CC BY
44
Т.А. Федорова, О.И. Михайлова, В.Л.Тютюнник, Э.М.Бакуридзе, М.А. Виноградова
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОЗОНА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия
Цель исследования: совершенствование комплексной терапии плацентарной недостаточности c применением плазмафереза и медицинского озона для снижения акушерских осложнений и улучшения перинатальных исходов. Обследовано 127 беременных от сроков гестации 24-28 недель с компенсированной или субкомпенсированной плацентарной недостаточностью. Основную группу составили 58 беременных с ПН, в комплекс лечения которых, помимо общепринятой терапии, были включены процедуры плазмафереза в сочетании с медицинским озоном. Группу сравнения составили 69 женщин с ПН, которым проводилось традиционное лечение. При изучении влияния различных видов терапии ПН выявлено достоверное снижение уровня средних молекул в сыворотке крови у пациенток основной группы. Анализ показателей гемостазиограммы выявил выраженное положительное влияние плазмафереза и озонотерапии на содержание фибриногена, показатели АЧТВ, тромбоэластографии, РКМФ, Д-димера. Среднее значение концентрации СЭФР и ПФР было выше в 1,6 раз в основной группе, чем в группе сравнения. Уровень ПФР в плаценте достоверно выше в основной группе. Самопроизвольные роды произошли у 60% женщин основной группы, в группе сравнения - только 45%. Частота преждевременных родов в основной группе составила 14%, что достоверно меньше, чем в группе сравнения - 30%. Таким образом, своевременно проведенная диагностика плацентарной недостаточности и комплексное лечение ПН с применением плазмафереза и медицинского озона позволяет снизить частоту преждевременных родов, задержки развития плода, а также рождения детей с гипотрофией, асфиксией и внутриутробной инфекцией.
Ключевые слова: беременность, плацентарная недостаточность, плазмаферез, озонотерапия, факторы ангиогенеза, эффективность
Objective: to improve the treatment of placental insufficiency with the use of plasmapheresis and medical ozone to reduce obstetric complications and improve perinatal outcomes. Surveyed 127 pregnant women in pregnancy weeks 24-28 with compensated or subcompensated placental insufficiency. The main group consisted of 58 pregnant women with PI, in the complex treatment which, in addition to conventional therapy were included treatments of plasmapheresis in combination with medical ozone. The comparison group consisted of 69 women with PI who underwent traditional treatment. In studying the effect of various types of PI therapy revealed a significant decrease in the level of middle molecules in the blood serum of the patients of the main group. The analysis of indicators of gemostaziogramm has revealed pronounced positive effect of plasmapheresis in combination with ozone therapy on fibrinogen, APTT, thromboelastography, D-dimer. After treatment with various methods, in the main group the median concentration of VEGF, and PGF in the serum was 1.6 times higher than in the comparison group. The level of the PGF in the placenta in the main group showed significantly greater than in the comparison group. Spontaneous delivery occurred in 60% women of main group and in the comparison group - 45%. The frequency of preterm birth in the main group amounted to 14%, which was significantly lower than in the comparison group - 30%. A comparative analysis of the structure of the pathology of the early neonatal period show less frequenty than were observed in children from mothers of main group. Thus, timely diagnosis of placental insufficiency and comprehensive treatment of PI with use of plasmapheresis and medical ozone allows to reduce the frequency of preterm birth, fetus growth retardation, and birth of children with anaemia, asphyxia and infection.
Key words: pregnancy, placental insufficiency, plasmapheresis, ozone therapy, angiogenic factors, efficiency
Проблема профилактики и лечения плацентарной недостаточности не теряет своей актуальности и продолжает оставаться одним из приоритетных направлений в современном акушерстве. Тяжелые последствия плацентарной недостаточности для новорожденного делают необходимым поиск новых современных средств ее лечения [1,2,3]. В последнее время передовые позиции в клинической практике стали занимать немедикаментозные методы терапии, в частности, плазмаферез и медицинский озон, обладающие широким спектром воздействия на систему детоксикации, микроциркуляцию, реологию крови, иммунную систему и гемостаз [4,5,6,7]. Цель исследования: совершенствование комплексной терапии плацентарной недостаточности с использованием плазмафереза (ПА) и медицинского озона для снижения акушерских осложнений и улучшения перинатальных исходов.
Группу исследования составили 127 беременных со сроков гестации 24-28 недель с ПН, установленной на основании клинических данных; данных ультразвуковой фетометрии -наличие задержки развития плода (ЗРП), изменения толщины и структуры плаценты, количества и качества околоплодных вод; параметров допплерометрии. Был проведен анализ течения беременности, родов, послеродового периода, состояния плодов и новорожденных. Из них основную группу составили 58 беременных с ПН, в комплекс лечения которых был включен ПА в сочетании с О3. Группа сравнения - 69 женщин с ПН, которым проводились общепринятые методы лечения. Пациентки обследованы с использованием клинических, лабораторных и специальных методов. Проведено исследование система гемостаза, биохимический статус с определением маркеров эндогенной интоксикации, ангиогенные факторы роста в сыворотке крови и плацентарной ткани -плацентарный фактор роста (ПФР) и сосудисто-эндотелиальный фактор роста (СЭФР), исследование микроэкологии влагалища, функциональное состояние плода. Курс лечебного плазмафереза (ПА) у пациенток основной группы включал 3-4 сеанса ПА с интервалом 2-4 дня. Процедура проводилась в аппарате «PCS2» фирмы «Haemonetics» (США). Плазмоэксфузию производили из расчета 20-25% ОЦП за сеанс. Плазмозамещение осуществляли коллоидными (гидроксиэтилированный крахмал 6% или 10% с молекулярным весом 130/04 или 200/04)) и кристаллоидными (включая озонированный физиологический раствор 400,0 мл) растворами в соотношении к плазмоэксфузии 1,5:1,0. В случае гипопротеинемии (менее 55 г/л) - включали 10% растворы альбумина. Озонированный физиологический раствор готовили непосредственно перед введением на медицинской озонаторной установке «УОТА 60-01» производства «Медозон» (Россия). Проводилось 5 процедур озонотерапии (3 процедуры в сочетании с плазмаферезом, далее еще 2 процедуры через день) концентрацией 0,4 мг/л в 400,0 мл физиологического раствора внутривенно капельно. Для интерпретации результатов исследований использовали средства обработки данных статистического пакета Statistica (версия 7,0) фирмы StatSoft, табличного процессора Microsoft Excel 2010 для Windows (MS Office, США).
Полученные результаты показали, что для беременных с ПН характерна повышенная частота заболеваний ЛОР-органов (29,1%), мочевыводящих путей (26,8%), хронического эндометрита (22,0%) и сальпингоофорита (13,4%) в анамнезе, а также угрозы прерывания беременности (31,0%), острых и рецидивирующих генитальных инфекций (94,5%), анемии (31,3%). У беременных с ПН на фоне лечения плазмаферезом в сочетании с озонотерапией достоверно снижается повышенный уровень молекул средней массы (на 23,0%), АЛТ (на 44,6%), АСТ (на 33,3%), ЩФ (на 21,5%) и билирубина (на 22,6%) в сыворотке крови, что указывает на выраженный детоксикационном эффект ПА в сочетании с О3 [8,9].
Анализ показателей гемостазиограммы выявил выраженное положительное влияние ПА в сочетании с озонотерапией: отмечена нормализация коагуляционного потенциала крови, о чем свидетельствует снижение уровня фибриногена на 23,5%, индекса тромбодинамического потенциала на 38,9%, д-димеров на 28,0%. Следует отметить, что пациентки группы сравнения получали терапию низкомолекулярными гепаринами в отличие от основной группы.
Полученные нами данные согласуются с исследованиями, проведенными рядом авторов [10,11], которые также показали, что при применении озонотерапии, плазмафереза происходит выраженное снижение гиперкоагуляционной активности крови у беременных с ПН и невынашиванием беременности.
Проведено исследование влияния ПА и озонотерапии на факторы роста плаценты, характеризующие ангиогенез. В ряде работ было выявлено снижение концентрации ПФР и повышение содержания СЭФР при плацентарной недостаточности [12, 13]. Так, в работе Бурлева В.А., посвященной изучению сосудистых факторов ангиогенеза при внутриутробной инфекции, были выявлены изменения в параплацентарном обмене ангиогенных факторов роста в системе «амнион-цитотрофобласт-децидуальная ткань», на основе которых осуществляется важный дополнительный транспорт медиаторов между матерью и плодом, что является весьма существенными для понимания особенностей механизмов формирования плода при патологических состояниях. В нашем исследовании показано, что ПН сопровождается снижением в сыворотке крови у беременных плацентарного фактора роста на 26,4%, повышением сосудистого эндотелиального - на 19,5% по сравнению со здоровыми беременными. В основной группе после лечения отмечено повышение концентрации СЭФР в 1,6 и ПФР в 1,4 раза, в отличие от беременных с общепринятой терапией, что можно объяснить активацией ангиогенеза при ПА и озонотерапии. Показатели допплерометрии у беременных основной группы после проведенного лечения свидетельствуют о достоверном улучшении кровотока в маточно-плацентарном и плодово-плацентарном бассейне. Частота задержки развития плода по данным ультразвукового исследования в группе сочетанного лечения ПА и медицинским озоном была ниже в 1,5 раза, чем в группе сравнения. Всем пациенткам, вошедшим в исследование, было проведено морфологическое исследование последов. Масса, объем и площадь материнской поверхности плаценты, а также плодово-плацентарный индекс массы, количество капилляров в ворсинке в группе комплексного лечения плацентарной недостаточности с сочетанным применением плазмафереза и озонотерапии были достоверно больше по сравнению с группой общепринятой терапии. Оценка степени развития сосудистой сети в ворсинах при проведении различной терапии пациенткам обеих групп показала достоверно большее число плацент с хорошей васкуляризацией в основной группе - 72%, в отличие от группы сравнения - 48%. Сравнительная оценка уровня ПФР в плаценте показала достоверно большую его концентрацию в основной группе в отличие от группы сравнения, что свидетельствует о выраженном влиянии плазмафереза и озонотерапии на ангиогенез плаценты и увеличение ее компенсаторно-приспособительных реакций [14,15].
Анализ течения родов у пациенток с плацентарной недостаточностью показал, что достоверно чаще самопроизвольные роды происходили у женщин основной группы - 60%, в отличие от группы сравнения - 45%. Частота преждевременных родов в основной группе составила 14%, что достоверно меньше, чем в группе сравнения - 30%. Данные сравнительного анализа структуры патологии раннего неонатального периода показывают, что внутриутробное инфицирование плода и реализация инфекции, а также задержка развития достоверно реже отмечены у детей, рожденных матерями группы, где проводилась терапия с использованием гемафереза и медицинского озона, о чем свидетельствуют также работы других исследователей [16,17].
Таким образом, впервые примененное в данном исследовании сочетанное использование ПА и О3 в комплексе лечебных мероприятий у беременных с ПН, позволяет добиться значительного улучшения клинических и лабораторных показателей. Положительный эффект предложенной методики при лечении ПН обусловлен улучшением реологических свойств крови, стимуляцией ангиогенеза, дезинтоксикационным, антибактериальным, противовирусным действием, повышением адаптационных реакций [18,19], что позволяет снизить частоту акушерских и перинатальных осложнений.
Список литературы:
1. Филиппов, О.С. Плацентарная недостаточность./ О.С. Филиппов. Москва: МЕДпресс-информ, 2009. 160 с.
2. Amato, N.A. Placental insufficiency and intrauterine growth retardation N.A. Amato, G. Maruotti, G. Scillitani et al. // Minerva Ginecol. 2007; 59(4):357-67.
3. Black, L.V. Disorders of the fetomaternal unit: hematologic manifestations in the fetus and neonate / L.V. Black, A. Maheshwari // Semin. Perinatol. 2009; 33(1):12-9.
4. Воинов В.А. Плазмаферез при широком круге заболеваний // Эфферентная терапия. 2013; 19(1): 37-38.
5. Серов, В.Н. Применение медицинского озона в акушерстве, гинекологии и неонатологии: медицинская технология / В.Н. Серов, Т.А. Федорова, Е.А. Чернуха. М.: 2006. 27 с.
6. Szczepiorkowski ZM, Winters JL, Bоndarenko N, et al. Guide- lines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice: evidence-based approach from the Apheresis Applications Committee of the American Society for Apheresis. J Clin Apher. 2010;25:83-177.
7. Mandzhgaladze, N.R. Influence of intravenous ozone treatment on the level of different specificity antibodies / N.R. Mandzhgaladze, E.R. Kharebava, T.G. Didia et al. // Georgian Med News. 2006; (138):93-5.
8. Рагимов А.А. Трансфузиологическая гемокоррекция. М.:Практическая медицина; 2008.596с
9. Nenov V.D., Marinov P., Sabeva J., Nenov D.S. Current applications of plasmapheresis in clinical toxicology // Nephrol Dial Transplant. 2003; Vol. 18. Suppl 5:v56-58.
10. Клементе Апумайта, Х.М. Влияние озонотерапии и гипербаротерапии на гормонопродуцирующую функцию фетоплацентарного комплекса, состояние свертывающей системы крови и морфологию плаценты у больных с хронической плацентарной недостаточностью / Х.М. Клементе Апумайта, А.В. Мурашко, С.В. Пак, Г.О. Гречканев, С.А. Дворянский, Э.М. Иутинский // Российский вестник акушера-гинеколога. 2010; 2: 35-38.
11. Рогачевский, О.В. Влияние плазмафереза и медицинского озона на некоторые показатели гемостаза при лечении плацентарной недостаточности / О.В. Рогачевский // Материалы семинара «Новые технологии в акушерстве, гинекологии и неонатологии». М.,2002. С.202.
12. Бурлев, В.А. Параплацентарный ангиогенез у беременных с внутриутробным инфицированием плода / В.А. Бурлев, З.С. Зайдиева, Н.А. Ильясова и др. // Проблемы репродукции. 2008;5: 59-63.
13. Szentpeteri I. Gene expression patterns of vascular endothelial growth factor (VEGF-A) in human placenta from pregnancies with intrauterine growth restriction / I. Szentpeteri, A. Rab, L. Kornya, P. Kovacs et.al. // J Matern Fetal Neonatal Med. 2013.
14. Biswas, S. Gross morphological changes of placentas associated with intrauterine growth restriction of fetuses: a case control study / S. Biswas, S.K. Ghosh // Early Hum Dev. 2008; 84(6):357-62.
15. Тютюнник В.Л. Предгравидарная подготовка, тактика ведения беременности, родов и послеродового периода при инфекции и плацентарной недостаточности / В.Л. Тютюнник // Акушерство и гинекология. 2004; 3: 54-57.
16. Харчева, Ж.Э. Влияние плазмафереза на течение беременности при плацентарной недостаточности и инфекции / Ж.Э. Харчева, К.А. Пястунович, В.М. Зуев // Сборник докладов на общероссийской конференции «Интенсивная терапия в акушерстве», Петрозаводск, 2004. 36-44с.
17. Буранова Ф.Б., Федорова Т.А., Кирющенков П.А. Оценка показателей гемореологии у беременных с плацентарной недостаточностью после экстракорпорального оплодотворения при применении плазмафереза // Акушерство и гинекология. 2012; 3: 37-44.
18. Winters Jeffrey L. Plasma exchange: concepts, mechanisms, and an overview of the American Society for Apheresis guidelines. Hematology. 2012; 1: 7-12
19. Данелян С.Ж. Профилактика послеродовых инфекционных осложнений с использованием медицинского озона: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2004. 26 с.
