CC BY
10
doi: 10.21518/1995-1477-2019-3-4-83-88
Оригинальная статья/Original article
Опыт применения надропарина кальция у пациента с меланомой кожи после органосохраняющей операции с пластикой дефекта кожно-мышечным лоскутом на сосудистой ножке
М. Ю. Мяснянкин1И, 0RCID: 0000-0003-3085-7569, e-mail: onco1ogmisha@gmail.com В. В. Анисимов2, 0RCID: 0000-0003-2015-9713, e-mail: anisimov.doctor@gmail.com
1Медицинский центр «Медика»; 194767, Россия, Санкт-Петербург, ул. Бадаева, д. 6
2Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н. Петрова; 197758, Россия, Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, д. 68
Резюме:
Больные злокачественными заболеваниями относятся к группе высокого риска по развитию тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии [1-3]. Любая реконструктивно-пластическая операция у таких пациентов имеет потенциальные осложнения, которые могут свести все усилия на нет [4-6]. Антитромботическая терапия представляет собой сложную проблему современной онкологии [7-9]. В течение длительного времени всем больным подногтевой меланомой выполнялся только один вид операции - ампутация [10, 11]. С целью избежания калечащей хирургии и сохранения максимальной функциональности конечности нами разработана и предложена органосохраняющая операция с оптимальным антитромботическим подходом в послеоперационном периоде. В настоящей научно-практической статье представлено клиническое наблюдение пациента после удаления подногтевой меланомы (ПМ) с пластикой дефекта кожно-мышечным лоскутом на сосудистой ножке с разработанным оптимальным подходом профилактики тромбоза и тромбоэмболии с применением фраксипарина. При сонодоплерографической визуализации сосудов I пальца левой кисти произведена маркировка прохождения a. digitalis palmaris proprius. Выполнена диссекция сосудистой ножки, содержащая a. digitalis palmaris proprius, фрагмент m. interosseus dorsalis I, подкожно-жировую клетчатку с ветвями подкожной венозной системы вдоль боковой поверхности I пальца левой кисти до проекции фалангового сустава. Мобилизованный кожно-мышечный лоскут уложен на дефект, фиксирован к краям раны. Выполнен контроль проходимости сосудистой ножки посредством цветового и энергетического картирования кровотока. Контроль лоскута осуществлялся на 7-, 15-, 21-е сутки [12, 13]. Приживление лоскута 100%. Пациентка на 7-10-е сутки могла уже писать ручкой и резать ножницами бумагу. На настоящий момент пациентка находится в полной клинической ремиссии, и она полностью вернулась в рабочую деятельность. Без должной профилактики тромбозов невозможно было бы сохранение функциональности сосудистой ножки, а учитывая природу злокачественного новообразования, и снижение риска тромбоэмболии [14-17]. Приведенный опыт антитромботической терапии открывает новые возможности хирургического лечения с реконструктивно-пластическим компонентом у больных злокачественными новообразованиями.
Ключевые слова: онкологические больные, антитромботические средства, реконструктивная хирургия
Для цитирования: Мяснянкин М. Ю., Анисимов В. В. Опыт применения надропарина кальция у пациента с меланомой кожи после органосохраняющей операции с пластикой дефекта кожно-мышечным лоскутом на сосудистой ножке. Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. 2019; (3-4):83-88. doi: 10.21518/1995-1477-2019-3-4-83-88
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Experience of application of nadroparin calcium in a patient with melanoma after organ-preserving surgery with musculocutaneous flap-plasty on the vascular pedicle of the defect
Mikhail YU. Myasnyankin1^, 0RCID: 0000-0003-3085-7569, e-mail: onco1ogmisha@gmail.com Valentin V. Anisimov2, 0RCID: 0000-0003-2015-9713, e-mail: anisimov.doctor@gmail.com
1Medical Center «Medica»; 6, Badaeva Str., Saint-Petersburg, 194767, Russia
2N.N. Petrov National Medical Research Center of Oncology; 68, Leningradskaya Street, Pesochny, St. Petersburg, 197758, Russia
Abstract:
Patients with malignant diseases belong to the high risk group for thrombosis and pulmonary embolism development [1-3]. Any reconstructive plastic surgery in such patients has potential complications that can reduce all efforts to zero [4-6]. Antithrombotic therapy is a complex problem of modern oncology [7-9]. For a long time, all patients with subungual melanoma underwent only one type of operation - amputation [10, 11]. In order to avoid mutilating surgery and preserve the maximum functionality of the limb, we have developed and proposed an organ-preserving operation with an optimal antithrombotic approach in the postoperative period. In the present scientific-practical article the clinical observation of the patient after removal of subungual melanoma (SM) with musculocutaneous flap-plasty on the vascular pedicle of the defect with the developed optimal approach of thrombosis and thromboembolism prophylaxis with the use of fraxyparine is presented. In the case of sonodoplerographic imaging of vessels of the I finger of the left hand, the passage of a. digitalis palmaris proprius is marked. A dissection of the vascular pedicle containing a. digitalis palmaris proprius, a fragment of m. interosseus dorsalis I, subcutaneous adipose tissue with subcutaneous venous system branches along the side surface of the I finger of the left hand to the projection of the phalangeal joint was performed. Mobilized musculocutaneous flap was placed on the defect and was fixed to the wound edges. The control of the vascular pedicle permeability by means of color and energy mapping of the blood flow was performed. The control of the flap was carried out on the 7th, 15th, 21st day [12, 13]. The flap engraftment is 100%. The patient could already write with a pen and cut paper with scissors on the 7-10th day. She is currently in full clinical remission and has returned to her working life. Without proper thrombosis prophylaxis, it would be impossible to maintain the functionality of the vascular stem and, given the nature of malignant neoplasms, to reduce the risk of thromboembolism [14-17]. Presented experience of antithrombotic therapy opens new possibilities of surgical treatment with reconstructive-plastic component in patients with malignant neoplasms.
Keywords: oncological patients, antithrombotic agents, reconstructive surgery
For citation: Myasnyankin M. YU., Anisimov V. V. Experience of application of nadroparin calcium in a patient with melanoma after organ-preserving surgery with musculocutaneous flap-plasty on the vascular pedicle of the defect. Statsionarozameshchayushchie tekhnologii: Ambulatornaya khirurgiya = Hospital-replacing technologies: Ambulatory surgery 2019; (3-4):83-88. (In Russ.) doi: 10.21518/1995-1477-2019-3-4-83-88
Conflict of interest: the authors declare that there is no conflict of interest.
Ф АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
У пациентов на начальной стадии подногтевой мела-номы (ПМ) «золотым стандартом» является радикальное хирургическое удаление первичной опухоли. Операцией выбора при локализованной ПМ является ампутации на уровне средней трети средней фаланги пальца [10, 11]. Однако необходимость максимизации функциональной способности конечности и улучшение тем самым качества жизни пациента определяет совершенствование хирургических методов лечения пациентов с данной онкопатологией кожи. Такой операцией может являться предложенное и проведенное нами удаление подногтевой меланомы с пластикой дефекта кожно-мышечным лоскутом на сосудистой ножке. При данном хирургическом вмешательстве необходима оптимальная тактика антитромботической профилактики, ведь она у пациентов со злокачественными новообразованиями имеет свои особенности, поскольку у этих больных высокий риск тромбоза сочетается с высоким риском выраженных кровотечений [10, 18, 19].
Ф МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Вашему вниманию представляем наш опыт выполнения у больной подногтевой меланомой органосохраняющей операции I пальца левой кисти с пластикой дефекта кожно-мышечным лоскутом на сосудистой ножке с разработанным оптимальным подходом к профилактике
тромбоза и тромбоэмболии. Пациентка 59 лет, в апреле 2017 г. обратилась в НИИО им. Н.Н. Петрова МЗ РФ с пигментным образованием подногтевого ложа I пальца левой кисти (рис. 1). Отмечала появление под ногтем линейной полоски темно-коричневой окраски 4 года тому назад. С травмой не связывала. Лечения по данному заболеванию не получала. На догоспитальном этапе выполнена дерматоскопия. После чего принято решение о биопсии подногтевого образования
рисунок 1. Подногтевая меланома I пальца левой кисти
figure 1. Subungual melanoma of the I finger of the left hand
с дальнейшей цитологической и гистологической верификацией процесса в условиях клиники НИИО.
Ф РЕЗУЛЬТАТЫ
На догоспитальном этапе при эксцизионной биопсии подногтевого образования выполнена нативная дер-матоскопическая картина (без ногтя) ПМ (продольные неоднородной окраски линии от светло-коричневого до черного цвета, ширина полосы линий у дистально-го ногтевого валика больше, чем у проксимального валика, несколько линий обрываются в с/3 ногтевого ложа, края линий неровные). Патоморфологической картина подтверждения диагноза: акрально-ленти-гиозная меланома in situ. После чего проведено органосохраняющее большой палец удаление под-ногтевой меланомы под общим наркозом. В связи
с целью профилактики тромбозов и тромбоэмболий выбрана тактика как для операции с повышенным тромбогенным риском для сохранения как во время, так и после функциональности сосудистой ножки. Вводился фраксипарин 1 раз в сутки из расчета 38 МЕ анти-Ха факторной активности/кг до операции за 12 часов, начиная с 12 ч после окончания операции, затем в сутки, до третьего дня после операции, включительно 57 МЕ анти-Ха факторной активности/кг, начиная с четвертого дня после операции. Такая тактика была выбрана до 10 суток после операции при должном приживлении лоскута, возможна и до 7 суток. В том случае если есть вероятность плохого приживления, то допустимо продолжение профилактического лечения, прежде всего с помощью перо-ральных антикоагулянтов [4, 20, 21]. Дозы фракси-парина из расчета веса при высоком тромбогенном риске приведены в таблице 1. Согласно меткам, установленным при сонодоплерографической визуализации сосудов I пальца левой кисти, произведено определение и маркировка прохождений a. digitalis paLmaris proprius (рис. 1). Выполнены окаймляющие разрезы кожи ногтевой фаланги I пальца левой кисти, отступая от боковых валиков ногтевого ложа не менее 5 мм, дистального валика - 5 мм, проксимального валика - 1,0 мм (NCCN guidelines version 2.2017 Melanoma). Удален блок тканей (рис. 2). Гемостаз. Для забора кожно-мышечного лоскута в области пястно-фалангового сустава на ульнар-ной поверхности проведена маркировка по размерам относительно дефекта (с учетом возможного
таблица i. Дозы фраксипарина, применяемые у больных, в зависимости от массы тела при высоком тромбогенном риске table 1. Raxiparine doses used in patients depending on body weight at high thrombogenic risk
Масса тела больного, кг Объем Фраксипарина, вводимого 1 раз в сутки до операции и до третьего дня после операции, мл Объем Фраксипарина, вводимого 1 раз в сутки, начиная с четвертого дня после операции, мл
<51 0,2 0,3
51-70 0,3 0,4
>70 0,4 0,6
рисунок 2. Ложе опухоли с «безопасными» отступами
figure 2. Tumors with «safe» indentations
рисунок з. Кожно-мышечный лоскут на сосудистой ножке: a. digitalis palmaris proprius, фрагмент m. interosseus dorsalis figure з. Musculocutaneous flap on the vascular pedicle: a. digitalis palmaris proprius, fragment of m. interosseus dorsalis
рисунок 4. a. digitalis palmaris proprius (DPP), кожа, подкожно-жировая клетчатка, мышечная фасция с фрагментом m. interosseus dorsalis I (ID) в центральной части лоскута figure 4. a. digitalis palmaris proprius (DPP), skin, subcutaneous adipose tissue, muscle fascia with a fragment of m. interosseus dorsalis I (ID) in the central part of the flap
рисунок 6. 10-е сутки после операции. Полное приживление лоскута figure 6. The 10th day after surgery. Full engraftment of the flap
сокращения кожного лоскута, 19 х 22 мм, ромбовидной формы). Рассечена кожа, подкожно-жировая клетчатка, мышечная фасция с фрагментом m. interosseus dorsalis I в центральной части лоскута. Выполнена диссекция сосудистой ножки, содержащая a. digitalis palmaris proprius, фрагмент m. interosseus dorsalis I, подкожно-жировую клетчатку с ветвями подкожной венозной системы вдоль боковой поверхности I пальца левой кисти до проекции фалангового сустава (рис. 3, 4). После проведения сопоставления
дефекта и лоскута завершена диссекция последнего. Выполнен контроль проходимости сосудистой ножки посредством цветового и энергетического картирования кровотока. Мобилизованный кожно-мышечный лоскут уложен на дефект, фиксирован к краям раны. В течение всего срока наблюдения обезболивающая терапия не требовалась. Контроль лоскута осуществлялся на 7-, 15-, 21-е сутки (рис. 5). Приживление лоскута 100%. Пациентка на 7-10-е сутки могла уже писать ручкой и резать ножницами бумагу (рис. 6). После 2-годичного наблюдения за пациентом в области первичной локализации опухоли послеоперационный дефект практически не заметен (рис. 7). По результатам клинико-лучевых методов исследования данных за локорегионарный рецидив или отдаленные метастазы не получено.
рисунок 5. 7-е сутки после операции. Полное приживление лоскута
figure 5. 7th day after surgery. Full engraftment of the flap
рисунок 7. Область операции через 24 месяца figure 7. Area of operation in 24 months
• ВЫВОДЫ
Самый «умный» палец на руке - большой. При помощи большого пальца человек поднимает предметы, собирает модели, создает орудия труда и проектирует изобретения. Если задуматься, то именно благодаря противопоставленному большому пальцу (в сочетании с другими пальцами) была построена человеческая цивилизация, и именно благодаря ему она сейчас развивается. На настоящий момент пациентка находится в полной клинической ремиссии, и она полностью вернулась в рабочую деятельность. Без должной
профилактики тромбозов невозможно было бы сохранение функциональности сосудистой ножки, а учитывая природу злокачественного новообразования, и снижение риска тромбоэмболии. Приведенный опыт антитромботической терапии открывает новые возможности хирургического лечения с реконструктивно-пла-стическим компонентом у больных злокачественными новообразованиями.
Поступила/1?есе^ 13.08.2019 Отрецензирована/1?еУ1^ 28.08.2019 Принята в печать/Accepted 10.09.2019
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ / REFERENCES:
1. Prandoni P. Antithrombotic strategies in patients with cancer. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 1997;78:141-144. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9198144.
2. Prandoni P., Lensing A.W., Piccioli A., Bernardi E., Simioni P., Girolami B. Recurrent venous thromboembolism and bleeding complications during anticoagulant treatment in patients with cancer and venous thrombosis. Blood. 2002;100(10):3484-3488. doi: 10.1182/blood 2002-01-0108.
3. Blom J.W., Doggen C. J., Osanto S., Rosendaal F.R. Malignancies, prothrombotic mutations, and the risk of venous thrombosis. JAMA. 2005;293(6):715-722. doi: 10.1001/jama.293.6.715.
4. Mismetti P., Laporte S., Darmon J.-Y., Buchmuller A., Decousus. Meta-analysis oflow molecular weight heparin in the prevention of venous thromboembolism in general surgery. Thromb. Hae-most. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2001;88(11):913-930. doi: 10.1046/j.0007-1323.2001.01800.x.
5. Gavriel H., Thompson E., Kleid S., Chan S., Sizeland A. Safety of thromboprophylaxis after oncologic head and neck surgery. Study of 1018 patients. Head Neck. 2013;35(10):1410-1414. doi: 10.1002/hed.23158.
6. Clayburgh D.R., Stott W., Cordiero T., Park R., Detwiller K., Buniel M., Paul Flint; Joshua Schindler; Peter Andersen; Mark K. Wax; Neil Grossl. Prospective study of venous thromboembolism
in patients with head and neck cancer after surgery. JAMA Otolaryngology Head Neck Surgery. 2013;139(11):1143-1150. doi: 10.1001/jamaoto.2013.4911.
7. Ходоренко С. А., Шилова А. Н., Баркаган З. С., Лазарев А. Ф., Котовщикова Е. Ф., Буевич, Е.И. Тромбоэмболические осложнения у больных с различными злокачественными новообразованиями в послеоперационном периоде. Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2008;19(2):69-71. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=11672730. Khodorenko S. A., Shilova A. N., Barkagan Z. S., Lazarev A. F., Kotovschikova E.
F., Buevich E. I. Postoperative thromboembolic complications in patients with various cancer types. Vestnik RONTS im. N. N. Blokhina RAMN = Journal of N.N. Blokhin RCRC. (In Russ.) Available at: https://elibrary.ru/item.asp?id=11672730.
8. Francis C.W. Prevention of venous thromboembolism in hospitalized patients with cancer. Journal of Clinical Oncology. 2009;27(29):4874-4880. doi: 10.1200/jco.2009.22.3644.
9. Khorana A.A., Connolly G.C. Assessing risk of venous thromboembolism in the patient with cancer. Journal of Clinical Oncology. 2009;27(29):4839-4847. doi: 10.1200/jco.200 9.22.3271.
10. Гафтон Г.И., Мяснянкин М.Ю., Анисимов В.В., Мацко Д.Е., Иванцов А.О., Гафтон И.Г. Отдаленные результаты лечения больных подногтевой меланомой. Вопросы онкологии. 2017,63(3):479-486. Режим доступа: https://elibrary.ru/ download/elibrary_29435738_47181527.pdf. Gafton G.I.,
Myasnyankin M.Yu., Anisimov V.V., Matsko D.E., Ivantsov A.O., Gafton I.G. Long-term results of treatment of patients with subungual melanoma. Voprosy onkologii = Problems in oncology. 2017,63(3):479-486. (In Russ.) Available at: https://e1ibrary.ru/ download/elibrary_29435738_47181527.pdf.
11. Nguyen J., Bakri K., Nguyen E. Surgical management of subungual melanoma: mayo clinic experience of 124 cases. Annals of Plastic Surgery. 2013;71(4):346-354. doi: 10.1097/ SAP.0b013e3182a0df64.
12. Falanga A., Marchetti M., Russo L. The mechanisms of cancer-associated thrombosis. Thromb Research. 2015;135(1):S8 S11. doi: 10.1016/s0049- 3848 (15)50432-5.
13. Horsted F., West J., Grainge M. J. Risk of venous thromboembolism in patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. Plos Medicine. 2012;9(7):e1001275. doi: 10.1371/journal. pmed.1001275.
14. Donnellan E., Kevane B., Bird B.R., Ainle F.N. Cancer and venous thromboembolic disease: from molecular mechanisms to clinical management. Current Oncology. 2014;21(3):134-143. doi: 10.3747/co.21.1864.
15. Falanga A., Russo L. Epidemiology, risk and outcomes of venous thromboembolism in cancer. Hamostaseologie. 2012;32(2):115-125. doi: 10.5482/ha 1170.
16. Timp J.F., Braekkan S.K., Versteeg H.H., Cannegieter S.C. Epidemiology of cancer-associated venous thrombosis. Blood. 2013;122(10):1712-1723. doi: 10.1182/blood 2013-04-460121.
17. Ay C., Pabinger I. Tests predictive of thrombosis in cancer. Thromb Research. 2010; 125(2):S12-5. doi: 10.1016/s0049-3848 (10)70005-0.
18. Lyman G.H., Khorana A.A., Kuderer N.M., Lee A.Y., Arcelus J. I., Balaban E.P, et al. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patient with cancer: American Society of Clinical Oncology practice guideline update. Journal of Clinical Oncology. 2013;31(17):2189-2204. doi: 10.1200/jco.2013.49.1118.
19. Bauersachs R.M. LMWH in cancer patients with renal impairment - better than warfarin? Thromb Research. 2016;140(1):S160-4. doi: 10.1016/s0049-3848 (16)30116-5.
20. Schmid P., Brodmann D., Fischer A.G., Wuillemin W.A. Study of bioaccumulation of dalteparin at a prophylactic dose in patients with various degrees of impaired renal function. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2009;7(4):552-558. doi: 10.1111/ j.1538-7836.2009.03292.x.
21. Atiq F., van den Bemt P.M., Leebeek F.W., van Gelder T., Versmissen J. A systematic review on the accumulation of prophylactic dosages oflow-molecular-weight heparins (LMWHs) in patients with renal insufficiency. European Journal of Clinical Pharmacology. 2015;71(8):921-929. doi: 10.1007/s00228-015-1880-5.
Информация об авторах:
Мяснянкин Михаил Юрьевич, к.м.н., Медицинский центр «Медика»; 194767, Россия, Санкт-Петербург, ул. Бадаева, д. 6; e-mail: oncologmisha@gmail.com
Анисимов Валентин Вадимович, д.м.н., ведущий научный сотрудник научного отделения общей онкологии и урологии, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; 197758, Россия, Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, д. 68; e-mail: anisimov.doctor@gmаil.соm
Information about the authors:
Mikhail YU. Myasnyankin, Cand. of Sci. (Med), Medical Center «Medica»; 6, Badaeva Str., Saint-Petersburg, 194767, Russia; e-mail: onco1ogmisha@gmail.com
valentin v. Anisimov, Dr. of Sci. (Med), Leading Researcher of the Department of General Oncology and Urology, Federal State Budget Institution «N.N. Petrov National Medical Research Center of Oncology» of the Ministry of Health of the Russian Federation; 68, Leningradskaya Street, Pesochny, St. Petersburg, 197758, Russia; e-mail: anisimov.doctor@gmаil.соm
