CC BY
43
УДК 616.31-042.2
Р.Ю. ИЛЬИНА1, Л.Р. МУХАМЕДЖАНОВА2
1Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова, 428015, г. Чебоксары, Московский пр-т, д. 15
опыт применения ортопантомографии зубных рядов для диагностики системного остеопороза у психически больных
Ильина Роза Юрьевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, тел. +7-917-255-43-87, e-mail: ilroza@yandex.ru
Мухамеджанова Любовь Рустемовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий, тел. +7-965-597-11-64, e-mail: lr71@bk.ru
В статье приведены результаты использования ортопантомограммы для диагностики системного остеопороза у психически больных. Проанализированы 48 ортопантомограмм психически больных и 52 человек контрольной группы. На ортопантомограммах зубных рядов вычислены рентгенологические индексы — индекс гониона (GI), антигониона (AI), индекс резорбции альвеолярной кости (MI), нижнечелюстной кортикальный индекс (MCI). Выявлено уменьшение индексов GI, AI и MI при снижении минеральной плотности костной ткани и преобладании узурированного типа кортикальной пластинки тела нижней челюсти. У психически больных на фоне остеопороза показатели рентгенологических индексов были достоверно ниже, чем у пациентов контрольной группы также с диагностированным остеопорозом. Рекомендовано использование рентгенологических индексов ортопантомографии для предварительной диагностики остеопороза в стоматологической практике.
Ключевые слова: системный остеопороз, психически больные, ортопатомограмма, рентгенологические индексы.
R.Yu. ILYINA1, L.R. MUKHAMEDZHANOVA2
1Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012 2Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, 15 Moskovskiy Pr., Cheboksary, Russian Federation, 428015
Implementing orthopantomograph/ of dentitions for diagnosing systemic osteoporosis in mental patients
Ilyina R.Yu. - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Maxillofacial Surgery and Surgical Dentistry, tel. +7-917-255-43-87, e-mail: ilroza@yandex.ru
Mukhamedzhanova L.R. - D. Med. Sc., Professor of the Department of Propedeutics of Dentistry Diseases and New Technologies, tel. +7-965-597-11-64, e-mail: lr71@bk.ru
The article presents the results of using orthopantomography for diagnostic systemic osteoporosis in mental patients. 48 orthopantomograms of mental patients and 52 orthopantomograms of the control group were analyzed. The orthopantomograms of dentitions showed the roentgenologic indices — gonion index (GI), antegonion index (AI), index of mandibular alveolar bone resorbtion (MI), and mandibular cortical index (MCI). The decrease of the GI, AI and MI indices with the low bone mineral density and damage the cortical bone of mandibular was discovered. In mental patients with osteoporosis the indices of orthopantomography were reliably lower than those of the control group with osteoporosis. It may be feasible to use all orthopantomography indices as preliminary diagnostic indicators of bone mineral density in stomatological practice.
Key words: systemic osteoporosis, mental patients, orthopantomogram, roentgenologic indices.
30 практическая медицина
' № 4(96) август 2016 г. / том 2
Хронический генерализованный пародонтит — одна из самых частых причин удаления зубов, достигающая 49,6% у пациентов старшей возрастной группы [1]. Среди психически больных выявлена высокая заболеваемость тканей пародонта с прогрессирующей резорбцией альвеолярной кости [2]. Одним из возможных факторов развития хронического генерализованного пародонтита у психически больных являются последствия вторичного остео-пороза. Все большее внимание к проблеме остео-пороза проявляют стоматологи [3-5]. Для врачей-стоматологов остро стоит проблема диагностики системного остеопороза на амбулаторном приеме и введения в состав комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита препаратов антирезорбентного действия.
Анализ литературных источников свидетельствует о многочисленности исследований в диагностике остеопороза на амбулаторном стоматологическом приеме, но полученные результаты и интерпретация возможных ассоциативных связей между проявлениями системного остеопороза и пародонтитом довольно противоречивы, что определяет необходимость дополнительного изучения и детального анализа [6, 7]. В настоящее время можно с уверенностью утверждать лишь то, что с уменьшением степени минерализации скелета прогрессируют патологические изменения также и в челюстных костях, однако в литературе отсутствуют сведения о взаимосвязи между выраженностью остеопороза костной системы и степенью поражения челюстно-лицевой области.
Ортопантомография челюстей — это панорамный (обзорный) снимок обеих челюстей, позволяющий оценить состояние корней зубов, тканей пародон-та, наличие и положение ретинированных зубов, сверхкомплектных зубов, а также суставов. Ортопантомография является обязательным исследованием при подготовке к протезированию зубов, па-родонтологическому лечению, при планировании имплантации зубов и, безусловно, в ортодонтиче-ском лечении. При рентгенографии на стоматологическом аппарате при панорамной съемке челюстей пациент получает дозу в 0,01-0,02 м3в, что составляет 0,1-0,2% от общей дозы облучения всех источников радиации, которые включают в себя естественный радиационный фон и антропологическое излучение [8].
Ортопантомография — метод, широко применяющийся на стоматологическом приеме. Существует несколько методов оценки плотности костной ткани при остеопоретических процессах [9], но мы остановились на методе оценки рентгенометрических индексов на нижней челюсти с использованием ортопантомографии.
Цель исследования — оценка возможности первичной диагностики системного остеопороза у психически больных на стоматологическом приеме методом подсчета рентгенометрических индексов на ортопантомограммах зубных рядов.
Методы исследования
Изучены 48 ортопантомограмм пациентов, находившихся на стационарном лечении в РКПБ им. В.Н. Бехтерева в возрасте от 18 до 72 лет (средний возраст 45,51±18,22 лет) с различными формами психиатрической патологии, на протяжении трех и более лет принимавших психотропные средства. Из них 75% (36 человек) проходили лечение по пово-
ду параноидной шизофрении, у остальных больных были диагностированы: органическое поражение головного мозга сосудистого генеза, хронический алкоголизм, эпилепсия с изменением личности, олигофрения. Фармакотерапия этих пациентов включала нейролептики (хлорпромазин,тиоридазин, гало-перидол, флупентиксол; атипичные нейролептики — клозапин, сульпирид, рисперидон, оланзапин), трициклические антидепрессанты (амитриптилин, азафен, флуоксетин, сертралин и др.), ноотропные препараты (актовегин, пирацетам и др.). Соотношение мужчин и женщин в каждой группе составляло 1:1. Группу сравнения составили психически здоровые 52 пациента стоматологической клиники «СтомаДент» (г. Казань), без соматической патологии (18 женщин и 17 мужчин). Средний возраст обследованных — 47,2±10,2 лет.
У всех обследованных кроме ортопантомографии выполнена ультразвуковая денситометрия. Минеральную плотность костей периферического скелета определяли методом ультразвуковой денсито-метрии с помощью системы Sunlight Omnisense TM 7000 S. Скорость распространения ультразвуковых волн определяли на дистальной трети лучевой кости. Этот критерий позволяет оценивать плотность костей скелета в виде показателей Т или Z. Показатель Т отображает отношение значения скорости распространения ультразвуковых волн к данным, полученным для здоровых молодых взрослых.
На каждой ортопантомограмме оценены рентгенологические индексы, описанные в исследованиях Трофимовой Т.Н. (2005 г.) — это индекс гониона (GI), антигониона, индекс резорбции альвеолярной кости (ABR) и мандибулярный кортикальный индекс (MCI) (рис. 1, 2) [10]. Индекс гониона рассчитывается согласно методу Bras et al. [10, 11]. Для этого в области угла нижней челюсти проводится касательная, к ней опускается перпендикуляр, вдоль которого оценивается толщина кортикальной пластинки (рис. 1). Индекс антигониона рассчитывается по методу, предложенному Ledgerton et al. [12]. Вдоль передней границы восходящей ветви нижней челюсти проводится прямая линия, из точки ее пересечения с нижней границей нижней челюсти проводится касательная, к которой из точки пересечения восстанавливается перпендикуляр. Вдоль него рассчитывается толщина кортикальной пластинки (рис. 1).
Индекс резорбции альвеолярной кости (MI) вычисляется по методу Taguchi A. et al [13]. Он рассчитывается как отношение расстояние от нижней грани-
Рисунок 1.
Рентгенологические индексы GI (гонион), AI (антигонион), индекс резорбции альвеолярной кости (MI) на ортопантомограмме
Рисунок 2.
Морфометрическая оценка типа кортикальной пластинки нижней челюсти (индекс MCI)
цы нижней челюсти до края альвеолярного отростка (Е) к расстоянию от нижней границы нижней челюсти до центра ментального отверстия. Нижнечелюстной кортикальный индекс (МС1) определялся согласно критериям, предложенным К1ете№ et а1. При этом оцениваются морфологические характеристики кортикальной пластинки, расположенной ниже ментального отверстия (рис. 1). В зависимости от морфологической картины кортикальная пластинка характеризуется как тип С1, С2 или С3. Тип С1 — внутренняя граница кортикальной пластинки четкая и ровная, тип С2 — граница кортикального слоя имеет одиночные полулунные дефекты с расслоением кортикальной пластинки с одной или двух сторон, тип С3 — граница
нечеткая, неровная, кортикальная пластинка многослойная, порозная, имеет множество дефектов (рис. 2) [14].
Измерения проводились при помощи лупы с четырехкратным увеличением с нанесенной миллиметровой сеткой с величиной деления 0,1 мм.
Статистическую обработку данных проводили в программе SPSS-14.0 для Windows с использованием параметрических и непараметрических методов.
Результаты
Среди психически больных была выявлена высокая распространенность пациентов с системным остеопорозом (табл. 1). По результатам ультразвуковой денситометрии остеопороз был обнаружен у 37,5% всех психически больных, в контрольной же группе пациентов с остеопорозом было только 13,4%. Индекс гониона у психически больных достоверно отличался (табл. 1). У пациентов данной группы толщина кортикальной пластинки в области угла нижней челюсти была меньше в 1,4 раза, по сравнению с контролем. Индекс анти-гониона был также меньше у психически больных, в среднем на 0,17 мм, но отличия не укладывались в диапазон статистической достоверности (табл. 1). Индекс резорбции альвеолярной кости (MI) также был статистически достоверно меньше у пациентов психиатрического стационара в 1,2 раза, по сравнению с группой сравнения. Таким образом, данные ультразвуковой денситоме-трии совпадали с рентгенологической картиной
Таблица 1.
Рентгенологические индексы у психически больных и в группе сравнения в зависимости от состояния костной ткани (М±т)
Состояние костной ткани Группы обследованных GI(индекс гониона) в мм AI(индекс антигониона) в мм MI(индекс резорбции альвеолярной кости) в мм
Норма Группа сравнения N=21 1,92±0,47 4,36±0,55 4,69±0,54
Психически больные N = 12 1,86±0,37 4,22±0,48 4,58±0,41
Остеопения Группа сравнения N=24 1,51±0,32 ▲ 4,03±0,86^ 4,73±0,80
Психически больные N = 18 1,24±0,30*А 3,87±0,77^ 4,68±0,71
Остеопороз Группа сравнения N=7 1,29±0,27АА 3,65±0,87^ ▲ 3,93±0,86^ ▲
Психически больные N = 18 0,93±0,22*А ▲ 3,48±0,79^ ▲ 3,29±0,75*^ ▲
Примечание: * — достоверность статистических различий между контрольной группой и психически больными, * — р<0,05; ▲ — достоверность статистических различий между пациентами с диагнозом «остеопения», «остеопороз» и с нормальной плотностью костной ткани, ▲ — р<0,05; ▲▲ — р<0,01, остальные различия статистически недостоверны
Таблица 2.
Типы кортикальной пластинки у пациентов группы сравнения и психически больных в зависимости от состояния костной ткани
Состояние костной ткани Группы обследованных больных Тип кортикальной пластинки
С1 С2 С3
Норма Х2=12,3; р=0,015 Группа сравнения 71,98% 28,02% 0
Психически больные 65,12% 34,88% 0
Остеопения Х2=7,3; р=0,135 Группа сравнения 30,71% 48,16% 21,13%
Психически больные 24,74% 39,66% 35,60%
Остеопороз Х2=14,4; р=0,006 Группа сравнения 9,25% 43,21% 47,54%
Психически больные 6,78% 36,18% 57,04%
32 практическая медицина
' № 4(96) август 2016 г. / том 2
на ортопантомограмме. Порозность костной ткани, выявленная методом денситометрии, проявлялась на рентгенограмме в виде уменьшения толщины кортикальной пластинки в области угла, ветви нижней челюсти, а также изменения соотношения ментального отверстия к нижнему краю челюсти.
У психически больных рентгенологическая картина была более выраженной, регистрировались грубые изменения в структуре костной ткани, которые возможно, связаны с более частым отсутствием зубов в боковых отделах нижней челюсти. Адекватная жевательная нагрузка обеспечивает функциональное состояние равновесия в костной ткани, стимулирует процессы кровоснабжения и нормального метаболизма костной ткани. При его отсутствии атрофия костной ткани становится необратимой.
Пациентов с диагностированной остеопенией оказалось больше в группе психически здоровых пациентов — 46,2%, а среди психически больных
— 37,5% (табл. 1). По данным ортопантомографии, индекс гониона был достоверно меньше у психически больных в 1,22 раза, чем в группе сравнения. В области ветви нижней челюсти толщина кортикальной пластинки у психически больных также была меньше, но различия были статистически недостоверными. Та же тенденция наблюдалась при оценке индекса резорбции альвеолярной кости (MI). Показатель был меньше у психически больных, чем в контрольной группе, но вновь отличия были недостоверными. Если сравнивать рентгенологические индексы между пациентами с остеопе-нией и остеопорозом, то прослеживалась четкая картина уменьшения толщины кортикальной пластики на всем протяжении нижней челюсти как в группе сравнения, так и у психически больных. Отсутствие различий между исследуемыми группами, возможно связано с наличием механизма компенсации в костной ткани при остеопении у психически больных. Кроме того, в возрастном аспекте это были более молодые пациенты с большим количеством жевательных зубов на нижней челюсти.
Среди обследованных групп костная ткань с сохраненной минеральной плотностью определялась у большего количества психически здоровых пациентов — 40,4%, в группе психически больных
— только у 25% обследованных. Фактические значения толщины кортикальной пластинки у психически больных были меньше, чем в группе сравнения, но данные значения были статистически недостоверны (табл. 1).
Таким образом, мы обнаружили четкую согласованность между показателями ультразвуковой денситометрии и рентгенологической картиной состояния кортикальной пластинки на ортопантомограмме. Была выявлена сильная положительная корреляционная связь (rp) между рентгенологическими индексами и Т-показателем денситометрии. Для индекса гониона (GI) — 0,986 (р=0,000063), для индекса антигониона (AI) — 0,845 (р=0,00032), для индекса резорбции альвеолярной кости (MI)
— 0,812 (р=0,00085).
При оценке нижнечелюстного кортикального индекса (MCI) были выявлены те же тенденции, что и в предыдущих исследованиях (табл. 2). Тип кортикальной пластинки С3 у пациентов с нормальной костной тканью полностью отсутствовал.
Чаще определялся тип С1 — 71,9% в контрольной группе и 65,1% у психически больных. Кортикальная пластинка типа С2 встречалась у 28,2% пациентов группы сравнения и 34,9% психически больных, различия между группами были недостоверными (табл. 2). У пациентов с остеопенией тип кортикальной пластинки С1 встречался у 30,7% пациентов группы сравнения и 24,7% психически больных (р<0,05). Типы С2 и С3 определялись в обеих группах практически в одинаковых пропорциях и статистически достоверно не отличались (табл. 2). При остеопорозе тип кортикальной пластики С1 редко встречался как в группе сравнения (9,25%), так и у психически больных (6,32%). При остеопорозе преобладал тип кортикальной пластики — С3. Отмечалась не только разрежение и крупноячеистый рисунок губчатой кости, но и неровность, узурированность кортикальной пластинки на всем протяжении. Данный тип отмечался у 47,5% пациентов группы сравнения и 57,7% психически больных (р<0,05). При остеопении тип пластинки С2 отмечался у 43,2% пациентов группы сравнения и 36,2% психически больных, различия были недостоверны. Таким образом, при оценке состояния костной ткани нижнечелюстным кортикальным индексом (MCI), была выявлена высокая информативность данного показателя. Единственным отрицательным моментом являлась некоторая субъективность результата состояния кортикальной пластинки между типом С2 и С3. При этом требовалось высокое качество ортопантомограмм и тщательность в оценке рентгенологической картины.
Обсуждение результатов исследования
Результаты нашего исследования позволяют использовать рентгенологические индексы для диагностики системного остеопороза у психически больных. Безусловно, на величину индексов гониона и антигониона, определяемых в области угла нижней челюсти, могут оказывать влияние толщина и сила жевательной мышцы. Но в предыдущих исследованиях не было выявлено зависимости данных показателей от возраста, особенностями состояния зубных рядов, а только от минеральной плотности костной ткани [10]. Кроме того, мы рекомендуем комплексную оценку состояния костной ткани нижней челюсти с использованием всех рентгенологических индексов, чтобы уменьшить влияние на оценку других факторов внешней среды.
Морфологическое строение кортикальной пластинки нижней челюсти (индекс MCI) зависит от возраста и минеральной плотности костной ткани. Это позволяет использовать его как индикатор системного остеопороза.
В повседневной практике врача-стоматолога часто стоит проблема в определении качества костной ткани. Особенно актуальна данная проблема для хирургов-имплантологов, когда качество костной ткани определяет вид вводимого имплан-тата, его размер и дальнейшую ортопедическую конструкцию.
Таким образом, ортопантомография является достаточно надежным инструментом выявления системного остеопороза — все рентгенометрические индексы коррелируют с минеральной плотностью костной ткани и их показатели могут быть показанием для направления пациента на денситометрию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Иорданишвили А.К., Случина А.Г., Лапина Н.В., Серинов А.А. Причины утраты зубов у взрослых людей различных возрастных групп // Кубанский научный медицинский вестник. — 2015. — №4 (153). — C. 82-87.
2. Kenkre A.M., Spadigam A.E Oral health and treatment needs in institutionalized psychiatric patients in India // Indian J. Dent. Res. — 2000. — Vol. 11 (1). — P. 5-11.
3. Цимбалистов А.В., Шторина Г.Б., Гарапач И.А. и др. Генерализованный пародонтит и системный остеопороз. Клинико-рентгенологическая оценка (часть 1) // Институт стоматологии.
— 2007. — Т. 3, №36. — С. 98-99.
4. Арутюнов С.Д., Наумов А.В., Кутушева Д.Р. и др. Риск заболеваний пародонта у больных с остеопенией и остеопорозом // Клиническая геронтология. — 2010. — Т. 16, №3-4. — С. 26-31.
5. Estrugo-Devesa A.1., Gómez-Vaquero C., López-López J. Osteoporosis and oral diseases // Med. Clin. (Bare). — 2013. — №16.
— Р. 169-74.
6. Мухамеджанова Л.Р. Генерализованный пародонтит и системный (вторичный) остеопороз // Стоматология для всех. — 2005. — №4. — С. 16-18.
7. Darcey J.I., Horner K., Walsh T. et al. Tooth loss and osteoporosis: to assess the association between osteoporosis status and tooth number // Br. Dent. J. — 2013. — №2. — Р. 214-219.
8. Чибисова М.А. Цифровая ортопантомография в амбулаторной стоматологии // Институт стоматологии. — 2006. — №1. — С. 134-135.
9. Ярулина З.И. Определение рентгеноморфометрических индексов нижней челюсти по данным ортопантомографии и дентальной объемной томографии // Институт стоматологии. — 2010. — Т. 1, №46. — С. 99-101.
10. Трофимова Т.Н., Гарапач И.А., Цимбалистов А.В., Шторина Г.Б. и др. Рентгенометрические характеристики нижней челюсти у больных генерализованным пародонтитом и системным остеопорозом // Пародонтология. — 2005. — №2 (35). — С. 21-26.
11. Bras J., Van Ooij C.P., Abraham-Inpijin L. Radiographic interpretation of the mandibular angular cortex. A diagnostic tool in metabolic bone loss. Part I: Normal bone // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. — 1982. — Vol. 53. — P. 541-545.
12. Ledgerton D., Horner K., Devlin H., Worthington S. Panoramic mandibular index as a radiomorphometric tool: a study in precision // Dentomaxillofac Radiol. — 1997. — Vol. 26. — P. 95-100.
13. Taguchi A., Tanimoto K., Suei Y. The estimation of the radiomorphometric indices of the mandible using panoramic radiography // Dent. Radiol. — 1993. — Vol. 33. — P. 309-316.
14. Klemetti E., Kolmakov S., Kruger H. Pantomography in assessment of the osteoporosis risk group // Scand. J. Dent. Res. — 1994. — Vol. 102. — P. 68-72.
