CC BY
94
опыт клинического использования фармацевтических препаратов
опыт применения Иифуроксазида в лечении кислотозависимых хронических воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с Helicobacter pylori, у детей
Жерносек В.Ф., Фурсевич И.А., Рабко Т.П., Тихоновец М.Ю., Изох И.В.
Белорусская медицинская академия последипломного образования Минская областная детская клиническая больница
Кислотозависимые заболева- изменением желудочного кислото-
ния - патология пищевода, образования. Среди них ведущее
желудка и двенадцатипер- место занимают хронический га-
стной кишки (ДПК), обусловленная стрит и гастродуоденит, язвенная
62 международные обзоры: клиническая практика и здоровье 3 2014
болезнь. Практически 100% язв, локализующихся в ДПК, и 80% язв желудочной локализации связаны с персистированием Helicobacter pylori (HP) [1]. Инфекция HP считается важнейшим этиопатогенетическим фактором не только язвенной болезни, но хронического гастрита (тип В) и гастродуоденита [2, 3]. При низком уровне соляной кислоты HP может колонизировать любой отдел желудка, при сохранной и повышенной кислотности микроорганизм может паразитировать только в антральном отделе желудка и участках желудочной метаплазии ДПК. В то же время HP способен увеличивать повреждающее действие желудочного сока, стимулируя желудочную гиперсекрецию. Воспаление, ассоциированное с HP, приводит к изменению в соотношении плотности в слизистой оболочке G- и D-клеток в пользу преобладания первых, что обуславливает длительную гипергастринемию. При этом увеличивается синтез гиста-мина, также вызывающего стойкую гиперхлогидрию. Кроме того, HP ингибирует секрецию бикарбонатов проксимального отдела ДПК [2].
В настоящее время антихели-кобактерная терапия считается основным стандартом лечения хе-ликобактерассоциированных ки-слотозависимых заболеваний, что отражено в международных рекомендациях (Маастрихтские согла-
шения-^ 2, 3, соответственно 1996, 2000 и 2005 гг.). Эрадикационная терапия в соответствии с рекомендациями Маастрихтского соглашения^ считается эффективной, если обеспечивает эрадикацию НР не менее чем в 80% случаев [3]. В международных рекомендациях имеет место эволюция подходов к составу схем эрадикационной терапии. Выделяют терапию первой и второй линий. Так, в Маастрихтском соглаше-нии-2 в состав терапии первой линии включен ингибитор протонной помпы не менее 7 дней или ранитидин висмут цитрат 28 дней в сочетании с кларитромицином (7 дней) и амок-сициллином (7 дней) или метрони-дазолом (7 дней). В Маастрихтском соглашении-3 экспертами учтен рост резистентности НР к антибактериальным препаратам и расширены показания к антихеликобактерно-му лечению, указана возможность продления эрадикационной терапии до 14 дней. Терапия первой линии представлена следующим образом: ингибиторы протонной помпы 2 раза в сутки в сочетании с кларитромици-ном и амоксициллином или метрони-дазолом [2, 3, 4].
В отечественных «Отраслевых стандартах обследования и лечения детей с патологией органов пищеварения в амбулаторно-поликлини-ческих и стационарных условиях» рекомендуются следующие схемы
эрадикации НР: 1) коллоидные соли висмута 4 мг/кг/сут в течение 5-7 дней + амоксициллин 25-30 мг/кг/ сут в течение 5-7 дней + фуразоли-дон 20 мг/кг/сут 5-7 дней; 2) омеп-разол 0,5-0,6 мг/кг/сут + амоксицил-лин 25-30 мг/кг/сут + фуразолидон 20 мг/кг/сут в течение 5-7 дней [5].
В связи с ростом резистентности НР к антибактериальным препаратам вызывает интерес поиск новых схем эрадикационной терапии при хели-кобактерассоциированных хронических заболеваниях желудка и ДПК. В последние годы уделяется внимание представителю нитрофурановых препаратов - нифуроксазиду. В качестве компонента эрадикационной терапии нифуроксазид назначают 2 или 4 раза в сутки. Доказана высокая эффективность эрадикационной терапии в течение 7 дней с включением нифуроксазида (лансопразол 60 мг/сут + кларитромицин (до 12 лет — 500 мг/сут, старше 12 лет — 1000 мг/сут) + нифуроксазид 800 мг/ сут в 2 приема) у детей 7-16 лет с хроническими гастродуоденальны-ми заболевания, ассоциированными с НР. Эрадикации НР по этой схеме удавалось достичь в 87,5% случаев, отмечена хорошая переносимость нифуроксазида [6]. Сходные результаты по высокой эффективности эрадикационной терапии с включением в качестве компонента нифу-роксазида (омепразол + кларитро-
мицин + нифуроксазид) приведены и в более ранней публикации П.Л. Щербакова [7]. Для эрадикационной терапии препарат рекомендуется назначать в виде суспензии.
Нифуроксазид - производное 5-нитрофурана, является кишечным антисептиком местного действия. Препарат после перо-рального приема практически не всасывается из пищеварительного тракта. В кишечнике создается высокая концентрация нифуроксази-да, что обеспечивает его местное антибактериальное действие без системной антибактериальной активности. На отечественном фармацевтическом рынке нифу-роксазид представлен в виде препарата Нифуроксазид-Рихтер. Он выпускается в виде суспензии во флаконах по 90 мл, 5 мл которой содержат 220 мг нифуроксазида. Рекомендовано назначать внутрь, независимо от приема пищи, не более 7 дней. Детям в возрасте до 6 лет: от 2 до 6 мес. - по 1/2 чайной ложке 2 раза в день; от 6 мес. до 6 лет - по 1 чайной ложке 3 раза в день. Взрослым и детям старше 6 лет - по 1 чайной ложке (5 мл) суспензии 4 раза в день.
Цель данного исследования -обобщить опыт применения нифу-роксазида в составе традиционной схемы эрадикационной терапии кислотозависимых хронических не-
деструктивных и деструктивных заболеваний желудка и ДПК, ассоциированных с НР у детей.
материал и методы исследования
Под наблюдением находились 22 пациента (10 мальчиков и 12 девочек) в возрасте от 9 до 17 лет с диагнозом хронического гастрита и гаст-родуоденита (18 человек) и язвенной болезни желудка и ДПК (4 человека), ассоциированных с НР в стадии обострения. Обследование и динамическое наблюдение проводилось на базе педиатрического отделения Минской областной детской клинической больницы.
Критерии включения в исследование: 1) эндоскопическое и морфологическое подтверждение диагноза; 2) выявление НР; 3) пациент не получал антихеликобактерной и иммуномодулирующей терапии в течение 6 месяцев. Критерии исключения из исследования: непереносимость препаратов пенициллинового ряда и нифуроксазида.
Все дети были обследованы в соответствии с отечественными отраслевыми стандартами [5]. Диагноз верифицировали на основании характера жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра, лабораторного, эндоскопического и морфологического обследований. Фиброэзофагогастродуоденоско-пию с прицельной биопсией слизи-
стой желудка выполняли всем больным с помощью эндоскопа EVIS EXERA GIF 160 с премедикацией 10%-ным раствором лидокаина. НР определяли бактериоскопическим методом в гастробиоптатах и быстрым уреазным методом при госпитализации и после эрадикационной терапии.
Все пациенты получили базисную диетотерапию. Выбор схемы эрадикационной терапии основан на отечественных «Отраслевых стандартах обследования и лечения детей с патологией органов пищеварения в амбулаторно-поликлини-ческих и стационарных условиях» [5]. Схему эрадикационной терапии модифицировали с учетом роста резистентности НР к фуразолидону. Его заменили на препарат нитрофу-ранового ряда нифуроксазид. Курс эрадикационной терапии проведен в течение 7 дней тремя препаратами: омепразол 0,5-0,6 мг/кг/сут + амок-сициллин 25-30 мг/кг/сут + Нифу-роксазид-Рихтер в виде суспензии по 10 мл 2 раза в сутки.
Анализировали переносимость выбранной схемы лечения по результатам динамического ежедневного наблюдения за больными. Статистическая обработка выполнена с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.
результаты и обсуждение
По данным эндоскопического ис-
Таблица 1. Эндоскопическая характеристика обследованных детей с хроническим гастритом и гастродуоденитом (п = 18)
визуальная картина число пациентов
Эритематозная гастродуоденопатия 12
Нодулярная гастродуоденопатия 2
Нодулярная гастропатия 1
Эритематозная гастропатия 1
Эритематозная гастропатия + эрозивная дуоденопатия 1
Нодулярная гастропатия + эритематозная дуоденопатия 1
Таблица 2. Морфологическая характеристика гастробиоптатов обследованных детей с хроническим гастритом и гастродуоденитом (п = 18)
Морфологическая характеристика число больных
Характеристика воспаления слабо выраженное 14
умеренно выраженное 4
Активность воспаления мало активный 15
умеренно активный 3
Таблица 3. Степень обсемененности HP слизистой антрального отдела желудка у обследованных детей с хроническими недеструктивными и деструктивными заболеваниями желудка и ДПК, ассоциированных с HP (п = 22)
степень обсемененности число пациентов
Низкая (+) 1
Умеренная (+ +) 7
Высокая (+ + +) 14
следования у пациентов с хроническим гастритом и гастродуоденитом чаще выявляли визуальную картину, соответствующую эритематозной га-стродуоденопатии (табл. 1).
Из 4 больных с язвенной болезнью у 1 выявлена язва желудка, у 3 - язва ДПК.
При гистологическом исследовании гастробиоптатов у пациентов с хроническим гастритом и гастро-
дуоденитом чаще наблюдали слабо выраженный и малоактивный гастрит (табл. 2). У одного больного имела место кишечная метаплазия слизистой антрального отдела желудка, в одном случае - очаговая атрофия.
У пациентов с хронически гастритом и гастродуоденитом и язвенной болезнью преобладала высокая и умеренная степени обсемененности слизистой оболочки желудка НР (табл. 3).
На фоне эрадикационной терапии отмечалась быстрая положительная клиническая динамика, спонтанные боли купировались на 3-6-е сутки (3,5 ± 0,8 сут), боли при пальпации эпигастрии - на 4-7-е сутки (5,6 ± 1,2 сут).
Семидневная терапия комбинацией омепразола с амоксицил-лином и нифуроксазидом привела к эрадикации НР у 90,9 ± 6,3% пациентов с хроническими недеструктивными и деструктивными хеликобактерассоциированными заболеваниями желудка и ДПК, что полностью соответсвует международным требованиям к эффективности схем эрадикационной терапии [3]. Однако у 2 из 22 пациентов (мальчик 14 лет 9 мес. и девочка 13 лет 4 мес.) достичь полной эрадикации НР не удалось, хотя степень обсемененности слизистой по результатам бактериоскопии и быстрого уреазного теста уменьшилась.
В процессе динамического наблюдения во всех случаях отмечена хорошая переносимость комбинированной эрадикационной терапии с включением нифуроксазида.
Таким образом, семидневная схема эрадикационной терапии НР у детей с хроническими недеструк-
тивными и деструктивными заболеваниями желудка и ДПК, включающая омепразол, амоксициллин и нифуроксазид, оказалась эффективной. Эрадикации HP удалось достичь у 90,9% больных. Не отмечено побочных реакций, связанных с применением указанной схемы эрадикационной терапии. Наш опыт терапии пациентов с хроническими недеструктивными и деструктивными заболеваниями желудка и ДПК позволяет рекомендовать Нифу-роксазид-Рихтер для включения в схемы эрадикационной терапии HP у детей.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Ивашкин В.Т., Мегро Ф, Лапина Т.Л. Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии. -М., 1999. - 258 с.
2. Маев И.В, Самсонов А.А. // Consilium medi-cum. - 2006. - Т. 8, № 1. - С. 1-8.
3. Malfeitheiner P., Megraund F, O'Morain C. et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2002. - Vol. 16, N 2. -P. 167-180.
4. Бовбель И.Э., Малюгин В.Ю. // Мед. новости. -2008. - № 2. - С. 3-8.
5. Отраслевые стандарты обследования и лечения детей с патологией органов пищеварения в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях: Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 156 от 30.09.2003 г. // http://minzdrav.by/ med/docs/sprav/DetiPish.
6. Зайцева Н.В., Аминова А.И., Щербаков П.Л. и др. // Фарматека. - 2008. - № 5. - С. 85-90.
7. Щербаков П.Л. // Фарматека. - 2007. - № 6. -С. 73-77.
