CC BY
55
Клштна пед1атр1я
УДК 616-006.44-053.4:615.456
КАРЕЛИН A.A., ЛАСКОВ М.С. НИИ ДОГ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, г. Москва, Россия
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПОЛНОГО ИЛИ ЧАСТИЧНОГО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ У ДЕТЕЙ МЛАДШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ (ДО 5 ЛЕТ), СТРАДАЮЩИХ ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Резюме. Парентеральное питание является важной составляющей лечения детей со злокачественными новообразованиями ЦНС, гемобластозами и другими заболеваниями. В отделении химиотерапии гемо-бластозов в течение нескольких лет применялось парентеральное питание препаратом ОлиКлиномель у маленьких детей, страдающих различными онкологическими и гематологическими заболеваниями. Наблюдали группу из 25 детей различного возраста, в том числе до 2лет. Накоплен ценный опыт, позволяющий говорить о возможности использования препарата ОлиКлиномель в детской практике у пациентов младшей возрастной группы.
Ключевые слова: дети, злокачественные новообразования ЦНС, гемобластозы, парентеральное питание.
Введение
Одной из наиболее актуальных проблем современной онкопедиатрии является питание ребенка, получающего курс противоопухолевого лечения. Зачастую в клинику поступают дети, имеющие выраженный дефицит массы тела, что является не только признаком основного заболевания, но и тяжелым преморбидным фоном, который значительно ухудшает переносимость лечения и прогноз заболевания. Маленькие дети имеют характерные особенности метаболизма, проявляющиеся высокими энергетическими и пластическими затратами. Они дополняются у больных детей повышенным катаболизмом, обусловленным наличием опухоли. Поэтому важно своевременное решение проблемы качественного полноценного и сбалансированного питания для детей младшей возрастной группы [7]. Одним из первых симптомов болезни ребенка, как правило, является ухудшение аппетита, что вызывает достаточно быстрое развитие нутритивной недостаточности [1]. Считается [6, 7], что синдром недостаточности питания развивается при дефиците основных пищевых веществ (белки, жиры, углеводы, витамины, макро- и микроэлементы).
Своевременная и адекватная поддержка ну-тритивного статуса ребенка позволяет восполнить сформировавшийся дефицит питательных веществ, в значительной степени сократить частоту инфекционных осложнений и летальность больных. Суще-
ствуют разные способы коррекции энергетической недостаточности и дефицита основных питательных веществ: коррекция суточного рациона перораль-ными диетами, зондовым энтеральным питанием, частичным или полным парентеральным питанием, а также их комбинациями. Бесспорно, энтеральное питание является наиболее физиологичным, оно экономически выгоднее, как правило, не вызывает тяжелых осложнений и не требует соблюдения специальных правил асептики и антисептики, способствует участию желудочно-кишечного тракта в процессе пищеварения и препятствует развитию атрофических процессов слизистой стенки кишечника [10].
Показания к проведению искусственной ну-тритивной поддержки многообразны, и в целом их можно описать как заболевания или состояния, при которых потребность ребенка в нутриентах не может быть обеспечена естественным путем, т.е. не позволяющие проводить пероральное питание: кома, сопор, другие нарушения сознания, неэффективность энтерального зондового питания, выражающаяся клинически в отсутствии прибавки массы тела, сохранение низких биохимических показателей белкового обмена — нарушение азотистого баланса, выраженный дефицит массы тела при поступлении в клинику, проведение противоопухолевого лечения и применение других медикаментов, снижающих аппетит [7].
Применение любого препарата, тем более вводимого внутривенно парентерального питания, может вызвать массу побочных эффектов, таких как аллергические реакции, гипертермия, диспептические расстройства, тошнота, токсическое воздействие препарата на печень — нарастание трансаминаз, билирубина, появление желтухи, гепатоспленоме-галия, метаболические нарушения, «синдром жировой перегрузки» [12].
Ранее считалось [9], что длительное проведение парентерального питания может быть сопряжено с большим количеством осложнений. Как правило, применявшиеся препараты для искусственного питания изготавливались на основе растворов глюкозы, их длительное введение приводило к тяжелым метаболическим, респираторным, септическим расстройствам, тяжело поддающимся коррекции (гипергликемия, дыхательная недостаточность, стеатоз печени, осмотический диурез, гипофосфатемия, задержка жидкости, дефицит незаменимых жирных кислот). В настоящее время концепция искусственного питания изменилась.
Известно [4], что инфузии липидных эмульсий, представляющих собой изоосмолярные растворы, способны обеспечить восполнение высоких энергетических потребностей.
При полном парентеральном питании с введением препаратов на основе глюкозы и без жировой эмульсии через некоторое время (в течение 7—10 дней) формируется доказанный биохимическими исследованиями дефицит высокомолекулярных и других жирных кислот [2].
Поскольку у тяжелобольных пациентов растет необходимость введения растворов с большой энергетической емкостью, парентеральное применение препаратов на основе жировых эмульсий снижает зависимость пациента от глюкозы как источника энергии [3, 5, 11, 15], уменьшая риск развития побочных эффектов.
Материалы и методы
В данной статье описывается опыт практического применения парентерального питания у детей младшей возрастной группы, страдающих различными онкологическими заболеваниями, в том числе опухолями ЦНС различной локализации. Эти дети зачастую находятся в стационаре без сознания, имеют нарушения глотательных и пищеварительных функций центрального генеза, получают высокоинтенсивную химиотерапию, имеющую тяжелые побочные эффекты.
В таких случаях возрастает важность применения препаратов парентерального питания, позволяющих независимо от состояния пациента обеспечивать ему восполнение энергии и основных питательных веществ в виде вводимых внутривенно легкоусвояемых компонентов.
В отделе химиотерапии гемобластозов НИИ ДОГ РОНЦ накоплен незаменимый клинический опыт применения препарата ОлиКлиномель (Baxter) в
условиях работы с тяжелобольными детьми раннего возраста. ОлиКлиномель относится к группе препаратов для парентерального питания «все в одном»: в одном пластиковом мешке, разделенном на три секции, совмещены все необходимые питательные вещества — растворы аминокислот, глюкозы и жировых эмульсий. У такой системы есть ряд неоспоримых преимуществ по сравнению с флаконной методикой:
— промышленный метод приготовления, исключающий возможность ошибок при разведении;
— удобство применения — перегородки между секциями легко разрушаются после выполнения ряда простых действий, обеспечивая равномерное смешивание ингредиентов непосредственно перед применением;
— стабильность готового препарата в течение длительного времени;
— удобство расчета необходимой дозировки и контроля введения: используется один инфузион-ный насос и одна инфузионная система;
— уменьшение количества манипуляций медицинского персонала;
— снижение риска контаминации.
Несмотря на указанные преимущества, до недавнего времени данная группа препаратов не имела широкого использования в детской практике в связи с имевшимися представлениями о возможных тяжелых осложнениях при введении большого объема жировых эмульсий в организм ребенка. Однако проведенные исследования и наблюдения свидетельствуют о наличии преимуществ в/в жировых эмульсий на основе оливкового масла по сравнению с эмульсиями на основе соевого масла и с растворами глюкозы. Эти преимущества реализуются в обеспечении достаточного и сбалансированного поступления высокомолекулярных жирных кислот, предотвращающего развитие их дефицита [13], в уменьшении риска поступления полиненасыщенных жирных кислот, стимулирующих усиление процессов перекисного окисления липидов и повреждение мембранных структур клеток, снижение иммунитета [8, 14]. Учитывая описанные преимущества жировых эмульсий на основе оливкового масла, применение парентерального питания препаратом ОлиКлиномель у детей имеет важное
Таблица 1. Характеристика больных
Критерий К-во детей, n (%)
Пол
Муж. 13 (62,0)
Жен. 8 (38,0)
Возраст (годы)
0-2 13 (62)
2-5 8 (38)
Диагноз
Опухоль ЦНС 8 (38,0)
Острый лейкоз 8 (38,0)
Другой 5 (24,0)
клиническое значение. Наблюдение проводилось с 01.2006 по 10.2009 г. За это время проанализирована клиническая эффективность полного и частичного парентерального питания у 21 ребенка возрастной категории до 5 лет, страдающих различными онкологическими заболеваниями (включая острый лейкоз и опухоли ЦНС различной локализации) и получающих высокоинтенсивную химиотерапию. В группе 13 мальчиков и 8 девочек. Данные суммированы в табл. 1.
Для пациентов изучаемой группы были определены следующие показания к проведению парентерального питания:
— выраженный дефицит массы тела;
— невозможность перорального питания в связи с нарушениями сознания;
— неэффективность проводимого энтерального питания.
Как правило, необходимость проведения коррекции нутритивного статуса продиктована тяжестью заболевания.
В изучаемой группе требовали проведения парентерального питания пациенты:
1) с новообразования ЦНС (эпендимомы, медул-лобластомы, АТРО, ПНЭО, хориоидкарциномы) — 8 (38 %) детей;
2) с опухолями:
— в задней черепной ямке;
— полушариях;
— полостях боковых желудочков;
— III и IV желудочках мозга;
3) с острыми лейкозами:
— лимфобластным — 3 ребенка (14 %);
— миелобластным — 5 детей (24 %);
4) с другими заболеваниями.
Необходимый суточный объем и скорость введения препарата рассчитывали индивидуально исходя из рекомендаций, приведенных в инструкции по применению препарата, учитывая:
— состояние ребенка;
— суточную потребность организма в энергии и основных питательных веществах;
— наличие инфекционного процесса.
Длительность приема препарата была различной и зависела от того, как быстро:
1) стабилизируется состояние ребенка;
2) восстановится должная масса тела;
3) появится возможность для достаточного энте-рального питания.
Проведение парентерального питания прекращали, если ребенок набрал должную массу тела и была возможность дальнейшего полноценного эн-терального питания, если у ребенка возникли метаболические расстройства, выраженные клинически и подтвержденные лабораторно, если в процессе применения появились аллергические реакции (не возникли ни в одном случае в нашей серии наблюдений).
Также в некоторых случаях применение препарата прекращали, если ребенок начинал самостоятельно питаться и объем питания и его энергетическая ценность могли покрыть суточные потребности организма (рис. 1).
Результаты
За время наблюдения препарат ОлиКлиномель применялся в виде полного или частичного парентерального питания у 21 ребенка с различными онкологическими заболеваниями в течение длительного времени. Отмечались выраженное нарастание массы тела, улучшение общего состояния, нормализация основных обменных процессов.
Результаты и выводы
ОлиКлиномель при длительном применении в качестве полного и частичного парентерального питания показал себя как высокоэффективный препарат для качественной коррекции нутритивного статуса больного ребенка. ОлиКлиномель содержит все необходимые для организма вещества в достаточном количестве и надлежащих соотношениях друг с другом, препятствует обезвоживанию организма, безвреден в применении у маленьких детей и очень удобен в практической работе.
16 14 12 10 8 6 4 2 0
Восстановление Желание должной массы тела врача
Метаболические Аллергические расстройства реакции
Рисунок 1. Причины отмены парентерального питания
День пребывания в клинике
Рисунок 2. Динамика прибавки массы тела пациентки Полины К. во время проведения суточного искусственного питания парентеральным препаратом ОлиКлиномель
Инфузией препарата ОлиКлиномель в разных режимах (в виде круглосуточного или продленного введения) удавалось не только восполнить суточную потребность организма больного ребенка в энергии, но и обеспечить поступление достаточного количества пластического материала, позволяющего при длительном полном или частичном парентеральном питании получить восстановление должной массы тела и процессов нормального метаболизма.
Применение препаратов парентерального питания позволяет не только четко регулировать поступление энергии и питательных веществ в организм по часам, но и контролировать водно-электролитный баланс. При интенсивном применении препарата побочная реакция возникла лишь у одного ребенка из группы до 2 лет. Она проявилась в виде так называемого метаболического синдрома возобновления питания (refeeding 8упйгоше) и характеризовалась гипокалиемией, гипофосфатемией, одышкой, метаболическим ацидозом, нарастанием pCO2. Ребенок исходно был очень истощен, метаболические расстройства возникли на фоне основного заболевания. Развившиеся осложнения скорректированы посредством временной отмены препарата и симптоматической терапии без опасных для жизни осложнений. Исходя из практического опыта применения препарата ОлиКлиномель у маленьких детей целесообразно рекомендовать его для применения тяжелобольным пациентам младшего возраста, по показаниям нуждающимся во введении препаратов полного и частичного парентерального питания.
Клинический пример
Больная Полина К., 2 лет 10 мес., поступила в отделение химиотерапии гемобластозов с диагнозом АТРО, 5 мес. от начала болезни. Оперирована через 3 нед. (удаление опухоли III желудочка).
Из анамнеза: росла и развивалась нормально, однако отмечалось равномерное снижение росто-ве-совых показателей, и в 1 год девочка весила 7700 г.
До заболевания в возрасте 2,5 года весила около 10 кг, после чего отмечалось выраженное снижение массы тела.
Ребенок поступил в стационар с весом 8 кг, ростом 87 см, таким образом, дефицит массы тела составил 43 %, по росто-весовым показателям развитие оценено как низкое (ниже 3-го процентиля), дисгармоничное за счет дефицита массы тела.
Состояние тяжелое, сопор, практически не могла получать пищу через рот, так как на фоне нарушения сознания страдала функция глотания.
С начала пребывания в клинике ребенку проводилась инфузия препарата ОлиКлиномель N7-1000E вместе с обычным рационом: V-инфузии 10 мл/час непрерывно круглосуточно до операции и в течение 30 дней после операции (рис. 2).
Заметная прибавка массы тела — за первую неделю 300 г, положительная динамика — дальнейшая постоянная прибавка массы тела, улучшение самочувствия, тургора кожи, в целом за период 8 недель ребенок прибавил 40 % веса от зарегистрированного при поступлении в стационар.
Таким образом, исходя из данных анализа длительного наблюдения за тяжелобольными детьми препарат ОлиКлиномель можно рекомендовать для применения в качестве полного или частичного парентерального питания у детей всех возрастных групп, включая детей первых двух лет жизни.
Список литературы
1. Бахман А.Л. Искусственное питание / Под ред. А.Л. Костюченко: Пер. с англ. - М.; СПб., 2001. - С. 89-90.
2. Adolph M, Hailer S, Echart J. Serum phospholipid fatty acids in severely injured patients on total parenteral nutrition with medium chain/long chain triglyceride emulsions // Ann. Nutr. Metab. - 1995. - 39(4). - 251-60.
3. Baker A.L., Rosenberg I.H. Hepatic complications of total parenteral nutrition //Am. J. Med. - 1987. - 82(3). - 489-97.
4. Biolo G, Grimble G., Preiser J.C. et al. Position paper of the ESICM Working Group on Nutrition and Metabolism. Metabolic basis of nutrition in intensive care unit patients: ten critical questions // Intensive Care Med. - 2002. - 28(11). - 1512-20.
5. Driscoll D.F., Blackburn G.L. Total parenteral nutrition 1990. A review of its current status in hospitalised patients, and the need for patient specific feeding // Drugs. - 1990. - 40(3). -346-63.
6. Forbe R.A., Schitzgal H.M. The assessment of malnutrition // J. Surg. - 1980. - 88. - P. 17-24.
рвбёнж
7. Haider M., Haider S.Q. Assessment of protein-calorie malnutrition // Clin. Chem. — 1984. — 30. — 1286-1299.
8. Halliwell B, Chirico S. Lipid peroxidation: its mechanism, measurement and significance // Am. J. Clin. Nutr. — 1993. — 57. — 715S-724S.
9. Howard L. Enteral and Parenteral Nutrition Therapy // Harrison's Principles of Internal Medicine. — 14th ed. — Vol. 1. — New York: McGraw-Hill, 1998. — P. 21-26.
10. Jeeleebhoy K.N. Total parenteral nutrition: potion or poison?// Am. J. Clin. Nutr. — 2001. — 74(2). — 160-3.
11. Jeejeebhoy K.N., Anderson G.H., Nakhooda A.F. et al. Metabolic studies in total parenteral nutrition with lipid in man. Comparison with glucose // J. Clin. Invest. — 1976. — 57(1). — 125-136.
12. Brandstätter M. Parenterale Ernährung: Indikationen, Techniken, Organisation. — 1.Aufl. — München: Elsevier, 2002.
Карел'н A.A., Ласков М.С.
НД1 ДОГ РОНЦ 1м. М.М. Блохна РАМН,
м. Москва, Рося
досв1д застосування повного або часткового парентерального харчування в д|тей молодшот в1ковот групи (до 5 роюв), як страждають
в|д онкогематолопчних захворювань
Резюме. Парентеральне харчування е важливою складовою лшування дтей i3 злояысними новоутвореннями ЦНС, гемо-бластозами й шшими захворюваннями. У вщдшенш хшюте-рапи гемобластозш упродовж кщькох роыв застосовувалося парентеральне харчування препаратом ОлгКтномель у маленьких дтей, яы страждають вщ рiзних онколопчних i гема-толопчних захворювань. Спостерiгали групу з 25 дтей рiзного в1ку, у тому чист до 2 роыв. Накопичено цшний досв!д, що дозволяе говорити про можливосп використання препарату ОлЖлшомель у дитячiй практицi в пащенпв молодшо! в1ко-во1 групи.
Kro40Bi слова: дiти, злоякiснi новоутворення ЦНС, ге-мобластози, парентеральне харчування.
13. Munck A., Marinier E, Perennec V. et al. Comparison of fatty acid status in TPN-dependent children receiving two lipid emulsions with different essential fatty acid (EFA) content // Clin. Nutr. — 1993. - 12 (Suppl. 2). -P. 17.
14. Pitkanen O., Hallman M, Anderson S. Generation of free radicals in lipid emulsion used in parenteral nutrition // Pediatr. Res. — 1991. — 29. — 56-9.
15. Sheldon G.F., Peterson S.R., Sanders R. Hepatic dysfunction during hyperalimentation //Arch. Surg. — 1978. — 113(4). — 504-8.
Впервые опубликовано в журнале «Детская онкология»/ Pediatric oncology,
№ 1-2, 2010
Получено 02.06.11 □
Karelin A.A., LaskovM.S.
RI of POH of ROSC named after N.N. Blokhin of RAMS, Moscow, Russia
experience with using total or partial parenteral
nutrition in children of younger age group (up to 5 years) suffering from oncohematologic malignancies
Summary. Parenteral nutrition is an important component of treatment of children with CNS malignancies, hemoblastoses and other diseases. In the department of hemoblastoses chemotherapy for several years there was used parenteral nutrition with OliKlinomel in little children suffering from different oncological and hematological diseases. There was observed the group of 25 children of various age, including those under 2 years of age. We have gained valuable experience that let us to conclude that OliKlinomel could be used in children of younger age group.
Key words: children, CNS malignancies, hemoblastoses, parenteral nutrition.
