CC BY
58
Проблемы здоровья и экологии
120
УДК 616.379-008.64-06-08:[615.8:546.214
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДИК ОЗОНОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕНИЙ САХАРНОГО ДИАБЕТА
П. Н. Ковальчук, Л. С. Ковальчук Гомельский государственный медицинский университет
Важнейшим аспектом патогенеза сахарного диабета является поражение микроциркуляторного русла и в связи с этим нарушение трофики тканей. Весьма перспективным направлением в лечении данного заболевания является использование различных методик озонотерапии в зависимости от степени тяжести осложнений. Результаты исследований позволяют сделать вывод о необходимости проведения курсового лечения с применением озонокислородной смеси 2-3 раза в год, что препятствует прогрессированию сосудистых осложнений данного заболевания.
Ключевые слова: озонотерапия, сахарный диабет, атеросклероз, диабетическая ангиопатия, микроциркуляция, липидный спектр крови, методики озонотерапии (наружная, системная, комбинированная).
EXPERIENCE OF THE APPLICATION OF DIFFERENT OZONOTHERAPY TECHNIQUES IN THE TREATMENT FOR PANCREATIC DIABETES COMPLICATIONS
P. N. Kovalchuk, L. S. Kovalchuk Gomel State Medical University
The affection of microcirculatory bed causing a disturbance of the tissue trophism is the most important aspect of pancreatic diabetes pathogenesis. The application of different ozonotherapy techniques depending on the severity of the complications is a very perspective trend in the treatment for this disease. The research results allow of making a conclusion about the necessity of the course treatment using an ozone-oxygenous mixture twice or three times a year, which prevents from the progression of vascular aftereffects after this disease.
Key words: ozonotherapy, pancreatic diabetes, atherosclerosis, diabetic angiopathy, microcirculation, blood lipid spectrum, ozonotherapy techniques (external, systemic, combined).
Введение
Сахарный диабет (СД) — одна из основных медицинских проблем здравоохранения во всех странах. В настоящее время в мире количество пациентов с СД превышает 100 млн. человек. Распространенность СД 2 типа увеличивается во всех популяциях, особенно в развивающихся странах. Экспертами ВОЗ СД признан неинфекционной эпидемией, представляющей серьезную медико-социальную проблему [1, 2].
Одним из важнейших аспектов патогенеза СД является поражение микроциркуляторного русла, с чем связано развитие нарушений трофики тканей, появление, например, у пациентов с диабетической дистальной ангиопатией гнойно-некротических поражений стопы. При СД развитие микро- и макроангиопатии приводит как к общему снижению уровня кислорода в тканях, так и деградации рецепторного аппарата капилляров, в том числе серотонино-вых рецепторов. Блокада серотонин реактивных структур антагонистами серотонина (эндогенные — свободный гемоглобин, миогло-бин; экзогенные — антибиотики, психотропные препараты, анестетики и др.) приводит к развитию хронической серотониновой недостаточности у больных СД. Возникающая при этом критическая ишемия конечности способствует развитию эндогенной интоксикации,
характеризующейся накоплением в организме большого количества токсинов, эндогенных метаболитов, усиливающих гемолиз эритроцитов. В сложном патогенезе диабетических ангиопатий определенную роль отводят процессам взаимодействия серотонина и его антагонистов с серотониновыми рецепторами, развитию хронической серотониновой недостаточности и напряжения кислорода в тканях. Таким образом, влияние серотонина на функционирование капилляров — основу системы микроциркуляции, возможно, является ключом к лечению критических состояний [5, 8, 9].
При наличии СД пациенты с ишемической болезнью сердца (ИБС) и артериальной гипертензией (АГ) автоматически переходят в группу высокого и очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Основными факторами риска у больных СД являются дис-липидемия, курение, наследственная предрасположенность, ИБС и АГ.
Различные лекарственные препараты, используемые в настоящее время для профилактики и лечения осложнений СД, в том числе антиагреганты, не позволяют в полной мере решить поставленные задачи. В ряде случаев их применение сопровождается теми или иными побочными эффектами и аллергическими реакциями. Большое количество сопутствую-
Проблемы здоровья и экологии
121
щих заболеваний, имевшихся у больных СД, с одной стороны, требует комплексного лечения, а с другой — увеличивает число противопоказаний для лекарственных средств и риск полипрагмазии.
СД и атеросклероз представляют собой заболевания с нарушенным метаболизмом липидного и углеводного обменов. Сочетание микро- и макрососудистых осложнений при СД 2 типа приводит к ранней инвалидности и смертности больных. Прогнозируемый экспертами ВОЗ рост уровня заболеваемости во всем мире делает актуальным поиск новых, эффективных и экономически выгодных методов терапии.
Весьма перспективным направлением клинической медицины является разработка методов активации саногенеза, основанных на использовании природных факторов, среди которых, несомненно, большой интерес представляет медицинский озон [6, 7]. Рядом исследователей отмечено, что в терапевтических концентрациях, особенно при парентеральном введении, озонокислородная смесь вызывает запуск и активизацию биологических процессов. Так, при данном воздействии значительно повышается выработка серотонина в рецепторах сосудов, возрастает уровень системы антиоксидантной защиты, усиливается микроциркуляция, наблюдается явно выраженный иммуномодулирующий эффект и резко активизируется де-токсикационная система организма. Под воздействием озонотерапии (ОЗТ) также возрастает продукция биологически активных веществ и регулируется метаболизм биологических субстратов углеводов, белков, липидов [3, 4].
Цель работы
Показать возможность применения различных методик ОЗТ при консервативном лечении осложнений СД и, особенно, у пациентов в группе риска.
Материалы и методы
Озонокислородная смесь для лечебных целей синтезировалась в потоке чистого медицинского кислорода при помощи автоматической медицинской озонотерапевтической установки УОТА 60-01 «Медозон», г. Москва, которая позволяла получать озонокислородную смесь для наружного воздействия и проводить озонирование физиологического раствора. Наш опыт показал, что оптимальным курсом ОЗТ является внутривенное капельное введение озонированного физиологического раствора (концентрация озона 2,5-3,0 мг/л) в количестве 200 мл, 2-3 раза в неделю (до 912 процедур) с включением диетотерапии, аэротерапии, бальнеолечения, гидропатических процедур, психотерапии, витаминотерапии. Озонотерапевтические процедуры переносились хорошо, без побочных явлений.
В настоящей работе проанализированы результаты лечения 95 больных с синдромом
диабетической стопы. Пациенты находились на лечении в санатории Гомельского отделения Белорусской железной дороги в период с февраля 2005 г. по февраль 2009 г. Их возраст варьировал от 30 до 74 лет, средний — 56,8 ± 6,4 года. Все больные страдали СД 2 типа. Преобладал женский контингент — 64,0 %.
Изучение анамнеза пациентов показало, что наследственная предрасположенность по СД отмечалась у 45,3 % больных. Продолжительность заболевания у большинства (77,9 %) составила от 5 до 15 лет.
Основными клиническими проявлениями дистальной ангиопатии были жалобы пациентов на боли в ногах (84,2 %), нарушение кожной чувствительности, различные проявления астенического синдрома (75,8 %). У 11,6 % больных имелись значительные трофические нарушения на коже стопы в виде диабетических язв.
У большинства наблюдаемых — 59 (62,1 %) человек была нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы, невропатическая форма встречалась у 36 (37,9 %) пациентов. Диабетическая ретинопатия или нефропатия, их сочетания выявлены у 100 % больных. Сопутствующая патология в виде ИБС, цереброваскулярной болезни, патологии опорнодвигательного аппарата, ожирения наблюдались у 85,3 % больных.
Больные 1 группы (24 человека) получали процедуры наружной ОЗТ в виде газации конечности озонокислородной смесью в специальной пластиковой камере (так называемый сапожок). Длительность процедуры — от 30 до 40 минут, концентрация озонокислородной газовой смеси — от 4-8 до 15-25 мкг/мл.
Больные 2 группы (25 человек) получали процедуры системной ОЗТ в виде внутривенного капельного введения озонированного физиологического раствора в количестве 200 мл с концентрацией озона в растворе 1,5-3 мкг/мл или ректальных инсуффляций озонокислородной газовой смеси в количестве 100-150 мл с концентрацией озона 8-20 мкг/мл при затрудненной пункции кубитальной вены, так как они являются альтернативой внутривенному капельному введению данной смеси.
Пациентам 3 группы (28 человек) было проведено комбинированное лечение, включавшее попеременное назначение процедур наружной и системной ОЗТ.
4 группу (контрольную) составляли 18 больных, которым назначались необходимые сахароснижающие препараты без проведения процедур ОЗТ.
Распределение пациентов на группы проводилось с учетом возраста, пола, характера течения и длительности заболевания. Все обследованные больные получали в необходимом количестве сахароснижающие препараты.
Проблемы здоровья и экологии
122
Курс ОЗТ составлял, как правило, до 9 (реже до 12) процедур и продолжался в течение 3 недель.
Кровь для биохимических исследований (10 мл) брали натощак перед проведением лечебных процедур и в конце курса терапии.
Наряду с изучением клинических показателей крови и мочи у больных СД проводилось определение в крови уровня глюкозы, транса-миназ, исследовались показатели липидного спектра крови: общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), рассчитывалась величина коэффициента атерогенности (КА), а также показатели перекисного окисления.
Статическую обработку полученных результатов проводили с помощью специальной комплексной программы с использованием параметрических и непараметрических методов.
Результаты и обсуждение
Под действием ОЗТ происходило улучшение общего состояния больных всех групп, так как снижался уровень глюкозы в крови, а также отмечалась благоприятная динамика имеющихся проявлений периферической микроангиопатии и полиневропатии.
В результате проведенного лечения с применением методики наружного воздействия озоном (пациенты 1 группы) происходило улучшение общего состояния больных, отмечены высокая частота и интенсивность купирования видимых трофических нарушений кожных покровов, через 6-8 сеансов происходило активное очищение язв от некротизированных тканей и гнойных налетов, появлялись грануляции, начиналась эпителизация (исчезали боли, явление местного воспаления ткани, зуд, жжение, отеки), особенно при наличии признаков присоединившейся вторичной инфекции, а также грибковых поражений ногтей и кожи стопы.
Уровень снижения в крови продуктов пере-кисного окисления липидов, увеличение антиоксидантной активности сыворотки также свидетельствовали о значительном снижении остроты гнойного воспаления уже на 3-4 сутки от начала ОЗТ.
Применение методики системного воздействия (пациенты 2 группы) в большей мере, чем при наружном улучшало общее состояние больных, значительно уменьшились или исчезли жалобы на сухость во рту, полиурию, кожный зуд и особенно проявления диабетической вегетативной полиневропатии, что способствовало нормализации потоотделения и уменьшению тахикардии.
Сравнительный анализ клинической эффективности различных методик ОЗТ показал,
что наиболее выраженное действие оказывало применение методики комбинированного воздействия (пациенты 3 группы): значительно уменьшился болевой синдром у 60,7 % больных этой группы, тогда как после системного воздействия он уменьшился у 56 % и лишь у 41,6 % больных после наружной газации озонокислородной смесью, улучшилась кожная чувствительность у 75-80 % пациентов соответственно после наружного и системного воздействий и у 85,7 % — под воздействием комбинированной ОЗТ.
Степень влияния на трофические нарушения кожи при комбинированном воздействии была идентична таковой при наружном применении озона: значительно улучшилось состояние кожных покровов у 60 % пациентов обеих групп.
В контрольной группе больных, не получавших воздействие озоном, лишь у 22,2 % больных уменьшились клинические признаки дистальной ангиопатии. При этом положительной динамики со стороны имеющихся трофических нарушений, как правило, не наблюдалось.
В исходном состоянии у всех больных отмечался повышенный уровень гликемии, у 70 (70,5 %) пациентов регистрировалась глюкозурия.
Анализ динамики биохимических показателей показал, что к концу курса лечения в ряде случаев наблюдалось достоверное снижение уровня гликемии, в большей мере при применении методик системного и комбинированного воздействия (у 28-35,7 % больных на 29,8 и 33,3 % соответственно) и несколько меньше — у 16,7 % пациентов после наружного воздействия озоном.
В контрольной группе аналогичный показатель снизился не более чем на 6 %. В процессе лечения 32,5 % больным, получавшим ОЗТ, удалось снизить дозу сахароснижающих препаратов на 20-33%.
Нарушения липидного обмена до лечения проявлялись повышением уровня ОХС в среднем по группам на 24,8 %, ТГ — на 112 %, ЛПОНП — на 114 %, ЛПНП — на 47 %, при одновременном снижении ЛПВП на 17,3 % и росте КА на 37,4-67,2 %. Динамику показателй липидного статуса, а также трансаминаз исследовали через 21 день лечения.
У пациентов, получавших озонированный физиологический раствор внутривенно, отмечалось снижение холестерина на 19,7 %, холестерина ЛПНП — на 22,5 % , триглицеридов — 15,3 % , КА — на 34,5 %.
Таким образом, положительные изменения в липидном спектре сыворотки крови заключались в снижении атерогенных (ЛПНП, ЛПОНП) и возрастании антиатерогенной (ЛПВП) фракций, а также в снижении уровня ТГ, следствием чего стало достоверное уменьшение КА крови после проведения внутривенной, ректальной и комбинированной ОЗТ. Между тем,
Проблемы здоровья и экологии
123
после применения местной ОЗТ уменьшение уровня ОХС, ЛПОНП, ЛПНП и увеличение содержания ЛПВП не носило достоверного характера, а КА уменьшился лишь на 19 %. В контрольной группе изменение липидограммы было выражено значительно меньше.
В 3 группе больных нормализация показателей аланинаминотрансферазы и аспартата-минотрансферазы к концу лечения отмечалась у 62,8 % больных, снижение показателей — у 28,6 %, отсутствие положительной динамики — у 8,6 % больных. Во 2 группе пациентов также отмечены несколько менее выраженные положительные результаты: нормализация показателей выявлена у 53,3 % пациентов, снижение — у 36,7 %, а отсутствие эффекта — у 10 %. У пациентов 1 группы отмечалась нормализация данных показателей у 49,6 % больных, снижение — у 39,6 %, а отсутствие эффекта — у 10,8 %. В контрольной группе нормализовались тран-заминазы у 36,5 % больных, снизились, но оставались выше нормы — у 48,8 % больных, отсутствие эффекта отмечалось у 14,7 %.
Для изучения стойкости полученного лечебного эффекта через 5-6 месяцев после окончания курса лечения было выполнено повторное обследование 52 больных. Удалось установить, что достигнутые под влиянием лечения положительные результаты сохранялись у 64,7 % пациентов после наружного лечения озоном, у 70,5 % больных после системной озонотерапии и у 77,7 % больных после применения озона в виде комбинированного воздействия.
Установлено, что наиболее благоприятные результаты лечения отмечались у больных сахарным диабетом легкой и средней тяжести, в стадии компенсации или субкомпенсации диабета, при наличии дистальной ангиопатии 1-2 стадии.
Таким образом, в лечении осложнений СД в основном используются методы общей ОЗТ, а в случаях, когда имеются выраженные нарушения, целесообразно ее сочетание с использованием местных воздействий в виде «озоновых сапог», подкожного или внутривенного введения озонокислородной смеси.
Заключение
Сравнительный анализ проведенного исследования позволил установить преимущество методик наружной и комбинированной ОЗТ в воздействии на видимые трофические нарушения в области дистальных отделов нижних конечностей. Поэтому изолированное применение методики наружного воздействия может быть рекомендовано для лечения дистальной ангиопатии на фоне компенсированного СД.
На основные клинические проявления диабетической ангиопатии, а также на коррекцию нарушенных биохимических показателей в большей степени влияло применение методик
системного и комбинированного воздействия. Назначение же системной ОЗТ в большей мере целесообразно при умеренных клинических проявлениях дистальной ангиопатии у пациентов с субкомпенсированным и декомпенсированным СД. Методика комбинированного лечения позволяет достичь наиболее выраженного клинического эффекта у больных с трофическими нарушениями дистальной ангиопатии при наличии СД в стадии субкомпенсации или декомпенсации.
Необходимо отметить, что ОЗТ больным СД должна проводиться под постоянным контролем уровня глюкозы в крови и, как правило, сопровождаться снижением количества вводимого инсулина и других сахароснижающих препаратов.
Таким образом, под влиянием всех рассматриваемых методик ОЗТ у больных СД, осложненным дистальной ангиопатией, была получена положительная динамика нарушенных показателей углеводного и липидного обмена, существенное усиление микроциркуляции, в том числе улучшение реологических параметров крови.
Проведенные исследования позволяют сделать вывод, что периодически проводимое (2-3 раза в год) курсовое лечение ОЗТ одновременно с контролем степени компенсации СД будет способствовать уменьшению дальнейшего прогрессирования сосудистых осложнений данного заболевания.
Выводы
1. Применение озонированного физиологического раствора на фоне традиционной терапии позволяет быстрее достигнуть нормализации показателей синдрома цитолиза и липидного статуса.
2. ОЗТ как дополнительный метод лечения при сахарном диабете способствует улучшению результатов лечения микро- и макрососудистых осложнений.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Атясов, Н. И. Озонотерапия в комплексном лечении больных с диабетическими ангиопатиями нижних конечностей / Н. И. Атясов, И. Б. Таратынов, Е. В. Рыгин // Озон и методы эфферентной терапии в медицине: матер. 3-й Всерос. науч.-практ. конф. — Н. Новгород, 1998. — С. 105-106.
2. Змызгова, А. В. Клинические аспекты озонотерапии / А. В. Змызгова, В. А. Максимов. — М., 2003. — 287 с.
3. Ковальчук, Л. С. Биологические и биохимические основы озонотерапии / Л. С. Ковальчук // Проблемы здоровья и экологии. — 2007. — № 2 (12). — С. 93-101.
4. Малахов, В. А. Озонотерапия в неврологии / В. А. Малахов, Т. Т. Джанелидзе // Международный неврологический журнал. — 2008. — № 2 (18). — С. 152-159.
5. Масленников, О. В. Озонотерапия: внутренние болезни / О. В. Масленников. — Н. Новгород: Вектор-шуиТ и С, 2003. — 132 с.
6. Рудько, И. А. Патогенетические аспекты озонотерапии: учеб. пособие / И. А. Рудько, Е. П. Романова. — М., 2005. — 31 с.
7. Cardile, V. Effects of ozone on some biological activities of cells and vitro / V. Cardile // Cell Biology and Toxicology. — 1995. — Vol. 11(1). — P. 11-21.
8. Ozone oxidative preconditioning: a protection against cellular damage by free radicals / O.S. Leon [et al.] // Mediators inflamm. — 1998. — Vol. 7, № 4. — P. 289-294.
9. Reaction of ozone with enzymes of erythrocyte membranes / J. B. Mudd [et al.] // Archives of biochemistry and biophysics. — 1996. — Vol. 335, № 1. — P. 145-151.
Поступила 13.05.2011
