CC BY
18
Опыт применения окислительной терапии в комплексном лечении миастении при патологии невынашивания беременности
О. А. Дрозд, В. В. Ефремов, И. В. Дударев; ГБОУ ВПО «РостГМУ» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону
Миастения — аутоиммунное заболевание, характеризующееся нарушением нервно-мышечной передачи и проявляющееся слабостью и патологической утомляемостью скелетных (поперечнополосатых) мышц.
Приобретенная миастения связана с образованием антител против ацетилхолиновых рецепторов пост-синаптической мембраны нервно-мышечного синапса. Значительно более редкая врожденная миастения обусловлена генетически детерминированным дефектом нервно-мышечных синапсов. Неонатальная миастения — преходящее состояние, наблюдающееся у младенцев, родившихся от матерей, страдающих миастенией, и обусловленное переходом через плаценту материнских антител к ацетилхолиновым рецепторам.
Миастения может проявиться в любом возрасте, но наиболее высокая заболеваемость отмечается у двух возрастных категорий: 20—40 лет (в этот период чаще болеют женщины) и 65—75 лет (в этот период женщины и мужчины заболевают одинаково часто) [1].
В патогенезе миастении главную роль играют аутоиммунные нарушения, связанные с поражением инфекционным агентом постсинаптических структур, нейроэндокринные и метаболические нарушения, изменяющие структуру и конформацию ацетил-холинового рецептора, а также особенности иммунного ответа индивидуума. При миастении несомненна связь иммунных расстройств с патологическими изменениями структуры и функции вилочковой железы. Таким образом, миастения является многофакторным заболеванием [2].
В настоящее время некоторые врачи считают, что женщинам, страдающим миастенией, противопоказано вынашивание беременности и роды, что, скорее всего, связано с возможным риском развития миа-стенических и холинергических кризов, влекущих за собой тяжелые осложнения, вплоть до летальных исходов. Однако у большинства будущих матерей с некомпенсированной миастенией наступает значительное улучшение в течении миастениче-ского процесса, особенно во второй
половине беременности, что связано с изменением гормонального фона, повышением уровня а-фетопроте-ина. Пациентки с миастенией способны к вынашиванию беременности и родам через естественные родовые пути при соблюдении следующего условия — наступление беременности желательно в период ремиссии или при стабильном состоянии после тимэктомии. Во время беременности не противопоказан прием минимальных эффективных доз ацетилхоли-нэстеразных препаратов, однако необходимо строго избегать передозировки в связи с возможностью повышения тонуса миометрия и угрозой выкидыша или хронической гипоксии
плода. Также не запрещается применение поддерживающих доз глюко-кортикостероидов. При улучшении состояния во второй половине беременности возможно последующее уменьшение дозы гормональных препаратов.
Обострение патологического процесса наблюдается у пациенток с явными или субклиническими проявлениями миастении и развивается сразу, через несколько дней или недель после родов.
Противопоказанием при миастении является грудное вскармливание, так как возможно удлинение периода обострения миастенического процесса, развивающегося после родов у матери. Ухудшение состояния продолжается, как правило, в течение нескольких месяцев (обычно 2—3 месяца, при грудном вскармливании — дольше), что требует усиления терапии: назначения или увеличения доз ингибиторов антихолинэстеразных и глюкокортикостероидных препаратов, назначения цитостатиков, проведения курсов плазмафереза, фо-тофереза, внутривенного введения иммуноглобулина [3].
В настоящее время в акушерско-гинекологической практике одной из самых актуальных проблем продолжает оставаться невынашивание беременности. Самыми главными причинами, приводящими к данной патологии, являются аутоиммунные нарушения.
При угрозе невынашивания беременности у пациенток с миастенией современная фармакотерапия основана на коррекции показателей иммунитета, метаболических, гемодинамиче-ских нарушений матери, реологических и коагуляционных свойств крови, газообмена у плода, сократительной активности матки и сосудистого тонуса, усилении антиоксидантной защиты, повышении адаптационных возможностей в системе «мать-плод» и устойчивости плода к гипоксии. К сожалению, применение огромного количества препаратов сопровождается повышением нагрузки на организм матери и плода, что часто приводит к развитию осложнений и кризовых течений при миастении с угрозой невынашивания беременности.
Следовательно, весьма актуальным является поиск новых путей эффективного лечения с минимальным количеством побочных действий и широким спектром влияния на организм, включая аутоиммунные нарушения.
В литературе имеются данные об эффективности применения метода озонотерапии в программе комплексного оздоровления женщин с гинекологическими нарушениями на разных сроках беременности. Клинический эффект предлагаемого способа лечения выражается в донашивании до сроков нормального родоразрешения, в значительном снижении осложнений гестационного процесса, родов и послеродового периода, в улучшении адаптивных способностей новорожденных [4].
Озон воздействует одновременно на несколько звеньев патогенеза многих заболеваний нервной системы, прежде всего, за счет регуляции динамического равновесия перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности. Установлено селективное действие озона на соединения, содержащие двойные и тройные связи. К ним относятся белки, аминокислоты и ненасыщенные жирные кислоты, входящие в состав липопротеидных комплексов плазмы и липидного бислоя клеточных мембран. Реакции с этими соединениями лежат в основе биологических эффектов озонотерапии и имеют патогенетическое значение при различных заболеваниях. В результате могут образовываться компоненты, играющие роль триггера в восстановлении активности процессов, измененных в силу заболевания.
Озон способен восстанавливать пул окисленных эндогенных анти-оксидантов, активировать ферментативное звено защиты, улучшать
энергетический обмен в тканях. Образовавшиеся озониды активируют метаболизм форменных элементов крови. В эритроцитах интенсифицируется гликолиз и пентозофосфатный цикл. Вследствие этого возрастает синтез высокоэнергетических фосфатов. Кроме того, озон уменьшает степень тканевой гипоксии и восстанавливает метаболические процессы в пораженных тканях в месте воспаления, корригирует рН и электролитный баланс. Отмечается активация энергетических процессов отдельных органов и организма в целом, поэтому одним из важнейших эффектов озонотерапии является повышение двигательной активности.
При многих заболеваниях отмечается анальгезирующий эффект озо-нотерапии, что может быть связано с несколькими моментами:
• противовоспалительное действие озона обусловлено его модулирующим влиянием на простагландины, которые регулируют клеточные реакции (препятствуют модуляции каскада арахидоновой кислоты);
• увеличение тканевой оксигенации усиливает метаболизм и элиминацию продуктов, вызывающих активацию болевых рецепторов;
• в результате усиленного высвобождения кислорода в тканях устанавливается катион-анионовое соотношение в измененной клеточной мембране, то есть озон электрофизиологически действует как истинный антагонист боли.
Участвуя в глубоких обменных процессах, озон способствует лучшему использованию кислорода в снятии гипоксии и восстановлению функций клеток, нормализации показателей углеводного обмена, ионного гомео-стаза, фагоцитарной активности крови и снижению степени эндогенной интоксикации организма. При озоно-терапии наблюдается коррекция всех нарушенных стадий фагоцитоза, бактерицидное и вирицидное действие, что ведет к регуляции иммунитета [5].
Таким образом, качественно изменяя метаболизм кислорода и энергетических субстратов, озон определяет ориентацию обменных процессов, гормонально-вегетативного и иммунного статусов организма. Повышая энергетическую эффективность окислительных процессов в организме, озон способствует интеграции гомеостатических реакций разных уровней, что в конечном итоге
www.akvarel2002.ru
восстанавливает нарушенную саморегуляцию организма.
На протяжении последних лет методика парентерального введения озоно-кислородной смеси широко используется в акушерско-гинекологической практике МБУЗ «Городская больница №8 г. Ростова-на-Дону» в амбулаторных и стационарных условиях.
Клинический случай
Пациентка К., 1981 г. р., в январе 2011 года поступила в гинекологическое отделение МБУЗ «Городская больница №8 г. Ростова-на-Дону» с жалобами на дискомфорт и периодические тянущие боли внизу живота, общую мышечную слабость, а также слабость шейных и мимических мышц, сонливость в течение дня, быструю утомляемость, нервозность, раздражительность. Пациентке поставлен диагноз «угрожающий самоаборт. Беременность 8 недель». Сопутствующий диагноз: «миастения, генерализованная форма, с вовлечением в процесс преимущественно краниобульбарной мускулатуры, неполная компенсация на фоне приема антихолинэстеразных и глюкокорти-костероидных препаратов».
Из анамнеза известно, что первые миастенические проявления у пациентки появились в феврале 2008 года в виде нарушений речи и глотания. В дальнейшем к имеющимся симптомам присоединились двоение и птоз век, слабость и утомляемость мышц рук и шеи. В мае 2008 года поставлен диагноз «миастения». Начат курс лечения Калимином с положительным эффектом. К терапии был добавлен метипред по 32 мг через день. В дальнейшем при отмене глюкокор-тикостероидного препарата отметилось ухудшение состояния. Был проведен сеанс плазмафереза, на фоне которого у пациентки развился смешанный криз с дыхательными нарушениями. В связи с нарастанием симптоматики была выполнена трахеотомия. Проведена терапия глю-кокортикостероидами с регрессом бульбарного синдрома, а в последующем назначен постоянный прием метилпреднизолона. На момент поступления в гинекологическое отделение пациентка принимала мети-пред по 48 мг через день и 3 таблетки Калимина в сутки с хорошей компенсацией миастенических симптомов. На фоне беременности отмечается улучшение состояния в виде уменьшения экстраокулярных и бульбар-ных расстройств.
Таблица 1
Динамика показателей ЭНМГ
Показатель ЭНМГ До лечения 5-й день 11-й день
Срединный нерв Спи эфф., м/с СПИ афф., м/с 42,7** 44 2** 57,8** 52,7** 68,4* 69,3*
К э/а, % 88,6* 92,5* 94,3±1,0*
Число ДЕ 36,0** 62,5** 116,0**
Амплитуда М-ответа, мкВ - макс. - мин. 2086** 46,3** 3556* 50,5** 4014* 53,1*
Длительность М-ответа, мс 21,6** 18,9* 15,7*
Примечание: * и ** — статистически достоверные показатели по отношению к контролю при р<0,05 и р<0,01 соответственно; СПИ эфф. и СПИ афф. — скорость проведения импульсов по эфферентным и афферентным волокнам соответственно; ДЕ — двигательные единицы.
Данные обследования
По данным гинекологического осмотра и ультразвукового исследования выявлено: нарушение менструального цикла, гипертонус матки, ре-трохориальная гематома 10,5x4,3 мм, маточная развивающаяся беременность 7—8 недель, угроза самопроизвольного выкидыша.
Консультирована неврологом. При неврологическом осмотре: птоза, офтальмопареза и диплопии нет. Нарушений глотания и речи нет. Сила в мимической мускулатуре — 2 балла, в мускулатуре шеи — 4 балла, верхних конечностей — 3 балла, туловища и нижних конечностей — 5 баллов. Синдром патологической мышечной утомляемости. Мышечный тонус снижен в верхних конечностях. Координа-торные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга шаткость без сторонности. Астенизирована. Прозериновая проба положительная.
По данным спиральной компьютерной томографии и рентгенограммы органов грудной клетки патологических изменений не выявлено, строение и форма вилочковой железы в пределах возрастной нормы, дополнительных образований средостения не определяется.
По данным электронейромиогра-фии (ЭНМГ) выявляются отчетливые признаки нарушения нервно-мышечной передачи. Реакция миастенического типа.
Больной выполнено внутривенное введение 0,9% озонированного физиологического раствора в стандартных флаконах по 200,0 мл в концентрации 1000 мкг/кг озоно-кислородной смеси. Время насыщения 0,9% физиологического раствора составляло 10 минут. Курс лечения состоял из 10 процедур. Одновременно осуществлялся прием фолиевой
кислоты 0,001 3 раза в день, утроже-стана по 100 мг 3 раза в день, а также метипреда по 48 мг утром через день и Калимина 3 таблетки в сутки.
При повторном ультразвуковом обследовании через 5 дней после начала курса лечения было выявлено уменьшение размеров гематомы до 5,0х3,5 мм, а также была отмечена эффективность лечения по результатам ЭНМГ (табл. 1).
После завершения курса озоноте-рапии была отмечена положительная динамика на основании следующих данных:
• гинекологическое и ультразвуковое исследования: отсутствие болей внизу живота, приведение матки к нормотонусу, отсутствие гематомы в области внутреннего зева;
• неврологическое обследование: увеличение мышечной силы в мимической мускулатуре до 4 баллов; сила в мускулатуре шеи, верхних конечностей, туловища и нижних конечностей — 5 баллов; уменьшение выраженности синдрома патологической мышечной утомляемости; в позе Ромберга устойчива; улучшение общего самочувствия
и настроения, увеличение двигательной активности;
• результаты общего
и иммунологического анализа крови (противовоспалительный и иммуномодулирующий эффект): уменьшение количества лейкоцитов с 20,3х109/л до 13,7х109/л, увеличение ЦИК с 32 у.е. до 60 у.е. (при норме 40—70 у.е.), снижение уровня IgM c 1,57 г/л до 0,97 г/л (при норме 0,80 — 1,40 г/л) и уровня IgA c 3,59 г/л
до 1,73 г/л (при норме 1,00 —
2,60 г/л).
По окончании курса лечения была уменьшена дозировка Калимина — с трех таблеток в сутки до одной и метипреда — с 48 мг до 32 мг в сутки через день.
Положительная динамика показателей ЭНМГ на фоне проводимого лечения представлена в таблице 1. Неблагоприятных побочных реакций на фоне применения озонированного физиологического раствора не отмечалось.
Таким образом, для пациентки с миастенией на сроке 8 недель беременности с угрозой самопроизвольного аборта наиболее эффективным оказалось сочетание базисной терапии (метипред и Калимин), приема утрожестана, фолиевой кислоты и внутривенных капельных инфузий озонированного физиологического раствора.
Заключение
Методика внутривенного введения озоно-кислородной смеси в комплексном лечении миастении с угрозой самопроизвольного выкидыша имеет положительное влияние на клиническое течение миастении, позволяет снизить дозировку анти-холинестеразных и глюкокортикоид-ных препаратов, тем самым уменьшая развитие осложнений гестационного периода и медикаментозную нагрузку на организм матери и плода. Эффективность методики подтверждается данными неврологического, гинекологического, ультразвукового, электронейромиографического обследования и результатов общего и иммунологического анализов крови.
Литература
1. Штульман Д. Р., Левин О. С. Неврология. — 2008. — С. 123—128.
2. Яхно Н. Н., Штульман Д. Р. Болезни нервной системы. — 2001. — Т. 1. — С. 198—203.
3. Сепп Е. К., Ланцова В. Б. Миастения. Клиника, диагностика, лечение и патофизиология. — М, 2002. — С. 21—29, 35 —37, 42— 48.
4. Авруцкая В. В., Некрасова М. Г., Михайлова Е. А. Продукция интер-лейкинов при физиологической и осложненной беременности //Мать и дитя: Мат. VII Всеросс. Науч. Форума. — М, 2005. — С. 6—7.
5. Густов А. В., Конторщикова К. Н., Потехина Ю. П. Озонотерапия в неврологии. — НГМА, 2012. — С. 7—14.
