CC BY
29
э
УДК 618.514-005.1
опыт применения перевязки магистральных сосудов матки при акушерских кровотечениях
Н.Е. Азаренкова, А.Н. Иванян, Г.Д. Бельская
ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС
За всю историю развития акушерства одним из самых грозных осложнений остается кровотечение, возникающее во время беременности, в родах или послеродовом периоде. Мероприятия, направленные на остановку кровотечения, имеют определенную последовательность и на последнем этапе, как правило, заканчиваются экстирпацией матки. В связи с этим в настоящее время все большее внимание уделяется разработке органосберегающих методов хирургического лечения [1—11].
Учитывая важность проблемы профилактики и лечения акушерских кровотечений для сохранения репродуктивной функции женщин фертильного возраста, с 2005 года в родильном отделении МЛПУ «КБ № 1» г. Смоленска в сотрудничестве с кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС СГМА под руководством доктора медицинских наук, профессора А.Н. Иваняна в практику внедрено лигирование магистральных сосудов матки с целью гемостаза.
За период с 2005 по 2009 год частота кровотечений составила 4,1%, при этом массивных кровотечений было 0,45% от общего количества родов. Перевязка магистральных сосудов матки произведена 13 пациенткам. В одном случае данное оперативное вмешательство проведено пациентке после родов через естественные родовые пути по поводу массивного гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде при отсутствии эффекта от проведенных консервативных мероприятий. Остальные 12 пациенток родоразрешались путем операции кесарева сечения.
Основными показаниями к проведению операции кесарева сечения были аномалии родовой деятельности, такие как упорная первичная и вторичная слабость, неподдающиеся медикаментозной коррекции внутривенным подведением утеротоников (окситоцина и энзапроста) в нарастающей дозировке (54% пациенток), а также клинически узкий таз II—III ст. несоответствия (в 23% случаев). Более чем у половины пациенток (54%) вес плода превышал 4 килограмма.
Основной причиной кровотечения во время операции было нарушение сократительной деятельности матки — ее гипотония. Однако следует отметить, что у трети рожениц наблюдался гестоз разной степени тяжести, сопровождавшийся хроническим ДВС-
синдромом с возможным развитием коагулопатиче-ского кровотечения в родах.
В двух клинических случаях перевязка магистральных сосудов матки проведена профилактически — с целью уменьшения возможной кровопотери пациенткам с множественной миомой матки и гесто-зом тяжелой степени. При этом интраоперационная кровопотеря составила 800 мл.
Из существующего многообразия методик применялась «трехэтажная» перевязка сосудов матки в поперечном направлении с обеих сторон. Матка прошивалась по ребру большой атравматической иглой с кетгутовой нитью через всю толщу миометрия. При этом лигировалась восходящая ветвь маточной артерии путем прошивания маточного угла трубы и собственной связки яичника, маточной артерии на уровне нижнего сегмента матки. При продолжающемся кровотечении накладывалась лигатура на уровне внутреннего зева в зоне бифуркации маточной артерии на восходящую и нисходящую ветви.
В 10 случаях (77% пациенток) операция перевязки сосудов матки привела к эффективной остановке кровотечения. Величина кровопотери составила от 1 до 2,4 литра.
У 3 родильниц (23%) добиться остановки кровотечения путем лигирования магистральных сосудов не удалось. Величина кровопотери у пациенток данной группы составила 3—5 литров. Объем операции был расширен, проведены экстирпация матки без придатков и перевязка внутренней подвздошной артерии в одном случае.
Таким образом, перевязка магистральных сосудов матки является высокоэффективным методом терапии послеродовых гипотонических кровотечений. Следует также отметить, что перевязка сосудов матки, даже в случае дальнейшего расширения объема операции и перехода к гистерэктомии, позволяет уменьшить величину кровопотери до операции и во время экстирпации матки, качественно восполнить объем циркулирующей крови, улучшая таким образом прогноз для жизни пациентки.
Приведем описание клинического случая массивной акушерской кровопотери в объеме 5 литров, завершившегося благоприятно для жизни пациентки.
Пациентка Р. 28 лет поступила в родильное отделение МЛПУ «КБ № 1» с предвестниками родов в сроке беременности 40—41 нед.
10
Вестник Смоленской медицинской академии № 4, 2009
Из анамнеза: перенесенные заболевания — ожирение II ст., хронический бронхит, НЦД по смешанному типу.
Гинекологический анамнез: данная беременность 4-я. Две предыдущие беременности закончились самопроизвольными выкидышами в сроке беременности 8 недель, одна — срочными родами с весом плода 3100 г.
Особенности течения беременности: дважды за беременность пациентка находилась на стационарном лечении по поводу угрозы прерывания беременности (в 7 и 35 недель). Периодически в течение беременности проводилась санация кандидозного кольпита.
Предполагаемая масса плода — 4300 г. Размеры таза: 27-31-36-23 см.
Был составлен план ведения родов через естественные родовые пути при строгом наблюдении за вставлением и продвижением головки, при выявлении клинически узкого таза II-III ст. несоответствия планировалось закончить роды путем операции кесарева сечения.
После преждевременного излития околоплодных вод и создания глюкозо-гормонального фона по ускоренной схеме по поводу первичной слабости родовой деятельности проводилась родостимуляция окситоцином внутривенно капельно в нарастающей дозировке. При открытии шейки матки на 8 см были выявлены признаки клинически узкого таза II степени несоответствия (задний вид, высокое прямое стояние стреловидного шва, симптом Вастена «вровень»), в связи с чем роды завершены экстренной операцией кесарева сечения. Родился живой крупный мальчик весом 4100 г с оценкой по шкале Апгар 8 баллов, через 5 минут - 8 баллов.
Во время операции разрез на матке продлился вниз на 5 см, ушивался отдельными ПГА-швами. Развилось гипотоническое кровотечение, по поводу которого вводились утеротоники (окситоцин, эн-запрост), произведены прошивание плацентарной площадки, перевязка магистральных сосудов матки в три этажа, однако кровотечение продолжалось. Кровопотеря к данному моменту достигла 1400 мл. Решено было расширить объем оперативного вмешательства, произведена экстирпация матки без придатков. В результате проведенного лечения
удалось достичь гемостаза при общей кровопотере 3 литра. Пациентка оставлена на продленной ИВЛ. Как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде пациентка получала массивную инфузионно-трансфузионную терапию, включающую ГЭК, кристаллоиды, препараты крови — СЗП, эритроцитарную массу. Проводилось комплексное лечение декомпенсированного обратимого геморрагического шока, ДВС-синдрома, полиорганной недостаточности.
Через 12 часов после экстирпации матки состояние пациентки резко ухудшилось, по дренажу из брюшной полости в течение 30 минут выделилось около 500 мл крови, через переднюю брюшную стенку пальпировалось туго-эластичное образование. С диагнозом гематома забрюшинного пространства пациентка взята на релапаротомию, произведены перевязка внутренних подвздошных артерий, опорожнение гематомы забрюшинного пространства, санация и дренирование брюшной области. Общая кровопотеря составила 5 литров. На пике кровопоте-ри показатели красной крови, по данным анализов: эритроциты 2,0*1012/л, гемоглобин 49 г/л, гемато-крит 17%.
В послеродовом послеоперационном периоде пациентка получала комплексное лечение полиорганной недостаточности вследствие перенесенной массивной кровопотери, проводились неоднократные инфузии компонентов крови. За 1-е сутки послеоперационного периода общий объем инфузии составил 19 литров 200 мл, из них СЗП — 3,4 литра, препаратов красной крови (эритроцитарная масса, отмытые эритроциты) — 1650 мл.
В результате лечения родильница выписана в удовлетворительном состоянии на 12-е сутки домой с ребенком. Общий анализ крови при выписке: эритроциты 3,0*1012/л, гемоглобин 87 г/л, гематокрит 31%.
Наш опыт позволяет сделать вывод о том, что благодаря своевременному и адекватному восполнению кровопотери, продуманному алгоритму оперативного вмешательства, высокой квалификации врачей, владению ими методами оперативной остановки кровотечения, в том числе и техникой перевязки магистральных сосудов матки, удалось сохранить жизнь пациентки с практически 100%-ной потерей ОЦК.
ЛИТЕРАТУРА
1. Uterine artery ligation to control postpartum hemorrhage / Fahmy K., // Int. J. Gynaecol. Obstet. — 1987. — Vol. 25, № 5. - P. 363-367.
2. Abd. Rabbo S. A. Stepwise uterine devascularization: a novel technique for management of uncontrolled postpartum hemorrhage with preservation of the uterus // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1994. — Vol. 171. — № 3. — P. 694 —700.
3. Hebisch G. Vaginal uterine artery ligation avoids high blood los s and puerperal hysterectomy in postpartum hemorrhage // Obstet. Gynecol. — 2002. — Vol. 100. — № 3. — P. 574—578.
