CC BY
40Опыт применения противоспаечного барьера у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия
Профессор Ю.Э. Доброхотова, профессор И.И. Гришин, А.И. Гришин
ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва
РЕЗЮМЕ
Ведущей причиной женского бесплодия (до 72%, по данным некоторых источников) в настоящее время является трубно-перитонеальный фактор. Среди причин бесплодия в данном случае могут быть: перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза, внутриматочные манипуляции, перенесенные оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза, эндометриоз. В восстановительном периоде после перенесенных полостных операций в 63—92% случаев отмечается образование внутрибрюшинных и тазовых спаек. С учетом современных тенденций в оперативной гинекологии у пациенток, планирующих беременность, наиболее важным и перспективным способом профилактики спайкообразования после операций на органах брюшной полости и малого таза является применение специальных про-тивоспаечных средств, основной принцип действия которых заключается во временном разобщении раневых поверхностей на период наиболее интенсивного заживления тканей (первые 5—7 дней после операции).
Адекватная интраоперационная противоспаечная профилактика в гинекологии с использованием комплексного геля Антиадгезин, содержащего в своем составе гиалуроновую кислоту и карбоксиметилцеллюлозу, способствует снижению риска образования спаек в малом тазу и остаточных осложнений спаечного процесса, а также наступлению беременности.
Ключевые слова: гинекологические операции, бесплодие, трубно-перитонеальный фактор, спаечный процесс, эндометриоз, антиадгезин. Для цитирования: Доброхотова Ю.Э, Гришин И.И., Гришин А.И. Опыт применения противоспаечного барьера у пациенток с трубно-перитоне-альным фактором бесплодия //РМЖ. 2017. № 15. С. 1141-1143.
ABSTRACT
Experience of the use of an adhesion barrier in patients with tubal peritoneal factor infertility Dobrokotova Yu.E., Grishin I.I., Grishin A.I.
Russian National Research University named after N.I. Pirogov, Moscow
Currently the leading cause of the female infertility (up to 72% according to some sources) is a tubal-peritoneal factor. Among the causes of infertility in this case may be: transferred inflammatory diseases of the pelvic organs, intra-uterine operations, surgical interventions on the organs of the abdominal cavity and small pelvis, endometriosis. In the recovery period after the abdominal operations in 63-92% of cases, the intraperitoneal and pelvic adhesions were noticed.
Taking into account the current trends in the operative gynecology, the most important and promising way to prevent adhesions after operations on the abdominal and pelvic organs in patients planning pregnancy is the use of special antiseptic drugs, the main principle of which is the temporary dissociation of wound surfaces for the period of the most intensive tissue incarnation (the first 5-7 days after surgery).
The adequate intraoperative anti-adhesion prophylaxis by using the complex gel Antiadhesin with hyaluronic acid and carboxymethylcellulose helps to reduce the risk of formation of adhesions in the small pelvis and residual complications of the adhesion process, as well as the onset of pregnancy. Key words: gynecological operations, infertility, tubal-peritoneal factor, adhesion process, endometriosis, antiadhesin.
For citation: Dobrokotova Yu.E., Grishin I.I., Grishin A.I. Experience of the use of an adhesion barrier in patients with tubal peritoneal factor infertility // RMJ. 2017. № 15. P. 1141-1143.
Трубно-перитонеальный фактор является в настоящее время ведущей причиной женского бесплодия, составляя, по данным различных авторов, от 20 до 72% [1-4]. Несмотря на достижения современной медицины, трубно-перитонеальное бесплодие до сих пор остается одним из тяжелейших патологических состояний с учетом трудности его диагностики и лечения, а также возможности восстановления репродуктивной функции.
Этиологическими и патогенетическими факторами бесплодия могут быть: перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза, внутриматочные манипу-
ляции, перенесенные оперативные вмешательства на органах брюшной полости (например, аппендэктомия) и малого таза, эндометриоз [5-9].
Спаечная болезнь брюшной полости и органов малого таза занимает одно из ведущих мест в структуре осложнений абдоминальной хирургии и гинекологии. Образование внутрибрюшинных и тазовых спаек отмечается в 63—92% случаев в восстановительном периоде после перенесенных полостных операций [10, 11]. В гинекологии проблема спаечного процесса является особенно актуальной, т. к. развитие спаечного процесса приводит не только к ухудшению качества жизни больных из-за выраженного тазового
РМЖ, 2017 № 15
1141
Актуальные проблемы гинекологии
@DK Акушерство/Гинекология
болевого синдрома и увеличения риска повторных операций, но и способствует развитию тонкокишечной непроходимости, диспареунии и трубно-перитонеального бесплодия у пациенток репродуктивного возраста [12].
По данным Международного общества по борьбе со спаечным процессом (International Adhesions Society — IAS), противоспаечные средства используются только в 10% случаев от общего количества всех хирургических и гинекологических операций даже в США. Главная причина редкого использования противоспаечных барьеров в оперативной гинекологии — низкая осведомленность врачей и пациентов о противоспаечных средствах и областях их применения.
В последние годы наиболее часто используют гелевые формы противоспаечных средств, которые являются наиболее предпочтительными в хирургии живота и малого таза, поскольку гель равномерно распределяется по поверхности, заполняя собой все конгруэнтные области. Гели просты в использовании, образуют на поверхности органа тонкую невидимую пленку, которая выполняет функцию противоспаечного барьера на время интенсивного заживления тканей [12].
В рекомендациях Королевского колледжа акушерства и гинекологии, посвященных профилактике спаечного процесса [13], указано, что любое хирургическое вмешательство на органах живота и малого таза ведет к образованию спаек, что является основанием для применения противоспаечных барьерных средств. Эффективными про-тивоспаечными средствами в гинекологии признаны производные гиалуроновой кислоты. Примером такого проти-воспаечного барьера может служить изделие медицинского назначения Антиадгезин (АО «НИЖФАРМ»), представляющий собой гель из высокоочищенной натриевой соли гиалуроновой кислоты, полученной без использования генно-модифицированных микроорганизмов [14]. Терапевтический эффект геля Антиадгезин связан с созданием искусственного временного барьера между поврежденными тканями, что обеспечивает эффективное разделение поверхностей на время их заживления. После аппликации геля Антиадгезин в области операционного поля он прилипает к анатомическим поверхностям, не растекаясь, и образует вязкое смазывающее покрытие, которое обеспечивает скольжение соседних поврежденных поверхностей и предупреждает их слипание. Антиадгезин является биодеградируемым покрытием, которое разделяет соприкасающиеся поверхности только на период критической фазы раневого заживления и послеоперационного спай-кообразования, продолжающийся в течение 7 дней, не влияя при этом на нормально протекающие процессы регенерации. После применения гель полностью рассасывается [15].
При неэффективности эндоскопических, хирургических и дополняющих их вспомогательных методов лечения трубно-перитонеального бесплодия в течение 1 года или при исходно установленной бесперспективности выполнения любых реконструктивно-пластических операций (в случае отсутствия маточных труб или при их глубоких анатомических изменениях, особенно в истмическом и интер-стициальном отделах) показано проведение экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) [16]. Следовательно, общая продолжительность лечения трубно-перитонеального бесплодия с применением консервативных и хирургических методов не должна превышать 2 лет, после чего, при
сохраняющейся инфертильности, пациенток рекомендуют направлять на ЭКО [17, 18].
Таким образом, трубно-перитонеальное бесплодие требует ранней диагностики и поэтапной продолжительной реабилитации после перенесенного оперативного лечения. Одним из наиболее эффективных способов сохранения репродуктивной функции является профилактика развития трубно-перитонеального бесплодия, заключающаяся в предупреждении и своевременном лечении воспалительных заболеваний органов малого таза, проведении реабилитационных мероприятий интраоперационно и в ближайшие сроки после перенесенных гинекологических операций.
Приводим удачные клинические примеры пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, перенесших оперативное вмешательство и применение противоспаечного барьера.
Клинический пример № 1
Пациентка Н., 26 лет, поступила в плановом порядке в мае 2016 г. в гинекологическое отделение ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова ДЗ г. Москвы с диагнозом «Первичное бесплодие. Хроническая тазовая боль. Глубокий инфильтративный эндометриоз». При поступлении жалобы на боли в нижних отделах живота в течение 2 лет, усиливающиеся во время менструации, отсутствие беременностей в течение 5 лет, при регулярной половой жизни, дис-пареунию. Муж обследован - здоров.
Из анамнеза: менструальная функция не нарушена. Беременностей не было. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Гистеросаль-пингография - трубы непроходимы.
При поступлении: общее состояние больной удовлетворительное, температура - 36,4°С, рост - 165 см, вес - 65 кг. ИМТ -23,8 кг/м2. Телосложение - нормостеник. По органам и системам - без особенностей. При влагалищном исследовании: оволосение по женскому типу, наружные половые органы развиты правильно, влагалище узкое, без видимой патологии. Шейка матки конической формы, зев закрыт. Тело матки не увеличено, ограниченно подвижное, плотное, безболезненное. Задний свод укорочен, болезненный. Ампула прямой кишки свободна.
По данным УЗИ и МРТ - ретроцервикальный эндометриоз (глубокий инфильтративный эндометриоз).
Интраоперационно: в малом тазу выраженный спаечный процесс, яичники и маточные трубы спаяны с петлями кишечника. Проведено оперативное лечение. Оперативная лапароскопия. Рассечение спаек. Удаление эндометриоидного инфильтрата. Хромосальпингоскопия - трубы проходимы. В брюшную полость введено (аппликация) 10 мл противоспаечного геля Антиадгезин и распределено вокруг маточных труб. Гистологическое заключение - эндометриоидный инфильтрат.
Послеоперационный период протекал без осложнений, менструальный цикл восстановился. Через 2 мес. наступила спонтанная беременность.
Клинический пример № 2
Пациентка В., 25 лет, обратилась в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова ДЗ г. Москвы в июне 2016 г. с жалобами на отсутствие беременностей в течение 3 лет при регулярной половой жизни. Муж обследован - здоров. Гормональный профиль не изменен. Из анамнеза: в возрасте 12 лет аппендэктомия, осложнившаяся перитонитом. В 14 лет две лапаротомные операции по поводу кишечной непроходимости. На передней брюшной стенке два рубца: в правой подвздошной области после аппендэктомии и сре-динно-нижнесрединный, длиной 19 см и шириной 2-2,5 см.
1142
РМЖ, 2017 № 15
Гистеросальпингография - двусторонние вентильные сакто-сальпингсы. Косвенные признаки спаечного процесса.
По результатам УЗИ органов малого таза (на 7-й день менструального цикла) патологии не выявлено.
Пациентка поступила для проведения лапароскопии и гистероскопии. При проведении лапароскопии: в брюшной полости и малом тазу выраженный спаечный процесс, петли кишечника и сальник подпаяны к передней брюшной стенке, правым и левым придаткам, задней стенке матки, крестцово-маточным связкам. Произведено рассечение спаек. При проведении хромосальпингоско-пии - обе маточные трубы свободно проходимы для контраста. В брюшную полость введен и нанесен противоспаечный гель Антиадгезин по 5 мл на правые и левые придатки. Дренирование брюшной полости не проводилось. Кровопотеря минимальная.
Послеоперационный период протекал гладко, менструальный цикл восстановился. Через 2 мес. наступила спонтанная беременность.
Таким образом, спаечный процесс в брюшной полости и полости малого таза 3-4 степени (как крайне тяжелый вариант трубно-перитонеального бесплодия), обусловленный наличием глубокого инфильтративного эндометриоза и послеоперационным спаечным процессом, отсутствием возможности наступления спонтанной беременности, требует определенного подхода к тактике ведения данной категории пациенток.
Тактика ведения таких пациенток должна включать определенный алгоритм ведения - помимо хирургической тактики обязательное применение противоспаечных барьеров (например, геля Антиадгезин). И только комплексный
Реклама
подход, направленный на все звенья патогенеза, позволит излечить таких пациенток, избежать рецидива и восстановить фертильную функцию.
Литература
1. Aйрян Э.К. Частота трубно-перитонеального бесплодия у женщин, перенесших перитонит в детском возрасте // Сборник тезисов медицинской интернет-конференции. 2012. Т. 2. № 2. С. 148 ^1фп Je.K. Chastota trubпo-peritoпeaI'пogo besplodija u zheпshhiп, pereпesshih pento^t v detskom vozraste // Sbomik tezisov medicrnskol iпterпet-koпfereпcii. 2012. T. 2. № 2. S. 148 (1п Russia^].
2. Гинекология: национальное руководство / под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. M.: ГЭOТAР-Mедиа, 2009. 1088 с. [Grnekologija: пacioпaI'пoe ruko-vodstvo / pod red. V.I. Kulakova, I.B. Maпuhiпa, G.M. Savel'evoi. M.: GJeOTAR-Media, 2009. 1088 s. (1п Russia^].
3. Гаспаров A.C, Волков Н.И., Гатаулина Р.Г., Меликян AX Трубно-перитонеальное бесплодие у женщин // Проблемы репродукции. 1999. № 2. С. 43-45 [Gasparov A.S., Volkov N.I., Gataulrna R.G., Melikjaп A.G. Trubпo-peritoпeaI'пoe besplodie u zheпsh-hrn // Problemy reprodukcii. 1999. № 2. S. 43-45 (1п Russia^].
4. Доброхотова Ю.Э., Гришин И.И., Ибрагимова Д.М. Первичное бесплодие и инородное тело (corpus alieпum) брюшной полости // Клиническая практика. 201б. № 1 (25). С. б0-б3 [Dobrohotova Ju.Je., Grishrn I.I., Ibragimova D.M. Pervichпoe besplodie i iпorodпoe telo (corpus alieпum) brjushпoj polosti // Kliпicheskaja praktika. 201б. № 1 (25). S. б0-б3 (1п Russiaп)].
5. Гойгова М.С. Роль ранней комплексной реабилитации женщин с трубно-перито-неальным бесплодием после реконструктивно-пластических операций в восстановлении репродуктивной функции: дис. ... канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 2009. 1бб с. [Goigova M.S. Rol' raппei kompIeksпoi reabilitacii zheпshhiп s trubпo-peritoпe-al'пym besplodiem posle rekoпstruktivпo-pIasticheskih operacii v vosstaпovIeпii repro-duM^oi fuпkcii: dis. ... kaпd. med. пauk. Rostov-пa-Doпu, 2009. 1бб s. (m Russiaп)].
6. Клинышкова Т.В. Трубно-перитонеальное бесплодие на фоне восходящей хлами-дийной инфекции // Российский вестник акушера-гинеколога. 2007. № 2. С. 35-37 [Klrnyshkova T.V. Trubпo-peritoпeaI'пoe besplodie пa foпe voshodjashhei hlamidirnoi iпfekcii // Rossiiskii vestrnk akushera-giпekoIoga. 2007. № 2. S. 35-37 (m Russiaп)].
7. Маргиани Ф.A. Роль эндоскопической хирургии в диагностике и лечении различных форм женского бесплодия // Проблемы репродукции. 2003. Т. 9. № 1. С. б1-б4 [Margiarn F.A. Rol' jeпdoskopicheskoi hirurgii v diagпostike i lecherni razlichпyh form zheпskogo besplodija // Problemy reprodukcii. 2003. T. 9. № 1. S. б1-б4 (m Russiaп)].
Полный список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru
ИННОВАЦИОННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ПРОФИЛАКТИКИ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ В ПРАКТИКЕ АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА
Противоспаечный гель с уникальным составом1 при хирургических операциях
в акушерстве и гинекологии
Антиадгезин*
РУ № ИИ 2015/2449 от 02032015
Антиадгезин®- современное средство для профилактики спайкообразования
Гиалуроновая кислота
• биосовместимый
• биодеградируемый
• стерильный
• апирогенный
• нетоксичный
• не вызывает иммунной реакции
' единственный противоспаечный барьер с данным составом, зарегистрированный в РФ, сотасно базе http://www.roszdravnadzor.ru, декабрь 2015 Заказ продукции: АО «Нижфарм», 119017, Москва, ул. Б. Ордынка д. 44, к. 4. Тел./факс (495) 78313 03 (доб. 12117), www.stada.ru
Genewel
a Dongsung Company
STADA
