CC BY
34
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК 2017. Приложение
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Результаты. Преобладал (66,7%) высокоэнергетический механизм травмы (кататравма-34,3%, ДТП - 32,4%), повреждения селезенки в результате локальной травмы составили 33,3%: падение с небольшой высоты -19,4%, удара об руль велосипеда/самоката - 7,4%, удар в живот - 6,5%. Доминировала политравма (сочетанная травма - 75,9%, множественная травма живота - 1,9%), изолированная травма селезенки была диагностирована в 22,2% наблюдений. Тактику хирурга в специализированном стационаре определяют 3 основных фактора: стабильность гемодинамики, объем гемоперитонеума по данным УЗИ, тяжесть травмы селезенки по данным СКТ. Основой диагностического алгоритма является первичная оценка гемодинамики: стабильная; условно стабильная; нестабильная. При стабильной и условно стабильной гемодинамике показано выполнение УЗИ органов брюшной полости и СКТ с внутривенным контрастированием. При выявлении нетяжелой травмы органа (ЛК=1-3) с малым или средним гемоперитонеумумом, а также тяжелой травмы (ЛК=4) с средним гемоперитонеу-момом и отсутствием экстравазации контрастного вещества показана консервативная терапия на фоне клинико-лабора-
торного и УЗ-мониторинга. При диагностике КТ-признаков продолженного кровотечения показано оперативное вмешательство (лапароскопия, лапаротомия). При консервативном ведении увеличение объема гемоперитонеумома по данным УЗ-мониторинга, сопровождающееся гемодина-мическими нарушениями и снижением показателей красной крови требует изменения тактики на хирургическую. При нестабильной гемодинамике выявление большого ге-моперитонеума при УЗ-скрининге позволяет подтвердить внутрибрюшное продолженное кровотечение и определяет первоочередные показания к экстренной лапаротомии. При использовании предложенного Протокола в НИИ НДХиТ хирургическое лечение потребовалось в 9,2% наблюдений, тогда как среди детей, переведенных из других ЛПУ этот показатель составил 67,4%.
Заключение. Протокол диагностики и лечения, основанный на современных методах визуализации и мониторинга, позволяет дифференцированно подходить к определению тактики лечения, уменьшить хирургическую агрессию при травме селезенки у детей и может быть рекомендован для специализированных детских стационаров.
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПУНКЦИОННО-ДИЛЯТАЦИОННОЙ ТРАХЕОСТОМИИ У ДЕТЕЙ
Горелик А.Л., Карасева О.В., Тимофеева А.В., Харитонова А.Ю., Капустин В.А., Уткина К.Е., Рошаль Л.М.
ГБУЗ НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, Москва, Россия
Актуальность: Трахеостомия, как метод обеспечения проходимости дыхательных путей, известен давно. С развитием реаниматологии и медицины критических состояний с одной стороны, паллиативной медицины -с другой, трахеостомия значительно расширила границы своего применения.
Цель: Оптимизировать рекомендации по трахеосто-мии в клинике неотложной детской хирургии.
Материал и методы: В исследование вошли 149 детей, в возрасте от 8 месяцев до 18 лет, средний возраст-10,3±5,5 лет, мальчики - 59,7%, девочки - 40,3%. Всем детям была выполнена операция - нижняя трахеостомия.
Результаты: В большинстве наблюдений (64,4%) тра-хеостомию выполняли для обеспечения адекватной и безопасной протекции дыхательных путей в остром периоде тяжелой механической травмы; в 23,5% - для обеспечения санации и/или облегчения адаптации к самостоятельному дыханию при длительной ИВЛ; 8,7% - пациентам паллиативного профиля с нейрогенной дисфагией; и только 2,6% - пациентам с патологией трахеи (стеноз трахеи, постинтубационный синдром). При тяжелой травме к выбору трахеостомии подходили дифференцированно. Раннюю трахеостомию использовали при КФТ с повреждением нижней зоны лица и при позвоночно-спиномозговой травме шейного отдела с нарушением механики внешнего дыхания. Таким образом, трахеосто-мия обеспечивала эффективное хирургическое лечение при КФТ, профилактику аспирации и быструю адаптацию пациента к самостоятельному дыханию в послеоперационной периоде. В остром периоде тяжелой ЧМТ вопрос
в пользу трахеостомии, как метода безопасного перевода на самостоятельное дыхание после ИВЛ на фоне бульбарных/псевдобульбарных нарушений, решали на 7-10 сут. посттравматического периода при выходе ребенка из комы в вегетативное состояние с прогнозом длительного восстановления сознания. В 93,3% случаев была выполнена пункционно-дилятационная трахеостомия под эндоскопическим контролем (метод Griggs -133; метод-Ciaglia 6), в 6,7% - открытая трахеостомия. Открытую трахеостомию выполняли при выраженных нарушениях газообмена, что не позволяло обеспечить видеоконтроль. Несмотря на отсутствие готовых трахе-остомических наборов, методику Григза с использованием возрастных трахеостомических канюль применяли у детей с возраста 8 месяцев. Среднее время выполнения пункционно-дилятационной трахеостомии составило 4±0,7 минут. Во время операции ни у одного пациента не возникли осложнения в виде нестабильности системной гемодинамики, нарушений газообмена. Интраопера-ционных осложнений (кровотечение, перфорация задней стенки трахеи, паратрахеальная установка трахеостомы, повреждение перстневидного хряща) также как и послеоперационных (стеноз трахеи, раневая инфекции, кровотечение, трахеопищеводный свищ и т. д.). не было
Заключение: Пункционно-дилятационная трахео-стомия является безопасным методом трахеостомии у детей. Дифференцированный подход к трахеостомии в неотложной детской хирургии позволяет сократить длительность ИВЛ и предотвратить фатальные осложнения у наиболее тяжелого контингента больных.
