CC BY
94
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
УДК 617-001-089.844 https://doi.org/10.17816/PTORS20404
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ РАНЕВОГО ПОКРЫТИЯ «ХИТОПРАН» ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТА С КОМБИНИРОВАННОЙ ТРАВМОЙ
© С.Б. Богданов1,2, А.В. Каракулев1,2, И.В. Гилевич1,2, К.И. Мелконян2, А.В. Поляков1,2, А.С. Сотниченко2
1 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края, Краснодар;
2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Краснодар
■ Для цитирования: Богданов С.Б., Каракулев A.B., Гилевич И.В., и др. Опыт применения раневого покрытия «ХитоПран» при лечении пациента с комбинированной травмой // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. - 2020. - Т. 8. -Вып. 3. - С. 327-332. https://doi.org/10.17816/PTORS20404
Поступила: 11.02.2020 Одобрена: 07.05.2020 Принята: 24.08.2020
Обоснование. Проблема ожогового травматизма остается актуальной и очень сложной в современной медицине. В лечении пациентов с ожоговой травмой активно применяют биологические раневые покрытия. С XXI в. в местном лечении ран различной этиологии используют хитозан, получаемый из хитина, в природе встречающегося в панцирях ракообразных. В ГБУЗ «НИИ — ККБ № 1 имени профессора С.В. Очаповского» с 2017 г. применяют биологическое раневое покрытие «ХитоПран». Данное покрытие при пограничных по глубине ожогах и после аутопластики создает в ране сухую среду и способствует ускорению эпителизации. При глубоких ожогах после некрэктомии «ХитоПран» ускоряет рост грануляционной ткани.
Клиническое наблюдение. В работе представлен клинический случай успешного лечения пострадавшего с комбинированной травмой. У 17-летнего подростка с тупой травмой живота на фоне глубокого ожога передней брюшной стенки в первые сутки была произведена срединная лапаротомия и через день выполнена ранняя некрэктомия с первичной кожной аутопластикой и закрытием ран «ХитоПраном». Обсуждение. Раневое покрытие «ХитоПран» в комбинации с кожной аутопластикой при раннем хирургическом лечении ожогов способствует ускорению сроков эпителизации ран в сравнении с этапным хирургическим лечением. Лечение «ХитоПраном» сопоставимо по срокам ячеечной эпителизации с применением фибробластов. Заключение. Создание в ране оптимальных условий для эпителизации позволило предотвратить развитие гнойных осложнений (несостоятельность кожных швов передней брюшной стенки). Благодаря раневому покрытию «ХитоПран» удалось улучшить результаты лечения пациентов с ожоговой травмой, ускорить восстановление кожного покрова и уменьшить нагноение в ране. Ключевые слова: кожа; раневые покрытия; ожоги; клинический случай.
THE EXPERIENCE OF USING "CHITOPRAN" WOUND COATING FOR TREATING A PATIENT WITH COMBINED INJURY
© S.B. Bogdanov1,2, A.V. Karakulev1,2, I.V. Gilevich1,2, K.I. Melkonyan2, A.V. Polyakov1,2, A.S. Sotnichenko2
1 Scientific Research Institute — Ochapovsky Regional Clinic Hospital of Krasnodar Region Public Health Ministry, Krasnodar, Russia;
2 Kuban State Medical University, Krasnodar, Russia
■ For citation: Bogdanov SB, Karakulev AV, Gilevich IV, et al. The experience of using "ChitoPran" wound coating for treating a patient with combined injury. Pediatric Traumatology, Orthopaedics and Reconstructive Surgery. 2020;8(3):327-332. https://doi.org/10.17816/ PTORS20404
Received: 11.02.2020 Revised: 07.05.2020 Accepted: 24.08.2020
Backgraund. Resolution of problems related to burn injuries remains relevant and extremely complex in the modern medicine. Biological wound coatings are actively used in the treatment of patients with burn injury. Researchers at the Scientific Research Institute at the Ochapovsky Regional Clinical Hospital No. 1 have been using the biological wound coating "ChitoPran" since 2017. This coating creates a dry environment in the wound for borderline depth burns and after autoplasty, which contributes to the acceleration of epithelization. For deeper burns after necrectomy, the "ChitoPran" accelerates the growth of granulation tissues.
Clinical case. This article presents the clinical case of the successful treatment of a 17-year-old burn patient with a combined injury. The patient presented with a blunt abdominal injury on the background of a deep burn of the anterior abdominal wall. The patient underwent a median laparotomy on the first day and an early necrectomy with primary cutaneous autoplasty with the "ChitoPran" closing of the wounds on a day later.
Discussion. The use of the "ChitoPran" wound coating in combination with skin autoplasty for the early surgical treatment of burns contributes to the acceleration of epithelization of wounds in comparison with stage-based surgical treatment. This coating is hence comparable in terms of cellular epithelization with the use of fibroblasts. Conclusions. Creating optimal conditions for epithelization in the wound can prevent the development of purulent complications (such as the failure of skin sutures of the anterior abdominal wall). The use of "ChitoPran" wound coating showed improved outcomes in the treatment of patients with burn injuries through accelerated restoration of the skin and reduced suppuration in the wound.
Keywords: skin; wound coatings; burns; case report.
Лечение пострадавших с термической травмой до настоящего времени представляет актуальную и сложную задачу современной медицины [1]. Современным стандартом лечения пациентов с глубокими ожоговыми поражениями является раннее иссечение некротизированных тканей с одномоментной или отсроченной кожной пластикой [2-4]. Оптимальным с точки зрения функциональных и косметических результатов считают закрытие раны полнослойным аутодермотран-сплантатом, который позволяет уменьшить образование грубых рубцов [5, 6].
При отсроченной кожной пластике необходимое условие после хирургической некрэктомии заключается во временном закрытии образовавшихся раневых дефектов. Для временного закрытия ран лучше всего подходят биологические раневые покрытия [7]. Отсутствие этих покрытий делает невозможным широкое внедрение этого метода лечения [8-10]. В Российской Федерации используют биологические раневые покрытия: «Супратель» (Polymedics Innovations Inc, Германия), «Ксенодерм» (АБ Медикал, Россия), «Джи Дерм» (Джи-Групп, Россия), «ХитоПран» (Биотех-фарм, Россия).
В ожоговом центре ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края с 2017 г. применяют биологическое раневое покрытие «ХитоПран», в состав которого входят хитозан, ципрофлоксацин и трипсин. Хито-зан — полимер природного происхождения, который получают из возобновляемого природного сырья — хитина, содержащегося в панцирях
ракообразных (креветок, крабов, и др.), грибах или водорослях. Хитозан обладает уникальными свойствами: биосовместимостью, биодеградиру-емостью, он является комплексообразователем, иммуностимулятором, оказывает бактериостати-ческое и гемостатическое действие [11-13]. Однако, несмотря на достижения в области раневых покрытий, продолжаются разработки новых способов закрытия ран [14-18].
Клиническое наблюдение
Пациент Д. (17 лет) после дорожно-транспортного происшествия поступил в ожоговое отделение 10.07.2018 с диагнозом: «Комбинированная травма. Термический ожог (пламенем) головы, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей 31 % 11-111 степеней. Тупая травма живота». При поступлении из района на второй день после травмы выявлен глубокий ожог шеи, туловища, конечностей с формированием струпа (рис. 1).
На следующий день после стабилизации и подготовки пациента к оперативному вмешательству выполнена некротомом тангенциальная некрэктомия до 18 % поверхности тела впритык к лапаротомным швам. Дном раны являлись жизнеспособные нижние слои дермы (рис. 2).
Выполнен забор аутотрансплантатов с обоих бедер толщиной 0,3 мм. Обработанные раны укрыты проперфорированными аутотранспланта-тами с индексом перфорации 1 : 4 (рис. 3).
Для создания оптимальных условий прижив -ления трансплантатов, ускорения сроков ячеечной эпителизации зоны аутодермопластики укрыты
Рис. 1. Второй день после комбинированной травмы в результате дорожно-транспортного происшествия, тупая травма живота, ожоги
Рис. 3. Выполнена первичная аутопластика с перфорацией 1 : 4
Рис. 5. Вид раны через неделю — эпителизация под «ХитоПраном»
биологическим раневым покрытием «ХитоПран» (рис. 4). Через 7 дней после аутодермопластики под «ХитоПраном» отмечены признаки активной эпителизации (рис. 5).
Рис. 2. Тангенциальная некрэктомия до 18 % поверхности тела (произведена некротомом впритык к лапа-ротомным швам)
Рис. 4. Зоны аутопластики укрыты «ХитоПраном»
Рис. 6. Через 2,5 недели ожоговая рана эпителизиро-валась
Через 18 дней все повязки были сняты. Ожоговая рана была эпителизирована благодаря сухой среде. Лапаратомный шов на фоне ожога состоятелен (рис. 6).
Обсуждение
При этапном хирургическом лечении в ожоговой ране идет раневой процесс, включая все фазы — с развитием воспаления, нагноения и секвестрации струпа. На таком фоне оперативное лечение на органах брюшной полости сопряжено с возникновением гнойных осложнений. Раннее хирургическое лечение ускоряет сроки восстановления кожного покрова в сравнении с этапным в 1,5-2 раза [19]. Рассмотренный клинический пример показывает, что при использовании раневого покрытия «ХитоПран» совместно с ранним хирургическим лечением ожогов эпителизация ячеек происходит уже на 7-8-е сутки, что на 4-5 сут раньше в сравнении с эпителизацией под влажно-высыхающими повязками. В ране создаются условия для ячеечной эпителизации после пластики с большим индексом перфорации или при пограничных по глубине ожогах после удаления некрозов. «ХитоПран» присыхает к ране, и эпителизация протекает в благоприятных условиях. Через 2-4 дня повязки не присыхали к «ХитоПрану», что облегчало работу медицинского персонала и не травмировало рану.
В описанном клиническом случае заживление лапаротомной раны произошло первичным натяжением. В области глубоких ожогов, благодаря созданным благоприятным условиям, также отмечена полная эпителизация без развития гнойных осложнений.
Заключение
Представленный клинический пример использования биологического раневого покрытия демонстрирует положительные результаты раннего хирургического лечения. Применение «ХитоПрана» для закрытия раневой поверхности сокращает сроки заживления раны на 4-5 сут, предотвращает развитие гнойных осложнений. Разработка новых биологических покрытий будет способствовать улучшению качества лечения пострадавших от термической травмы.
Дополнительная информация
Источник финансирования. Работа выполнена при поддержке комплексной НИР «Разработка новых подходов к клеточной терапии для регенерации поврежденных тканей и органов» ГБУЗ «НИИ — ККБ № 1».
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов
интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Этическая экспертиза. Получено согласие пациента (его представителя) на обработку и публикацию персональных данных. Вклад авторов
С.Б. Богданов, А.В. Каракулев, А.В. Поляков — хирургическое лечение, подготовка введения, клиническая часть работы.
И.В. Гилевич, К.И. Мелконян, А.С. Сотни-ченко — принимали участие в анализе и оформлении статьи.
Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.
Литература
1. Богданов С.Б. Этюды хирургии в комбустиоло-гии. - Краснодар, 2019. - 187 c. [Bogdanov SB. Etyudy khirurgii v kombustiologii. Krasnodar, 2019. 187 p. (In Russ.)]
2. Золтон Я. Пересадка кожи. - Будапешт, 1984. -304 c. [Zolton Y. Peresadka kozhi. Budapesht; 1984. 304 p. (In Russ.)]
3. Красовитов В.М. Первичная пластика отторгнутыми лоскутами кожи. - Краснодар: Краснодарское краевое книгоиздательство, 1947. - 87 c. [Kraso-vitov VM. Pervichnaya plastika ottorgnutymi los-kutami kozhi. Krasnodar: Krasnodarskoe kraevoe knigoizdatel'stvo; 1947. 87 p. (In Russ.)]
4. Парин Б.В. Кожная пластика при травматических повреждениях. - М.: Медгиз, 1943. - 44 с. [Parin BV. Kozhnaya plastika pri travmaticheskikh povrezhdeni-yakh. Moscow: Medgiz; 1943. 44 p. (In Russ.)]
5. Баиндурашвили А.Г., Афоничев К.А., Цветаев Е.В., и др. Раннее хирургическое лечение глубоких ожогов лица и шеи у детей. - СПб., 2000. - 23 с. [Baindurashvili AG, Afonichev KA, Tsvetaev EV, et al. Rannee khirurgicheskoe lechenie glubokikh ozhogov litsa i shei u detey. Saint Petersburg, 2000. 23 p. (In Russ.)]
6. Баиндурашвили А.Г., Афоничев К.А., Филиппова О.В. Хирургическое лечение послеожоговых рубцовых деформаций у детей // Сборник тезисов IV съезда комбустиологов России; Москва, 13-16 октября 2013 г. - М., 2013. - С. 156-157. [Baindurashvili AG, Afonichev KA, Filippova OV. Khi-rurgicheskoe lechenie posleozhogovykh rubtsovykh de-formatsiy u detey. In: Proceedings of the 4th Congress of combustiologists of Russia; Moscow, 13-16 Oct 2013. Moscow; 2013. P. 156-157. (In Russ.)]
7. Поляков А.В., Богданов С.Б., Афанасов И.М., и др. Использование раневых покрытий на основе хито-зана «ХитоПран» в лечении больных с ожоговой травмой // Инновационная медицина Кубани. -2019. - № 3. - С. 25-31. [Polyakov AV, Bogda-nov SB, Afanasov IM, et al. Application of chitosan-
based wound coatings 'chitopran' in the treatment of patients with burn trauma. Innovatsionnaya medi-tsina Kubani. 2019;(3):25-31. (In Russ.)]. https://doi. org/10.35401/2500-0268-2019-15-3-25-31.
8. Halim AS, Khoo TL, Mohd Yussof SJ. Biologic and synthetic skin substitutes: An overview. Indian J Plast Surg. 2010;43(Suppl):S23-28. https://doi.org/10.4103/0970-0358.70712.
9. Farroha A, Frew Q, El-Muttardi N, et al. Use of biobrane(R) to dress split-thickness skin graft adjacent to skin graft donor sites or partial-thickness burns. J Burn Care Res. 2013;34(5):e308. https://doi. org/10.1097/BCR.0b013e3182779945.
10. Alemdaroglu C, Degim Z, Celebi N, et al. An investigation on burn wound healing in rats with chitosan gel formulation containing epidermal growth factor. Burns. 2006;32(3):319-327. https://doi.org/10.1016/ j.burns.2005.10.015.
11. Croisier F, Jérôme C. Chitosan-based biomaterials for tissue engineering. Eur Polym J. 2013;49(4):780-792. https://doi.org/10.1016/j.eurpolymj.2012.12.009.
12. Ahmed S, Ikram S. Chitosan based scaffolds and their applications in wound healing. Achievements in the Life Sciences. 2016;10(1):27-37. https://doi.org/10.1016/ j.als.2016.04.001.
13. Mohandas A, Deepthi S, Biswas R, Jayakumar R. Chitosan based metallic nanocomposite scaffolds as antimicrobial wound dressings. Bioact Mater. 2018;3(3):267-277. https://doi.org/10.1016/jj.bioactmat. 2017.11.003.
14. Albanna M, Holmes IV JH. Skin tissue engineering and regenerative medicine. Academic Press; 2016.
15. Алейник Д.Я., Зорин В.Л., Еремин И.И., и др. Использование клеточных технологий для восстановления повреждений кожи при ожоговой травме // Современные проблемы науки и образования. - 2015. - № 4. - С. 331-332. [Aleynik DY, Zorin VL, Eremin II, et al. Use of cell technologies for skin damage recovery in burn injuries. Modern problems of science and education. 2015;(4):331-332. (In Russ.)]
16. van der Veen VC, van der Wal MB, van Leeuwen MC, et al. Biological background of dermal substitutes. Burns. 2010;36(3):305-321. https://doi.org/10.1016/ j.burns.2009.07.012.
17. Climov M, Medeiros E, Farkash EA, et al. Bioengi-neered Self-assembled Skin as an Alternative to Skin Grafts. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2016;4(6):e731. https://doi.org/10.1097/G0X.0000000000000723.
18. Сотниченко A.С., Гилевич И.В., Мелконян К.И., и др. Разработка методики получения дермального внеклеточного матрикса // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2020. - Т. 21. -№ 4. - С. 81-87. [Sotnichenko AS, Gilevich IV, Mel-konyan KI, et al. Development of methods for obtaining dermal extracellular matrix. Vestnik transplantology i iskusstvennykh organov. 2020;21(4):81-87. (In Russ.)]. https://doi.org/10.15825/1995-1191-2019-4-81-87.
19. Фисталь Н.Н. Значение ранних хирургических вмешательств в улучшении результатов лечения пострадавших от ожогов // Хирург. - 2009. -№ 6. - С. 33-37. [Fistal' NN. Znachenie rannikh khi-rurgicheskikh vmeshatel'stv v uluchshenii rezul'tatov lecheniya postradavshikh ot ozhogov. Khirurg. 2009;(6):33-37. (In Russ.)]
Сведения об авторах
Сергей Борисович Богданов* — д-р мед. наук, заведующий ожоговым отделением. ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 им. профессора С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края, Краснодар; профессор кафедры ортопедии, травматологии и ВПХ. ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации», Краснодар, Россия. https://orcid.org/0000-0001-9573-4776. E-mail: bogdanovsb@mail.ru.
Антон Владимирович Каракулев — врач — травматолог-ортопед ожогового отделения. ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края, Краснодар; аспирант кафедры ортопедии, травматологии и ВПХ. ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации», Краснодар. https:// orcid.org/0000-0002-5477-5755. E-mail: karakulev797@ gmail.com.
Sergey B. Bogdanov* — MD, PhD, D.Sc., Head of the Burn Department. Research Institute-Regional Clinical Hospital No. 1, Krasnodar, Russia; Professor of the Department of Orthopedics, Traumatology and VPH. Kuban State Medical University, Krasnodar, Russia. https://orcid. org/0000-0001-9573-4776. E-mail: bogdanovsb@mail.ru.
Anton V. Karakulev — MD, Orthopedic and Trauma Surgeon of the Burn Department. Research InstituteRegional Clinical Hospital No. 1, Krasnodar, Russia; post-graduate student of the Department of Orthopedics, Traumatology and VPH. Kuban State Medical University, Krasnodar, Russia. https://orcid.org/0000-0002-5477-5755. E-mail: karakulev797@gmail.com.
Ирина Валериевна Гилевич — заведующая лабораторией. ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края, Краснодар, Россия. https://orcid. org/0000-0002-9766-1811. E-mail: giliv@list.ru.
Карина Игоревна Мелконян — канд. мед. наук, заведующая ЦНИЛ, доцент кафедры фундаментальной и клинической биохимии. ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации», Краснодар, Россия. https://orcid.org/0000-0003-2451-6813. E-mail: alex24.88@mail.ru.
Андрей Владимирович Поляков — канд. мед. наук, доцент, врач-хирург ожогового отделения. ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С.В. Очаповского Министерства здравоохранения Краснодарского края»; доцент кафедры общей хирургии. ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации», Краснодар. https://orcid.org/0000-0003-1065-1352. E-mail: 350000@mail.ru.
Александр Сергеевич Сотниченко — канд. мед. наук, заведующий ЦНИЛ, лаборатории фундаментальных исследований в области регенеративной медицины, доцент кафедры патологической анатомии. ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации», Краснодар, Россия. https://orcid.org/0000-0001-7322-0459. E-mail: alex24.88@mail.ru.
Irina V. Gilevich — Head of the Laboratory. Research Institute-Regional Clinical Hospital No. 1, Krasnodar, Russia. https://orcid.org/0000-0002-9766-1811. E-mail: giliv@list.ru.
Karina I. Melkonyan — MD, PhD, Head of the Central Research Center, Associate Professor of the Department of Fundamental and Clinical Biochemistry. Kuban State Medical University, Krasnodar, Russia. https://orcid. org/0000-0003-2451-6813. E-mail: alex24.88@mail.ru.
Andrey V. Polyakov — MD, PhD, Associate Professor, surgeon of the Burn Unit Research Institute. Regional Clinical Hospital No. 1; Assistant Professor of General surgery. Kuban State Medical University, Krasnodar, Russia. https://orcid.org/0000-0003-1065-1352. E-mail: 350000@ mail.ru.
Alexander S. Sotnichenko — MD, PhD, Head of the Central Research Center, Laboratory of Basic Research in the Field of Regenerative Medicine, Assistant Professor of the Department of Pathological Anatomy. Kuban State Medical University, Krasnodar, Russia. https://orcid. org/0000-0001-7322-0459. E-mail: alex24.88@mail.ru.
