CC BY
82
Опыт применения препарата Ацербин® в лечении «проблемных» ран
А.С. Барвинская1, В.В. Ващук1, А.Г. Бутырский2, Р.П. Байдала3
1Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого; Украина, 79010, Львов, ул. Пекарская, 69; 2Медицинская академия им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского»;
Россия, 295006, Симферополь, бульвар Ленина, 5/7; 3ГУ«Клиническая больница ГТОО «Львовская железная дорога»; Украина, 79000, Львов, ул. Огиенко, 3
Контакты: Александр Геннадьевич Бутырский [email protected]
Особенностями «проблемных» ран являются длительное заживление, отсутствие реакции на традиционное лечение, ограниченная эффективность используемых лечебных средств. Эффективность раствора Ацербин® обусловлена клиническим влиянием каждого из его компонентов на отдельные звенья раневого процесса (активизация некролиза, уменьшение раневой экссудации, стимуляция развития грануляционной ткани и эпителизации).
Цель работы — клиническая апробация препарата Ацербин® в форме спрея с определением его медицинской эффективности. Материалы и методы. Клиническая апробация препарата Ацербин® проведена на 39 больных с «проблемными» ранами различной локализации: обширные пролежни области крестца, большого вертела и седалищного бугра на фоне спинальной травмы — 12 (30,8 %) пациентов, вяло гранулирующие гнойные раны после вскрытия флегмон или ампутаций у больных с синдромом диабетической стопы — 6 (15,4 %), нейропатические диабетические язвы стопы и голени — 7 (17,9 %), венозные трофические язвы — 10 (25,6 %), обширные кожно-фасциальные дефекты после некротизирующего фасциита на бедре и брюшной стенке на фоне сахарного диабета — 4 (10,3 %).
Результаты. Показано положительное влияние препарата Ацербин® на раневой процесс при лечении «проблемных» ран: ускорение некролиза и очищения раны от гнойно-некротических тканей до 5,2 ± 0,6 сут против 16,7 ± 0,9 сут в группе сравнения (р < 0,05); появление активных грануляций через 6,3 ± 0,4 сут против 17,2 ± 1,1 сут в группе сравнения (р < 0,05). У большинства (23 (58,9 %)) пациентов раны зажили вторичным натяжением, в 12 (30,7 %) случаях созданы условия для их пластического закрытия. Выводы. Засвидетельствованы высокая эффективность препарата Ацербин® и возможность рекомендовать его для широкого применения в лечении ран в целом и расширить показания к его использованию в терапии пациентов с «проблемными» ранами.
Ключевые слова: Ацербин®, хронические раны, «проблемные» раны, салициловая кислота, яблочная кислота, бензойная кислота, пролежни, диабетическая стопа, трофические язвы, местное лечение
DOI: 10.17650/2408-9613-2015-2-4-40-46
Experience with Acerbin® in the treatment of problem wounds
A.S. Barvinskaya1, V.V. Vashchuk1, A.G. Butyrskiy2, R.P. Baydala3
1Danil Galitskiy Lviv National Medical University; 69 Pekarskaya St., L'vov, 79010, Ukraine; 2S.I. Georgievskiy Medical Academy, V.I. Vernadskiy Crimean Federal University; 5/7Lenina Boulevard, Simferopol', 295006, Russia;
3ClinicalHospital, Lviv Railway; 3 Ogienko St., L'vov, 79000, Ukraine
The specific features of problem wounds are long-term healing, resistance to traditional treatment, and limited efficacy of used medications. The efficacy of Acerbin® solution is due to the clinical effect of its each component on the individual components of a wound process (acti-s vated necrolysis, reduced wound exudation, stimulated development of granulation tissue and epitheliazation). -n Objective: to clinically test Acerbin® spray and to determine its medical efficacy.
E Materials and methods. Acerbin® was clinically tested in 39 patients with problem wounds at different sites: excessive pressure ulcers « of the sacrum, greater trochanter, and ischial tuberosity in the presence of spinal injury (n = 12 (30.8 %)), sluggish granulating purulent E wounds after phlegmon lancing or amputations in the presence of a diabetic foot (n = 6 (15.4 %)), neuropathic diabetic ulcers of the foot and « leg (n = 7 (17.9 %)), venous trophic ulcers (n = 10 (25.6 %)), extensive skin and fascial defects after necrotizing fasciitis of the hip and abdominal wall in the presence of diabetes mellitus (n = 4 (10.3 %)). _ Results. Acerbin® was shown to exert a positive effect on a wound process in treating problem wounds: necrolysis acceleration and wound cleansing from pyonecrotic tissues up to 5.2 ± 0.6 days versus 16.7 ± 0.9 days in the comparison group (p < 0.05); emergence of active j granulations after 6.3 ± 0.4 days versus 17.2 ± 1.1 days in the comparison group (p < 0.05); wounds healed by secondary intention ^ in the majority of patients (n = 23 (58.9 %)); conditions were created for wound plastic closure in 12 (30.7 %) cases. ea Conclusion. The investigation has verified the high efficacy of Acerbin® and the possibility of its wide application to wounds as a whole = and expansion of indications for the therapy for problem wounds.
i_ Key words: Acerbin®, chronic wounds, problem wounds, salicylic acid, malic acid, benzoic acid, pressure ulcers, diabetic foot, trophic ul-= cers, topical treatment
Введение
«Проблемные» раны (ПР) остаются одним из дискуссионных вопросов хирургии как в контексте их дефиниции и классификации, так и с точки зрения патогенетических особенностей и лечебной тактики. В литературе для обозначения длительно незаживающих или манифестирующих осложненным раневым процессом ран применяют следующие термины: незаживающие раны [1—3], сложные раны [4—6], хронические раны [7—9], трудно излечимые раны [10—12]. Несмотря на отсутствие согласованных терминологических и классификационных подходов, большинство авторов обращают внимание на раны (как острые, так и хронические), которые имеют определенные морфо-функциональные особенности и не реагируют на традиционную терапию; перечень эффективных средств для лечения таких ран весьма ограничен. Трактовка раны как «проблемной» в первую очередь обусловлена сложностью ее лечения. Традиционные системные и местные средства для терапии ПР, как правило, недостаточно эффективны, поэтому продолжаются поиск новых средств и пересмотр показаний к применению при ПР для существующих препаратов. Среди таких медикаментозных средств местного действия особого внимания заслуживает препарат Ацербин® (АеегЫпе®). Мы провели поиск в специализирован -ных медицинских ресурсах по ключевым словам: Ацербин®, яблочная кислота, салициловая кислота, бензойная кислота, хроническая (длительно незаживающая) рана.
Ацербин® — раствор для наружного применения, в состав которого входят яблочная, бензойная и салициловая кислоты. Препарат обладает антисептическими, анальгетическими и ранозаживляющими свойствами, уменьшает образование экссудата и способствует формированию струпа, грануляций и эпителизации. Салициловая кислота оказывает выраженное некроли-тическое действие, способствует формированию здоровых грануляций и эпителизации. Яблочная кислота улучшает метаболические процессы и баланс жидкости в области раны. Бензойная кислота имеет антибактериальный и антимикотический эффект. Благодаря своему рН Ацербин® предотвращает алкализацию раны, что препятствует инфицированию и стимулирует заживление [13, 14]. Ацербин® успешно применяют для лечения ожогов [15, 16], варикозных язв [17, 18], нагноительных процессов и хронических ран [19—21]. Ожидаемая нами лечебная эффективность препарата при ПР обусловлена действием каждого его компонента на раневой процесс.
В настоящем исследовании под дефиницией ПР мы объединяли раны различной этиологии и генеза, которые не реагируют или плохо реагируют на традиционное лечение: пролежни, трофические язвы, варикозные язвы, кожно-фасциальные дефекты при
синдроме диабетической стопы, вялогранулирующие раны после некротизирующего фасциита на фоне сахарного диабета и т. д. Все приведенные нозологические формы условно объединены нами в понятие ПР, потому что, несмотря на их этиологические и патогенетические особенности, ключевым для них было длительное отсутствие заживления или реакции на лечение. Клиническими особенностями исследуемых нами ПР были: неотграниченные неорганизованные некрозы и участки «расплавления» тканей, вялые мелкозернистые бледно-розовые грануляции, медленное развитие грануляционной ткани, фибриновые наслоения и эффект «закисания» раны, отсутствие эпителизации.
Цель исследования — изучение эффективности препарата Ацербин® в форме спрея (регистрационный номер П N014168/01-2002) производства Монта-вит ГмбХ (Австрия) для лечения ПР.
Материалы и методы
Критериями включения больных в основную (апробационную) группу были устное согласие пациента на участие в исследовании и наличие раны, не реагирующей на традиционное лечение. В группу клинической апробации были включены 39 пациентов гнойно-септикологического центра, лечившиеся в 2012—2013 гг. по поводу ПР: обширные пролежни области крестца, большого вертела и седалищного бугра на фоне спинальной травмы — 12 (30,8 %) больных, вялогранулирующие гнойные раны после вскрытия флегмон или ампутаций у больных с синдромом диабетической стопы — 6 (15,4 %), нейропатические диабетические язвы стопы и голени — 7 (17,9 %), венозные трофические язвы — 10 (25,6 %), обширные кожно-фасциальные дефекты после некротизирующе-го фасциита на бедре и брюшной стенке на фоне сахарного диабета — 4 (10,3 %). Женщин было 17 (43,6 %), мужчин — 22 (56,4 %). Возраст больных колебался в пределах 18—65 лет, средний возраст составил 45,9 ± 2,6 года. Среди сопутствующей патологии преобладали интеркуррентные сердечно-легочные заболевания, сахарный диабет. Группу сравнения составили 30 пациентов с ПР без применения препарата Ацербин®. Группы были сопоставимы по половозрастному составу и местному статусу.
В послеоперационном периоде терапия включала применение препарата Ацербин® согласно инструкции в качестве топического средства (в группе сравнения использовали влажно-высыхающие и мазевые повязки), антибактериальное и противовоспалительное лечение, коррекцию сопутствующей патологии. Согласно инструкции всем пациентам апробационной группы наносили Ацербин® на поверхность кожного дефекта 2 или более раз в день на фоне конвенционного лечения.
Е та Е
и
E
re
E
u
Эффективность препарата Ацербин® оценивали по традиционным раневым параметрам (скорость не-кролиза и очистки раны, уменьшение экссудации, развитие полноценной грануляционной ткани), по срокам заживления раны или ее готовности к пластическому замещению, а также по субъективным ощущениям пациента при применении исследуемого препарата.
Результаты лечения оценивали как отличные (ликвидация очага гнойной хирургической инфекции и полноценное заживление раны или готовность последней к пластическому закрытию), хорошие (ликвидация гнойно-некротического процесса, частичное заживление раны), удовлетворительные (отсутствие радикальных изменений в раневом процессе на фоне элиминации общих проявлений хирургической инфекции и уменьшения местных симптомов) или неудовлетворительные (отрицательная динамика раневого процесса).
Полученные данные обрабатывали методами вариационной статистики.
Результаты
Клинически эффективность раствора Ацербин® проявлялась системно и локально. Системным эффектом была ликвидация общих проявлений хирургической инфекции — улучшение общего состояния больных, нормализация температуры тела, нивелирование лабораторных признаков воспаления в клинических анализах крови. Локально нами подтверждены ускорение некролиза и очищения раны от гнойно-некротических тканей до 5,2 ± 0,6 сут (против 16,7 ± 0,9 сут в группе сравнения; р < 0,05); уменьшение серозно-гнойной экссудации с 3-4-го дня лечения (в группе сравнения экссудация была более длительной), появление активной грануляционной ткани через 6,3 ± 0,4 сут (против 17,2 ± 1,1 сут в группе сравнения; р < 0,05). Что касается эпителизации, у большинства пациентов (п = 23; 58,9 %) раны зажили вторичным натяжением, в 12 (30,7 %) случаях созданы условия для пластического закрытия раны.
Отличный результат лечения получен у 26 (66,7 %) больных, хороший — у 9 (23,1 %), удовлетворительный — у 4 (10,2 %), неудовлетворительных результатов не было. В группе сравнения распределение результатов было следующим: отличный — 4 (13,3 %), хороший — 16 (53,4 %), удовлетворительный — 9 (30 %), неудовлетворительный — 1 (3,3 %).
Иллюстрируют полученные результаты приводи -мые ниже клинические наблюдения пациентов с ПР: глубокий пролежень бедра (рис. 1—4), глубокий пролежень ягодичной области (рис. 5, 6), некротизирующий фасциит голени (рис. 7—10). Местное лечение больных до и между хирургическими этапами заключалось в ежедневных перевязках с раствором Ацербин®.
Рис. 1. Глубокий пролежень после хирургической обработки с резекцией головки бедра до начала лечения препаратом Ацербин®
Рис. 2. Уменьшение размеров раны через 10 дней местного лечения препаратом Ацербин®
Рис. 3. Вид раны через 14 дней лечения препаратом Ацербин®: выполнена частичная пластика пролежня кожно-жировым лоскутом, отмечается уменьшение размеров остаточной раны
Рис. 5. Глубокий пролежень правой ягодичной области до начала лечения
Рис. 8. Вид раны при некротизирующем фасциите голени через 5 дней местного лечения препаратом Ацербин®
Е та Е
и
Рис. 6. Вид раны правой ягодичной области через 7 дней местного лечения препаратом Ацербин®
Рис. 9. Вид раны через 3 нед местного лечения препаратом Ацербин®
WOUNDS AND WOUND INFECTIONS THE PROF. B.M. KOSTYUCHENOK JOURNAL
VOL. 2
Рис. 10. Вид голени после окончания лечения
Опрос пациентов выявил субъективные ощущения при применении раствора Ацербин® (удобство применения, наличие жжения, чувство дискомфорта и др.). Эта составляющая исследования обусловлена информацией из источников литературы о некоторых негативных субъективных ощущениях пациентов при использовании раствора Ацербин®. Согласно дизайну исследования нами проанкетированы 39 больных. Три (7,7 %) пациента (вялогранулирующая рана ампутационной культи бедра на фоне критической ишемии; вялогранулирующая рана после вскрытия флегмоны при синдроме диабетической стопы; вялогранулирую-щая рана после санации очага некротизирующего фас-циита нижней конечности и брюшной стенки на фоне
сахарного диабета и ожирения) жаловались на сильное жжение в ране сразу после нанесения спрея, которое проходило через 3—5 мин. Семь (17,9 %) больных отметили незначительное жжение в течение 2—3 мин после применения препарата Ацербин®, что субъективно не было расценено как негативный побочный эффект (пациенты не предъявляли жалоб, а описанный эффект выявлен при детальном расспросе). Остальные 29 (74,4 %) больных отметили удобство применения, удовлетворительные качества препарата.
Выводы
Пригодность раствора Ацербин® в форме спрея для местного лечения подтверждена проведенными исследованиями при различных патологиях, объединенных нами под термином ПР. Эффективность препарата Ацербин® обусловлена клиническим влиянием каждого из его компонентов на отдельные звенья раневого процесса (активизация некролиза, уменьшение раневой экссудации, стимуляция развития грануляционной ткани и эпителизации).
Клиническая апробация раствора Ацербин® демонстрирует его влияние на раневой процесс при лечении ПР, что позволяет рекомендовать его к широкому применению для лечения ран в целом и расширить показания к его использованию у пациентов с ПР.
Дальнейшей доработки требует возможность применения раствора Ацербин® в комплексе с местными анестетиками для ликвидации субъективных негатив-них ощущений.
ЛИТЕРАТУРА I REFERENCES
1. Mathieu D., Linke J.C., Wattel F. Non-healing wounds. In: Handbook on hyperbaric medicine. Netherlands: Springer, 2006. Pp. 401-27.
2. Menke N.B., Ward K.R., Witten T.M. et al. = Impaired wound healing. Clin Dermatol
-o 2007;25(1):19-25.
E 3. Smith A.S. Etiology of the problem wound. n In: Sheffield P.J., Fife C.E. Wound care g practice. 2nd edn. Flagstaff: Best Publishing „ Company, 2007. Pp. 5-50.
4. Jannasch O., Tautenhahn J., Dalicho S., 05 Lippert H. The difficult wound. Ther Umsch 3 2007;64(suppl 9):485-94. = 5. Edlich R.F., Winters K.L., Britt L.D. et al.
Difficult wounds: an update. J Long Term Eff ^ Med Implants 2005;15(3):289-302. w 6. Onesti M.G., Fioramonti P., Carella S., Maruccia M. The importance of periwound skin in the treatment of difficult wound. G Chir 2011;32(1-2):83-8. 7. Eaglstein W.H., Falanga V. Chronic wounds. a Surg Clin North Am 1997;77(3):689-700.
8. Harding K.G., Morris H.L., Patel G.K. Science, medicine and the future: healing chronic wounds. BMJ 2002;324(7330):160-3.
9. Stremitzer S., Wild T., Hoelzenbein T. How precise is the evaluation of chronic wounds by healthcare professionals? Int Wound J 2007;4(suppl 2):156-61.
10. Vowden P. Hard-to-heal wounds made easy. Wounds Int 2011;2(4):15-8.
11. Hard-to-heal wounds: a holistic approach. European Wound Management Association (EWMA) position document. London: MEP Ltd, 2008. Pp. 3-5.
12. Falanga V., Brem H., Ennis W.J. et al. Maintenance debridement in the treatment of difficult-to-heal chronic wounds. Recommendations of an expert panel. Ostomy Wound Manage 2008;Suppl:S2—13.
13. Панош Б. Мнение эксперта о препарате «Ацербин» производства компании «Мон-тавит», Австрия. МедиАль 2012;(1):62—3. [Panosh B. Expert opinion on Acerbine
substance, manufactured by Montavit, Austria. МесНАГ 2012;(1):62—3. (In Russ.)].
14. Salicylic acid — a plant hormone. Ed. by S. Hayat, A. Ahmad. Berlin, 2007. P. 400.
15. Lloyd D.A., Mickel R.E., Kritzinger N.A. Topical treatment of burns using Aserbine. Burns 1989;15(2):125-8.
16. Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Чечулина В.Е., Тусинова С.А. Опыт использования препарата «Ацербин» в комплексном местном лечении ожоговых ран. Комбустиология 2003;(14):1—3.
[Alekseev А.А., BobrovnikovА.Е., Chechulina У.Е., Тusinovа S..А. Experience of use of Acerbine substance in the comprehensive local treatment of burn wounds. Kombustiologiya = Combustiology 2003;(14):1—3. (In Russ.)].
17. Богданец Л.И., Березина С.С., Кириенко А.И. Ацербин в лечении острого индуративного целлюлита у пациентов с трофическими язвами венозного генеза. Ангиология и сосудистая хирургия 2007;13(4):93—6.
[Bogdanets L.I., Вггггта S.S., Ктгнко А.1. АсггЫнг in the treatment of the acute indurative cellulites at patients with trophic ulcers of the venous genesis. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya = Аngiology and Vascular Surgery 2007;13(4):93-6. (In Russ.)]. 18. Богданец Л.И., Кириенко А.И., Журавлева О.В. Ацербин — новые возможности в лечении трофических язв венозного генеза. Русский медицинский журнал 2004;12(24):10-3.
[Bogdanets L.I., Kirienко А.1., Zhuravlevа ОУ.
Аcerbine — new opportunities in the treatment of trophic ulcers of the venous genesis. Russkiy meditsinskiy zhurnal = Russian Medical Journal 2004;12(24):10-3. (In Russ.)].
19. Звягинцева Т.В., Халин И.В. Метаболито-тропная терапия хронических ран. Харьков, 2011. 183 с.
[Zvyagintsevа I.V., Khalin I. V. Меtabolitic tropic therapy of chronic wounds. Kharkov, 2011. 183p. (In Russ.)].
20. Патент RU 2454187 C1. Способ раневого диализа гнойных ран при сахарном диабете.
A.В. Блескина, Ю.С. Винник,
B.Л. Фаттахов и др. 27.06.2012. Бюл. № 18. [Patent RU2454187C1. Method of wound dialysis of septic wounds at diabetes mellitus. АУ. Blesk^, Yu.S. Vinnik, V.L. Fattakhov
et al. 27.06.2012. Bul. No 18. (In Russ.)]. 21. Янченко А.А., Плотникова Е.А. Применение препарата Ацербин в хирургической практике. Новосибирск, 2008. С. 10—3. [ Yanchenко А.А., Plotnikovа Е.А. Application ofAcerbine substance in surgical practice. Novosibirsk, 2008. Pp. 10-3. (In Russ.)].
