CC BY
74
В таблице 1 приводятся статистические данные по частоте встречаемости пороков развития в зависимости от уровня гемоглобина.
Таблица 1
Частота встречаемости пороков развития в зависимости от уровня гликированного гемоглобина
в первые 6 недель беременности и далее
Гликированный гемоглобин Возникновение пороков
< 6,9 % 0-1 %
7-8,5 % 4-5 %
8,6-9,9 % 10-15 %
10-14 % 20 %
> 14 % 40 %
Выявлено: декомпенсация сахарного диабета во втором и третьем триместрах беременности повышенный риск развития диабетической фетопатии до 60 %, внутриутробной гибели плода до 10 %, возникновение и прогрессирование сосудистых осложнений сахарного диабета 15 %, преждевременных родов 30 %, родоразрешение путем операции «кесарево сечение» — 90 %. Наблюдение женщин после родов будет продолжаться. Необходимо обучать всех девочек с сахарным диабетом методам контрацепции, проводить индивидуальные занятия по планированию беременности.
И.И. Шпак, O.E. Очирова, Э.Б. Жалсанова
опыт применения моноклональных антител (мабтеры) у больных с хроническим лимфолейкозом в гематологическом отделении
Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко (Улан-Удэ)
Хронический лимфолейкоз — опухолевое заболевание, возникающее вследствие мутаций в геноме В-лимфоцита. Во всем мире хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) является наиболее часто встречающейся формой лейкоза. ХЛЛ главным образом поражает более пожилую популяцию со средним возрастом 64 — 70 лет. Мужчины заболевают в два раза чаще, чем женщины, более 70 % заболевают в возрасте старше 60 лет, хотя заболеванию могут подвергаться и молодые пациенты. Данным видом лейкоза болеют представители белой расы.
Выделяют следующие стадии по Rai:
0 — лимфоцитоз периферической крови, в костном мозге больше 40 %
1 — стадии 0 + увеличение лимфатических узлов
2 — стадии 0—1 + спленомегалия
3 — стадии 0 — 2 + снижение гемоглобина менее 110 г/л
4 — стадии 0 — 3 + снижение тромбоцитов менее 100 тыс.
По прогнозам экспертов, в ближайшем будущем следует ожидать резкого увеличения заболеваемости в основном из-за старения населения и перемен стиля жизни.
Достижение фундаментальной иммунологии и современных технологий позволили создать новый класс противоопухолевых препаратов — моноклональных антител (МАТ).
Моноклональные антитела сделали противоопухолевую терапию более эффективной и менее токсичной по сравнению с традиционными лекарствами (традиционная химиотерапия), при которой поражаются не только злокачественные, но и одновременно здоровые клетки.
Иммунотерапия с помощью МАТ — это «точечные удары», направленные против белковых молекул, содержащихся преимущественно в опухолевых клетках.
Как было упомянуто выше, новым и важнейшим этапом в лечении ХЛЛ стало появление и внедрение в клиническую практику МАТ. Первым в терапии ХЛЛ стал применяться препарат ритуксимаб (Мабте-ра) — моноклональное антитело к антигену СД 20.
Ритуксимаб — это химерное МАТ, имеющее вариабельный мышиный и константный человеческий регион. Оно специфически связывается с антигеном СД 20 на В-лимфоцитах и инициирует иммунологические реакции, опосредующие лизис В-клеток.
При ХЛЛ имеется малая плотность молекул антигенов СД 20 на лимфоцитах, поэтому антитела к этому антигену при ХЛЛ в монорежиме оказываются эффективными лишь в больших дозах.
Ко времени появления Ритуксимаба Флударабин (пуриновый аналог) показал себя как наиболее эффективный препарат в терапии ХЛЛ, поэтому были предприняты исследования эффективности со-
четания Ритуксимаба и Флударабина. Они показали, что это сочетание высокоэффективно, как у ранее леченых, так и у не леченных больных.
На диспансерном учете состоит 114 человек с диагнозом хронический лимфолейкоз, что составляет 18 % от всех диспансерных больных, все пациенты представители белой расы. Ежегодно выявляется около 8 пациентов.
В гематологическом отделении РКБ им. Н.А. Семашко Мабтера в сочетании с Флударабином и ци-клофосфаном (RFC) применяется с 2007 года. Критериями назначения данной терапии были отсутствие ответа на стандартные схемы, большая опухолевая масса, гепатоспленомегалия, анемия, выраженная лимфоаденопатия.
Анализ 10 пациентов (как не леченные, так и ранее леченные) на RFC-терапии показал, что комбинация химиотерапии и моноклонального АТ приводит к улучшению выживаемости по сравнению с химиотерапией у пациентов с ХЛЛ.
Двое пациентов, один из которых ранее не леченый, наблюдался в НИИ (г. Москва), после RFC-терапии достигли полной ремиссии.
В одном случае у пациента сохраняется полный гематологический ответ, что подтверждается клинически и лабораторно. Во втором случае у пациента возник рецидив через 2,5года.
Восемь пациентов ранее получали химиотерапию в режиме СНОР, СОР и СР, находились на гемокомпонентах, а также отмечалась выраженная лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия. Медиана количества назначенных курсов составила 5 RFC. Уже после 3-х курсов улучшилось самочувствие и лабораторные показатели, уменьшились размеры лимфоузлов, селезенки и печени. У одного больного после пяти курсов RFC диагностирован Bl pancreas и у второго после второго курса диагностирован В1. правой почки.
Проявления побочных эффектов, в виде озноба и лихорадки, относительно легко купируются и в целом позволяют пациентам пройти полный курс лечения. Диагностика опухолей, на фоне лечения моноклональных антител, можно отнести к отдаленным последствиям лечения.
Таким образом, частота общего ответа составила 90 % (3 полных, 6 частичных ответов, один летальный исход). Пациент, который достиг полного ответа, рецидивировал через 35 месяцев. После такого лечения (RFC-терапия) у не леченных больных ремиссия сохраняется 2 года и дольше. По рекомендации ГНЦ проводится повторный курс RFC- терапии, на фоне которой ответ на лечение сохраняется. У остальных пациентов, достигших частичного ответа, отмечается удовлетворительное самочувствие, улучшились лабораторные показатели.
Установлено, что моноклональные антитела у больных с хроническим лимфолейкозом оказывают высокую эффективность данного препарата в сочетании с химиопрепаратами.
Получили 90 % общего ответа, из которых 30 % полного. 1 случай, что составляет 10 %, не имел положительного ответа от лечения, это можно объяснить тем, что пациент начал терапию на 4-й стадии заболевания и имел неблагоприятный прогностический критерий.
Мабтера в сочетании с флударабином и циклофосфаном является высокоэффективным препаратом в лечении хронического лимфолейкоза, повышает общую выживаемость больных, позволяет достичь полной ремиссии у ранее не леченых больных, снижает токсичность терапии.
И.И. Шпак, O.E. Очирова, В.Г. Намсараева, Э.Б. Жалсанова
ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕИКОЗ - ПРИМЕНЕНИЕ ИМАТИНИБА
Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко (Улан-Удэ)
Хронический миелолейкоз (ХМЛ) — клональное заболевание, возникающее вследствие реципрок-ной транслокации между хромосомами 9 и 22 с образованием на 22 хромосоме химерного гена BCR-ABL. Этот ген с тирозин-киназной активностью играет основную роль в патогенезе ХМ.
Заболеваемость ХМЛ достигает 1 — 1,5 на 100000 населения, несмотря на то, что ХМЛ. встречается во всех возрастных группах. Больные моложе 20 лет составляют меньше 20 %, а у детей заболевание встречается крайне редко (менее 5 % случаев всех гемобластозов). Несколько чаще болеют мужчины: 1,4 — 2,2 : 1. Медиана возраста больных на момент диагноза составляет 50 — 60 лет, а по данным Всероссийского регистра больных ХМЛ — 48 лет.
Большинство больных ХМЛ не имеют в анамнезе сведений о контакте с ионизирующей радиацией или химическими канцерогенами. Однако при очевидном контакте с ионизирующей радиацией вероятность возникновения ХМЛ повышается с увеличением дозы облучения, полученного пациентом. Латентный период до развития ХМЛ после облучения большими дозами радиации варьирует от 4 до 11 лет. В Японии после атомной бомбардировки заболеваемость ХМЛ достигла своего пика через 10 лет. Этот показатель был в 50 раз выше у людей, находящихся в зоне радиации, по сравнению с остальным населением.
