CC BY
53
Обмен опытом
А.А. Рулева1, С.М. Харит1, Н.Ф. Снегова2, В.П. Вавилова3, О.А. Вайман3, В.Л. Маметьева3,
Е.А. Андреева3, Т.А. Вавилова3
1 Научно-исследовательский институт детских инфекций, Санкт-Петербург
2 Научно-исследовательский институт иммунологии, Москва
3 Центральная городская больница № 7, ООО «Клиника современных медицинских технологий», Кемерово
Опыт применения пневмококковой конъюгированной 7-валентной вакцины в ряде регионов России
Контактная информация:
Харит Сусанна Михайловна, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела иммунопрофилактики НИИ детских инфекций Адрес: 197022, Санкт-Петербург, ул. Проф. Попова, д. 9, тел.: (812) 234-57-59 Статья поступила: 01.03.2010 г., принята к печати: 05.04.2010 г.
Проанализирован опыт иммунизации пневмококковой конъюгированной 7-валентной вакциной Превенар 234 детей в возрасте до 5 лет жизни с различным состоянием здоровья. В результате вакцинации тяжелых поствакцинальных общих и местных реакций и осложнений зафиксировано не было. Поствакцинальные реакции слабой и средней силы в виде фебрильной лихорадки наблюдались у 8 (3,4%) детей. Это свидетельствует о низкой реактогенности вакцины и возможности ее применения у детей первых 5 лет жизни.
Ключевые слова: дети, вакцинация, пневмококковая конъюгированная 7-валентная вакцина, безопасность.
Пневмококковая инфекция признается ведущей причиной заболеваемости и смертности во всех регионах мира [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно от пневмококковой инфекции умирают 1,6 млн человек, из них от 700 тыс. до 1 млн — это дети в возрасте до 5 лет [2]. В развитых странах заболеваемость выше в группе детей в возрасте до 2 лет и среди пожилых лиц; в случае развития инвазивной пневмококковой инфекции летальность в этих возрастных группах может достигать 60%. В Европе и США ежегодная частота встречаемости инвазивных
пневмококковых инфекций варьирует от 10 до 100 случаев на 100 тыс. населения.
Серьезной повсеместной проблемой по-прежнему остается увеличение числа штаммов пневмококка, резистентных к антибиотикам: пенициллину, цефа-лоспоринам III поколения, макролидам, тетрацикли-нам, хинолонам и рифампицину. Так, устойчивость пневмококков к 3 и более классам антимикробных препаратов в 1999-2003 гг. была выявлена у 11,8%, а в 2004-2005 гг. — у 9,6% исследованных штаммов [3, 4].
A.A. Rulyova1, S.M. Kharit1, N.F. Snegova2, V.P. Vavilova3, O.A. Vayman3, V.L. Mamet’yeva3, Ye.A. Andreyeva3,
T.A. Vavilova3
1 Scientific Institute of Children's Infections, St.-Petersburg
2 Scientific Center of Immunology, Moscow
3 Central City Hospital № 7, «Clinics of modern medical technologies», Kemerovo
Experience of use of pneumococcal conjugated 7-valent vaccine in some regions of Russia
An experience of immunization with pneumococcal conjugated 7-valent vaccine Prevenar in 234 children under 5 years old with different state of health was analyzed. There were no any severe reactions, postvaccinal complications or local reactions to the vaccine injection. Mild and moderate postvaccinal reactions were detected in 3,4% (n = 8) of children. The vaccine can be used in children under 5 years old.
Key words: children, vaccination, pneumococcal conjugated 7-valent vaccine, safety.
119
Обмен опытом
120
В России оценить частоту пневмококковой инфекции достаточно сложно. В настоящее время ведется учет только одной формы инвазивной пневмококковой инфекции — менингитов. Частота остальных форм пневмококковой инфекции (бактериемии, пневмонии, отитов) является расчетной на основании экстраполяции данных стран европейского региона и отечественных исследований начала 90-х годов. Предполагается, что ежегодно более
3 тыс. детей страдают от пневмококковой бактериемии, около 39 тыс. переносят пневмококковую пневмонию и 713 тыс. заболевают пневмококковыми отитами [5, 6]. Эффективным и экономически выгодным профилактическим мероприятием при пневмококковой инфекции является вакцинация. В настоящее время для предупреждения заболеваний, вызванных пневмококком, в мире применяют вакцины двух типов — полисахаридные и конъюгированные полисахаридные вакцины. Пневмококковая конъюгированная 7-валентная вакцина Превенар (ПКВ7) — первая в мире конъюгированная вакцина для защиты от пневмококковых инфекций — применяется в США с 2000 г., в странах Европы — с 2001 г., в России зарегистрирована в январе 2009 г. ПКВ7 применяется у детей с 2-месячного возраста. Известно, что ПКВ7 индуцирует Т-зависимый иммунный ответ, вызывает формирование иммунологической памяти и протективного иммунитета от инвазивных и неинвазивных форм пневмококковой инфекции, вызванных серотипами Б.рпеитоп'ае, включенными в вакцину. В состав ПКВ7 входят капсульные полисахариды сероти-пов 4, 6В, 94 14, 19F и 23^ а также олигосахарид серо-типа 18С, индивидуально конъюгированные с белком CRM197 нетоксигенных коринебактерий дифтерии [7]. Вакцина ПКВ7 тестировалась в клинических пред-и пострегистрационных исследованиях в различных регионах мира. ПКВ7 характеризуется проверенным профилем безопасности, хорошо переносится, в том числе и пациентами из групп риска: ВИЧ-инфицированными, пациентами с аспленией, серповидно-клеточной анемией, после трансплантации костного мозга, а также детьми, родившимися глубоко недоношенными с незрелостью органов дыхательной системы и т. д. [8].
В США в результате вакцинации у более 20 млн детей не выявлено значительных нежелательных реакций.
Сообщалось о развитии отечности и болезненности в месте инъекции до 2,5 см и в 4,7% случаев — преходящей гипертермии (^ 39°С) при сочетании ПКВ7 с другими вакцинами национальных программ иммунизации, особенно с цельноклеточными противококлюшными вакцинами. Отсутствуют данные об увеличении частоты и тяжести побочных реакций после ведения последующих доз [8]. Противопоказаниями к иммунизации ПКВ7 являются тяжелая реакция гиперчувствительности при предшествовавшем введении вакцины, непереносимость любого из компонентов вакцины, острые или обострение хронических заболеваний (в таком случае вакцинация откладывается до выздоровления или ремиссии). Безопасность ПКВ7 оценена Всемирным рекомендательным комитетом ВОЗ по безопасности вакцин в ноябре 2006 г. В настоящее время экспертами ВОЗ сделано заключение, что безопасность и эффективность ПКВ7 доказана [1].
После двух лет плановой универсальной вакцинации в США заболеваемость инвазивной пневмококковой инфекцией, обусловленной вакцинными серотипами, снизилась на 75% у детей в возрасте до 5 лет. Одновременно отмечалось и снижение на 39% госпитализации детей в возрасте до 1 года по поводу пневмоний любой этиологии в сравнении с периодом до начала вакцинации. Через 3 года после внедрения вакцины заболеваемость инвазивными пневмококковыми инфекциями снизилась у детей в возрасте до 1 года — на 84%, у взрослых 20-39 лет — на 52%, у лиц старше 60 лет — на 27% [8].
С научно-практической точки зрения важно было оценить возможности применения ПКВ7 в России для профилактики пневмококковых инфекций у детей первых 5 лет жизни. С целью первичного анализа безопасности, реактогенности, переносимости и клинической эффективности ПКВ7 была проведена оценка течения поствакцинального периода у детей, привитых в центрах вакцинации в Москве, Санкт-Петербурге и Кемерово. С июля 2009 г. по февраль 2010 г. в Москве было привито 174 ребенка, в Санкт-Петербурге — 32 ребенка, в Кемерово — 28 детей. Вакцинация осуществлялась по рекомендованным схемам с учетом возраста ребенка на момент начала иммунизации против пневмококковой инфекции (табл. 1) [9]. Вакцинация осуществлялась
Таблица 1. Дозировка и способ применения вакцины ПКВ7
Возраст начала вакцинации Доза Кратность Схема введения
От 2 до 6 мес 0,5 мл 3 + ^ 3 дозы с интервалом введения не менее 1 мес; первая доза обычно вводится в возрасте 2-х месяцев, введение 4-й дозы (т.е. ревакцинация) рекомендуется на втором году жизни, оптимально в возрасте 12-15 мес
От 7 до 11 мес 0,5 мл 2 + ^ 2 дозы с интервалом введения не менее 1 мес; введение 3-й дозы (т.е. ревакцинация) рекомендуется проводить на втором году жизни
От 12 до 23 мес 0,5 мл 2 2 дозы с интервалом введения не менее 2 мес
От 2 до 5 лет 0,5 мл 1 1 доза однократно
Примечание.
RV — ревакцинация.
Конъюгированная Адсорбированная
ПРОВЕРЕНО МНОГОЛЕТНИМ ОПЫТОМ
1HL-o* -
•?*гГ
СТОПпневмококк
г
ПЕРВАЯ И ЕДИНСТВЕННАЯ ВАКЦИНА ОТ ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ ДЛЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
обеспечивающая:
* доказанную мировым опытом эффективность защиты от пневмоний, менингитов, сепсиса и отитов1
* подтверждённый профиль безопасности2
* экономические преимущества для семьи и общества3
Список литературы: 1. Инструкция по применению препарата Превенар, одобренная Роспотребнадзором 17 ноября 2006 года, приказ №01-11/175-08. Регистрационное удостоверение № ЛСР-000556/09 от 29.01.2009 г. 2. Black S, et al. Pediatr Infect Di* J. 2000; 19:187-195.3. Siber GR, et all. Vaccine. 2007; 25: 3816-3826
Горячая линия 8 800 200 90 90
www.pneumococc.ru • www.prevenar.ru
Представительство Корпорации «Пфайзер Эйч. Си. Пи. Корпорэйшн» (США)
Россия 109147, Москва, Таганская ул., 17-23. Тел.: (495) 258-5535, факс: (495) 258-5543
Обмен опытом
122
Группы детей Абс. (%)
Здоровые 23 (72)
Часто болеющие дети 7 (22)
Дети с патологией ЦНС 1 (3)
Дети с сочетанной патологией 1 (3)
Всего 32 (100)
Рис. Частота развития поствакцинальных реакций на ПКВ7 у детей в г. Санкт-Петербурге
■ Общие нормальные реакции □ Реакции средней силы
□ Бессимптомное течение □ Слабые реакции
Таблица 3. Частота реакций при вакцинации ПКВ7 как моновакцины и в сочетании с другими вакцинами
Вариант вакцинации Число вакцинированных Общие поствакцинальные реакции, абс. (%)
Только ПКВ7 15 0
Сочетанная вакцинация 17 3 (18)
по желанию родителей, в большинстве случаев совместно с плановыми прививками клинически здоровым детям с учетом противопоказаний, установленных инструкцией по применению. Информацию о новой вакцине родители, как правило, получали от медицинских работников и врачей центров вакцинации, так как большинство вакцинированных детей относились к т. н. «прикрепленному контингенту». Контроль состояния привитого ребенка осуществлялся в течение 3-4 дней после иммунизации.
В Санкт-Петербурге 29 детей получили однократную иммунизацию, 3 ребенка были привиты двукратно. Возраст привитых детей составил от 2,5 мес до 4 лет 7 мес (средний возраст 23 ± 3 мес), количество мальчиков и девочек
было одинаковым. Из 32 привитых детей большинство получили сочетанную иммунизацию: ПКВ7 вводили одновременно с вакциной Пентаксим 17 детям, из них двое детей одновременно прошли иммунизацию вакцинами Пентаксим и Энджерикс, троим ПКВ7 вводили одновременно с вакциной Хиберикс, двоим — с вакциной Эувакс, одному — с Менцевакс. Клиническое состояние привитых детей приведено в табл. 2.
Анализ течения поствакцинального периода показал, что большинство детей перенесли вакцинацию бессимптомно (91%). Общие поствакцинальные реакции слабой и средней силы в виде повышения температуры тела до 37,5-38,5°С имели место у троих детей (9%), развивались в первые сутки и купировались в течение 1-2 дней при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов. Также у одного привитого родители отмечали в первые 2 дня после прививки повышенную возбудимость и раздражительность умеренной степени выраженности. Сильных вакцинальных реакций и поствакцинальных осложнений не зарегистрировано (рис.). Местных реакций не отмечено ни у одного ребенка.
Все зарегистрированные поствакцинальные реакции имели место в группе детей, получивших сочетанную иммунизацию (табл. 3). Из 3 детей, у которых была зафиксирована поствакцинальная реакция, у двоих был отмечен отягощенный анамнез (1 часто болеющий ребенок и 1 ребенок с перинатальной энцефалопатией в сочетании с атопическим дерматитом). В группе детей, привитых только ПКВ7 (п = 15), поствакцинальный период протекал бессимптомно, не отмечено ни одной вакцинальной реакции.
В Кемерово вакцинация ПКВ7 осуществлялась в ООО «Клиника современных медицинских технологий» и ЦГБ № 7. Вакциной ПКВ7 привито 28 детей. Во всех случаях иммунизация ПКВ7 проводилась отдельно от других вакцин.
Распределение вакцинированных ПКВ7 детей по возрасту выглядит следующим образом: до 1 года — 1 ребенок; 1-2 года — 2 детей; 2-3 года — 8 детей; 3-4 года — 10 пациентов и в возрасте 4-5 лет — 7 детей. Все привитые ПКВ7 дети относятся к группе часто болеющих. В 100% случаев у детей имелась хроническая носоглоточная инфекция: хронический аденоидит, рецидивирующий средний отит. Трое детей (11%) являлись также рекон-валесцентами острой пневмонии. Этиология пневмоний не изучалась.
Поствакцинальные нежелательные реакции отсутствовали у 27 (96%) привитых детей. Поствакцинальная реакция в виде фебрильной лихорадки в течение 4 дней отмечалась только у одного ребенка, имеющего хронический аденоидит и рецидивирующий средний отит в анамнезе. Особо следует отметить, что во время эпидемии гриппа привитые ПКВ7 дети остались здоровыми, у них не было ни одного случая отита, синусита или пневмонии.
В Москве вакцинация ПКВ7 проводилась в НИИ иммунологии и аллергологии. Характеристика вакцинированных детей (п = 174) представлена в табл. 4.
Повышение температуры тела ^ 39°С в течение 48 ч после вакцинации отмечено у 4 вакцинированных детей:
1 ребенка с циклическими лихорадками (синдромом Маршалла), 2 детей с повторными обструктивными бронхитами и у 1 здорового ребенка первого года жизни. Зависимость возникновения поствакцинальных реакций от того, как вводилась ПКВ7 — в качестве моновакцины или в сочетании с другими вакцинами — нами не анализировалась.
После вакцинации ПКВ7 в группе часто болеющих детей (п = 31) отмечено 3 (10%) случая ОРИ в первую неделю после вакцинации и 1 (3%) случай отита в первые 10 дней после вакцинации. Определения этиологии данных заболеваний не проводилось. Мы считаем, что случаи ОРИ и острого среднего отита являются отражением общего неблагоприятного преморбидного фона и не связаны напрямую с вакцинацией ПКВ7.
Таким образом, клинический анализ течения поствакци-нального периода у 234 детей первых 5 лет жизни с различным состоянием здоровья, проживающих в разных регионах России, показал высокий уровень безопасности пневмококковой конъюгированной 7-валентной вакцины Превенар. Тяжелых реакций и поствакциналь-ных осложнений не выявлено. Также ни у одного ребенка не зафиксировано местных реакций на введение вакцины. В группе детей, привитых только ПКВ7 в Санкт-Петербурге, вакцинальные реакции не зарегистрированы, в Кемерово отмечены лишь у 1 ребенка с отягощенным анамнезом, что свидетельствует о низкой реактогенно-сти вакцины и возможности ее использования у детей первых 5 лет жизни. Среди наблюдавшихся детей общие вакцинальные реакции слабой и средней силы в виде повышения температуры наблюдались в целом у 3,4% детей (8 человек из 234 привитых) и отмечались преимущественно в случае сочетанной иммунизации с другими вакцинными препаратами.
Состояние здоровья Число детей
Недоношенность (дети первого года жизни) И
Первичные ИДС: • транзиторная младенческая гипоиммуноглобулинемия • селективная недостаточность 1ёД • КИН с атаксией-телеангиоэктазией — синдром Луи-Бар 25 1б 8 1
Талассемия 1
Циклические лихорадки (синдром Маршалла) 1
Гидроцефалия с установкой шунта И
Частая заболеваемость (ОРИ, отиты, бронхиты) 31
ВИЧ-контакт в перинатальном периоде 11
Врожденные пороки сердца, оперированные б
Детский церебральный паралич 1
Бронхолегочная дисплазия 2
Бронхиальная астма (дети до 5 лет) 19
Повторные обструктивные бронхиты (дети до 5 лет) 24
Здоровые дети первого года жизни, привитые по желанию родителей 13
Примечание.
ИДС — первичные иммунодефицитные состояния; КИН — комбинированная иммунная недостаточность; ОРИ — острые респираторные инфекции.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Pneumococcal conjugate vaccine for childhood immunization // Weekly Epidemiological Record. 2007. 82 (12). P. 93-104.
2. Whitney C. G., Farley M. M., Hadler J. et al. Decline in invasive pneumococcal disease after the introduction of protein-polysaccharide conjugate vaccine // N. Engl. J. Med. 2003. 348 (18). P 1737-1746.
3. Alter S. J. Pneumococcal infections // Pediatr. Rev. 2009. 30 (5). P 155-164.
4. Козлов Р. С. Пневмококковая инфекция: современные подходы к профилактике и терапии // Здоровье человека. 2006. С. 219-234.
5. Таточенко В. К. Пневмококковая инфекция: современный взгляд на проблему и профилактику // Вопросы современной педиатрии. 2007. 5 (1). С. 107-112.
6. Учайкин В. Ф., Шамшева О. В. Руководство по клинической вакцинологии. Пневмококковая инфекция. М., 2006.
7. Инструкция по применению пневмококковой конъюгированной полисахаридной адсорбированной 7-валентной вакцины Превенар. ЛСР 000556/09-290109.
8. Advisory Committee on Immunization Practices. Preventing pneumococcal disease among infants and young children // MMWR. 2000. 49 (9). P. 1-24.
9. Намазова Л. С., Галицкая М. Г. Распространенность пневмококковой инфекции в странах западной Европы. Международный опыт использования 7-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины // Педиатрическая фармакология. 2008. 5 (2). С. 51-53.
123
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2010/ ТОМ 9/ № 2
