CC BY
87
Опыт применения Нобена в лечении посткоммоционного синдрома у больных, перенесших легкую черепно-мозговую травму
Ю.Б. Слизкова
Легкая черепно-мозговая травма (ЛЧМТ) - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний. Состояние, возникающее у больных после ЛЧМТ на протяжении от нескольких месяцев до нескольких лет, принято обозначать как посткоммоционный синдром (ПКС). Основными проявлениями ПКС являются головные боли, головокружения, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, нарушения сна, памяти и внимания, а также когнитивные нарушения, вегетативная дисфункция, изменение поведения (аспон-танность, апатия или депрессия).
Значительная подверженность головного мозга патологическим изменениям в результате черепно-мозговой травмы связана с рядом причин: высоким содержанием в веществе головного мозга полиненасыщенных жирных кислот и, следовательно, сверхактивацией перекисного окисления липидов в ответ на повреждающие воздействия; высоким уровнем утилизации кислорода (составляя 2-3% массы тела, мозг потребляет до 20% поступающего кислорода); высокой концентрацией ионов железа и относительным дефицитом защитных антиок-сидантных механизмов. Исходя из этого вполне понятен интерес к использованию антиоксидантов при различных неврологических заболеваниях, в том числе для коррекции посттравматиче-ских расстройств после ЛЧМТ в рамках посткоммоционного синдрома.
Одним из перспективных новых антиоксидантов для применения в неврологии является короткоцепочечный хинон - идебенон (Нобен). Идебенон активизирует дыхательную функцию митохондрий и оказывает положительное влияние на процессы перекисного окисления липидов в мозге, обладает антиглутаматной активностью. В эксперименте установлено, что под влиянием идебенона происходит ингибирование процессов апоптоза, активация которых имеет место при черепно-мозговой травме [2]. В основе такого эффекта лежат как антиоксидантные свойства препарата, так и его способность стимулировать выработку нейротро-фических факторов. Препарат предотвращает обусловленное р-амилои-дом повреждение нейронов гиппокампа и увеличивает содержание нейротрофических факторов в веществе головного мозга [1, 12].
В настоящей работе нами представлены результаты комплексного нейропсихологического обследования 35 пациентов, перенесших ЛЧМТ с проявлениями ПКС и получивших курс лечения препаратом Нобен.
Цель исследования: оптимизировать на основе применения препарата Нобен лечение и профилактику ПКС у больных, перенесших ЛЧМТ
Задачи исследования:
1) оценить когнитивные функции у больных после ЛЧМТ, имеющих проявления ПКС;
2) определить эффективность и переносимость лечения основных проявлений ПКС препаратом Нобен;
3) выработать практические рекомендации по применению Нобена для лечения данной группы пациентов.
Материал и методы исследования
Нами были обследованы 35 пациентов, перенесших ЛЧМТ (сотрясение головного мозга) с развитием ПКС, в том числе 13 (37,14%) женщин и 22 (62,85%) мужчины в возрасте от 20 до 49 лет (средний возраст - 31,7 ± 1,4 года).
Все пациенты принимали Нобен амбулаторно в качестве монотерапии в течение 1 мес в дозе 90 мг/сут (по 1 капсуле 3 раза в день). Повторные обследования проводились через 1 и 3 мес после начала лечения препаратом.
Для оценки эффективности лечения оценивали изменения субъективного самочувствия пациентов, а также динамику показателей большой панели специальных нейропсихологичес-ких тестов.
Клинико-неврологическое обследование включало сбор анамнестических данных, использование баллиро-ванных стандартизированных анкет и шкал, таких как шкала оценки данных ЛЧМТ в остром периоде [3], шкала симптомов ПКС [3], анкета оценки астении МР1-20 [3, 8], шкала усталости [3, 9]. Состояние эмоционально-волевой и психической сферы оценивалось с помощью шкалы Спилбергера [3, 10], госпитальной шкалы тревоги и депрессии (НАЭЭ) [3, 12], теста Рея-Остер-рихта (исследование зрительной памяти) [3, 11], теста на логическую память [3, 4], теста кодирования [3, 5] и теста на речевую активность [3, 4].
Юлия Борисовна Слизкова -
врач-невролог поликлиники № 1 МСЧ ГУВД по г. Москве.
Таблица 1. Динамика основных проявлений посткоммоционного синдрома в баллах (М ± т)
Исследуемая группа (п = 35)
Симптомы Частота и выраженность до лечения 1 мес от начала лечения 3 мес от начала лечения
Головная боль Частота 3,5 ± 0,85 0,8 ± 1,47* 0,2 ± 0,7*
Выраженность 2,2 ± 0,71 0,5 ± 0,89* 0,2 ± 0,62
Головокружение Частота 3,3 ± 1,37 0,65 ± 1,23* 0,45 ± 1,15
Выраженность 2,5 ± 0,95 0,65 ± 1,04* 0,25 ± 0,64
Трудности Частота 1,55 ± 1,25 0,2 ± 0,41* 0,1 ± 0,31
засыпания Выраженность 2,05 ± 0,85 0,4 ± 0,82* 0,25 ± 0,19
Раннее Частота 1,0 ± 0,92 0,35 ± 0,99* 0,00*
пробуждение Выраженность 1,6 ± 0,94 0,3 ± 0,8* 0,00*
Кошмарные Частота 2,2 ± 2,08 0,2 ± 0,52 0,1 ± 0,31
сновидения Выраженность 1,3 ± 0,97 0,1 ± 0,45 0,15 ± 0,05
Трудности Частота 2,3 ± 1,97 0,4 ± 0,99 0,05 ± 0,02
в сосредоточении Выраженность 2,4 ± 1,9 0,41 ± 0,82 0,1 ± 0,45
Быстрая Частота 3,1 ± 1,52 0,15 ± 0,37* 0,3 ± 0,92
утомляемость Выраженность 3,05 ± 1,35 0,3 ± 0,73* 0,10 ± 0,04
Повышенная Частота 2,2 ± 2,08 0,10 ± 0,45* 0,05 ± 0,22
раздражительность Выраженность 2,2 ± 2,08 0,2 ± 0,62* 0,1 ± 0,04
Трудности Частота 2,5 ± 1,85 0,2 ± 0,62* 0,1 ± 0,04
запоминания Выраженность 3,05 ± 1,35 0,65 ± 1,04 0,1 ± 0,04
Трудности Частота 3,1 ± 1,39 0,05 ± 0,22* 0,00*
в воспроизведении Выраженность 1,8 ± 0,62 0,1 ± 0,45* 0,00*
Снижение Частота 2,8 ± 1,52 0,00* 0,00*
устойчивости к стрессу Выраженность 2,25 ± 1,15 0,00* 0,00*
Повышенная Частота 2,25 ± 2,0 0,2 ± 0,06 0,05 ± 0,02
тревожность Выраженность 1,25 ± 0,95 0,2 ± 0,06 0,1 ± 0,05
Депрессия Частота 2,35 ± 1,95 0,00* 0,00*
Выраженность 1,30 ± 0,99 0,00 0,00
Эмоциональная Частота 2,2 ± 2,08 0,00* 0,00*
лабильность Выраженность 1,0 ± 0,65 0,00* 0,00*
Апатия Частота 2,3 ± 1,9 0,00 0,00
Выраженность 1,30 ± 0,98 0,00 0,00
Вегетативная Частота 2,4 ± 1,88 0,4 ± 1,05* 0,00*
дисфункция Выраженность 2,0 ± 1,3 0,2 ± 0,52* 0,00*
* р < 0,05 при сравнении с исходными данными (до лечения).
При использовании шкалы оценки симптомов ПКС оценивался характер (частота, выраженность и продолжительность - от 0 до 4 баллов) основных его проявлений: головной боли, головокружения, расстройства сна, трудностей в сосредоточении и решении умственных задач, быстрой утомляемости, повышенной раздражительности, снижения памяти и внимания, снижения устойчивости к стрессу, повышенной тревожности, депрессии, эмоциональной лабильности, апатии, вегетативной дисфункции, сопутствующих отягощающих состояний.
При оценке вероятностей применялись параметрические и непараметрические критерии для зависимых (связанных) и независимых выборок с использованием программы 81айвйса 6.0.
Результаты исследования
Перед началом лечения у всех 35 пациентов отмечались жалобы на общую слабость, чувство постоянной усталости, 90% больных беспокоила повышенная утомляемость, 65% -трудности в сосредоточении и решении умственных задач, 63% - снижение памяти и внимания, 67% - снижение работоспособности и концентрации внимания, 56% - головные боли и 25% - головокружение.
При сравнении среднего балла по шкале оценки симптомов ПКС исходно и на фоне лечения Нобеном отмечено нарастание положительной динамики через 1 и 3 мес после начала терапии. Так, частота и выраженность головной боли, головокружения, трудностей запоминания, быстрой утомляемости статистически значимо уменьшились уже через 1 мес лечения, а восстановление нервно-психических функций продолжалось на протяжении последующих 3 мес (табл. 1).
Жалобы на снижение устойчивости к стрессу, проявления депрессии, эмоциональной лабильности, апатии полностью регрессировали к концу первого месяца лечения. Трудности воспроизведения вновь полученной информации, нарушения сна (раннее пробуждение), явления вегетативной дисфункции статистически значимо
уменьшились через 1 мес и полностью были купированы через 3 мес после проведенного лечения Нобеном. Трудности засыпания и кошмарные сновидения, быстрая утомляемость и повышенная раздражительность, тревожность, трудности в сосредоточении и решении умственных задач также статистически значимо снизились на фоне лечения, причем эффект сохранялся на протяжении 3 мес.
По данным анкетного тестирования при анализе когнитивных функций на протяжении всего исследования у
пациентов отмечалось объективное улучшение (табл. 2). Так, по результатам теста на логическую память показатели воспроизведения вновь полученной информации увеличились через 1 мес - на 2, через 3 мес - на 6 элементов; однако показатели возрастной нормы достигнуты не были. По данным теста кодирования через 1 мес количество правильно зашифрованных элементов увеличилось на 7 (что превышало возрастную норму), а через 3 мес - на 13 элементов по сравнению с начальными показателями.
Таблица 2. Динамика основных показателей по различным тестам и шкалам
Исследуемая группа і ю со II с
Тесты до лечения 1 мес от начала лечения 3 мес от начала лечения
Логическая память 8,7 ± 2,7 10,65 ± 2,84* 14,78 ± 2,27*
Тест кодирования 38,7 ± 13,25 45,05 ± 10,45* 51,8 ± 10,59*
Тест Рея-Остеррихта
фигуры А1, А2 28,73 ± 7,65 32,63 ± 5,41* 35,5 ± 1,05*
19,75 ± 7,23 27,00 ± 5,12* 34,18 ± 2,77*
20,15 ± 7,71 27,50 ± 6,58* 34,40 ± 2,89*
воспроизведение, % 62,9 ± 5,23 88,7 ± 7,42* 89,9 ± 8,01*
Шкала тревоги и депрессии
тревога (средний балл) 11,20 ± 3,14 5,25 ± 3,18* 3,80 ± 3,41*
депрессия (средний балл) 11,75 ± 3,8 3,55 ± 3,97* 2,4 ± 3,03*
Анкета оценки астении МН-20
общая астения 16,45 ± 2,65 11,8 ± 2,93* 8,7 ± 2,75*
физическая астения 16,0 ± 2,85 11,45 ± 3,44* 8,25 ± 3,11*
пониженная активность 15,85 ± 3,18 11,5 ± 2,89* 9,55 ± 3,24*
снижение мотивации 15,4 ± 3,12 11,55 ± 2,72* 9,5 ± 1,1*
психическая астения 16,4 ± 3,63 9,05 ± 3,47* 7,05 ± 2,52*
суммарный балл 78,85 ± 12,96 55,05 ± 13,0* 44,25 ± 10,67*
Тест Спилбергера
тревога как состояние, % 47,79 ± 6,43 48,06 ± 6,47 46,06 ± 6,1*
тревога как черта личности, % 49,25 ± 6,31 49,24 ± 5,8 47,03 ± 4,27*
Тест на речевую активность
существительные 18,85 ± 7,45 23,95 ± 8,4* 27,8 ± 7,38*
глаголы 15,4 ± 5,98 17,7 ± 4,14 19,15 ± 4,22*
названия растений 14,8 ± 5,55 15,45 ± 5,0 18,5 ± 6,16*
слова на букву “Л” 8,15 ± 3,67 9,55 ± 3,2 10,65 ± 3,22*
шкала усталости 49,1 ± 11,83 36,7 ± 9,34 34,75 ± 10,41*
* р < 0,05 при сравнении с исходными данными (до лечения).
Отмечено также улучшение зрительной памяти по результатам теста Рея-Остеррихта: при первичном срисовывании фигуры А1 и А2 через 1 мес отмечается увеличение на 4 элемента, а через 3 мес - увеличение на 7 элементов; при копировании фигур (через 3 мин) - увеличение на 8 и 15 соответственно, при повторном воспроизведении фигур (через 30 мин) - увеличение на 7 и 14 элементов соответственно (данные показатели соответствовали возрастной норме). Процент воспроизведения за время наблюдения больных увеличился на 27%.
По данным шкалы тревоги и депрессии на фоне приема Нобена наблюдается полный регресс имеющихся симптомов через 1 мес после начала терапии.
При анализе показателя тревоги как состояния (тест Спилбергера) отмечено незначительное снижение расстройств на протяжении всего исследования. Показатель тревоги как черта личности через 3 мес после лечения снизился на 2%.
По результатам шкалы усталости через 1 мес после приема Нобена отмечено статистически значимое снижение показателей на 4 балла, через 3 мес - на 6 баллов.
При анализе теста на речевую активность наиболее показательным было количество воспроизведенных существительных и глаголов, которое после проведенного лечения соответствовало показателям возрастной нормы. Количество перечисленных за 1 мин имен существительных через
1 мес увеличилось на 5, через 3 мес -на 9; количество глаголов по сравнению с первоначальным увеличилось через 1 мес на 2, через 3 мес - на 3. При перечислении названий растений и слов на букву “Л” показатели постепенно увеличились, но возрастной нормы не достигли.
По результатам анкеты оценки астении МРІ-20 все показатели астении (общей, физической, психической), а также пониженная активность и снижение мотивации регрессировали через 1 мес после начала лечения. Суммарный балл уменьшился через 1 мес на 23, а через 3 мес - на 34 балла.
Обсуждение
В проведенном исследовании была проанализирована эффективность 30-дневной монотерапии Нобеном в дозе 90 мг 3 раза в день при лечении посттравматических расстройств в рамках ПКС у больных, перенесших ЛЧМТ (сотрясение головного мозга).
Результаты работы показали, что применение Нобена приводит к значительному уменьшению выраженности явлений ПКС у больных с ЛЧМТ, что сопровождается улучшением выполнения нейропсихологических тестов, улучшением когнитивных функций (показателей зрительной памяти - тест Рея-Остеррихта, внимания - тест кодирования, краткосрочной памяти - тест на речевую активность), нормализацией состояния вегетативной нервной системы и восстановлением психоэмоционального статуса.
Статистически значимое улучшение по результатам клинических и нейропсихологических тестов отмечалось уже через 1 мес после начала применения препарата и сохранялось в течение 3 мес.
Препарат хорошо переносился всеми больными, каких-либо побочных эффектов не наблюдалось.
Таким образом, курсовое лечение Нобеном характеризуется долгосрочным эффектом и хорошим восстановлением. Полученный нами опыт позволяет рекомендовать препарат для монотерапии ПКС.
Список литературы
1. Дамулин И.В. // Журнал неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2006. № 11. С. 67.
2. Левин О.С., Слизкова Ю.Б. // Рус. мед. журн. 2005. Т. 13. № 12. С. 841.
3. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М., 1973.
4. Панасюк А.Ю. Адаптированный вариант методики Д. Векслера WISC. М., 1973.
5. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации / Под ред. Беловой А.Н., Щепетовой О.Н. М., 2002. С. 71-83.
6. Штульман Д.Р, Левин О.С. // Неврол. журн. 1999. № 1. С. 4.
7. Chalder T. et al. // J. Psichosom. Res. 1993. V. 37. P 147.
8. Krupp L.B. et al. // Neurology. 2004. V. 63. P 1579.
9. Spielberger C.D. et al. STAI Manual for the State-Trait Anxiety Inventory Consulting. Palo Alto, 1970.
10. Rey A. // Arch. Psychol. 1941. V 28. P 286.
11. Zigmond A.S., Snaith R.O. // Acta Psychiatr. Scand. 1983. V. 67. P. 361.
12. Lingetti M. et al. // Arch. Gerontol. Geriart. 1992. V. 15. P. 225. 4
АТМОСФЕРА
-1 / m* «* r-€-
НЕРВНЫЕ БОЛЕЗН
f
Продолжается подписка на научно-практический журнал “Атмосфера. Нервные болезни”
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ.
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 80 руб., на один номер - 40 руб.
Подписной индекс 81610.
Лечебное дело
Вшоинсш fittin шин РГИ9
Продолжается подписка на журнал “Лечебное дело” — периодическое учебное издание РГМУ
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 60 руб., на один номер - 30 руб. Подписной индекс 20832.
АТМОСФЕРА
.•-I / <*
Продолжается подписка на научно-практический журнал “Атмосфера. Кардиология”
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 80 руб., на один номер - 40 руб.
Подписной индекс 81609.
