5 г на 100 мл восстановленной смеси, отношение казеина к сывороточному белку составляет 80 : 20. Количество серосодержащих аминокислот (метионина и цистина), а также уровень тирозина и фенилаланина максимально соответствует составу женского молока. В формулу «Нэнни» добавлена свободная аминокислота - таурин (6,2 мг/100 мл).
Белки козьего молока отличаются от белков коровьего молока по фракционному составу и по своим структурным, физико-химическим и иммунологическим свойствам. В козьем молоке, по сравнению с коровьим молоком, отсутствует аЧБ-ка-зеин и у-казеин. Основной казеиновой фракцией козьего молока является р-казеин. Основным сывороточным белком коровьего молока является [5-лактоглобулин, а козьего - сх-лак-тальбумин. Сгусток, образующийся в желудке из козьего молока, значительно меньше по своим размерам и существенно менее плотный, чем из коровьего молока, что облегчает его переваривание протеолитическими ферментами. В этом смысле в большей степени напоминает сгусток, возникающий при переваривании женского молока.
Содержание доступного лизина в формуле составляет 72%. Лизин является одной из наиболее важных незаменимых аминокислот, необходимых для нормального кроветворения и поддержания азотистого равновесия.
Показатель биологической ценности белка формулы по отношению к белку женского молока составляет 92%.
Жировые глобулы козьего молока значительно меньше по своим размерам, чем глобулы коровьего молока (до 2 мкм - в козьем молоке и от 21 до 31 мкм - в коровьем). Меньшие размеры жировых глобул предопределяют большую их поверхность, доступную для действия панкреатической липазы и, тем самым, более высокую усвояемость жира козьего молока, в отличие от коровьего. Кроме того, козье молоко практически
не содержит агглютинин, способствующий склеиванию частиц жира между собой.
Жирнокислотный состав козьего молока характеризуется значительно более высоким содержанием коротко- и среднецепочечных жирных кислот (капроевой, каприловой, капро-вой, лауриновой и миристиновой), чем в коровьем молоке, что также объясняет лучшую усвояемость козьего молока, в сравнении с коровьим, так как хорошо известна способность среднецепочечных триглицеридов всасываться в кишечнике без участия желчных кислот, непосредственно в венозную сеть. Хорошая усвояемость жира важна не только для энергетического баланса, но и для кальциевого обмена, так как существует прямая связь между усвоением кальция и жира.
Для повышения биологической ценности и усвояемости жиров в формулу добавлены растительные масла, содержащие полине-насыщенные жирные кислоты. Присутствие основных жирных кислот обеспечивает формирование мембран клеток организма.
Углеводный компонент смеси содержит только молочный сахар (лактозу), нормализующий полезную микрофлору кишечника и улучшающий усвоение кальция.
Минеральный и витаминный комплекс смеси представлен 12 минералами, 13 витаминами и витаминоподобными веществами. Содержание железа в формуле составляет 0,85 мг/100 мл, что соответствует современным стандартам, Осмолярность восстановленной смеси составляет 316 мОсм/л [6, 9].
Клинические испытания адаптированной смеси «Нэнни» на основе козьего молока представляли собой проспективное, открытое медицинское наблюдение. Исследование проводилось в условиях семьи, на базе детской городской поликлиники №12 Центрального района Санкт-Петербурга.
Клиническая апробация проведена в соответствии с принципами добросовестной клинической практики (European Good Clinical Practice Guidelines), действующими в странах ЕС с 1991 г., директивных указаний МЗСР РФ и практики проведения апробации в НИИ питания РАМН.
Применение адаптированной смеси на основе козьего молока, как профилактического, базового продукта ранее не проводилось. Это послужило основанием для изучения эффективности использования смеси «Нэнни» в питании практически здоровых детей первого года жизни.
Критерии включения детей в исследование:
• возраст от 2 нед до 5 мес;
• доношенность, оценка по шкале Апгар при рождении не менее 6 баллов;
• отсутствие выраженных проявлений перинатального поражения головного мозга;
• отсутствие в анамнезе аллергических заболеваний;
• вскармливание заменителями женского молока в связи с отсутствием материнского.
Критерии эффективности смеси «Нэнни» в питании детей:
• субъективное отношение детей к продукту (аппетит);
• переносимость смеси (появление или усиление колик, срыгивания, метеоризма; аллергические проявления; характер стула);
• динамика массо-ростовых показателей;
• результаты копрологического исследования (до и после использования продукта);
• динамика кишечного микробиоценоза. Оценка результатов микробиологических анализов кала проводилась с учетом
качественных и количественных бактериологических критериев [10, 11].
Обследовано 20 практически здоровых детей в возрасте от 1 мес 15 дней до 5 мес (средний возраст - 4 мес). Результаты регистрировались в специально разработанные учетные формы, информация в которые вносилась родителями и педиат-ром-исследователем, что позволило углубленно изучить переносимость продукта и реакции ребенка на вводимое питание. Параклинические исследования проведены высококвалифицированным персоналом в условиях сертифицированных лабораторий. Длительность апробации составила 23 дня. Все дети с первых дней жизни находились на искусственном вскармливании современными адаптированными смесями. Возраст-но-половая характеристика, массо-ростовые показатели и оценка состояния при рождении по шкале Апгар представлены в табл. 1 и 2.
Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере, с применением пакета прикладных статистических программ ВМОР-ЭО. Для сравнения средних показателей количественных признаков в исследуемой группе использовался 1-критерий Стьюдента. При оценке связей качественных показателей использовался метод анализа таблиц сопряженности - х2 Пирсона.
Дети получали исследуемую смесь в объемах, соответствующих возрасту и массе тела ребенка. Период адаптации к апробируемому продукту у 19 из 20 детей протекал без особенностей. У одного ребенка на фоне приема возникли метеоризм и колики, которые позднее купировались уменьшением объема смеси. Ни одной из форм аллергической реакции на фоне приема продукта не было отмечено.
Несмотря на то, что в исследование вошли практически здоровые дети, у 14 из них, как и у многих детей, находящихся на искусственном вскармливании, отмечались функциональные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта в виде необильных срыгиваний, метеоризма, кишечных колик, склонности к запору. Частота встречаемости и динамика симптомов функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта представлены в табл. 3.
Срыгивания (менее 5 раз в сут, объемом не более 3 мл) в начале апробации были у 7 детей. На фоне приема продукта отрицательной динамики в виде появления или усиления срыгиваний не отмечалось. Положительная динамика синдрома срыгиваний зафиксирована у 3 (43%) детей. Описана способ-
Таблица 3. Частота встречаемости и динамика симптомов функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у обследованных детей
Симптомы До Динамика за период наблюдения К концу
апробации положительная отрицательная без апробации купиро- умень- появи- на- динамики вались шились лись росли
Срыгивания 7 3 - - - 4 4
Метеоризм Кишечные 7* Г — 1 — —
колики Склонность 8** 8** ~ ч 1 _ - ■
к запорам 1 ■■ 1 - - - шшш -
* достоверное отличие (р < 0,05); ** достоверное отличие (р < 0,05).
ность казеин-предоминантных смесей на основе коровьего молока купировать срыгивания у младенцев за счет образования в желудке более плотного сгустка и медленной его эвакуации [12]. Частичный эффект по отношению к купированию срыгиваний при назначении смеси на основе козьего молока может быть объяснен отличиями в строении молекул козьего казеина от коровьего [9].
Метеоризм, кишечные колики и склонность к запору, отмеченные до начала апробации, на фоне приема смеси исчезли у всех детей, что статистически достоверно.
Таким образом, динамика симптомов функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта у обследованных детей была обусловлена переводом на смесь на основе козьего молока, характеризующимся другим качеством казенное и отсутствием видоспецифического белка коровьего молока - [3-лактоглобулина. По-видимому, это связано с отсутствием белков коровьего молока, участвующих в развитии кишечных колик и метеоризма при вскармливании детей современными заменителями грудного молока, изготовленными на основе коровьего молока [13].
Состояние здоровья детей на фоне получения смеси оставалось удовлетворительным. Динамика массо-ростовых показателей была в пределах возрастной нормы (табл. 4). Обращали на себя внимание несколько более высокие темпы нарастания длины тела у детей, получавших апробируемый продукт. Вероятно, это можно объяснить хорошими ростовыми факторами данной смеси, такими как уровень белка, структура жировых молекул, активирующих усвоение кальция. В последние годы уточнена роль и механизмы влияния кальция на клеточный рост и дифференцировку органов и тканей, реализуемую путем формирования межклеточных контактов и регуляции клеточного цикла [14].
Кроме того, для оценки эффективности вскармливания использован показатель состояния питания (центильное распределение массы тела по отношению к росту в зависимости от возраста и пола). Средние показатели состояния питания сохранялись у всех детей в динамике наблюдения (табл. 5).
Копрологическое исследование проведено в динамике у 20 детей, получавших смесь «Нэнни» в качестве основного, базового продукта. Макроскопические или визуальные признаки нарушения переваривания ингредиентов заменителей грудного молока до назначения продукта отмечались у 16 из 20 детей. В копрограмме были выявлены следующие изменения: непереваренные белые комочки у 4 детей, плотная консистенция кала вместо кашицеобразной, свойственной детям раннего возраста - в 4 случаях, присутствие слизи - у 4 и наличие зловонного запаха кала у 1 ребенка. В большей степени
Таблица 1. Возрастно-половая характеристика детей, участвовавших в исследовании
Возраст, мес Мальчики Девочки Всего
1,5-2 3 5
3 2 3
4 5 2 7
5 Й|ВЙІІ18І1И щрявшвш
Итого 9 її 20
Таблица 2. Массо-ростовые показатели и оценка состояния при рождении по шкале Апгар обследованных детей
Возраст, Число Масса при Рост при Оценка по Апгар. баллы
мес детей РОВДвнии(г) рождении ил на 1 мин на 5 мин
(АГ±о) жизни ЖИЗНИ
2 8 3349 ±582 52 ±3 8 9
3 3 3757*29? 83*1,5 8 9
4 7 3369 ± 568 51 ± 2,9 8 9
5 2 50*1,4 7,2 88|1ІШ|11Ї
Таблица 4. Массо-ростовые показатели детей, смесь «Нэнни» в динамике
получавших
Возраст. Число Средняя Средние Средняя Средние
мес детей прибавка показатели прибавка показатели
массы увеличения длины тела увеличения
тела, г/мес массы тела см/мес длины тела
(М±<>) у детей. у детей,
находящихся находящихся
на искусственном на искусственном
вскармливании, вскармливании.
г/мес* см/мес*
1,5-2 8 555 ± 102 800 3,6 ± 0,6 3,0
3 3 624 ±83 800 3,3 ±0,8 2,5
4 -7 / 915 ±385 750 3,5 ±1,0 2,5
5 2 410 ±286 700 2.9 ±0 2,0
* «Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни», (Методические указания Ы°225 Министерства здравоохранения РФ, Москва, 1999 г.).
До приема смеси
После приема смеси
Таблица 5. Оценка состояния питания детей до и после апробации с использованием непараметрических показателей
Зоны 3 (от 10 4 (от 25 5 (от 75
до25центиля) до 75 центиля) доЭОцентиля) до после до после до после
Количество детей 2 2 16 15 2 3
изменялся цвет фекалий у 14 из 16 детей: от зеленого, серозеленого до серо-зелено-коричневого. Причем у 11 из 16 детей выявленные изменения сочетались. По завершении апробации у 6 детей отмечена полная ликвидация визуальных признаков изменения фекалий. У остальных 10 детей изменение цвета стула сочеталось в одном случае с плотной консистенцией и в другом - с наличием плохо переваренных белых комочков.
До приема смеси различные копрологические синдромы определялись у 14 из 20 детей. Изолированные синдромы в копрограмме встречались в 1,33 раза чаще, чем сочетанные. Из изолированных синдромов превалировал синдром нарушения переваривания жиров (5 детей), дисбактериоз обнаружили у 3 детей. В сочетанных синдромах, кроме вышеупомянутых (5 детей), был отмечен синдром воспаления в толстой кишке в одном случае. На фоне приема апробируемого продукта у всех детей в той или иной мере отмечена положительная динамика процессов переваривания и всасывания пищевых веществ в желудочно-кишечном тракте. Исчезло сочетание копрологических синдромов. Синдром нарушения переваривания жиров сохранился у 5 детей и синдром дисбактериоза у одного ребенка, но они имели меньшую степень выраженно-
10
g 6
| Без изменений
і Нарушение > переваривания жиров
I Дисбактериоз
□ Нарушение переваривания жиров, дисбактериоз
1 Нарушение переваривания I жиров, дисбактериоз, колит
Рис. 1. Динамика копрологических синдромов у детей, получавших смесь «Нэнни».
сти. Динамика купирования копрологических синдромов представлена на рис. 1.
Изучение кишечного микробиоценоза у практически здоровых детей, получавших искусственное вскармливание до начала введения продукта, показало, что у всех имеет место умеренное снижение индигенной флоры, в частности бифидобактерий до 108 и лактобактерий - до 106. На этом фоне активизируется рост ряда условно-патогенных микроорганизмов (гемолизин-продуцирующих и энтеропатогенных штаммов кишечных палочек, стафилококков и других), динамика высева-емости которых представлена на рис. 2.
Частота встречаемости различных представителей условно-патогенной флоры в обследованной группе выглядит следующим образом: на первом месте - стафилококк - 80%, на втором - грибы рода Candida - 75%, на третьем по высеваемо-сти - Klebsiella pneumoniae 70%, на четвертом - гемолизин-продуцирующие и энтеропатогенные штаммы E. coli. Такие представители условно-патогенной флоры, как протей и Enterobacter cloacae, высевались одинаково часто (20%), цит-робактер -15%.
До введения продукта I степень тяжести дисбактериоза выявлялась у 4 детей, II - у 15 и III - у 1. По завершении апробации число детей с дисбактериозом I степени тяжести увеличилось на 1 ребенка (5) за счет улучшения бактериологических показателей у ребенка, имевшего прежде дисбактериоз II степени; III степень тяжести дисбактериоза определялась у того же младенца.
0
Bifidobacterium Lactobacterium общ. E. coli гемол. E. coli S. aureus р < 0,05 ■
Candida
Klebsiella Enterobacter Proteus
Citrobacter
Виды
бактерий
До введения смеси
После введения смеси
Рис. 2. Динамика показателей кишечного микробиоценоза у детей на фоне приема смеси «Нэнни».
Таким образом, латентная форма дисбактериоза наблюдалась у практически всех здоровых детей, вошедших в группу исследования, при вскармливании их заменителями грудного молока без бифидогенных добавок. При переводе на смесь «Нэнни» важным позитивным фактом явилось достоверное снижение высеваемости из фекалий младенцев двух видов условно-патогенных микроорганизмов: клебсиеллы пневмонии и цитробактера. Отмечена тенденция к росту лактобактерий.
В результате нашего исследования получены данные о хорошей переносимости детьми смеси «Нэнни» и ее достаточной биологической ценности, обеспечивающей адекватный рост ребенка. Выявлено положительное влияние смеси на проявления функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта у детей, что подтверждалось полным купированием кишечных колик и метеоризма, частичным исчезновением срыгиваний и значительным улучшением переваривающей способности пищеварительной системы. Таким образом, смесь «Нэнни» на основе козьего молока может быть рекомендована для вскармливания как практически здоровых, так и детей с функциональными нарушениями пищеварения.
Литература
1. Murara М.А, Giampietro Р G, Galli Е. Soy formulas and nonbovine milk. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 89(6 Suppl 1): 97-101.
2 Black R E, Williams S M , Jones I.E, Goulding A. Children who avoid drinking cow milk have low dietary calcium intakes and poor bone health. Am J Clin Nutr 2004, 80(4). 1088-9; autor reply 1089-90.
3. Elliott R.B , Harris D P , Hill J.P., et al Type I (insulin-dependent) diabetes mellitus and cow milk: casein variant consumption. Diabetologia 1999, 42(8)-1032.
4. Petrova M.A., Makhkamov G M. Use of goat milk in child nutrition Pediatrna 1951,5 34-7
5. Конь И Я. Козье молоко в питании детей раннего возраста. Детский доктор 2000; (2). 55-8.
6 Денисова С.Н, Сенцова Т.Б, Гмошинская М.В и др. Использование козьего молока в питании кормящих матерей для лечения и профилактики атопического дерматита у детей. Вопросы детской диетологии 2004; 2(3) 21-4
7. Razafindrakoto 0., Ravelomanana N., Rasolofo A, et al. Goat’s milk as a substitute for cow’s milk in undernourished children, a randomized double-blind clinical trial Pediatrics 1994; 94(1): 65-9.
8. Pellerin P. Goat’s milk in nutrition. Ann Pharm Fr. 2001; 59(1)' 51-62.
9. Конь И.Я., Денисова С.Н, Вахрамеева С.Н Адаптированные смеси на основе козьего молока в профилактике и лечении непереносимости белков коровьего молока. Детский доктор 2001; (1): 59-62.
10. Макарова С.Г., Боровик Т.Э., Балаболкин И.И. Роль диетотерапии в коррекции дисбиотических нарушений у детей раннего возраста с атопическим дерматитом, обусловленным пищевой сенсибилизации. Вопросы детской диетологии 2003,1(1) 34-8.
11. Рябчук Ф Н , Александрова В.А. Лечение дисбактериоза у детей. Санкт-Петербург, 1999.
12 Питание детей грудного и раннего возраста. Сборник статей под ред. О.К.Нетре-бенко. М., 2002; 138-42.
13. Аллергические болезни диагностика и лечение Под ред. А.Г.Чучалина, М, 2000; 274-92.
14. Шилина Н.М., Конь И.Я. Современные представления о физиологической роли кальция и его значении в питании детей Вопросы детской диетологии, 2004,2(2). 7-10
ПИТАНИЕ НА ОСНОВЕ КОЗЬЕГО МОЛОКА
ря детей с рождения, беременных и кормящих женщин
Альтернатива при аллергии к белкам коровьего молока и сои
•етс^ре питание тел.: (095) 361 16 83, факс: (095) 362 75 94 www.bibicall.ru
