CC BY
22
DOI 10.24412/2074-5036-2021-3-57-61 УДК: 619:616
Ключевые слова: пластическая ветеринарная хирургия, реверсивный лоскут, лоскут на артерии Сафена, аксиальный лоскут, ветеринарная хирургия, лечение ран у животных
Key words: plastic veterinary surgery, reversible flap, flap on the Saphen artery, axial flap, veterinary surgery, treatment of wounds in animals
1Смирнов И.А., 1Гаранин Д.В., 1,3Голуб Л.В., 1,2Борисовская И.М.
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ РЕВЕРСИВНОГО ЛОСКУТА НА АРТЕРИИ
САФЕНА У 11 СОБАК
EXPERIENCE OF USING A REVERSIBLE FLAP ON THE SAPHEN ARTERY IN 11 DOGS
ветеринарный центр «БИОКОНТРОЛЬ», 115522, Москва, Каширское шоссе, дом 24, строение 10 1 Veterinary center "BIOCONTROL", 115522, Moscow, sh. Kashirskoe, 24, bld. 10
2ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», 117198, Москва ул. Миклухо-Маклая, 8, корп. 2 2Peoples'Friendship University of Russia, 117198, Moscow, Miklukho-Maklaya, 8., corp. 2,
3ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» РАМН, 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 23. 3Clinic of experimental therapy of FSBI "N.N. Blokhin Russian Cancer research Center" RAMS
115478, Moscow, sh. Kashirskoe, 23.
И.А. Смирнов - ветеринарный врач- хирург ветеринарного центра «Биоконтроль». dazdranagon89@mail.ru. Smirnov I. A. - the veterinary center "Biocontrol" veterinary surgeon. dazdranagon89@mail.ru Д.В. Гаранин - кандидат биологических наук, ведущий ветеринарный врач-хирург ветеринарного центра «Биоконтроль» Garanin D. V. - Ph.D. of Biological Sciences, the veterinary center "Biocontrol" leading veterinary surgeon Л.В. Голуб - ведущий ветеринарный врач-хирург ветеринарного центра «Биоконтроль», ветеринарный врач 1 категории ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина». Golub L. V. - the veterinary center "Biocontrol" leading veterinary surgeon, the first category veterinarian of "National Medical Research Center of oncology named after N. Blokhin" И.М. Борисовская - ассистент ветеринарного врача-хирурга ветеринарного центра «Биоконтроль»,
студентка 4 курса факультета ветеринарной медицины. sinica2019@mail.ru Borisovskaja I.M. - the veterinary center "Biocontrol" Veterinary Surgery Assistant, the 4th-year student of the faculty of veterinary medicine. E-mail: sinica2019@mail.ru
Аннотация. В этом исследовании оценивалась техника реверсивного лоскута на артерии Сафена (Reverse saphenous conduit flap), используемая в ветеринарной пластической хирургии для закрытия ран предплюсны и плюсны. Из-за малого объема и низкой эластичности кожи в данных областях закрытие дефектов может быть весьма непростой задачей. Для её решения в ветеринарной хирургии используется реверсивный лоскут на артерии Сафена. Данный метод был успешно использован в 11 случаях у собак с раневыми дефектами дистальной части тазовой конечности. Нами оценивались степень приживаемости, осложнения и конечный результат. У всех одиннадцати пациентов были достигнуты отличные результаты по окончании лечения. У всех животных возникли те или иные осложнения, которые купировались в послеоперационном периоде. Грамотное использование методики реверсивного лоскута на артерии Сафена дает отличные результаты по реконструкции дефектов кожи и мягких тканей предплюсны и плюсны.
Summary. This study evaluated the reverse flap technique on the Saphen artery (Reverse saphenous conduit flap), used in veterinary plastic surgery to close wounds of the tarsus and metatarsus. Due to the small volume and low elasticity of the skin in these areas, to close defects can be a very difficult task. To solve this problem, veterinary surgery uses a reversible flap on the Saphen artery. This method was effectively used in 11 cases in dogs with wound defects of the distal part of the pelvic limb. We evaluated the degree of survival, complications, and the final result. All eleven patients revealed excellent results at the end of treatment. All animals had certain complications that were eliminated in the postoperative period. Competent use of the reverse flap technique on the Saphen artery gives excellent results in the reconstruction of skin and soft tissue defects of the tarsus and metatarsus.
Введение
За последние несколько десятилетий совершен достаточно большой скачок в развитии пластической ветеринарной хирургии. Несмотря на это, реконструкция дефектов кожи и мягких тканей нижней трети голени, предплюсны и плюсневой области была и остается трудной задачей. Одним из решений данной проблемы является применение аксиальных лоскутов. Аксиальные лоскуты - это лоскуты, имеющие в своем составе прямые кожные артерии и вены, которые идут от сегментарных, осевых артерий или артериальных анастомозов; данные сосуды кровоснабжают обширные регионы кожи и имеют четкие анатомические ориентиры и название. Суть транспозиции лоскутов довольно проста - хирург переносит участок из так называемой донорской области, где кожи в избытке, в область дефекта с её недостатком (реципиентную зону).
Одним из таких лоскутов, представляющим особый интерес, является реверсивный лоскут на артерии Сафена (Reverse Saphenous Conduit Flap). Основная область его применения - закрытие дефектов кожи и мягких тканей предплюсны и плюсны. Трудность данной локализации заключается в ограниченном запасе кожи. [1, 2, 4, 9]. Из-за этого закрытие раны путем простого сведения ее краев в большинстве случаев невозможно [7]. Применение данного лоскута показало хорошие результаты для закрытия дефектов в дистальной части тазовых конечностей как у кошек, так и у собак [2, 4].
Реверсивный лоскут на артерии Сафена не является стандартным аксиальным лоскутом. В первую очередь из-за того, что осевая для лоскута артерия Сафена не является истинной прямой кожной артерией, а является крупной ветвью бедренной артерии. Во-вторых, кровоснабжение лоскута реверсивное, т. е. несмотря на то, что артерия и медиальная вена Сафена лигируются и пересекаются в их проксимальной части, адекватное кровоснабжение возможно за счет артериальных и венозных анастомозов с ветвями краниальной больше-берцовой артерии, расположенных дистально в области скакательного сустава.
К сожалению, на данный момент нет опубликованной информации о клиническом при-
58
менении данного аксиального лоскута в отечественной ветеринарной медицине. Поэтому целью данного исследования стало продемонстрировать его клиническую универсальность в лечении ран предплюсно-плюсневой области различного происхождения, описать возникшие осложнения и конечный результат.
Материалы и методы
Исследование проводили на базе ветеринарного центра «Биоконтроль». Были отобраны 11 собак разной весовой категории, разных пород, возрастом от 2 до 12 лет, которым применили данную технику закрытия дефекта в период с 2017 по 2020 год. В процессе обработки данных составлялась общая таблица, в которую вносились сведения о массе тела, породе животного, возрасте, диагнозе, осложнениях, проценте приживаемости лоскута и периоде наблюдения за пациентом.
Предоперационная подготовка
У 10 из 11 пациентов лоскут был применен для закрытия раны после иссечения новообразований в области предплюсны и плюсны. Поэтому все эти пациенты прошли стандартное предоперационное обследование для онкологических пациентов, которое как минимум включало: тонкоигольную биопсию новообразования, рентген грудной клетки, УЗИ брюшной полости, общий клинический и биохимический анализы крови, коагулограмму, эхокардиограмму.
Многие животные получали препараты в дооперационном периоде или проходили иное лечение. В частности, все собаки из данной выборки с диагнозом мастоцитома получали преднизолон в дозе от 0,5 до 1 мг на кг массы животного 1 раз в сутки до операции. Помимо этого, были пациенты, принимавшие амоксициллин + клавулановая кислота, иматиниб и фамотидин.
У многих животных присутствовали сопутствующие заболевания/патологии, такие как: сахарный диабет, брахицефалический синдром, новообразования яичников, опухоли молочных желёз, пояснично-крестцовый синдром, стероидный гепатит, ожирение, большинство из которых контролировалось лечением или было в стадии ремиссии на момент операции.
Таблица 1
Применение реверсивного лоскута на а. Saphena с 2017 по 2020 год (ВК «Биоконтроль»)
Вид, порода Возраст Диагноз Осложнения Приживление лоскута Период наблюдения
Собака, золотистый ретривер 12 лет Мастоцитома Выраженая эритема и отек лоскута в первые дни после операции, поверхностный некроз в дистальной части лоскута (заживление по вторичному натяжению) 70% 16.02.2017 - ?
Собака, бостон терьер 5 лет высоко дифференцирова иная мастоцитома Незначительная эритема и отёк лоскута 100% 05.07.2018-19.07.2018?
Собака, метис 6 лет Плоскоклеточный рак Несостоятельность швов в донорской зоне, потребовавшая пластики дефекта кожи лоскутом на каудальной поверхностной надчревной артерии 100% 05.08.2018 -- 04.01.2021
Собака, метис 14 лет высокодифферен цированная саркома мягких тканей Выраженая эритема и отек лоскута в первые дни после операции, поверхностный некроз в дистальной части лоскута (заживление по вторичному натяжению) 70% 14.10.2018 -31.10.2020
Собака, хаски 10,5 лет Саркома периваскуляр-ного генеза Выраженая эритема и отек лоскута в первые дни после операции, поверхностный некроз в дистальной части лоскута (заживление по вторичному натяжению) 100% 28.05.2019 -- 09.08.2019?
Собака, метис 10,5 лет Трихоэпителиома Выраженая эритема и отек лоскута в первые дни после операции. Мацерация кожи дистальнои части лоскута в области пяточного бугра 100% 10.08.201909.09.2020 (эутаназия) Местный рецидив опухоли через 2 мес
Собака, франзузский бульдог 6,5 лет Гиподермальная мастоцитома Умеренная эритема и отек лоскута. Краевой некроз кожи в донорской зоне без несостоятельности швов (заживление по вторичному натяжению) 100% 08.11.2019-25.01.2021
Собака, мопс 7 лет Гиподермальная мастоцитома Инфицирование раны, выраженный отек и эритема лоскута и дистальной части конечности, эпидермальный некроз в дистальной части лоскута с быстрой реэпителизацией 100% 27.08.2020-19.02.2021
Собака, метис 11 лет Саркома периваскуляр-ного генеза Выраженая эритема и отек лоскута в первые дни после операции, поверхностный некроз в дистальной части лоскута с быстрой реэпителизацией 100% 02.10.2020-19.02.2021
Собака, немецкая овчарка 2 года Травматическая ампутация дистальной части плюсны Полнослойный некроз участка лоскута на фоне избыточного натяжения 85% 03.12.2020-10.02.2021
Собака, метис 8 лет Гиподермальная мастоцитома Незначительная эритема и отёк лоскута 100% 22.12.2020-31.01.2021
Операция
Все оперативные вмешательства были проведены тремя хирургами, имеющими высокий уровень квалификации и многолетний опыт работы, строго с соблюдением правил асептики и антисептики. Все пациенты были прооперированы согласно методике, описанной в публикациях Pavletic M. M. и актуальной книге этого же автора [5, 6, 7]. Помимо этого, в одном из случаев хирург прибег к дополнительной методике послабляющих разрезов для снижения избыточного натяжения в донорской области. В 6 случаях была осуществлена установка активного дренажа. В качестве шовного материала использовался PDS, полипропилен и капрон в зависимости от предпочтений хирурга, проводившего лечение.
Послеоперационный период
В послеоперационном периоде животные в обязательном порядке получали мультимо-дальное обезболивание рядом препаратов: мелоксикам, трамадол, ИПС лидокаина, не-
фопам, метамизол натрия, габапентин. Препараты назначались в зависимости от степени боли пациента. Также практически всем пациентам назначали ограничение подвижности с помощью наложения повязки Роберта-Джонса, уменьшения моциона и назначением медикаментозного сопровождения в отдельных случаях (габапентин, ИПС дек-сдомитора в первые сутки).
У ряда пациентов регистрировались осложнения в послеоперационном периоде. К ним относились все нежелательные послеоперационные явления, связанные с лоскутом и донорской зоной, кроме умеренного отека лоскута, эритемы и скопления серомы в раннем послеоперационном периоде, так как для данной операции это считалось нормой. [1, 5, 10]
Оценка результатов
Оценка исхода проводилась путем клинического обследования пациента во время послеоперационной госпитализации и при каждом
59
Рис. 1. Планирование операции и послеоперационный результат у мопса с диагнозом «гиподермальная масто-цитома».
повторном приёме в отделении реабилитации или на приёме у хирурга. Послеоперационная область контролировалась до полного заживления. Клиническое обследование включало визуальную оценку лоскута и донорского участка (цвет, отек, консистенция, образование серо-мы, некроз и расхождение). Для долгосрочного контроля лечащий врач связывался с владельцами по телефону или через мессенджер.
Результаты исследования
Всего в период с 2017 по 2020 год методика аксиального лоскута на артерии Сафена была применена у 11 собак. Животные принадлежали к разным породам: золотистый ре-тривер, бостон-терьер, французский бульдог, немецкая овчарка, сибирский хаски, мопс и метисы. В выборке присутствовало 5 самок и 6 самцов возрастом от 2 до 12 лет. Вес животных варьировался от 14 до 38 кг.
1 0 пациентов были направлены на операцию с целью удаления новообразований в области предплюсны и плюсны. У данных пациентов были диагностированы такие новообразования, как мастоцитома, вы-сокодифференцированная саркома мягких тканей, плоскоклеточный рак, трихоэпители-ома, саркома периваскулярного генеза. Одному пациенту оперативное вмешательство требовалось для закрытия дефекта после частичной ампутации плюсны.
У всех животных перед операцией оценивались крупные сосуды тазовой конечности, в т. ч. медиальная а. и в. Сафена и кожа. Визуально ни у одной из собак не наблюдалось дефектов кожи или гематом в дистальной части оперируемой конечности.
Рис. 2. Шов через 3 недели и 6 месяцев после операции
В интраоперационном периоде осложнений не отмечалось. После операции животные находились первые дни в отделении реанимации и интенсивной терапии с дальнейшим переходом в отделение реабилитации. Все пациенты получали мультимодальное обезболивание. В ходе наблюдений за каждым лоскутом проводилась оценка его приживаемости. Результаты отображены в таблице. У 8 пациентов отмечалась приблизительно 100 % приживаемость, у 2 пациентов 70 % и у одного 85 %. Процентность высчитывалась путём измерения некротизированного участка и целого лоскута.
У всех пациентов примерно через 48 часов после операции развивались явления венозного застоя тканей лоскута, который проявлялись в виде умеренного или выраженного отека и эритемы лоскута, которые проходили самостоятельно в течение недельного срока. Данный факт не влиял на выживаемость лоскута, возможность расхождения швов или иную причину неприживления.
В итоге у всех животных были достигнуты отличные результаты по закрытию дефекта и все собаки имели опороспособность на оперированную конечность. На момент написания статьи одно животное эвтаназировали по причинам, не имевшим отношения к операции.
Осложнения возникли во всех случаях. Наиболее часто встречался поверхностный (эпидер-мальный) некроз в дистальной части лоскута (у 5 из 11 пациентов). Реэпителизация участков эпи-дермального некроза занимала около недели на фоне местных обработок. У 3 пациентов наблюдались осложнения в донорской области: два па-
60
циента имели краевой некроз кожи в донорской области, который не потребовал повторной операции; а у 1 пациента наблюдалось расхождение швов в донорском участке, которое потребовало реконструкции дефекта аксиальным лоскутом на поверхностной надчревной артерии. Один пациент имел полнослойный участок некроза лоскута (около 15 %), который был связан с избыточным натяжением в концевой части лоскута. Дальнейшее заживление этого участка проходило по вторичному натяжению.
Заключение
Полученные нами результаты применения реверсивного лоскута на артерии Сафена позволяют говорить об высокой эффективности данной методики закрытия дефектов кожи и мягких тканей предплюсны и плюсны. Данный лоскут позволяет проводить одномоментное закрытие раны после иссечения новообразований, а также подходит для ран травматической этиологии.
Список литературы
1. Cornell K. Reverse Saphenous Conduit Flap in Cats: An Anatomic Study. / K. Cornell, K. Salisbury, S. Jakovljevic, M. Bauer, D. Petryk. // Veterinary Surgery, 1995, 24(3), 202206. doi:10.1111/j.1532-950x.1995.tb01319.x
2. Elliott, R. C. Reverse saphenous conduit flap in small animals: Clinical applications and outcomes / R. C. Elliott // Journal of the South African Veterinary Association, 2014, 85(1), Art #1038, 4 pages. http:// dx.doi.org/10.4102/jsava. v85i1.1038
3. Budras K. D. Anatomy of the Dog: An Illustrated Text / K. D. Budras, P. H. McCarthy, W. Fricke, R. Richter, A. Horowitz, R. Berg. 5th ed. 2010.
4. Kostolich M. Axial Pattern Flap Based on the Genicular Branch of the Saphenous Artery in the Dog. / M. Kostolich, M. M. Pavletic // Veterinary Surgery, 1987, 16(3), 217-222. doi:10.1111/j.1532-950x.1987.tb00942.x
5. Pavletic M. M. DVM. Atlas of Small Animal Wound Management and Reconstructive Surgery, / M. M. Pavletic. Third Edition, 2010, p. 421-429.
6. Pavletic M. M. Axial pattern flaps / M. M. Pavletic // M. M. Palvetic (ed.), Atlas of small animal reconstructive surgery, n.p., Saunders, Philadelphia, 1999.
7. Pavletic M. M., Watters, J., Henry, R.W. & Nafe, LA., Reverse saphenous conduit flap in the dog / M. M. Pavletic, J. Watters, R. W. Henry, L.A. Nafe, // Journal ofthe American Veterinary Medical Association, 1983, 182, 380-389.
8. Pavletic M. M. Canine axial pattern flaps, using the omocervical, thoracodorsal, and deep circumflex iliac direct cutaneous arteries. / M. M. Pavletic // Am J Vet Res 42:391406, 1981
9. Pavletic M. M. Anatomy and circulation of the canine skin / M. M. Pavletic // Microsurgery, 1991, 12, 103-112. http://dx.doi.org/10.1002/micr.1920120210
10. John Williams and Alison Moores. Manual of Canine and Feline Wound Management and Reconstruction. 2nd Edition, 2009; P. 159-173
Уважаемые коллеги!
Предлагаем вашему вниманию новый ДИСТАНЦИОННЫЙ курс «Работа с источниками ионизирующего излучения, ответственный за радиационную безопасность на предприятии, персонал группы "А"»!
!! Освоение данного курса необходимо для лицензирования рентгенкабинета !!
Подробнее о курсе: http://invetbio.spb.ru/seminar_rgB.htm Запись: http://invetbio.spb.ru/seminar_registracia.htm
НОВЫЙ ДИСТАНЦИОННЫЙ КУРС!
Работа с источниками ионизирующего излучения, ответственный за радиационную безопасность на предприятии персонал группы «А»
Учитесь,
íoaol
laaaJ когда удобно!
Сертификат Персонал группы А"
Удостоверение о =31 повышении квалификации
лицензирования рентген кабине
