CC BY
28
а) группа АРФ
Баллы
Гр. 1 АРФ Гр. II АРФ
АРФ в целом Норма в целом
6) группа ДРФ
Гр. 1 ДРФ Гр. II ДРФ ДРФ в целом
Баллы
Обозначения шкал акцентуаций: 1 — гипертимная, 2 — тревожная, 3 — дистимическая, 4 — педантическая, 5 — возбудимая, > — эмотивная, 7 — застревающая, 8 — демонстративная, 9 — циклотимическая, 10 —экзальтированная.
Рис. 2. Профиль личности по результатам психологического теста Шмишека «Акцентуации характера»
при МФБС при паркинсонизме в баллах.
залось, что депрессия разных степеней наблюдалась у больных группы АРФ I, и лишь у 25% группы АРФ II. В группе ДРФ I депрессивные нарушения разных степеней были выявлены у 33,4%, а в группе ДРФ II — у 20% обследованных.
По результатам исследования акцентуаций характера (тест Шмишека) больных с МФБС при паркинсонизме представлены средние значения ответов в баллах или, так называемые «профили акцентуации характера». Сравнение проводилось между группами АРФ, ДРФ и группой «нормы».
Средние значения тестов пациентов по типам акцентуации (ТА) характера ДРФ (рис. 26) лежат ближе к кривой, полученной в результате тестирования пациентов группы нормы, в сравнении с результатами теста пациентов АРФ (рис. 2а). В случае с ДРФ практически все значения лежат ниже кривой пациентов группы нормы, за исключением педантической акцентуации характера, которая оказалась выше нормы. При АРФ значения типов акцентуаций (ТА) 2, 3, 4 и 5 оказались достоверно выше нормы. Выявлены достоверные отличия показателей групп АРФ и ДРФ друг от друга для ТА 2 (р<0,01) и 3 (р<0,05) и ТА групп АРФ и ДРФ от группы нормы для ТА 4 (р<0,05) и 8 (р<0,05).
На основании проведенных исследований можно сделать следующие выводы:
1) выявлена большая тяжесть симптомов паркинсонизма при акинетико-ригидной форме;
2) локализация и характер миофасциальных болей при АРФ и ДРФ различны.
3) результаты тензалгометрии свидетельствуют о меньшей переносимости боли группы АРФ. Группы с МФБС характеризуются меньшей толерантностью к боли.
4) уровень реактивной тревожности при паркинсонизме не зависит от МФБС, более высокая личностная тревожность при паркинсонизме характерна для больных с МФБС,'
5) более частые депрессивные реакции выявлены у больных паркинсонизмом с МФБС в группе АРФ;
6) для бальных с МФБС при АРФ характерно преобладание гипертимной, педантической, возбудимой, циклотимической и экзальтированной черт характера. При ДРФ с МФБС преобладают гипертимные, тревожные, педантические, демонстративные и циклотимические типы акцентуаций характера.
Известно, что преморбидные нейропсихологические особенности являются тем базисом, на котором впоследствии получают реализацию различные болевые синдромы. Вместе с тем, МФБС, развивающийся при паркинсонизме, утяжеляет клиническую картину этого заболевания за счет развития депрессивных нарушений. Учет этих особенностей необходим при назначении лечения больных паркинсонизмом с миофасциальным болевым синдромом.
Опыт применения пирибедила при лечении болезни Паркинсона
3. А. ЗАЛЯЛОВА, кафедра неврологии и реабилитации КГМУ (зав. — проф. Богданов Э. И.).
Лечение болезни Паркинсона (БП) до настоящего времени остается сложной задачей. Необходимо подобрать такое лечение, при котором хорошая эффективность препарата сочеталась бы с минимальными побочными явлениями. Несмотря на значительный арсенал лекарственных средств,
используемых для лечения БП, назначаемых как в монотерапии, так и в комбинации, достичь положительных результатов без ятрогений бывает не просто.
На ранних стадиях заболевания врач становится перед выбором препарата. Часто назначением леводопы достигается
драматический эффект. Отмечается значительное улучшение двигательных функций. Однако через 3-5 лет от непрерывного использования леводопы развиваются осложнения, которые, подчас, инвалидизируют пациентов в большей степени, чем проявления БП. Болезненные, локальные и генерализованные дискинезии, предсказуемые и непредсказуемые периоды «выключения», интеллектуальные нарушения практически не поддаются коррекции.
Агонисты дофаминовых рецепторов используется для лечения БП как в монотерапии, так и в сочетании с другими противопаркинсоническими средствами, достаточно давно. Однако воздействие на дофаминовые рецепторы как на периферии, так и в центральной нервной системе, вызывало ряд побочных явлений, ограничивающих их применение. Диспепсические расстройства, ортостатическая гипотензия, головокружение часто заставляли отказываться от их использования. В то же время, подкожное введение апоморфина является и в настоящее время диагностическим тестом, подтверждающим БП.
С появлением селективных агонистов D2/D3-peuenTopoB популярность этой группы противопаркинсонических препаратов значительно возросла. В их числе пирибедил, предложенный для лечения БП более 25 лет назад. Обнаружен не только его дофаминергический эффект, но и нейропротек-тивные свойства в связи с наличием антиапоптозных, анти-эксайтотоксических и антиоксидантных свойств. Однако в нашей стране опыт его использования недостаточен.
В настоящей публикации приведены результаты исследования эффективности и переносимости пирибедила в лечении БП на ранних стадиях заболевания и на этапах болезни, осложненных лечением леводопой.
Материалы и методы
Обследовано 32 пациента с БП на различных этапах заболевания. Возраст пациентов составил 37-79 лет (средний возраст 56,7+21,0), длительность заболевания от 1 года до
17 лет (средняя продолжительность 6,9±9,0).
14 из них впервые обратились по поводу данного заболевания и не лечились противопаркинсоническими препаратами. 18 пациентов имели длительный анамнез заболевания, получали препараты леводопы 3 и более лет, имели стойкие побочные эффекты его использования в виде флюктуаций и дискинезий.
Диагноз «Болезнь Паркинсона» устанавливался на основании «Диагностических критериев противопаркинсоничес-кой ассоциации Великобритании». Пирибедил назначался по схеме: 1 таблетка (50 мг) в сутки, вечером в течение первой недели, 2 таблетки в день утром и вечером в течение второй недели, 3 таблетки в день в течение 3-й недели. Средняя суточная доза препарата составила 100-150 мг в день. Снижение дозы леводопы у пациентов, получающих ее до назначения пирибедила, производилось после достижения терапевтической дозы пирибедила. Продолжительность наблюдения — 2-8 месяцев.
Степень двигательных нарушений и качество жизни оценивались до и после лечения по «Унифицированной рейтинговой шкале оценки проявлений паркинсонизма», включающей «Стадии болезни» по Hoehn и Yahn, «Шкалу повседневной активности» Schwab и England, «Оценочной шкале дискинезий» Obeso J.
Диаграмма 1
Улучшение основных двигательных нарушений при назначении пирибедила в монотерапии
100 —I
тремор
гипокинезия
□ до назначения пирибедила
ригидность ' постуральные нарушения
і после назначения ' пирибедила
Результаты и обсуждения
Переносимость пирибедила по нашим данным составила 81,25%. 6 пациентов отказались от приема препарата, не достигнув терапевтической дозы, на начальных этапах заболевания. Все больные бьии женского пола, 5 из них имели IV-V стадию заболевания по НоеЬп и Уа1т. Поводом для отказа от лечения были головокружение, тошнота, увеличение обездвиженности.
В группе пациентов с ранней стадией БП, получавших пирибедил в монотерапии, отмечалось улучшение всех основных двигательных составляющих — гипокинезии, тремора, ригидности и постуральных нарушений (диаграмма 1). В большей степени уменьшились проявления тремора (на 42%), в меньшей — постуральные нарушения (на 31%). Гипокинезия и ригидность соответственно уменьшились на 40 и 37%.
Сравнительная оценка проявлений паркинсонизма по Унифицированной рейтинговой шкале выявила ряд достоверных различий в состоянии больных до и после назначения пирибедила (таблица 1). В разделе «мышление, поведение, настроение» показатели улучшились за счет повышения настроения и инициативности. Уменьшение депрессии, повышение уровня мотиваций, вероятно, связано с повышением повседневной активности. Пациенты стали лучше справляться с гигиеническими процедурами и приемом пищи, наладились ходьба и другие двигательные акты.
Таблица 1
Изменение показателей по Унифицированной рейтинговой шкале оценки проявлений паркинсонизма до и после назначения пирибедила в монотерапии
Разделы УРШОПП До назначения пирибедила М±ш После назначения пирибедила М±т Досто- верность различий
Мышление, поведение, настроение 5,93±0,94 3,14±0,64 р<0,05
Повседневная активность 20,71 ±2,42 6,0±2,92 р>0,1
Двигательные нарушения
менее пораженная сторона 14,43+2,29 10,43+2,21 р<0,01
более пораженная сторона 21,71+2,67 17,64±3,01 р<0,01
аксиальные двигательные нарушения 18,0+1,58 15,21 ±1,89 р<0,01
Стадии болезни 3,21+0,21 2,71 ±0,21 р<0,05
Шкала повседневной активности 67,14±4,62 78,57±3,12 р<0,01
Выполнение пробы на гипокинезию (как амплитуда, так и скорость), ригидность мышечного тонуса в верхних и нижних конечностях, как более, так и менее пораженной стороны, а также аксиальные двигательные нарушения (осанка, вставание со стула) значительно улучшились (р<0,01).
Стадия болезни по Hoehn и Yahn изменилась с 3,21 до 2,71 (р<0,05), а повседневная активность по Schwab и England возросла с 67 до 78%.
18 пациентов, получающих леводопу 3 и более лет, отмечали значительный эффект на начальных стадиях ее приема. Но с течением времени эффективность лечения снижалась, продолжительность действия однократной дозы сократилась до 2-3 часов, после чего наступала практически полная обездвиженность. Появились дискинезии различной степени выраженности и продолжительности — от ощущения болезненного стягивания икроножных мышц до генерализованной хореи, которая в значительной степени инвалидизировала больного. 4 пациента испытывали зрительные галлюцинации по вечерам анимационного характера, психическое возбуждение, тревогу.
Изменение основных двигательных составляющих БП у данной группы больных представлено на диаграмме 2. В данном случае тремор уменьшился на 48%, брадикинезия на 34%, ригидность на 32%, постуральные нарушения на 27%.
Статистическим достоверным оказалось снижение уровня депрессии, повышение уровня мотиваций. Зрительные галлюцинации по вечерам стали появляться реже и в менее отчетливой форме (р<0,01).
Повседневная активность оценивалась как в период «включения», так и в период «выключения». Назначение пирибедила не оказало существенного влияния на повышение повседневной активности в период «выключения» (р>0,1), но средняя активность пациентов в периоды «включения» стала значительно выше (р<0,01). На более высоком качественном уровне стали доступны многие процедуры самообслуживания (одевание, умывание, бритье, прием пищи), речь стала более внятной.
Таблица 2
Изменение показателей по Унифицированной рейтинговой шкале оценки проявлений паркинсонизма до и после назначения пирибедила в комбинации с леводопой
Разделы УРШОПП До назначения пирибедила М±т После назначения пирибедила М±т Досто- верность различий
Мышление, поведение, настроение 6,33±1,12 4,22±0,95 р<0,01
Повседневная активность
период включения 23,66±3,80 17,89±4,07 р<0,01
период выключения 31,89+3,96 28,11 ±4,66 р>0,1
Двигательные нарушения
менее пораженная сторона 13,0±2,72 8,78±2,89 р>0,1
более пораженная сторона 16,67±2,76 10,33±2,63 р<0,05
аксиальные двигательные нарушения 20,44±2,24 13,66±3,23 р<0,05
Осложнения лечения 11,89±0,99 7,78±1,32 р<0,01
Стадии болезни
период включения 3,44±0,28 2,94±0,37 р<0,05
период выключения 4,06±0,29 3,06+0,32 р>0,1
Шкала повседневной активности
период включения 58,89±7,89 70,0±8,82 р<0,05
период выключения 44,44±7,47 47,78±8,13 р>0,1
Диаграмма 2
Улучшение основных двигательных нарушений при назначении пирибедила в комбинации с леводопой 100
80 60 40 -20 -
•48%
JJJ
■34%
•32%
тремор
гипокинезия
□ до назначения пирибедила
ригидность 'постуральные' нарушения
■ после назначения пирибедила
Улучшение многих двигательных актов (вставание со стула, ходьба, перевороты в постели) по разделу «двигательные нарушения» привело к изменению стадии болезни по Hoehn и Yahn с 3,4 до 2,9 в период «включения» (р<0,05). На период «выключения» назначение пирибедила достоверного влияния не оказало (р>0,1). Повседневная активность по шкале Schwab и England улучшилась в среднем с 59% до 70% в период «оп» (р<0,05) и лишь с 44% до 48% в период «off» (Р>0,1).
Побочное действие леводопы оценивалось по разделу «Осложнения лечения» по УРШОПП и «Оценочной шкале дискинезий». По данным шкалам длительность дискинезий в течение дня до назначения пирибедила составляла 51-75%, после 26-50% времени. Выраженность дискинезий уменыпи-
лась, что снизило инвалидизацию пациентов за счет непроизвольных двигательных актов. Степень дискинезий уменьшилась с 3,0+0,28 до 2,11 ±0,34 (р<0,01).
Хотя качество периодов «выключения» не изменилось, их продолжительность сократилась с 50% до 25% времени, а продолжительность действия разовой дозы леводопы возросла с 2-3 до 4-5 часов.
Назначение пирибедила позволило снизить суточную дозу леводопы на 30% (диаграмма 3).
Диаграмма 3
Снижение суточной дозы леводопы при комбинации с пирибедилом
-30,12%
~1------1------1------1------I------1-----1--------1
О 100 200 300 400 500 600 700 800
Количество леводопы, мг/сут.
□ Количество леводопы в сутки до комбинации с пирибедилом ■ Количество леводопы в сутки после комбинации с пирибедилом
Заключение
Результаты нашего исследования позволяют заключить:
• Переносимость пирибедила составляет 81,25%. Хуже переносят препарат пациенты с 4-5-й стадией заболевания, поэтому назначать пирибедил целесообразно на более ранних сроках.
• Пирибедил эффективен как в монотерапии на ранних стадиях заболевания, так и в сочетании с препаратами леводопы на более поздних этапах.
• Пирибедил эффективен в отношении всех двигательных составляющих болезни Паркинсона. В большей степени пирибедил воздействует на тремор, затем следуют брадики-незия и ригидность. Постуральные нарушения улучшаются в меньшей степени.
• При назначении пирибедила улучшается качество жизни по шкалам Hoehn, Yahr и Schwab, England.
• В монотерапии на ранних стадиях заболевания повышается уровень настроения, мотиваций, улучшаются двигательные нарушения, что позволяет избежать раннего назначения леводопы.
• На более поздних стадиях болезни Паркинсона при комбинации пирибедила с леводопой у пациентов повышается уровень настроения, мотиваций, повседневной активности в периоды включения, улучшаются двигательные нарушения. Пирибедил позволяет снизить дозу леводопы на 30,12%, увеличивает продолжительность периодов включения, уменьшает продолжительность и выраженность дискинезий.
Диагностика и хирургическое лечение атеросклеротических поражений сонных артерий
И М. ИГНАТЬЕВ, Р. А. БРЕДИХИН, Т. Н. ОБУХОВА, Л. И. САФИУЛЛИНА, О. А. СИМОНОВА, £ Е ФОМИНА. Межрегиональный клинико-диагностический центр, отделение сосудистой хирургии, отделение ультразвуковой диагностики.
Введение
Ишемические поражения головного мозга занимают ведущее место в структуре цереброваскулярных заболеваний. В России ежегодно регистрируется около 400 тыс. случаев мозговых инсультов, из них 35-38% заканчивается летальным исходом и более чем у 80% пациентов инсульт приводит к инвапидизации со стойким неврологическим дефицитом. В США инсульт как причина смерти прочно занимает третье место в течение многих лет. В структуре инсульта до 80% составляют ишемические повреждения головного мозга. Их наиболее частой причиной являются атеросклеротические стенозы и окклюзии брахиоцефальных артерий и, в первую
очередь, внутренней сонной артерии (ВСА), вызывающие 30-40% всех ишемических инсультов.
За последнее десятилетие выполнено несколько кооперативных международных исследований по разработке показаний и тактики лечения атеросклеротического поражения сонных артерий. Недавно были закончены два больших исследования по оценке показаний к хирургическому лечению больных со стенозами сонных артерий и с наличием клинических проявлений сосудисто-мозговой недостаточности (транзитор-ные ишемические атаки (ТИА), завершенный ишемический инсульт), т.н. «симптомные» стенозы сонных артерий: NASCET — (Североамериканское исследование каротидной эндартерэктомии (КЭ) при симптомных каротидных стено-
